上次我们讲了溃疡性结肠炎(UC)的外科治疗,这次我们说说另一种炎性肠病——克罗恩病(CD)的外科治疗。同溃疡性结肠炎不同,克罗恩病不能通过外科手术治愈,但如果因此而轻视外科在克罗恩综合治疗中的重要作用,那就大错特错!一、克罗恩病简介克罗恩病曾经被称为节段性肠炎,是发生于消化道的透壁性炎症,回盲部最多见,但可发生于消化道的任何部位。克罗恩病的常见表现是腹痛、腹泻,和溃疡性结肠炎的区别是:溃疡性结肠炎常见左侧腹痛、克罗恩病常见右下腹痛,溃疡性结肠炎常见粘液脓血便、克罗恩病常见糊状便。肠瘘和肛周病变也是克罗恩病的常见表现。肠瘘即肠道的穿透性病变,如果穿透到体表叫做肠外瘘,穿透到邻近肠管叫肠内瘘,穿透到腹腔或腹膜后则形成脓肿,其它还有小肠膀胱瘘、直肠阴道瘘等等。肛周病变最常见的是肛瘘和肛周脓肿。克罗恩病还可出现虹膜炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、口腔阿弗他溃疡等肠道外表现。克罗恩病的诊断依赖消化内镜、消化道造影、腹部CT、盆腔MRI等检查。其内科用药与溃疡性结肠炎相比即有类似,又有所不同:(一)氨基水杨酸类:仍是基础用药,但对上消化道和小肠病变疗效较差。只有乙基纤维素半透膜控释的美沙拉秦片对远段空肠和回肠有一定作用。(二)糖皮质激素类:除各种常用的全身作用激素外,还有作用于局部的布地奈德片,对局限于回肠、回盲部的病变有诱导和维持缓解的作用。(三)免疫抑制剂类:对上消化道和小肠病变治疗效果较好。(四)生物制剂类(英夫利西单抗):在“升阶梯”治疗中作为常规治疗无效时的补救,在“降阶梯”治疗中首先使用以达到较高的缓解率并减少并发症和手术。二、克罗恩病的手术时机克罗恩病不能通过外科手术治愈,其手术指征主要是各种急慢性并发症,如急性穿孔、急性大出血、肠狭窄、肠梗阻、肠瘘等;当内科治疗无效、或者有效但出现激素依赖、严重副反应时也应考虑手术治疗。克罗恩病手术时机的选择对手术效果和安全性有很大影响。确定手术时机有这样几个原则:①缓解期手术比活动期手术安全;②不适当延长激素和英夫利西单抗的使用会增加急诊手术风险;③合并营养不良和腹腔感染的患者手术风险高。“缓解期手术比活动期手术安全”,这对于克罗恩病和溃疡性结肠炎都是适用的,但在实践中医生和患者对这句话的理解往往不到位或有偏差。对于一些非急诊并发症的患者,比如不全肠梗阻、腹腔感染等等,外科医生会让患者先保守治疗,在病情缓解、全身情况改善之后手术。但在病情缓解后一些患者就不愿意手术了,他们认为反正手术是治不好克罗恩病的,我病情缓解后过得还凑合,做完手术之后说不定情况更差了。这种想法是不对的,发生梗阻、肠瘘的肠管,往往是病情反复发作后已有纤维化的肠管,即使病情缓解,纤维化也无法逆转,将其留在体内会产生诸多问题:第一,它基本尚失了消化和吸收功能,对人没有益处;第二,它失去蠕动功能,肠内容物淤积将来必然还会出现梗阻症状;第三,纤维化的肠管是将来疾病复发的重要起源地,是日后出现肠瘘的源头,出现肠狭窄的高危地带,发生穿孔或出血的定时炸弹。所以对于已经有肠道纤维化等不可逆病变的克罗恩病患者,病情缓解并不意味着无需手术,而是遇到了难得的手术时机,应该积极与外科医生沟通,确定手术的时间和方案。“缓解期手术比活动期手术安全”,但如果因此而排斥危重患者的急诊手术,则是理解的偏差。