痛风急性关节炎发作,也称为痛风性关节炎,古称“富贵病”、“帝王病”,急性发作时受累关节剧烈疼痛,俗语即有“痛风猛于虎” 。它是嘌呤代谢紊乱或尿酸排泄减少所引起的一组疾病。其临床特点为高尿酸血症、反复发作的急性关节炎、痛风石沉积及高尿酸血症肾病等。痛风性关节炎按照当前临床分期可分为4期,即①无症状性高尿酸血症;②急性痛风性关节炎;③间歇期痛风;④慢性痛风石痛风。具体分期及治疗阐述如下。无症状性高尿酸血症单纯性血尿酸高无关节炎、痛风石或尿酸盐结石表现的称为无症状性高尿酸血症。而所谓尿酸,依其字面意思理解就是尿里的酸,那它来自何方,又将去往何处呢?事实上尿酸80%来源于身体内部代谢产生包括能量消耗和遗传物质分解,而另外的20%则来源于含在食物里的“嘌呤”,造成痛风性关节炎的罪魁祸首很大程度上归咎于食物里的“嘌呤”。此外尿酸高也与遗传、运动不当等相关。无症状性高尿酸血症主要危险是痛风性关节炎急性发作和痛风石或肾石的形成但研究证实高尿酸血症者结石发病率并不比常人高,故当前对于是否应该于此期给与治疗意见尚不统一。一旦无症状性高尿酸血症者出现关节炎、痛风石或尿酸盐结晶任何一种表现时则标志着无症状性高尿酸血症的结束和痛风起病的开始。急性痛风性关节炎当人体摄食不当或寒冷、饮酒等因素导致血液尿酸盐浓度高于人体处理极限时,尿酸盐就会以结晶的形式沉积于关节处,引起局部炎症,表现为关节处红、肿、热、痛。关节疼痛常发生在夜间持续2-4个小时。初次发作常为单个关节且以足拇趾跖趾关节最为多见。急性痛风关节炎常持续1-3d治疗或不治疗可自行恢复,不遗留后遗症。反复急性发作的关节炎症状是痛风性关节炎的特点和规律,在发作间歇期病人可表现为无症状,但总的趋势是发作的间歇期越来越短,而关节炎症状持续时间越来越长。与此同时,病情将由单关节或少关节非对称性受累逐渐转变为四肢关节受累,直至过渡为慢性痛风石痛风。痛风性关节炎急性发作时治疗目的主要是迅速控制和缓解症状并恢复关节功能。目前治疗急性发作主要采取:1、患者应卧床休息,抬高患肢,至疼痛缓解72小时后方可恢复活动。2、应用非甾体类抗炎药物(NSAIDS)。常用有:扶他林、布洛芬、奈普酮、消炎痛、阿司匹林等。3、应用秋水仙碱,可抑制粒细胞浸润,对急性痛风关节炎有选择性的抗炎作用,但副作用较大。间歇期痛风关节炎急性发作后的完全无症状状态称为间歇期痛风痛风,该期长短不一。对间歇期是否采取治疗措施尚未达成一致意见,但临床间歇期多采取不予处理。慢性痛风石痛风本期患者呈无间歇期的慢性、多发性、对称性关节炎,全身多发痛风石,血尿酸高,X线可见受累关节破坏性病变。而所谓的痛风石,组织病理学表现为围绕着尿酸钠结晶核心的慢性异物肉芽肿,呈白石灰样,其大小和硬度不一,偶尔可从自然破溃的皮肤流出。痛风石常见部位包括关节滑膜、软骨下骨、手指、足趾等关节附近。痛风石或肾石的出现标志着痛风进入晚期。此期治疗主要依靠降尿酸药,相反,无症状性高尿酸血症、急性痛风性关节炎及非痛风石痛风的间歇期,都不是使用降尿酸药的指征。此外,本期患者还需坚持低嘌呤饮食和忌酒,多饮水,保持尿量达2000ml及维持尿pH在6.5-6.8,必要时可补充碳酸氢钠。此外,痛风病人的自我保健也很重要,其中饮食控制尤为重要。主要包括以下内容:①避免进食高嘌呤食物:猪、牛、羊肉、鸡、鸭、鹅、兔以及各种动物内脏(心、脑、肝、肾)、骨髓以及沙丁鱼、蚝、蛤、蟹等含嘌呤量高,应尽量不吃;②鱼虾类、菠菜、豆类、蘑菇、香菇、花生等也有一定量嘌呤要少吃;③大多数蔬菜、各种水果、牛奶和奶制品、鸡蛋、米饭、糖类可以吃;④避免暴饮暴食或饥饿;节制烟酒,尤其不能酗酒,特别是啤酒;不喝浓茶、咖啡等饮料。宜多饮水,以利尿酸排出,要使每日尿量保持在2000毫升以上;⑤肥胖病人应减少热卡的摄取,降低体重;⑥痛风患者应注意避免过度劳累、紧张、受冷及关节损伤等诱发痛风急性发作的因素;⑦要穿舒适的鞋;⑧定期监测血尿酸及肾功能。对于痛风性关节炎的药物治疗,应长期坚持安全有效的降尿酸治疗并教育患者自觉避免诱发痛风发作的危险因素。只有坚持医患双方沟通合作,方能将痛风这件事大事化小,小事化了!本文系于博医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
