心房颤动是临床最常见的心律失常之一。Framingham的研究报告提示,心房颤动人群发病率为0.5%左右,且随年龄增长其发病率增高。60岁以上的人群中,其发病率可高达6%以上。保守估计,我们大约有800万房颤患者,而且随着工业化和老龄化进程的加快,这个数字将会不断上升。虽然射频消融治疗心房颤动发展很快,但药物仍是心房颤动最主要的治疗手段,但遗憾的是,在心房颤动药物治疗方面仍存在很多误区,下面作一简要概述。误区一:治疗理念滞后 《2010年SEC房颤指南》,开创了以降低死亡率为直接治疗目标的新时代,即从根本上逆转房颤危害,达到“三降三升”:降低死亡率、住院率、脑卒中率,提高生活质量、心功能及活动耐量。在新治疗目标的驱动下,房颤治疗策略调整为抗凝治疗、控制心室率或节律治疗以及上游基质治疗。由于房颤最主要的危害是血栓栓塞,特别是脑栓塞,这是房颤病人最直接的死亡原因。由于能有效降低脑卒中发生率,进而降低死亡率,抗凝治疗一跃排在治疗总策略的第一位。另一方面,房颤抗心律失常治疗则逐渐采取宽容的态度,转向减轻症状,减少并发症为治疗主要目标,宽松地控制心率、适度地维持窦律,抗心律失常药物应用安全性重于有效性。误区二:抗凝强度不足,华法林使用低 房颤治疗过程中未根据CHA 2DS2评分进行危险分层,过度担心华法林出血风险,对于中危和高危栓塞病人,华法林使用率极低,即使使用,INR达标率很低。实际研究显示,只要谨慎调整华法林剂量(保持INR在2.0~3.0),华法林可安全用于包括90岁以上的各年龄段房颤患者,与应用阿司匹林比其轻微出血风险无明显差异,颅内出血等致命性高风险更是相对较低。误区三:不重视房颤的类型、心脏结构及有无器质性心脏病 在临床实践中, 房颤发作一般都从房性早搏开始到频繁发作房早,并有短阵房性心动过速发作,以后可发生阵发性(paroxysm) 房颤,再从阵发性房颤发展为持续性(persistent) 房颤,最终发展为永久性(permanent) 房颤,这就是常讲的房颤“三P”分类。ESC 2010 版更新指南将房颤分为五类,即首次诊断的房颤、阵发性房颤、持续性房颤、长程持续性和永久性房颤。在治疗前要重视房颤分型,了解心脏结构,特别是有无心脏瓣膜病、左房大小,是否合并甲状腺功能亢进;切忌未全面评估前盲目进行复律或控制心室率。应该在了解患者房颤类型和发作特点的情况下以及伴随心脏情况,再采取不同干预措施。 部分医生在没了解病情,没弄清分类的情况下就盲目的复律或控制心律都是不妥的。弄清归类,依分类,发作特点的不同,采取不同的干预措施。误区四:不同病人转复和维持窦律的获益等同? 心房颤动的危害已得到共识,多数情况下,这些危害只能在房颤转复和维持窦律时才能得到最佳的控制和纠正。证实心房颤动控制心室率的治疗等于或优于转复窦律的治疗,但实际上,这中间存在着一定的误区。但AFFIRM研究亚组分析表明,维持窦律可能有更好的生活质量,但目前由于抗心律失常药物在房颤的转复和维持窦律有效性不足,以及各种不良反应,所以选择转复和维持窦律的策略时应慎重考虑:对于阵发性房颤、不伴器质性心脏病的房颤、对于年龄较轻患者的房颤,都应给予积极的治疗,应当积极用药将之转为窦律,并积极维持窦律。而房颤持续时间较长、伴有明显器质性心脏病、年龄偏高的病人,当其心脏已明显存在解剖学及电学重构时,可能转复为窦性和维持窦律的治疗都存在一定的困难,不能勉强为之。误区五:伴或不伴心衰时房颤治疗未区别对待 国内不少医生存在这样一个误区,面对阵发性房颤患者无论是否合并心衰,只要心室率偏快需要药物控制心室率时,总是首选静推西地兰,因为西地兰能明显抑制房室结的传导,使心室率明显下降;而转复和维持窦律时,大部分使用胺碘酮。但近年来,国际房颤的治疗指南中,对于不伴心衰的阵发性房颤心室率控制的药物治疗并非这样推荐。