溃疡性结肠炎(Ulcerative colitis, UC),是一种主要累及大肠黏膜的慢性非特异性肠病,主要表现为大肠黏膜的慢性炎症性和溃疡性病变,主要病变在直肠、乙状结肠,向上蔓延可累及降结肠,甚至全结肠;病理改变以溃疡糜烂为主,具有弥漫性、表浅性、连续性的特点。属临床常见病、多发病、疑难病。本病的病因、发病机制尚未明确,治愈难度较大,复发率高,具有较高的癌变率。西医一般以激素和水杨酸制剂等治疗,其副作用大,患者依从性差。中医药对UC进行治疗,方法独到,疗效极佳。 1.对病因病机的认识 溃结之难治,原其证之虚实夹杂,易反复发作。 1. 1 活动期以邪实为主 溃疡性结肠炎活动期多为湿热蕴结大肠,且气血壅滞,肠中积滞不通。主要为素体脾运不健,复感湿热毒邪;或过食辛辣肥甘,湿热蕴结大肠;或情志过激,肝郁克脾,使脾失健运,湿蕴肠道,郁久化热,使肠道气机失调,若湿热壅滞,肠络瘀阻则血败肉腐,表现为便下脓血,下痢急迫,腹痛腹胀,舌红,苔黄腻,脉滑数,为实证热证。嗜食肥甘厚味辛辣之品,损及于脾,脾主运化,脾伤则运化失职,酿生湿浊,湿郁久而化热,湿热郁蒸大肠,气机不利,不通则痛而症见腹痛;腑气不通,气血郁滞,相互搏结,损伤血络,化为脓血而下痢赤白。如《景岳全书泄泻》中有云:“若饮食失节,起居不时,以至脾胃受伤,则水反为湿,谷反为滞,精华之气不能输化,乃致合污下降而泻痢作矣。”《医宗金鉴》又云:“热利下重,火郁湿蒸,秽气奔迫广肠魄门。”清代李中梓在《证治汇补下窍门》中云:“滞下者,谓气食滞于下焦;肠澼者,谓湿热积于肠中,即今日痢疾,故无积不成痢,痢乃湿、热、食积三者。”活动期溃结究其临床表现当属实证为主,以湿热互结、气血壅滞多见,但脾虚乃贯穿于活动期溃结病情发展的全过程。 1. 2 缓解期以正虚为要 缓解期多脾肾亏虚,且余邪未净。在缓解期,患者腹胀腹痛、脓血便、里急后重等症状基本消失,此时主要以正虚症状表现为主。患者素体脾胃虚弱,饮食失节,或失治误治,以及过服寒凉药物均能损伤脾胃,使脾失健运,大肠传导运化功能失调。病久累及于肾,而致脾肾俱虚。且湿邪为患,黏滞重浊,不宜速去,且易夹热夹寒。脾肾俱虚,且寒湿、湿热之邪留滞肠中,故患者偶可出现腹泻、黏液便或便秘。正如《医宗必读痢疾》中云:“是知在脾者病浅,在肾者病深。肾为胃关,开窍于二阴,未有久痢而肾不损者。”缓解期溃结究其临床表现当属虚证为主,以脾肾两虚者多见。 2.辨证论治解析 2. 1 活动期 活动期溃结症见腹痛、大便溏浊挟有赤白脓血、肛门灼热、里急后重、发热、尿黄赤,舌质红,苔黄腻,脉滑数等,多属中医辨证之湿热蕴结证。 验案举例 李某,男, 30岁。于2006年10月11日初诊,主诉:脓血便反复发作伴下腹部疼痛2年。患者大便夹有脓血,伴有下腹部疼痛,每日4~5次,量较多,便而不爽,饮食稍有不慎即可出现诸症加重,纳尚可,寐差。舌红苔黄腻,脉弦数。