位于美国马萨诸塞州波士顿的布莱根妇女医院是全美国最佳医院之一,于1975年由三所与哈佛有关的医院合并而成。作者本人2015年1月 至2016年3月有幸申请到了美国哈佛医学院附属布莱根妇女医院一年的访问学习机会,在此期间,学习、交流和探讨了美国骨科住院医师的培训模式,认为这对于我国住院医师培训制度的改革的发展具有重要的意义,在此向国内的住院医师做一个简略的陈述。 一、多家医院联合培养方式在美国,4年本科学习后,通过考试进入医学院校学习,学制4年,2年基础、2年临床,毕业后才可以申请当住院医师。根据所选专业不同,学习期限有所差别,骨科必须有5年培养计划,其中包括麻醉科,普外科,ICU等科室培训。在波士顿,不同专业的住院医师,将根据所需的培训计划在多家医院实行联合式培养以及轮转。如骨科入科后将分别在麻省总医院、波士顿儿童医院,布莱根妇女医院(Brigham and Women’s Hospital,BWH)及贝斯以色列女执事医疗中心(Beth Israel Deaconess Medical Center)轮转,其中,麻省总医院、波士顿儿童医院、贝斯以色列女执事医疗中心及布莱根妇女医院都是美国哈佛大学医学院附属医院。表1 美国骨科住院医师培训计划内容[1]第1年(1)至少6 个月的相关外科训练,包括多发创伤、整形外科、烧伤科、血管外科、ICU 等;(2)在急诊医学、内科、内科ICU、神经内科、神经外科、风湿科、麻醉科、影像科( 肌肉骨骼) 、康复科等至少选择3 个科,每科至少1 个月;(3)在骨科最长不超过3 个月。第2-4年12个月成人骨科,12个月骨折/创伤,6个月小儿骨科,6个月基础研究和/或其他骨科临床专科。第5年(1)继续从事成人骨科、儿童骨科或创伤/骨折;(2)从事其他骨科临床专科,如手外、脊柱、关节等;(3)骨科相关临床研究;(4)其他经预先批准的住院医生课程。 二、注重导师队伍培训建设,引领学习风潮纵观哈佛医学院的各个附属医院,在骨科都无一例外地坐拥着数位权威的老教授,其中不乏历届美国骨科协会主席,他们不但学识渊博,而且深知“授之以渔”的道理,因而他们尤其注重导师队伍的建设和培训,虽然他们大多年事已高,但是仍牵头带领各个团队进行学习,引领团队学习的风潮,旨在培养出一代又一代团队导师的新力军以及佼佼者,为科室学习团队的发展壮大作出了巨大的贡献。“师者,所以传道授业解惑也”,一个好的导师往往会对学生产生深远的影响,正是哈佛医学院这种良好的传统代代传承,才铸就了哈佛医学院的强大。 三、构建以病例为主线,以问题为中心的教学模式 美国住院医师的理论知识培训主要包括以下几种形式:(1)Grand Round。在哈佛医学院各个附属医院,每周都会邀请世界顶尖的专家授课,住院医师可以学习到最先进的手术方法及技术。(2)修课。住院医师每周有一定课时的修课,一般多由教授以讲座或组织讨论的形式来展开;(3)病例讨论。主要包括临床病例讨论,影像资料讨论,手术适应症讨论,并发症与死亡病例讨论。除此之外,还有论文研讨会、学术年会、专题报告会等学习理论知识的途径与方式。其中,MGH构建的以病例为主线,以问题为中心的教学模式具有十分重要的借鉴意义。通过阅历各种罕见的病例以及思考并回答导师的提问,往往使得住院医师在骨外科临床知识、临床技能上有质的飞跃。美国低年资的住院医师的临床技能和国内同年资的住院医师没有质的区别,但是经过5年培训后,美国住院医师的临床技能和理论往往与国内大医院的副主任医师持平。 四、构建学习型的团队,在研究中学习倡导并构建学习型的团队,是美国医院开展研究学习的核心。