对不伴心衰的房颤存在快速心室率的药物治疗,不论其是阵发性、持续性或持久性房颤,均Ⅰ类推荐口服β受体阻滞剂或钙拮抗剂控制患者静息或活动后的心率,对伴有低血压或心室率过快需紧急治疗时可应用这些药物的静脉制剂。这类患者心室率控制的药物治疗洋地黄和胺碘酮仅为Ⅱ类推荐。其次,对于无器质性心脏病,心功能正常病人,转复房颤普罗帕酮比胺碘酮更有效。误区六:要心房内无血栓且无心功能不全均行房颤复律治疗 这种看法是不正确的。一般来讲持续性房颤如时间超过1 年,就不适于复律治疗。在临床治疗过程中,我们都有这样的体会,随着阵发性房颤发作时间的延长,其随后发作时间延长,而且频率更加速,此为房颤的“连缀现象”。研究还发现,长期房颤还可使窦房结功能受损,部分患者可发生病态窦房结综合征,如对这类病人行房颤复律治疗,可发生窦缓、窦性停搏等危及生命的心律失常。对房颤发生时间的判断是十分重要的。一般认为有下列情况之一者不宜进行房颤复律治疗: ①左房直径≥50mm;②房颤心室率慢,60次/分左右③;心功能于Ⅱ级以上;④房颤的f 波普遍导联都小;⑤有血栓及甲状腺功能亢进征象;⑥风湿性心脏瓣膜病史>半年或有风湿活动史,其他原因房颤病史>1年;⑦怀疑有病窦综合征或传导障碍者;⑧有急性感染及电解质紊乱。误区七:偶发房颤长期AAD维持窦律 对于发作不频繁的房颤患者,发作后症状可能较重,需要短时间控制病情。长期规律地服药预防其复发的必要性不大,长期口服Ⅰ类或Ⅲ类药物来控制可能一年只发作几次的房颤,得不偿失,大可以犯了再治。因而可采用房颤复发后顿服药物或静脉给药进行转复治疗。误区八:要重视药物的联合应用 药物治疗心房颤动时,应当重视药物的联合应用。AAD 组合方法较多,几乎任意两种药物间的搭配都无绝对禁忌。两类不同的AAD 联合应用时,抗心律失常的作用可叠加,且由于联用时剂量的减少,副作用发生风险也随之减少,如小剂量的洋地黄与β 受体阻滞剂联合应用时,既能提高房颤的心室率控制,又能减少单一用药剂量较大时可能发生的不良反应。此外,应用AAD 治疗房颤时,还要注意联用的其他药物的安全性。例如胺碘酮与华法林合用时,可抑制华法林的代谢,因此两者同服时,应根据INR 的测定结果,适当减少华法林剂量。同理,地高辛与胺碘酮误区九:缺乏整体观,忽略原发病 房颤是一种心律失常,而非一种独立的疾病。不同的病人可能有不同的病因,并且合并的疾病种类、心功能状况及年龄差异也很大。因此,要综合评估患者的病情,对不同的病人,治疗目的和方法也不同。任何疾病的治疗,都要注意对因和对症的兼治,才能取得更好的临床疗效,房颤的治疗也不例外。治疗房颤时不仅应当针对房颤给予治疗,同时对引发房颤的可能病因也要兼治。临床医生治疗房颤时应注意对这些病因的兼治。临床常见的房颤合并感染、离子紊乱、心衰等,不纠正这些因素,房颤很难有效控制,单纯加大AAD用量,副作用反而增大。误区十:上游基质治疗未把握 ESC2010房颤上游基质治疗写入指南,对于冠心病合并房颤,应使用他汀类药物;合并有高血压、心力衰竭房颤应使用ACEI或ARB。但若无心血管病本身的适应证,为无器质性心脏病的特发性房颤,而单为预防房颤而应用上述药物,则起不到应有的治疗作用(Ⅲ c)。在房颤的二级预防中,临床试验也并未证实上述药物并能预防房颤发作,且也不必增加无谓的经济负担。 总之,房颤的治疗要与时俱进,在紧跟指南、理解指南基础上采取个体化治疗。