曾分别经黑龙江省医院、哈尔滨医科大学附属第一医院确诊为慢性溃疡性结肠炎,又于2006年9月28日到哈尔滨医科大学附属第二医院行电子结肠镜检查诊断为:慢性溃疡性结肠炎(全结肠型)。两年来经中西药治疗均未有明显好转,闻谢师名而来诊。诊断为湿热壅盛之痢疾。 治法:清热利湿,导滞行气。 方用白头翁汤加减:白头翁20g、马齿苋15g、黄连15g、黄柏15g、陈皮15g、茯苓15g、广木香10g(后下)、薏苡仁15g、牡丹皮20g、秦皮15g、肉桂5g。上方7剂,水煎服,每日1剂。 2006年10月18日二诊:药后症减,大便略干,仍有粘滞感,每日2~3次,纳可,寐略改善。舌红苔腻略黄,脉弦滑。将原方调整为:党参15g、茯苓20g、山药15g、白头翁15g、广木香10g(后下)、马齿苋15g、砂仁10g、郁金10g。上方7剂,水煎服,每日1剂。 2006年10月25日三诊:大便成形,无便后不爽,大便中无脓血,仅少量粘液,每日1~2次,纳可。舌体胖大苔白腻,脉濡。将原方调整为:党参15g、茯苓20g、黄芪15g、山药15g、薏苡仁15g、陈皮15g、砂仁10g、白扁豆15g。7剂,以进一步治疗。共治疗2个月,大便转为正常,随访1年,未见复发。 按:活动期溃结治疗之初,根据辨证主要治以清热利湿佐以行气活血、通因通用等法。但谢师强调清热之剂切不可久用,久用一则易冰伏湿邪,使湿从寒化,二则易伤脾肾之阳气,使虚实夹杂之势更甚。故在采用清热之剂时,适当佐用温中之剂可避免湿邪冰伏、湿从寒化;适当使用健脾、渗湿之药,可保后天之本,则疗效易于巩固,避免诸证复发。若热大于湿者,可加白头翁、马齿苋、黄柏、黄芩等清热解毒药;湿重于热者,则可配茯苓、白术、苍术、陈皮药物以健脾燥湿;若热邪夹瘀较重,还可配伍丹皮、赤芍等以凉血行瘀。且谢师强调在发作期不可过早应用收涩之品,以免闭门留寇。 2. 2 缓解期 缓解期UC症见腹部隐痛,大便稀烂,或带黏液,缠绵难愈,时作时止,每遇饮食不慎则加重,常伴腰背酸痛、疲乏无力、纳呆,舌质淡胖,苔白腻,脉沉等。 验案举例 孙某某,女, 58岁。2005年4月10日初诊,主诉:反复大便溏泻伴腹痛5年。患者于5年前于黑龙江省医院经电子结肠镜确诊为溃疡性结肠炎,其后虽经口服美沙拉秦、激素(具体不详)等治疗,但症状常反复发作,每于发作期自服美沙拉秦,症状可缓解,但常为其所苦,闻谢师之名而来就诊。就诊时患者右下腹隐痛,喜揉喜按,大便溏,每日3~4次,进食油腻、生冷时加重,时有排便不净感,腰背酸痛,畏寒,乏力,舌质淡,苔白腻,脉沉细。我院电子结肠镜检查示:溃疡性结肠炎(右半结肠型)。 诊断为:脾肾两虚型泄泻,治以补益脾肾、行气调血。 方用参苓白术散加减:党参15g、薏苡仁15g、陈皮15g、白扁豆15g、山药20g、砂仁15g、茯苓25g、黄芪30g、山萸肉15g、女贞子15g、白芍10g。7剂,水煎服,每日一剂。 2005年4月17日二诊:服药后,诸证缓解,大便次数每日3~4次,腹痛减轻,仍自觉腰背冷痛、畏寒,无排便不净感,舌质淡胖,苔白腻,脉沉。