肝硬化是一种常见的慢性、进行性、弥漫性肝病。肝脏在一种或多种致病因素的长期或反复作用下,肝细胞坏死、再生,纤维结缔组织增生,正常肝小叶结构破坏,假小叶形成,质地变硬。这种生理病理变化,临床上称之肝硬化。肝硬化好发于男性,多见于中年人。临床上呈慢性经过,表现为不同程度的肝功能损害和门脉高压症状。晚期常发生严重并发症。一,肝硬化的病因及临床表现。 肝硬化的病因,在欧美国家以酒精性肝硬化多见,在亚洲、非洲国家肝炎后肝硬化常见。我国的肝硬化70%有病毒性肝炎引起。其中大部分是乙肝.近年来,由于生活水平的提高,酒精性肝病增加很快。在酒精性肝病的基础上并发乙肝病毒(HBV)或丙型肝炎病毒(HCV)感染会使病情加重更易形成肝硬化。其它病因有胆汁淤积,长期心衰,血管阻塞,中毒,寄生虫感染,代谢障碍,重度营养不良等。 肝硬化的临床表现一般分为代偿期和失代偿期两个阶段:因肝硬化起病缓慢,少数可十到数十年无症状。随后肝脏逐渐缩小,脾脏进行性增大。代偿期病人症状轻微或无症状,可在无意中或体检中发现脾肿大。代偿期患者症状主要为肝功能减退和门脉高压两大症候群。 1.肝功能减退症状:乏力、消瘦、纳差、腹胀、恶心、呕吐、腹泻、黄疸、牙龈出血、鼻出血、踝部浮肿、面色灰暗、肝掌、蜘蛛痣。男性病人可有乳房发育、性功能减退;女性病人可有闭经、月经不调。2.门脉高压症状:脾脏肿大、腹壁静脉曲张、食管-胃底静脉曲张、直肠静脉曲张、门脉高压性胃病。曲张静脉破裂时可出现呕血及便血,特别是食管-胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化主要致死病因之一。二、主要并发症的预防和治疗 1. 上消化道出血 食管-胃底静脉曲张破裂出血,门脉高压性胃病肠病及消化性溃疡是肝硬化合并消化道出血的主要原因,最严重的为食管-胃底静脉曲张破裂出血。临床上表现为呕血、便血和休克。在未经治疗的肝硬化患者发生率约为20-40%。其中40-80%在第一次出血时死亡。幸存者再出血的危险性高达70%左右。还有60%的肝硬化患者消化道出血是门脉高压性胃病所致。出血原因不同,治疗措施也不尽相同。因此,即使诊断清楚上消化道出血是肝硬化所致,也有必要胃镜检查,以确诊出血的具体原因。出血的原因明确后,对患者生活的指导和再出血的预防都有重要意义。如重度食管静脉曲张可胃镜下食管静脉套扎,硬化,组织胶局部注射。同时伴有脾大,脾功能亢进(贫血,血小板、白细胞减少)者,可手术切脾,贲门周围血管离断。暂时不接受手术或内镜下治疗者,可以药物降低门脉压力,预防出血,常用的有:心得安,消心痛,心痛定,安体舒通等。急性出血时,可给予奥曲肽,生长抑素,垂体后叶素,特利加压素等。如为门脉高压性胃病或消化性溃疡出血,则在降门脉压的同时给予抑酸剂,胃黏膜保护剂等对症治疗。 2.肝性脑病:其发生原因是肝细胞功能衰竭,不能将有毒的代谢产物清除或门脉高压时,门脉中有毒的物质绕过肝脏,通过侧支血管直接进入体循环,到达脑部,引起意识改变为主的中枢神经代谢紊乱。诱发因素主要为上消化道出血、感染、电解质紊乱、高蛋白饮食、便秘等。可分为前驱期、昏迷前期、昏睡期及昏迷期。开始可仅表现为情绪低落、睡眠颠倒、行为异常、燥狂等。消除诱因,减少肠内毒物生成吸收,纠正氨基酸失衡是治疗原则。可常规口服乳果糖预防之。 3, 原发性肝癌:目前研究表明,肝硬化与肝细胞癌的发生存在比较密切的关系,大约60%的肝细胞癌患者同时存在肝硬化,各种肝硬化均可继发肝癌。其中,乙型肝炎肝肝硬化、丙型肝炎肝硬化并发肝癌的比率较高。最大程度,长期持续抑制病毒的复制可延缓或阻止肝病的进展,最终达到减少或阻止肝硬化、肝失代偿、肝癌的发生。因此,肝硬化病人除应根据病毒学检测情况进行长期有效的抗病毒治疗,还应定期检查肝功、肿瘤标志物如甲胎蛋白、B超以早期发现肝癌,及时手术,介入或肝移植治疗。 4, 其他并发症:如腹水、自发性腹膜炎、肝性胸水、肝炎相关性肾炎、肝肾综合症、肝肺综合症、肝源性糖尿病、肝性脊髓病、门静脉血栓形成、胆囊炎、胆结石等都有相应表现,可给予对症处理。