这10年来,抗心律失常药物在房颤治疗中的地位备受争议。这主要由于:(1)对大多数,特别是老年病人房颤治疗的重点不再是如何恢复和维持窦性心律,而是抗血栓治疗和预防脑卒中。这一治疗观念的转变使得抗心律失常药物的使用更为谨慎;(2)导管消融技术的发展,使部分病人的房颤通过消融治疗得以恢复窦性心律,而不再依赖抗心律失常药物。尽管如此,抗心律失常药物在房颤病人中,应用仍相当普遍。根据美国最近的一项研究,在美国464家医院,从2000年—2004年,155731例住院房颤病人中,仍有69735例(44.8%)使用抗心律失常药物转复房颤或维持窦性心律【1】。如何评价抗心律失常药物在房颤治疗中的地位是我们关注的焦点。 国内对抗心律失常药物治疗房颤的评价和临床应用研究现状 2006年中华医学会心电生理与心脏起搏分会发布了房颤治疗建议,对抗心律失常药物在房颤治疗中的地位有如下评价:维持窦性心律防治房颤复发,对保护心功能,减少症状和改善生活质量有重要意义。现有抗心律失常药物预防房颤复发虽有一定效果,但副作用较多,且不降低总死亡率。采用抗心律失常药物预防房颤复发过程中,要密切注意和妥善处理其致心律失常作用;对用胺碘酮治疗的患者需注意并尽可能防止其对脏器的毒性作用。鉴于目前已有的抗心律失常药物的局限性,应加强新药研究【2】。近10年来,国内对抗心律失常药物在转复房颤和维持窦性心律方面,缺乏前瞻性随机对照研究。经检索,近10年来国内公开发表的相关文章共194篇,多为小系列临床观察性研究。宋执敬等曾报导静脉用胺碘酮转复合并心力衰竭的阵发性发颤,成功率为84%,转复后心功能改善,未转复者心室率明显下降【3】。程学萱等比较了心律平和双异丙吡胺对老年阵发性房颤维持窦性心律的疗效,心律平优于双异丙吡胺【4】。谢志泉等在回顾性研究中比较了奎尼丁与胺碘酮转复房颤的疗效。二者转复成功率相似,但奎尼丁组2例发生恶性室性心律失常,而胺碘酮组无一例发生【5】。蔡国龙观察了低剂量索他洛尔对老年房颤的疗效和安全性。其维持窦性心律的有效率为63.3%,与胺碘酮相似,无明显致心律失常作用【6】。张家利等对不伴心功能不全和急性心肌缺血及其他急性心外病症的新发房颤患者,口服负荷剂量(450mg)普罗帕酮转复房颤,4小时转复成功率为54.8%,明显高于静脉毛花苷C组(26.7%)【7】。上述研究中,大多数并非随机对照研究,且每一项研究的病例数较少,均在100例以下。但仍为我们临床应用抗心律失常药治疗房颤提供了可供借鉴的经验。 抗心律失常药物在房颤治疗中的地位和局限性 一系列临床试验证实,对慢性和阵发性房颤,心室率控制加抗血栓治疗优于节律控制的治疗策略【8】。2006年ACC/AHA/ESC发布的房颤治疗指南明确指出,无论是阵发性房颤或者慢性持续性及永久性房颤,控制心室率是首选治疗策略。当控制心室率的治疗不能缓解症状时,可考虑采用节律控制的治疗策略,包括选用抗心律失常药物或导管消融治疗【9】。对阵发性房颤或持续性房颤转复为窦性心律者,维持窦性心律,预防房颤复发的治疗主要依赖于抗心律失常药物。目前常用的药物有胺碘酮(100~400mg/d),心律平(450~900mg/d),丙吡胺(400~750mg/d)索他洛尔(160~320mg/d),多菲利特(500~1000μg/d)氟卡胺(200~300mg/d)。括号内的剂量为2006年ACC/AHA/ESC指南推荐的剂量【9】,国内一般采用较小的推荐剂量。胺碘酮维持窦性心律的效果较好,一年复发率为30~35%,心律平、索地洛尔的疗效差于胺碘酮。多菲利特是十分有效的药物,但长期应用,有少数病人可发生扭转性室性心动过速。在选择药物时应注意病人的基础心脏病和心功能状况。对无器质性心脏病的房颤患者,可选用心律平,但对冠心病,心力衰竭或左心室明显肥厚的患者,不应使用心律平,它具有致心律失常作用,其负性肌力作用也可能使心功能恶化。此时,应选择胺碘酮。由于现有抗心律失常药物固有的缺陷和问题,在维持窦性心律的治疗中应充分认识到,一般情况下,房颤并非致命性心律失常。制定治疗目标时应当切合实际,如果能达到减少房颤复发的次数,减少复发持续的时间,减轻复发时症状的严重程度,也应视为有效。在长期用药过程中,尽可能使用毒副作用小的药物,并尽可能使用较小的剂量。这一点也许更为重要。 房颤在慢性心力衰竭病人中十分常见。对这部分病人采用节律控制的策略,如电转复后用抗心律失常药物维持窦性心律仍是目前临床广泛采用的治疗方法。