将原方调整为:黄芪30g、党参15g、山萸肉15g、茯苓20g、炮姜15g、巴戟15g、补骨脂15g、肉豆蔻15g、五味子15g、菟丝子15g、黄连10g。7剂,水煎服,每日一剂。 2005年4月24日三诊:大便成形,夹有少量粘液,每日1~2次,腹痛等症消失,舌质淡胖,苔薄腻,脉濡。原方调整为:党参15g、薏苡仁15g、陈皮15g、白扁豆15g、山药20g、茯苓25g、黄芪30g、山萸肉15g、菟丝子15g。7剂,以进一步治疗。共治疗2个月,随访1年,未见复发。 按:《医方考》中云:“便溏者,后便如鸭之溏,......用干姜之温;邪之所凑,其气必虚,故用人参、白术、甘草之补。”在缓解期以补益脾肾,调气行血,兼清余邪为主。缓解期脾肾两虚为主,余邪未净,治疗时应详细辨证,或阳虚、或阴虚、或气虚,以及在脾、在肾的不同,谢师根据辨证采取健脾益气、温脾补肾、滋阴清热、行气活血等不同的治则,同时兼顾清化湿热。益气健脾可加用白术、党参等品;补脾温肾加用附子、炮姜、吴茱萸等药。但本期治疗应用补益药时,切记该病乃虚实夹杂之证,补虚勿忘其实。
1 调胃养脾,生化有源 肝癌病虽在肝,然其治在脾胃。肝者,以血为体,以气为用,若气血失调,生化乏源,必致肝失所用。脾主运化,胃纳水谷,游溢精气,共为后天之本,坐镇中州。若脾胃虚弱则荣卫乏源,正气亏虚,则致病邪乘虚而入,所谓“积之成者,正气亏虚而后邪气踞之”。若见脾胃亏虚之症,如纳呆脘胀,形消乏力,便溏等,谢师必强调顾护脾胃运化功能,复其转枢之机,临证多用佛手、砂仁、焦三仙、茯苓、焦白术、鸡内金、陈皮、山药等品,以芳香醒脾,助运化,资后天气血,使正气鼓动,御邪外出。若因脾胃受损,生化乏源而见面色萎黄,唇甲少华,肌肉失充等症,谢师则常以鸡血藤、白芍、当归、枸杞子、阿胶、党参等补益之品以充脉道。各种配伍均不离健脾益胃,荣气养血之法则。 2 疏利肝胆,理气退黄 肝癌发病的不同阶段,其临床表现不同,标本缓急变化繁复。若见黄疸,口舌干燥,大便干结,尿赤,舌红苔黄腻,则肝体不足、肝失疏泄是其本,湿热郁遏为其标,必须先清利湿热、解毒退黄为治其标,湿热解除后,再疏利肝气、调补肝体以治其本。有时根据病情,又当标本兼顾,若术后邪毒未净而见头晕乏力、口干、纳呆便溏、舌淡苔薄、脉细等肝脾两虚之证,则当遵“缓则治本”的原则,补益肝脾,调补气血,则正气渐复,邪毒渐解。肝癌证治,要取得疗效,须明辨标本,分清缓急,治疗上才能主次有序。肝喜条达,恶抑郁,与胆互为表里,若肝气失疏,则胆汁排泄失常,泛溢肌肤发为黄疸;又因水精疏布有赖肝气条达,若肝失疏泄则精微不布,则可生湿成痰,聚于肝中,发为肝积。因此肝胆疏泄失常而致气机不利者,当遵古训“疏其气血,令其调达,而致和平”(《素问·至真要大论篇》)。其治疗重在“调”,而不可“攻”,当慎用峻猛破气之剂。若见胁痛脘胀、嗳气呃逆、舌紫暗脉弦等,多用柴胡、枳壳、香附、木香、陈皮、乌药、佛手等,使气机舒畅而又不至生发太过。