一些克罗恩病患者会在病程中病情突然加重,出现重度活动性克罗恩病,这种患者往往合并严重的全身症状,如高热、脓毒血症等等。遇到这种情况一般会立即给予激素诱导缓解,但激素并不是对所有病例都有效,而且激素对手术风险会有影响,研究显示急诊患者术前使用激素超过1周会明显增加手术并发症率。所以当激素使用3天无效时要及时加用英夫利西单抗,观察3天仍无效则需积极手术,如果病人在激素治疗阶段病情已经特别危重或持续加重,预计英夫利西单抗治疗希望不大的时候应该直接手术而不是把时间浪费在无谓的内科治疗上。现在有多主张对重度活动性克罗恩病患者一开始就联合使用激素和英夫利西单抗的“顶级”方案,其目的也是缩短治疗无效患者的观察期,及时采取必要的手术治疗。由于胃肠功能障碍、全身炎症、药物副作用等原因,克罗恩病患者常存在蛋白、能量、维生素、微量元素摄入减少或丢失增加,出现消瘦、贫血、低蛋白血症等营养不良。需手术的克罗恩病患者85%以上都存在营养不良,这个比例比溃疡性结肠炎要大得多。合并营养不良的患者进行手术往往更易出现切口感染、切口疝、吻合口瘘、腹腔感染、肺部感染等。根据欧洲的研究,对于有营养风险的患者,术前进行2周左右的营养支持可以明显改善临床结局,但克罗恩病的营养支持可并不简单。由于患者胃肠功能受损,对营养的速度和剂量耐受性都差,所以往往需要放置鼻胃管、鼻肠管等进行匀速管饲,在制剂的选择和使用中需要综合的管理,这不仅增加了医生护士的工作量,也对患者的依从性提出要求。只有医护和患者相互信任、充分沟通、和谐合作,才能达到最佳的治疗效果。克罗恩病患者易于发生腹腔脓肿,而脓肿是增加手术并发症的危险因素。所以对于腹腔脓肿的患者,应该先通过穿刺或手术进行脓肿引流,待感染控制或消失后再行肠切除等确定性手术,而不是同期处理脓肿和病变肠管。脓肿引流要边冲边引,即可充分减少菌落和坏死组织,又可以防止浓稠的脓液堵塞引流管。部分患者经脓肿引流可使得肠管病变愈合,从而避免手术,即使仍需要做肠切除,手术风险也明显下降。所以,总结克罗恩病的手术时机是,重度活动期病变的激素治疗观察不宜超过1周;非急诊的患者尽可能在病情缓解期安排手术,如果存在营养不良和腹腔脓肿应在手术前给予干预。三、手术方法同溃疡性结肠炎不同,克罗恩病不能通过外科手术治愈,这包含两个层面的意思:一、即使将病变肠管全部切除,仍可能在剩余的胃肠道复发;二、克罗恩病复发后可能需要再次或多次手术切除肠管,甚至可能肠管切除过多出现短肠综合征等。所以这就要求克罗恩病的手术切除范围应限于导致并发症的“罪犯”肠管,而不是盲目扩大范围妄图“切净”病变。克罗恩病常见的手术方式是肠切除吻合术,要注意的是没有活动性炎症的肠管才可以吻合,如果肠管明显炎症水肿则只能做肠造口或在吻合口近端作保护性肠造口。克罗恩病术后易复发,而吻合口又是最易复发的部位,为了减少复发,克罗恩病的肠切除吻合有诸多讲究:第一、如下图,传统逆蠕动方向的侧侧吻合在食物传输到吻合口时需要“调头转向”,而顺蠕动方向的侧侧吻合在食物传输到吻合口时只需要“变更车道”,调头当然比变车道要费劲。在肠道肿瘤、外伤等患者,因肠动力基本正常,两种吻合的差别不大;但对克罗恩病来说,因肠动力受损,使用顺蠕动方向的侧侧吻合可以减轻肠道负担,使食物残渣和细菌在吻合口的滞留减少,减少复发的机会。第二、克罗病的典型表现是裂隙样溃疡,而裂隙样溃疡都在系膜侧肠壁,所以吻合的时候应该用对系膜侧肠壁进行吻合。