三、肝硬化的预后 肝硬化的预后受多方面因素影响,如病因、病理类型、肝功能状态及并发症等。以下几点可供参考:1, 病因明确且祛除者,预后较好。如酒精性肝硬化严格戒酒后,可长期存活,或维持在代偿阶段。2,肝肿大者要比肝缩小者预后好。有人报告,能触及肝脏者三年存活率64%,不能触及肝脏者45%。可能与肝脏体积较大者有功能的肝细胞数较多有关。3, 腹水一旦形成,常提示预后差。特别是那些须大剂量利尿剂方可控制的腹水,预后更差。4, 黄疸急剧出现或重度者预后不良,轻微黄疸对预后无大影响。5, 食管-胃底静脉曲张程度越重,出血的几率越高。预后越差。6, 肝性脑病的出现提示预后不良,特别是无明显诱因者。四、患者的日常保健和节日注意事项: 1, 有可疑的肝硬化症状,如乏力、纳差、腹胀、黄疸、牙龈出血或发现脾肿大,应到正规医院消化科或肝病科就诊,做一次全面检查。如肝功能、血常规、病毒学指标、免疫功能测定、肝纤维化指标、腹部B超、CT、胃镜。近期国外有用仪器测定肝脏硬度来判定肝硬化者。肝硬化确诊后,亦需要定期复查肝功、B超、甲胎蛋白。可每4-6个月检查一次。抗病毒治疗时,还要根据病毒类型,用药情况,定期检测血常规、病毒载量。肝活检与腹腔镜检查是诊断肝硬化的金标准。2, 代偿期患者应减少活动,从事轻体力工作。失代偿期患者应以卧床休息为主。在远足旅游前,应慎重考虑自己身体的耐受情况,避免因舟车劳顿而病情加重,甚至出现出血等意外。3, 饮食应高热量、高蛋白质、多维生素、易消化。有肝性脑病前兆时,应限制蛋白质。有腹水时,应低盐或无盐饮食。4, 避免过于粗糙、坚硬的食物.重度食管-胃底静脉曲张者还要注意不要过饱、搬提重物、便秘、输液过快等能增加腹压、门脉压、食物反流的因素。5, 禁酒、禁用损害肝脏的药物。虽然戒酒不能使已形成的肝硬化逆转,但可延缓病情。节日的大量饮酒,更是可以诱发上消化道大出血及肝性脑病。解热镇痛药是出血的常见诱因。巴比妥类镇静催眠药有损于肝脏,应尽量避免应用。6, 目前认为肝炎后肝硬化抗病毒治疗可延缓阻止病情进展,甚至减少肝癌的发生,但需长期持续用药。心得安等降低门脉压预防再出血的药物也应长期持续应用,骤然停药可致反跳性大出血。
肝硬化是慢性肝病的晚期阶段,病人会出现各种并发症和肝脏功能的异常。那么,当病人病情相对稳定,出院回家调养康复时,应该如何自我管理呢? 症状应如何监测 腹胀:腹胀是肝硬化病人的常见症状,也是腹水出现或增加的最突出症状。因此病人应该注意观察,如果腹胀明显加重,应该警惕是否腹水出现或增加,可以通过测体重或腹围进一步确认。 腹痛:腹痛是腹腔感染的突出症状。如果出现胀痛,应该警惕是否出现腹腔感染。一旦发生,要及时到医院就诊。此外,消化性溃疡、胰腺炎、胆囊炎均是肝硬化病人容易合并的疾病,这些都可以表现出腹痛,病人自己很难辨别。因此发生腹痛,尤其是持续不能缓解的腹痛时,要及时就医。 下肢浮肿:这是低蛋白血症的信号。如果出现双下肢凹陷性水肿,应到医院检查肝功能,看血清白蛋白是否下降,如果严重下降应及时补充。 发热:发热往往提示病人发生了细菌感染。肝硬化病人由于机体免疫力低下,容易发生感染,其中最常见的感染是自发性腹膜炎,也称为腹腔感染。腹腔感染如果不及时控制,则会进一步加重肝功能衰竭。发热是腹腔感染的信号之一,必要时应到医院就诊。 尿量:正常情况下,尿量与我们每日摄入的水量应该平衡,一般每日1500~2000ml。如果尿量明显减少,有可能出现腹水。另外,还要根据每日的尿量情况调整利尿剂的用量。 大便次数及颜色:正常人每天排便一次,大便性状不硬不稀。如果出现大便次数明显增加、质稀,要警惕是否出现腹水、腹腔感染、肠道菌群失调或感染性腹泻。正常大便为黄色,如果出现大便发黑或水冲后发红,要考虑存在消化道出血,应立刻到医院就诊。常用器具有哪些 温度计:肝硬化病人免疫力低下,容易出现感染,因此平常家中要备温度计,如果感到发冷,或身体不适,应注意测量体温。尿液量筒或带刻度的尿壶:必要时用来计量每日的尿量。 体重计:有腹水的病人在应用利尿药期间,要监测体重的变化,体重下降以每天0.5公斤为宜。