美国每家医院的骨外科每周都会由科主任牵头,提供各种学习机会,在科室各级医师及师生之间营造出一种共同学习的氛围。包括:①每周一次grand round,邀请世界顶尖专家授课;②每周波士顿数家医院骨科医生们齐聚一堂,进行大型病例讨论。③每月一次骨科论文研讨会,由数名住院医生宣读及解答自己近期的论文或综述等,指导老师加以评论。除此之外,科室里还致力于构建学习型团队,不同的上级医师与其所带的住院医师针对不同的方面共同学习,通过提出课题方向,收集科研资料,共同探讨,在研究中学习。因此,每个住院医师都会有自己的课题项目,从而提高自己的科研能力。 五、培养批判思维,敢为人先中国的教育模式一直存在一个较大的问题就是老师照本宣科,学生们满盘接受,正所谓“尽信书则不如无书”,对于老师传授的知识与技能,更多人的选择是不思考,不批判和墨守成规,这一现象在中国的住院医师培训中也是一样的。相较于中国,美国的培训过程更注重培养住院医师的批判思维。提问过程没有特定的形式,问题也往往没有标准答案,每个人都可以根据自身理解来畅所欲言,这就需要住院医师们具有勇于批判,敢于提问的精神,营造一种从批判中学习的氛围。通过这种方式,住院医师在提高自身理论知识的同时,也相应的提升了自身的学习能力,形成了运用批判的思维看待问题,处理问题的行为习惯,这对于临床和科研的学习都有极大的帮助。 六、精英教育,培训标准高美国哈佛骨科住院医师培训名额极为有限,每年仅有12个名额,竞争极为激烈。符合要求的申请者需要通过层层选拔才能最后入选,这既满足了精英教育的要求,也保证了骨科住院医师培训人才的质量。此外,美国住院医师体力和精力的投入与中国住院医师的培养有很大的区别。美国住院医师培训工作非常严格,时间安排紧凑,对住院医师的出勤要求、作息安排、请假制度等都作了详细的规定。住院医师的工作时间可能长达80~100小时/周,同时还有大量的阅读和科研任务,以及参加各种考试等。尤其是第1年,经常要连续工作24个小时。另外,为了更好更优地培养住院医师,医院每个科室同意招收的住院医师数量非常少。以哈佛医学院附属麻省总医院骨科为例,哈佛医学院附属麻省总医院骨科在全美专业排名第三,手术量大约为5 000例/年,虽然手术量非常大,但是每年招收新的住院医师数量不超过10名,这种培养制度使得每个住院医师都有大量的临床实践机会,更使得他们的专业能力能有较为明显的提高。最为重要的是,这种培养制度往往是培养优秀住院医师的前提。为了保证培训的质量,哈佛医学院各附属医院制定了严格的考核制度,除了大量的专业考试,还有手术例数的硬性要求,其中,主刀次数,第一助手次数都必须达标才能符合培训合格的要求。 七、明确的培养目标,提升职业能力为提高医生培养质量,医学教育认证委员会(ACGME)明确了基于能力的培训目标[2],要求住院医生培训后必须达到6 项核心职业能力。它们分别是诊治病人(Patient care)、医学知识(Medical knowledge )、人际沟通能力(Interpersonal & communication skills)、职业精神素养(Professionalism)基于实践的学习与改进(Practice- based learning & improvement)、基于大系统的实践(System- based practice)。住院医师通过对以上6项核心职业能力的培养,以达到动手,沟通及素质能力等各方面的标准,从而提升自我,为患者提供更优质的服务。 完善的培训制度培养出优秀的住院医师人才,优秀的住院医师人才回馈社会,促进医学的发展与进步。哈佛医学院正是依靠着多家附属医院联合培养的基本方式,注重导师队伍的建设,构建以病例为主线,以问题为中心的教学模式,强调学习型的团队的建设,同时注重批判思维的培养,得以培养出一届又一届的医学精英。由此可见,完善的住院医师培训制度对医疗事业的发展及人们的健康息息相关,面对着我国愈发紧张的医患关系,医疗形势不容乐观,为此我国需要学习美国先进的住院医师培训制度,培养出一大批具有核心职业能力的医生,为祖国医疗事业的发展奠定坚实的基础。