第三、传统的肠吻合使用丝线,材料是蚕丝蛋白,易于发生组织排异反应,甚至在吻合口形成感染性小脓疡;所以我们提倡用吻合器和可吸收线,其材料是金属和聚酯,可以明显降低组织排异反应从而减少复发。除肠切除吻合外,有一些因粘连等原因导致罪犯肠管无法切除的,可能需做肠短路、狭窄成形、造口等,也应该遵循上面的原则。腹腔镜是胃肠外科发展的潮流,这项技术已经从最初的质疑、到逐渐接受、再到推广、再到现在的全面发展,一个不懂腹腔镜的医生不可能在将来的胃肠外科立足。对于腹腔镜在炎性肠病的应用,既往认为存在学习曲线长的缺点,但在我科,因为医生已经通过其它手术掌握了更高要求的腹腔镜技术,所以应用于炎性肠病得心应手。使用腹腔镜做克罗恩病的手术不仅意味着技术的先进性,更是更患者带来实实在在的好处。已有研究证实腹腔镜手术可以加速克罗恩病术后恢复、减少切口和腹腔感染、缩短住院时间。但由于克罗恩病易于发生腹腔感染、反复手术可能加重腹腔粘连,所以不仅要求术前筛选合适的病例,也要求主刀医生要有较强的应变能力。我们拥有获得广东省科技进步一等奖的腹腔镜团队,但我们推广腹腔镜而不盲目滥用,一切以病人的安全和最大获益作为前提。目前,我科已经与消化内科、内镜室、影像科等组成炎性肠病的多学科治疗团队,使众多患者受益。欢迎有需要的朋友们通过门诊、网络、电话等方式来我科咨询、治疗。我科愿全心全意为您服务!
炎症性肠病(inflammatory bowel disease,IBD)是一组病因尚不十分明确的慢性非特异性肠道炎症性疾病,包括溃疡性结肠炎(ulcerative colitis,UC)和克罗恩病(Crohn's disease,CD)。传统上这两种病均属于内科病,但大量炎性肠病患者在病程中需一次或数次手术治疗。今天我们关注的是溃疡性结肠炎的手术治疗。一、溃疡性结肠炎的诊断和药物治疗 溃疡性结肠炎好发于20~50岁的青壮年,男女均可能发病。最典型的症状是粘液脓血便,常见的表现还包括腹泻、腹痛、排便不尽感等。部分患者在病程中可出现中毒性巨结肠、肠穿孔、下消化道大出血等并发症。结肠镜检查是诊断溃疡性结肠炎的重要依据。溃疡性结肠炎在肠镜下表现为从直肠向上延伸的,呈连续性、弥漫性分布的粘膜病变,常可发现结肠黏膜血管纹理模糊、紊乱或消失、充血、水肿等炎症表现,以及弥漫性、多发性糜烂或溃疡等粘膜破坏的征象,病情严重的患者或部位还可看到结肠袋变浅、变钝或消失以及假息肉、黏膜桥等。溃疡性结肠炎可能局限于直肠,也可能累及直肠和全部结肠。详尽的问诊和查体,结合结肠镜检查同时进行活检,必要时进行钡灌肠、CT、MRI等检查常可使溃疡性结肠炎得到全面的诊断和评估。溃疡性结肠炎的常用药物包括(一)氨基水杨酸类:如柳氮磺胺吡啶、美沙拉嗪,剂型包括口服制剂、肛门栓、灌肠剂等,肛门栓、灌肠剂可用于远段结肠炎,口服制剂可与肛门栓、灌肠剂联合用于病变较广泛者。氨基水杨酸类用于部分轻症患者效果较好,对于中重度患者单独使用往往效果不佳。(二)糖皮质激素类:如氢化考的松、泼尼松等,用于中重度患者的诱导缓解,但手术前使用糖皮质激素将明显增加手术并发症的风险。(三)免疫抑制剂类:常用的如硫唑嘌呤、雷公藤多甙等,这类药物可能出现骨髓抑制的毒性,出现白细胞减少、贫血等副作用。(四)生物制剂类:我国常用的是英夫利西单抗,对上述药物无效的患者有较好的治疗效果,但价格昂贵。