简单药品需常备 肠道菌群调节剂:肝硬化患者常合并菌群失调,易出现腹痛、腹胀、腹泻症状。家里常备乳酶生、培菲康等药物,可以在出现这些问题时及时服用,且较安全,副作用小。 云南白药:这是一种口服止血药。消化道出血是肝硬化最严重的并发症之一,往往突然发生,且来势凶猛。一旦发生,患者应尽快到医院就诊或叫急救车。在到医院前,患者可自己服用云南白药,对止血有帮助,一般用凉开水冲服1g。 乳果糖制剂:肝性脑病也是肝硬化病人常见的并发症之一。轻者仅表现性格行为的改变或头晕、记忆力减退,严重者可出现神志不清。患者如果大便不通畅、进食较多含蛋白质的食物就容易诱发肝性脑病。乳果糖能够改善肠道内环境,减少血氨的吸收,促进有毒物质的排出,预防肝性脑病。
乙肝疫苗到底该怎么打,大家都听说过0-1-6方案,那么如果母亲患有乙肝,小孩的乙肝疫苗该怎么打呢?一、新生儿如何进行乙肝的免疫注射?因为中国乙肝发病率较高,所以新生儿无论母亲乙肝表面抗原是否阳性,均应该全程接种3针(0-1-6方案)重组酵母乙肝疫苗10微克。对于乙肝表面抗原阳性母亲所生新生儿应该在出生12小时内,在大腿前部外侧肌肉或上臂三角肌内注射乙肝免疫球蛋白100国际单位,同时在另一侧大腿前部外侧肌肉或上臂三角肌内注射乙肝疫苗,并在婴儿1月龄和6月龄时分别注射第2和第3针乙肝疫苗各10微克。若第2针乙肝疫苗由于其他原因打迟了,但又在3月内,应尽快接种第2针疫苗,第3针仍在小孩6月龄时注射。如果第2针疫苗与第一针间隔超过3个月,应尽快接种第2针疫苗,至少间隔2个月再注射第3针疫苗。二、怎样确定小孩是否感染了乙肝病毒?对完成全程乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗免疫注射的婴幼儿,应该在接种第3针乙肝疫苗后1个月,检查乙肝病毒血清学标志物,评价阻断是否成功。出生时外周血乙肝表面抗原阳性并不能作为新生儿感染乙肝病毒的指标,只有在7月龄后乙肝表面抗原阳性的婴幼儿同时伴有HBeAg、抗-HBc、HBV DNA阳性,才能确认感染乙肝病毒。三、出生时低体重和早产儿怎么进行乙肝疫苗接种?母亲乙肝表面抗原阳性,新生儿应在出生12小时内在不同部位接种乙肝免疫球蛋白100国际单位和重组酵母乙肝疫苗10微克,并于1、2和7月龄各注射1针重组酵母乙肝疫苗10微克。低体重和早产不影响乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗的接种,只是乙肝疫苗需要接种4针。如母亲乙肝表面抗原情况不详,则按母亲乙肝表面抗原阳性处理,即于出生12小时内接种乙肝免疫球蛋白100国际单位+重组酵母乙肝疫苗10微克,同时尽快检测母亲乙肝表面抗原,并于1、2和7月龄各注射1针10微克的乙肝疫苗。如母亲乙肝表面抗原阴性,出生时接种第1针疫苗后,1月龄时接种第2针10微克的乙肝疫苗,并在2和7月龄各注射1针重组酵母10微克的乙肝疫苗。四、如何评价婴儿乙肝免疫接种的效果?(1)免疫接种成功:婴儿完成乙肝全程免疫接种1个月后随访,如果乙肝表面抗原阴性,同时乙肝表面抗体阳性表明免疫接种成功;(2)发生母婴传播:婴儿完成乙肝全程免疫接种1个月后随访,乙肝表面抗原阳性,伴或不伴乙肝e抗原阳性,且HBV DNA阳性,即为阻断失败,婴儿感染HBV,以后按慢性HBV感染者进行随访。(3)免疫接种无应答:婴儿完成乙肝全程免疫接种1个月后随访,乙肝表面抗原和乙肝表面抗体均为阴性,无论乙肝e抗体及乙肝c抗体阳性与否,建议检查HBV DNA,如果HBV DNA为阴性,则使用重组酵母乙肝疫苗,重复0-1-6程序,完成补种后1个月,再检测乙肝两对半,了解免疫应答和乙肝病毒感染情况。参考文献:中华医学会肝病学分会《感染乙型肝炎病毒的育龄女性临床管理共识》2018版本文系张全会医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
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