一、基本信息。 患者,女性,86岁,因“摔伤后卧床三年余,骶尾部皮肤破溃2月余”入院,查体创面形状不规则,周围色素沉着,大小约“6*6cm”,6点方向潜行2cm,创面内部肉芽老化呈暗红色,表面附着淡黄色分泌物。二、骶尾部CT。三、治疗过程。 患者住院时间共2个月,现已痊愈出院,跟大家分享一下治疗过程。
创面治疗方法千千万,敷料更是让人挑花了眼,今天给大家科普一下我们医院目前常用的一些敷料以及创新技术的临床应用进展。一、非晶体水凝胶,价格68/支,医保1、作用:a液化坏死组织b给伤口提供湿性愈合环境2
伤口的疼痛管理 世界伤口愈合协会将伤口疼痛定义为一种与伤口有关的有害症状和不良情绪体验。一直以来,与伤口相关的疼痛我很少受到关注,只有极少数慢性伤口疼痛能够得到治疗。事实上,长期以来,疼痛就与伤口紧密联系在一起,伤口疼痛无论对于患者还是临床医务工作人员来讲,都是一个巨大的挑战。据相关的研究报道显示:87.5%的患者在更换敷料时诉有疼痛,其中18%的患者将疼痛感觉形容为“可怕的”、“难以忍受的";84.4%的伤口患者在静息状态下存在疼痛;42%的患者感觉疼痛是持续性的,即换药与不换药时均存在疼痛。不幸的是,在诉有疼痛的患者中仅6%的患者使用镇痛药物缓解疼痛,在Dallam等对132例合并压疮的住院患者进行了长达一年的压疮疼痛调查,发现:①压疮患者均诉有疼痛;②大部分患者觉得疼痛剧烈;③V期压疮患者的疼痛感觉最为强烈;④只有2%的患者在疼痛评估4小时内应用了药物镇痛。而在另一项研究中也发现:67%的下肢静脉溃疡患者有剧烈疼痛。伤口疼痛常常由多种不同的原因造成,从伤口本身到人为的治疗,这期间有多种导致疼痛的原因。在一 项关于清创引起伤口疼痛的横断面研究中发现,90%的患者诉疼痛,这其中有36.20%患者诉微有疼痛,17.5%诉疼痛可以接受,而有52.5%的患者疼痛感觉强烈;而当被调查的患者描述疼痛感觉时,使用频率最高的形容词是“锐痛”、“刺痛”,其次为“搏动性痛”、“烧灼样痛”。伤口疼痛作为伤口的一个伴随症状,不仅发生率高,而且可能给患者的生活、学习工作等带来诸多不利影响,因此,应该给予伤口疼痛足够的关注。 首先,伤口的疼痛不是一种独立的感觉,往往与其他感觉一起存在,构成一种复合感觉,如当伤口感染表现为红肿时,患者常常觉得胀痛,其次,强烈的情绪色彩也会影响伤口的疼痛,如患者曾经历过疼痛,在伤口清创时常常会伴有害怕、焦虑等。 一、伤口疼痛的类型。 伤口疼痛根据病原学可以分为:伤害性疼痛、神经性疼痛和混合性疼痛。1、伤害性疼痛:通常为组织损伤引起的疼痛,这种疼痛由炎症介质的释放激活了伤口部位的疼痛感受器引起,伤口的伤害性疼痛经常被描述为锐痛、刺痛、跳痛、酸痛。2、神经性疼痛:由于伤口处的神经感受器受到损伤导致的,受损的神经会对各种刺激而产生强烈的疼痛感觉,即便这种刺激是一种良性刺激,此外,受损的神经会自发性的产生错误的疼痛心海,引起疼痛感觉,例如,糖尿病足患者的疼痛感觉,是由于糖代谢改变,末梢神经的微环境发生改变,导致神经传导异常而产生的疼痛。神经性疼痛常被描述为烧灼样疼痛、针刺样疼痛、麻刺感。3、临床中发现,不少慢性伤口的患者可同时存在伤害性疼痛和神经性疼痛。 二、伤口疼痛程度的评估方法。1、视觉模拟评分量表: 此表为一条10cm长的线,两端分别标有0表示:“无痛”,10表示“最痛”,患者在线上标记出最能代表其疼痛强度的点,测量0到标出点的距离即为疼痛强度评分值。