因为窦性心律对心功能的维持优于房颤。但是,最近的临床实验证实,采用抗心律失常药物维持窦性心律并不优于室率控制。AF—CHF实验是一项前瞻性随机多中心临床试验,比较了节律控制和室率控制两种策略对心衰合并房颤病人预后的影响【10】。该实验共入选1376例病人,左室射血分数≤35%,有心衰症状伴房颤。一级终点是心血管疾病导致的死亡。随访37个月,在节律控制组,死于心血管疾病者为27%,室率控制组为25%,P=0.59,对于二级终点,如全因死亡,脑卒中,心衰恶化等,两组也无区别。在这个试验中抗心律失常药物允许选用胺碘酮,索他洛尔和多菲利特,大多数病人使用胺碘酮。药物维持窦性心律有效率较低,有58%的病人在随访中房颤复发。并且不良反应较多,在随访36个月时,试验开始使用胺碘酮的病人仅有10%仍在使用,有21%的病人转换为室率控制的治疗方式。这个结果充分显示了抗心律失常药物在房颤治疗中的局限性。决奈达隆(dronedarone)是新进推出的Ⅲ类抗心律失常药物,与胺碘酮一样,具有多个离子通道阻滞作用,但不含碘。在最近的一项中重度心衰病人抗心律失常治疗试验(ANDROMEDA试验)中,选用决奈达隆与安慰剂对照。共入选病人627例,其中近40%合并房颤或心房扑动。在随访2个月中,决奈达隆组死亡25例(8.1%),安慰组死亡12例(3.8%),P=0.03。药物治疗组死亡增加的原因是由于心衰恶化。因此该试验被迫提前终止【11】。在心衰病人,房颤是预后不良的标志,而病人的主要问题是心功能不全,交感神经及肾素—血管紧张素—醛固酮系统被激活,炎症反应等。而房颤本身对预后的影响很小。因此,血管紧张素转换酶抑制剂,β-阻滞剂及他汀类等非抗心律失常药物对改善预后和预防房颤复发具有重要的意义【12】。 需要说明的是,这些临床试验并不说明房颤与窦性心律无区别,窦性心律不比房颤好。这些临床试验的结果只是说明,采用现有抗心律失常药物维持窦性心律疗效差,副作用大,并不优于室率控制的治疗策略,采用导管消融治疗房颤而不依赖抗心律失常药物维持窦性心律是否优于室率控制,尚须等待临床试验结果来证实。在今年6月法国尼斯电生理会议上,英国著名电生理学家Camm与美国医生Natale就能否将导管消融作为房颤的一线治疗进行了辩论。在现阶段,根据指南,对有症状的房颤病人,不管是否合并心衰,首先应选择控制心室率加抗血栓治疗,如果症状仍持续存在,才考虑选用节律控制治疗,包括抗心律失常药物或者导管消融。 房颤病人的全面评估和综合治疗 房颤是一种心律失常,而非一种独立的疾病。不同的病人可能有不同的病因,并且合并的疾病种类、心功能状况及年龄差异也很大。因此,对不同的病人,治疗目的和方法也不同。治疗前的综合评估包括:(1)详细询问病史,确定房颤的类型,发作的频繁程度,每次发作持续时间,发作时症状,诱发因素发作和终止方式等;(2)仔细的体格检查和实验室检查,包括心电图、X线胸片,超声心动图,血常规,血生化检查,甲状腺功能检查等,以确定患者是否患有器质性心脏病或其他器官、系统的疾病。对某些病人,还需要进行24小时动态心电图,运动试验,经食道超声心动图,电生理检查等。(3)通过上述检查确定基础疾病和诱发房颤的因素。例如,积极治疗基础疾病,如甲状腺功能亢进,心瓣膜病,冠心病、高血压、心衰,纠正慢性阻塞性肺病的低氧血症等,都有助于房颤的治疗和预防。高血压病人中约有14%合并房颤,近年来不少临床研究结果显示,在高血压病人中使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)可减少新发生的房颤,与抗心律失常药合用,可增强预防房颤复发的效果,这可能与这二类药物对心房组织重构的有益作用有关【12】【13】。在慢性心衰患者中,15~30%合并房颤,β-受体阻滞剂可减少阵发性房颤的发作次数【14】。