然有形之积既成,多见胁肋刺痛,舌质紫暗,脉涩等。则常用元胡、郁金、川芎、赤芍等活血之品,并少佐鸡血藤、阿胶、白芍、枸杞子等生血之品,使脉道通利,瘀血去而新血生。谢师认为若正气已亏,本虚标实,施治要紧扣病机,不宜使用峻猛之剂,如疏泄太过,亏虚之气不能承继或可致肝气生发太过,肝风内动而致虚烦不寐、四肢麻木等变证。若用破血之品则更伐正气,气失统摄,血溢脉外而为失血,则更是雪上加霜,甚则危及生命。 3 扶正祛瘀,攻补兼施 脏腑气血亏虚是肝癌形成之本,又以肝脾肾亏虚为著,患者表现为乏力懒言、面黄纳差、腰膝酸软等;气滞、血瘀;湿聚为肝癌之标,患者常表现为脘腹胀满,腹胀如鼓,黄疸,肋下积聚,疼痛拒按,舌质紫暗有瘀斑,脉弦涩等。因此对肝癌的治疗宜标本兼治,扶正祛邪,攻补兼施。初起邪盛,以治标为主,偏重清热解毒、健脾利湿、理气止痛、活血化瘀;病至中期,正亏邪恋,治当宜扶正祛邪;晚期正气不支,不耐攻伐,治当扶正为要,偏重健脾益气,滋养肝肾等。祛邪则清热、解毒、利湿、活血化瘀,为肝癌治疗之常法。若见肿块刺痛,心烦易怒,身目俱黄如橘色,口干口苦,腹部胀满,便干结溲赤,舌暗苔黄腻,脉滑数等湿热蕴结之象,则治以清热利湿,软坚散结,方用茵陈蒿汤合鳖甲煎丸加减;若痞块刺痛难移,面色黧黑,肌肤甲错,舌质紫暗或有瘀斑,脉涩等气滞血瘀之象,则治以疏肝理气,活血消症瘕,方用复元活血汤加减;若痛甚,加郁金、乳香、没药;若气滞甚,加香附、木香、青皮、枳壳等;腹胀甚者加大腹皮、厚朴等;纳呆食少者,加麦芽、谷芽、鸡内金、莱菔子、神曲等。在辨证的基础上,可配伍一些在体内外均有较好抗癌作用的中药,如白花蛇舌草、半枝莲、半边莲、蚤休、蒲公英、露蜂房等。需强调的是使用活血化瘀药时要慎重,不可猛攻猛伐,过于峻猛,反易致病情恶化,危及生命。 “正气存内,邪不可干”,因此本病治疗除“攻邪”之外,还要“补益”,扶助正气。扶正培本时,首要辨清气血阴阳孰盛孰衰,然后再辨五脏虚损程度及脏腑之间的关系,采用五脏分补的方法,重点在健脾益肾。脾胃为后天之本,气血生化之源,肾为先天之本,先后天相互促进、滋养、补充。中晚期肝癌患者多有脾肾受损,补益脾肾,扶助正气,有利于正气的恢复和抗邪能力的提高,辅于放疗、化疗及手术治疗,提高机体的抗瘤能力和适应能力。补脾常用四君子汤、六君子汤,补肾常用六味地黄丸及一贯煎等,若为气血两亏,则用八珍汤。同时,肝癌治疗的用药要顺应肝之特性,配伍少许疏肝理气之品,补而不滞。 4 医案举例 马某,男, 48岁,因右胁疼痛数周就诊。症见右胁疼痛,面黄浮肿,纳差神疲,便溏,口苦口干。体格检查:巩膜黄染,肝肋下约50px,边锐质硬,舌淡体胖,边有齿痕,苔薄白腻,脉弦。彩超示右肝低回声团; CT示右肝占位性病变。AFP: 1023Lg /L, ALT 125u /,l AST 86U /L。中医辨证:脾虚湿困,气血不足证。 治法:健脾化湿,补益气血,佐以活血。