药物治疗期间应经常进行随访,以便观察疗效、评估副作用,必要时对药物治疗进行调整。二、溃疡性结肠炎的手术时机 目前,溃疡性结肠炎患者的手术率超过30%,手术时机的选择对患者安全和治疗效果有很大的影响。 传统上溃疡性结肠炎患者在出现大出血、肠穿孔、中毒性巨结肠、癌变或可疑癌变时进行手术,这是溃疡性结肠炎患者的绝对手术指征。但这类患者往往是在内科治疗失败、出现危及生命的并发症时进行的急诊手术,丹麦的一项队列研究(BMJ Open. 2012 Apr 5;2(2):e000823.)显示这种急诊手术并发症率高,死亡率甚至超过5%!究其原因,主要包括如下几个方面:一是疾病活动导致患者肠道及全身处于炎症激活状态,使得肠道及身体其它组织水肿、血管通透性改变、机体蛋白合成异常。此时手术不论是吻合口和腹腔的局部并发生还是败血症、休克等全身并发症的发生率均显著增加;二是溃疡性结肠炎患者肠道症状长期影响消化吸收,且腹泻、发热等导致消耗增加,致使溃疡性结肠炎患者出现营养不良。这不仅妨碍创口愈合,增加切口感染、裂开、疝和吻合口瘘的发生率,而且由于免疫功能下降和骨骼肌减少,术后患者卧床时间延长,咳痰无力,导致肺部感染的可能性明显增加,而急诊手术往往无法在术前改善营养状态;三是不当使用糖皮质激素、免疫制剂、英夫利西单抗等。糖皮质激素影响蛋白合成,免疫制剂、英夫利西单抗影响切口愈合,理论上上述药物的使用应与手术有一定时间间隔,而内科治疗失败后的急诊手术往往与药物治疗间隔时间短甚至正处在药物疗程当中,使得一些并发症的出现难以避免。 要减少上述情况对患者的影响,就要选择更加合适的手术时机:首先,对溃疡性结肠炎有治疗经验的胃肠外科医生应该尽早参与到患者的综合治疗中来,及时与内科医生和患者进行有效的沟通,共同参与治疗方案的制定,尽早发现需要手术的患者。其次,在溃疡性结肠炎的治疗过程中要积极干预合并的感染、营养不良、内环境紊乱等异常。这不仅关系到内科治疗的效果,也在需要手术时减少了不良结局的发生。第三,对于病变广泛、活动期以及急性重度溃疡性结肠炎等情况,要及时发现内科治疗效果不佳或药物依赖的患者。盲目延长药物治疗的时间不仅无助于病情缓解、贻误手术时机,而且糖皮质激素等药物本身对手术结局也有不良影响。对于药物治疗效果不佳或药物依赖的患者,外科医生要勇于承担、积极手术,围手术期注意采取必要的综合治疗措施,保障患者安全。总体上讲,对于已经发生大出血、肠穿孔等危及生命并发症的患者要及时急诊手术;对于中毒性巨结肠、急性重度溃疡性结肠炎、活动期药物治疗无效等情况,要及时发现对药物治疗反应差的患者,短期纠正内环境紊乱等情况后积极手术;对于病变较广泛尤其合并药物依赖、易复发等,以及合并癌变和可疑癌变的患者,应该选择病情较稳定的时机,通过营养支持等过渡治疗和充分准备后手术。对于经过充分准备的择期手术,前述丹麦研究对比其死亡率低于1%。三、溃疡性结肠炎的手术方式 溃疡性结肠炎的病变由直肠向上延伸,绝大多数患者只累及结直肠。根据其特点,只要将结直肠全部切除就可以治愈该病,这是外科治疗溃疡性结肠炎的理论基础。但结直肠切除以后,其吸收水分和储存粪便的功能尚失,如果直接行小肠、肛管吻合将在术后出现较严重的水样泻,不仅影响吻合口愈合,而且对患者远期的生活质量产生较大的不良影响。