在一项包括56308例心衰和高血压患者的汇总分析中发现,ACEI和ARB可降低房颤发生的相对风险28%(P=0.0002),这二类药降低房颤风险的效果相当,ACEI为28%(P=0.01),ARB为29%(P=0.00002)。在慢性心衰患者,这二类药降低房颤相对风险的作用最为突出(降低44%,P=0.007),这可能与改善心功能和左心室重构,逆转和阻止左心室肥厚进展有关【13】。在冠心病患者,他汀类药物可降低房颤的发生率。一项汇总分析,选择了6项研究共3557例病人,包括急性冠状病动脉综合征和心脏外科手术病人。结果显示他汀类药物,使房颤发生的风险下降61%(P=0.02)。他汀类药物的这种作用降与其固有的调脂作用有关,还可能与其调脂外的作用,如抗炎、改善内皮功能等作用有关【15】。上述有关基础疾病的治疗虽然并非针对房颤本身,但对房颤的一级预防和二级预防都十分重要。 抗房颤新药的研究 理想的抗房颤药物具有以下特征:(1)选择性作用于心房肌Ikur通道。Ito和Ikur是心房肌的主要钾通道,而心室肌无Ikur通道。因此,选择性作用于Ikur通道的药物对心室肌无作用。不会产生如扭转性室性心动过速这类致心律失常副作用;(2)对心房肌组织重构具有有益作用;(3)无明显器官毒副作用。AVE-180是一种新的Ikur阻滞剂。动物实验发现,其转复房颤的作用强于多菲利特和伊布利特。它无延长QT的作用,目前已进入临床研究。RSD1235是用于转复房颤的一种新药,它具有钾通道和钠通道阻滞作用。对Ikur的阻滞作用明显大于对Ito和Ikr的作用。它的钠通道阻滞作用具有频率和电压依赖特性。当心率加快时,钠通道阻滞作用加强。目前正在研究的针对房颤的抗心律失常药还有AZD7009,tedisamil,tertiapin等。改善缝隙连接传导的药物,如hexapeptide和rotigaptide在动物实验中可减少起搏诱发的房颤【16】。
房颤可分为三类:突发性的、持续性的、或永久性的(也被称为慢性房颤)。房颤的治疗方法有很多,目前最为常用的有药物治疗、电除颤治疗、内科介入治疗、外科手术治疗等。在选择治疗房颤的方法时要注意以下几点: 房颤的治疗方法注意事项一、持续性的房颤不能自愈,需要转律。永久性房颤既不会自愈,又对转律无反应。随着时间推移,患者的突发性房颤可进展为慢性房颤。需外科治疗的房颤,多属于慢性房颤。 房颤的治疗方法注意事项二、药物治疗只能控制症状和预防并发症的发生,不能治疗房颤,一般需要长期服药。治疗阵发性房颤时,可选用减慢心室率的药物,也可选用复律的药物。对发作频繁者,在其发作的间歇应使用作用于心房的复律药物,而不应选用减慢心室率的药物。持续性房颤的治疗对策包括:1)复律和长期应用抗心律失常药物预防复发。2)减慢心室率和抗凝。永久性房颤是不可能恢复窦性心律的一类房颤,永久性房颤的治疗应选用减慢心室率的药物和抗凝药物。 房颤的治疗方法注意事项三、电除颤治疗适用于药物控制无效的病人。单次的转复成功率很高,但是复发率可高达60%以上。且容易造成患者的组织烧伤以及全身影响。 房颤的治疗方法注意事项四、介入治疗现在应用的很广泛,但是由于技术的限制,对于持续性房颤以及永久性房颤的单次成功率并不很高,一般需要多次治疗,费用相对较高。而且介入治疗有发生严重的并发症的可能。 房颤的治疗方法注意事项五、外科治疗的金标准是“迷宫手术”,因为这种手术可以去除房颤发生的病因,并且可以去除左心耳,因此,手术的房颤治愈率很高,且术后中风的机率很低。目前外科治疗又增加了一种方法--房颤微创外科治疗,这种手术放弃了传统心脏手术的胸骨正中劈开口,采用肋间小切口,运用特殊的手术器械,完成双侧肺静脉的隔离和左心耳的切除或闭合,最终达到治疗房颤目的。
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