予当归10g,柴胡、焦白术、陈皮、佛手、砂仁、茯苓、虎杖、香附各15g,党参、鸡血藤、鸡内金、焦三仙、薏苡仁、茵陈各20g,黄芪30g。7剂, 1剂/d,水煎服。7日后二诊:食欲好转,饮食稍增,精神渐起,大便渐成形,但仍日行3~4次,上方去当归,加桔梗10g,白扁豆20g。继服7剂。三诊:诉饮食好转,精神可,大便日行1~2次,便质基本正常;查巩膜黄染减退,舌淡,边有齿痕,脉缓。正气稍复,可适当祛邪,寓攻于补,上方加莪术、白花蛇舌草各15g,土茯苓、蚤休各20g,半枝莲、露蜂房各25g, 1剂/d, 1个月后自觉症状较好,饮食尚可,二便如常,巩膜黄染消失。正气渐复,可继续抗邪,依上法加减继续治疗。 【按语】“虚”为本病之根本病机,其发生与感受湿热邪毒、长期饮食不节、嗜酒过度以及七情内伤等引起机体阴阳失衡有关。而正气亏虚、脏腑失调则是肝癌发病的内在条件。肝藏血,主疏泄,体阴而用阳,喜条达、恶抑郁,用药当注重疏利肝胆,调养脾胃,并在此基础上条达明辨,标本缓急有度,辅以清热解毒,活血祛瘀,软坚散结之法。
第一、疫苗因素研究发现,按0、1、6个月免疫程序接种疫苗,产生抗体的滴度与注射疫苗的剂量、种类等相关。此外,与疫苗的保存也有关系,疫苗的最佳贮运温度为2摄氏度~10摄氏度。一般而言,乙肝疫苗具有良好的热稳定性,而一旦冻结,佐剂胶体完全被破坏,疫苗也随之失效。有些人为图方便,一次性把三针免疫程序疫苗带回家中,但贮存方法不对,以致疫苗失效。第二、机体因素研究表明,排除检测试剂因素,一半以上无或弱免疫应答者本身为乙型肝炎病毒感染者。一般体检仅查乙肝表面抗原(HBsAg),若呈阴性便注射疫苗。但是,研究表明,乙型肝炎患者中,HBsAg阴性的占5%~10%,这类患者对乙型肝炎疫苗是没有应答的。如果检测乙肝两对半,提示抗-HBc阳性,说明既往感染过乙肝病毒,有必要使用敏感试剂复查,并且检测HBV DNA定量。有些甚至要做肝组织活检,才能确定有无乙型肝炎病毒的现症感染。人类对HBsAg的免疫反应与年龄、体重也有很大的关系。疫苗接种后是否产生抗体,与机体本身的免疫功能关系密切,所以患有免疫缺陷疾病(如艾滋病)、导致免疫功能低下的情况(如恶性肿瘤、糖尿病、肾透析等)、长期使用免疫抑制剂等,都会降低机体对疫苗接种的抗体应答。研究还表明,含某种基因的人,对乙肝疫苗的免疫应答较差。此外,不良的生活习惯也会影响免疫效果,例如每天吸烟超过5支者,疫苗接种后抗-HBs应答率比不吸烟者低,嗜酒者亦然。第三、接种因素实验证明,接种部位以上臂三角肌最优,臂部其他部位的接种效果则较差,这是因为除上臂三角肌外,其他部位的脂肪较厚,疫苗接种后一般仅在脂肪层中缓慢进入血循环,从而影响了疫苗对体内免疫细胞的刺激。在一定范围内,抗-HBs滴度随疫苗接种次数的增加而提高。经大量人群实验证明,目前使用的0、1、6个月的免疫程序效果最好,世界卫生组织(WHO)推荐方案0、1、2个月的免疫程序效果也不错,但最好在第12个月加强一针。