需要指出的是,结直肠切除后的腹泻与溃疡性结肠炎的腹泻有本质的不同:前者源于结直肠吸收水分和储便功能的尚失,导致水样稀便排出,对人体的影响主要是水分和电解质的丢失以及生活的不便;而后者源于结直肠的炎症和粘膜破坏,其粘液脓血便不仅导致蛋白、血液等重要成分的丢失,还可导致发热、全身炎症反应等。 为了减轻术后的腹泻,目前治疗溃疡性结肠炎的标准术式是结直肠切除、回肠贮袋肛管吻合术(ileal pouch anal anastomosis, IPAA)。该术式在切除全部大肠后,用末端回肠构建J形贮袋,然后将贮袋与肛管吻合。术后经过一定时间的恢复,回肠可代偿性增加对水分的吸收功能,而J形贮袋可部分替代直肠的储便和控便能力,使得术后恢复和生活质量大为改善。该术式在应用早期常规将吻合口近端的回肠做保护性临时造口,待贮袋和吻合口愈合后行第二次手术还纳造口,这种做法可以降低术后早期吻合口瘘的风险,但病人需遭受第二次手术的痛苦。根据我们的经验,对于急诊手术、病情活动期、内科用药间隔时间短等情况的患者,行保护型造口确有必要;对于病情缓解期、已纠正营养不良等情况的择期手术患者,可不做保护性造口。我科的特色是全腹腔镜完成IPAA手术。传统开腹的IPAA手术需在腹部做一个25~35cm的切口,手术时间长、创伤大、恢复慢,加上溃疡性结肠炎患者本身有营养不良、炎症激活等因素,导致术后切口愈合不良,容易发生愈合延迟、切口感染、切口疝等并发症,增加患者痛苦。而腹腔镜的手术方式创伤小、恢复快、最大限度避免切口并发症的发生,显著提高手术成功率以及患者对手术的接受度和满意度。我科的腹腔镜微创技术以高票获得今年的广东省科技进步一等奖,专业的炎性肠病团队具有在国际国内先进单位学习的经历和丰富的治疗经验,先进的手术技术和丰富的治疗经验是我们保障患者安全的基石。 目前,我科炎性肠病团队已经与我院消化内科开展广泛深入的合作,显著提高了溃疡性结肠炎的综合治疗水平。欢迎广大患者朋友们通过门诊、网络、电话等方式来我科咨询、治疗。我科愿全心全意为您服务!
肝脏血管瘤是由什么原因引起的?目前,引起肝脏海绵状血管瘤的因素还不明确,但是大多数患者认为是和先天性发育有关。据推测可能与以下因素有关:①发育异常,系胚胎发育过程中,由于血管发育异常导致海绵状扩张。本病约50%在儿童期发病,且多数有家族史。因此,先天性发育异常为目前最易接受的学说。②肝内区域性血循环停滞后,致使血管形成海绵状扩张。肝内持续性静脉血淤滞,导致静脉膨大。③肝组织局部坏死而血管扩张成空泡状,坏死后的肝组织周围血管充血、扩张,最后形成空泡状。④毛细血管感染后变形,导致毛细血管扩张。也有人认为可能和内分泌有关,多次妊娠或口服雌激素的女性易于发病。肝血管瘤的大小差异很大,小者仅数毫米,大者直径可超过40cm,一般将直径超过10cm者称为巨大血管瘤,约85%的肝血管瘤为单发,位于肝右叶,且常靠近肝表面,呈膨胀性生长,肉眼观呈暗红色或蓝紫色,可呈不规则分叶状;镜下观,病变中包含许多大小不等的薄壁静脉腔,内衬单层上皮,腔隙之间有细的纤维隔,常见的主要为:肝海绵状血管瘤:瘤体切面呈蜂窝状,由大小不等的血窦组成,临床上所说的肝血管瘤多指此型。肿瘤质地柔软,切面呈蜂窝状内充满血液有弹性,可压缩肿瘤初发生时不产生任何症状逐渐长大后因压迫周围脏器引起一系列症状,也可导致心力衰竭等并发症,其他少见的血管瘤如硬化性血管瘤,血管内皮细胞瘤 和肝毛细血管瘤, 国内少见。