该方法是目前临床使用最多的一种疼痛强度评价方法,其优点是简单、有效且操作性强。2、语言评价量表:根据患者的主诉将疼痛分为如下四级,0级:无痛; I级(轻度):有疼痛但可忍受,生活正常,睡眠无干扰;I级(中度):疼痛明显,不能忍受,要求服用镇痛药物,睡眠受干扰;皿级(重度):疼痛剧烈,不能忍受,需用镇痛药物,睡眠受严重干扰并有自主神经系乱和被动体位等现象。该量表更适用于文化程度低及对抽象概念理解有困难的患者。3、数字评价量表:该量表是将疼痛程度用0~10这11个数字表示。0表示无痛,10表示最痛。被测者根据个人疼痛感受在其中一个数字标记,其程度分级标准:0为无痛,1 ~3为轻度疼痛;4 ~6为中度疼痛;7 ~ 10为重度疼痛。4、颜色模拟评估法 : 应用Eland颜色计分表示疼痛,让患者用笔在彩色图案中标出疼痛的程度和部位。0~3分为轻度疼痛,4~6分为中度疼痛,7~10分为重度疼痛。5、Wong-Banker面部表情量表法: 该方法用6种面部表情从微笑至悲伤,最后至哭泣来表达疼痛程度的量表,由患者指向表示其疼痛程度的那张脸。在对伤口疼痛强度进行评估的过程中,每一次的评估量表都应与第一次使用的评估量表一致。三、伤口疼痛的处理方案。A如何减少更换敷料过程中的疼痛:1、选择正确的敷料:尽量选择不粘连伤口床,且容易去除的敷料。纱布很容易引起疼痛,而油纱、片状水凝胶、硅酮、藻酸盐与亲水纤维则不容易粘连且容易移除。如果疼痛的问题较大,则选择可使用较长时间、能积极促进湿性愈合的的敷料,如果使用的敷料粘连伤口,必须考虑在下一次换药时更换敷料。2、去除旧敷料时要有耐心:在移除伤口敷料时要尽量轻柔、缓慢,以防引起对于伤口床的再次损伤。如果敷料已经与伤口床粘连,用生理盐水充分浸泡,直至可以容易的取下来,而不损伤伤口床与伤口周围组织,可以鼓励患者自行去除敷料。3、应用皮肤保护材料:应用皮肤保护材料可以减少对于伤口周围皮肤组织的损伤,且可以延长敷料的应用时间。4、使用镇痛药或止痛剂:在进行敷料更换之前应用非甾体药物或止痛剂可以明显减轻敷料更换时引起的疼痛。镇痛药与止痛剂的起效需要一定的时间,因此务必等待足够长的时间,对于中重度疼痛,有时需要使用阿片类药物,对于持续疼痛可以考虑缓释技术进行持续给药,如果出现目前应用药物效果明显下降,必须咨询主管医师。5、鼓励患者参与:让患者参与治疗选择可以让病人感受到对疼痛的控制力,增加患者的信心,甚至可以让患者自己去除敷料。6、选择合适的换药时机:征询病人的意见,在患者感觉良好时进行换药。7、其他方法:对于有条件的伤口治疗中心,可以选择音乐、视觉转移、主动尝试练习与意见转移法,通常可以减少患者的焦虑情绪来达到缓解疼痛的目的。B药物应用:1、局部用药:清创时给予患者伤口局麻药物,如1%或4%的利多卡因。2、全身用药:在清创之前提前给予患者镇痛药物,此类镇痛药具有迅速吸收,快速达到镇痛的作用。并且在清创过程中时刻关注患者的反应,必要时应暂时中止清创。 四、镇痛效果评价。 在实施疼痛处理的相关措施后,应注意动态评估患者疼痛的缓解程度,并与疼痛的缓解目标做比较,以便调整伤口疼痛的控制方案。应用镇痛药物的患者,应注意观察镇痛药物的副作用,如患者使用了阿片类镇痛药物,应采取相应措施防止便秘的发生(因为阿片类药物最常见的副作用就是便秘)。若患者出现恶心、呕吐等现象,应及时停药并予以止吐药。
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