锁骨骨折需要手术吗?锁骨位于人体胸前上部的浅表部位,形状细长,呈“S”形,是躯干与上肢带骨连接的唯一骨结构。调查显示,锁骨骨折约占全身骨折的2.6%。由于其形态的特点,骨折多发生在锁骨两个弯曲处的中1/3段。锁骨骨折是由什么引起的?大多数是因间接暴力所致,常见的情形为跌倒后肩或肘部撑地,暴力向上传导至锁骨形成骨折。直接暴力也会引起锁骨的骨折,但较少见。锁骨骨折后会有什么表现?因为锁骨的位置比较表浅,骨折后表现为局部肿胀、皮下淤血、压痛。骨折若有移位则会出现畸形,畸形处可触摸到移位的骨折断端。伤侧上肢的活动受限,肩部下垂,常常用健手托住患肘,头偏向伤侧,以缓解疼痛。移位明显的骨折可损伤锁骨下方的血管和神经,或刺破胸膜发生气胸。骨折后该做哪些检查?凡是怀疑有锁骨骨折的均需拍一个标准的锁骨全长前后位及45°头倾位X线片。有时锁骨内1/3骨折,由于前后位X线片与纵隔及椎体有部分重叠,可行CT检查。锁骨骨折后如何进行正确地治疗?锁骨是躯干与上肢带骨连接的唯一骨结构,对上肢的活动有着重要的作用,一旦发生锁骨骨折,应积极予以处理。目前锁骨骨折治疗的方法较多,大致可分为保守治疗及手术治疗。1、保守治疗:儿童的骨折愈合能力及塑性能力均很强,不会影响功能及外观,因此儿童的锁骨骨折一般用“8”字绷带固定6~8周即可。只有当骨折断端刺伤神经血管等重要组织时,才需手术。而成人的锁骨骨折,若无移位或移位不明显也可采用“8”字绷带或石膏外固定。该方法的优点是:1、绝大多数锁骨骨折均可达到愈合;2、操作简单无需手术切开;3、无需麻醉、无麻醉风险。缺点是:1、骨折很难达到解剖复位;2、外固定限制患者活动,多不能耐受;3、石膏外固定易引起压疮、皮疹;4、外固定容易松动,使骨折再移位,畸形愈合,影响美观。2、手术治疗:若骨折为开放性的、骨折明显移位、合并血管或神经损伤的或伴有喙锁韧带断裂的锁骨外端骨折等则需要手术治疗。手术治疗包括单纯克氏针固定、钢丝内固定、克氏针加钢丝内固定、张力带钢丝内固定、接骨板内固定、锁骨钩接骨板内固定等等。如何正确地进行康复锻炼?治疗后第一天即应积极进行握拳、伸指、分指、腕屈伸、肘屈伸、前臂内外旋等主动练习,幅度由小逐渐增大。骨折治疗2周后可进行捏小球,抗阻力腕关节屈伸练习及肩外展、旋转练习。骨折后第3周可增加肩关节屈伸、旋转运动,以及肩前后的摆动练习。在治疗期间有哪些注意事项?首先,康复锻炼应坚持进行,并且循序渐进。其次,治疗后1个月、3个月、6个月需进行X线拍片复查,以了解骨折愈合情况。有内固定的,在骨折完全愈合后取出。Case 1陈先生,42岁,不慎从高处摔倒导致左侧锁骨区受伤,当时立即出现左侧锁骨区疼痛、肿胀,并且伴有淤血,局部没有开放性伤口。左上臂因为疼痛而不敢进行活动,随后立即来珠江医院就诊,拍X线片显示:“左锁骨骨折”,并收入到骨科中心进一步治疗。入院后体格检查发现:左侧锁骨处肿胀,局部皮肤没有破损,骨折端无外露,局部皮温略有增高,可触摸到骨擦感,压痛及纵向叩击痛均明显。各手指的活动正常,没有麻木,动脉搏动、肌力及腱反射均正常。X线片提示:左锁骨中段骨折,骨折有移位。入院诊断为左锁骨骨折。考虑目前情况,骨科中心于博教授建议进行手术治疗,签字同意后,积极完善术前检查,血尿便常规、凝血功能、生化检查及心电图等均基本正常。并于入院后第3天由于博教授主刀行“左锁骨骨折切开复位内固定术”。术后止痛、护胃、伤口换药并积极进行功能锻炼。术后复查X线片显示:左锁骨骨折复位良好,内固定位置良好,无松动。手术切口愈合良好,疼痛较轻,无渗出,无明显不适。并于术后第4天办理出院。入院X片:左锁骨中段骨折,骨折移位。术后X片:左锁骨骨折复位良好,内固定位置良好,无松动。