临床表现肝血管瘤的临床表现没有特异性,常常与肿瘤的生长位置和大小有关。如肿瘤增大压迫正常的肝组织时,可能会出现肝区闷胀或疼痛感;如压迫胃肠等邻近器官则可能引起腹胀、食欲减退、恶心、呕吐等消化道症状。也有部分患者由于瘤体迅速增大而出现贫血、血小板减少、凝血功能障碍,但这类症状极为罕见。随着各种影像诊断技术的提高,肝血管瘤很容易被发现,依靠超声、磁共振平扫或CT检查就能基本确诊。以前,包括不少临床医师也对该病的认识不足,担心肿瘤癌变或者破裂,从而导致患者产生强烈的焦虑情绪,贸然采取各种治疗措施,实属没有必要。前面已经提到肝血管瘤并不是真正的肿瘤,目前尚未有癌变的报道;同时,血管瘤发生破裂的机率极小,自1898年到现在国内外文献报道的血管瘤破裂病例数不到40例,且大部分病例均为创伤性或医源性破裂,鲜有自发破裂和癌变的报道。如何治疗?对于这类良性占位性病变的治疗,其目的主要是解除症状。那么,一旦出现腹痛症状就必须治疗吗?我们的答案是否定的。肝血管瘤的临床症状并不典型,缺血性心脏病、消化道溃疡、胆囊炎、骨骼肌障碍等疾病均可能引起相似的症状,同时部分患者由于精神负担过重也会出现腹痛症状,因此临床上难以明确症状与肝血管瘤之间的因果关系。而且有调查也发现约50%的肝血管瘤患者术后仍存在腹痛症状,甚至较术前更为显著。因此对于这类患者,应首先排查其他疾病,并予以心理疏导、适当的镇痛治疗,切不可盲目选择手术治疗。当然,如果患者出现贫血、血小板减少、凝血功能障碍,则是明确的手术适应征。现在学术界普遍的观点认为,对于瘤体直径小于5cm甚至10cm且无明显肝区不适的患者,可不需任何特殊治疗,但应定期复查超声或MRI监测血管瘤的发展情况。国外多家研究结构对肝血管瘤患者进行了随访观察发现仅10%的患者在随访期间血管瘤较前明显增大,个别的甚至缩小。甚至即便瘤体直径超过10cm,如不引起患者明确的症状老年患者,进行随访观察也是安全的。是否选择手术关键在于权衡不治疗的风险与治疗带来的风险,国际上大的肝胆中心对肝血管瘤采取手术治疗的比例均小于5%,目前一致的观点认为对于这类疾病不宜采取积极治疗,而应密切的随访观察,应非常严格的掌握手术适应征。1898年,Hermann首先报道了外科手术切除治疗肝血管瘤,目前这一手段仍是最彻底、有效的治疗手段。肝血管瘤手术切除方式主要有两种:肝血管瘤剥离术和解剖性肝切除术。肝血管瘤膨胀生长,对周围正常的肝组织、胆管、血管进行推挤压迫后形成疏松间隙,术中寻找到这一间隙,可以完整地将血管瘤摘除。这一术式可以减少出血量及术后并发症,最大限度地保存正常肝组织。当然,血管瘤剥离术也有其局限性。如肿瘤多发并局限于某一肝段内,为完整切除病灶则应考虑行解剖性肝切除术。目前临床上还开展了肝动脉栓塞、经皮肝穿刺射频消融或微波固化等多种方法进行治疗。尽管这些方法具有创伤小的优点,但其主要适用于小血管瘤,恰恰其小血管瘤的风险远小于这些治疗带来的风险,有时甚至致命,例如在经肝动脉栓塞治疗后并发多发性肝脓肿和肝内胆管广泛缺血性坏死,这些严重的并发症难以治愈,甚至危及病人生命。 目前尚不推荐采用,国外罕见类似治疗报道也说明其科学性有待论证。手术切除指征是否选择手术关键在于权衡不治疗的风险与治疗带来的风险。目前国际上公认手术指针总结如下1有临床症状的肝血管瘤, 如腹痛、腹胀不适,邻近器官血管受压, kasabach -Merritt (血小板异常消耗)综合征。(无争议)2,生长速度明显的血管瘤,1年之内生长2cm以上者,肿瘤巨大已占据半肝以上者。(无争议)3瘤体大小:<5cm一般不需手术,定期随访;5-10cm应遵照上述指征决定;>10cm一般需手术切除(部分外科医师主张)。但作者认为对于血管瘤占据肝脏大部分体积,且有继续增长的趋势,则应考虑切除,已除后患。以下是相对适应症,应慎重!其它疾病腹腔镜手术合并肝血管瘤时,在不增加手术风险的前提下,可考虑同时腹腔镜下切除血管瘤新近发现“肝血管瘤”但与其他肝占位性病变性质难以鉴别, 尤其是合并有肝炎病毒指标阳性或慢性肝病病史者复杂危险部位的血管瘤,邻近肝门或下腔静脉,如继续增大则明显增加手术难度和风险尤其生长迅速者,可考虑选择手术。肝血管瘤有在妊娠期瘤体生长增大加快的特点和分娩时可致破裂大出血的危险。对从事剧烈运动的职业或爱好者, 如拳击, 可能招致肝外伤的巨大肝血管瘤者, 可考虑手术切除。腹腔镜手术之优势近年来,随着肝脏外科手术理念、技巧、设备的大幅提高,肝血管瘤切除术已经成为一项非常常规的、安全的治疗方式。腹腔镜下肝血管瘤切除术与开腹手术相比,具有创伤小、恢复快、美容效果好等优势。近年来,国内外一些专家陆续报道了腹腔镜技术在肝血管瘤治疗方面的应用。腹腔镜手术不仅在于体表创伤小,核心理念在于采用合理的手术入路,在腔镜的放大作用下采用类似于显微手术的方式分离解剖组织器官,术中出血极少,术后腹腔少有粘连,恢复功能快。经过30余年的发展,特别是近年来随着腹腔镜器械的不断改进以及操作技术的不断提高,腹腔镜在外科疾病治疗中有了飞跃发展,广泛用于外科各个领域,外科医师借助腹腔镜的显微放大作用以及先进的腔镜手术器械如超声刀,集束结扎器等可将部分恶性肿瘤手术做的趋于完美,许多在常规开腹手术情况下需要输血才完成的手术采用腹腔镜技术术中出血控制在仅数十毫升甚至几毫升;手术范围还有所扩大,许多常规开腹手术难以显露的术野如狭窄的骨盆腔,隔下间隙等在腹腔镜的借助下显露极为清楚,使手术变得更容易进行,而且淋巴结清扫的同样彻底甚至更好。腹腔镜下肝血管瘤切除术与开腹手术相比,具有创伤小、恢复快、美容效果好等优势。近年来,国内外一些专家陆续报道了腹腔镜技术在肝血管瘤治疗方面的应用。肝血管瘤手术治疗之我见肝血管瘤不会癌变,也很少破裂,其生长多数很缓慢,不要太大心理负担而选择风险大及创伤大的治疗,严格选择手术治疗适应症。如经过论证需要切除时,绝大多数肝血管瘤可腹腔镜下切除,既根治肿瘤,又免于“开肠破肚”之苦,留下疤痕及皮肤麻木区域,恢复快,美容。目前腹腔镜技术基本达到无所不能,即使超过20cm,或位于肝7、8段血管瘤,也可腔镜下切除。(详见 手术照片 学术前沿—腹腔镜下选择性肝门阻断下剜除或肝切除治疗肝血管瘤)。肿瘤的大小及与血管的复杂关系也应不成为外科手术禁忌症,肝移植时代的今天, 血管瘤的切除无论多大,位置多不好,只要一般情况许可,相对肝恶性肿瘤容易切除,可采用剜除与切除相结合方法顺利切除,作者增遇到因肿瘤太大(46cm)一次开刀探查后判为“无法切除”的70岁高龄,因肿瘤大腹胀行动不便而卧床病人,二次手术顺利切除7公斤血管瘤。
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