1.广东医学院附属医院介入科(广东湛江,524000),2.广东医学院(广东湛江,524000)【摘要】 目的 探讨B超与X线透视联合导向行经皮肝穿胆道引流术的临床应用意义。方法 对30例梗阻性黄疸患者应用B超与X线透视联合导向下行经皮肝穿胆道引流术, 同时与应用B超或X线透视下行经皮肝穿胆道引流术进行比较,比对三组在首次穿刺成功率及并发症发生情况。结果 联合导向组30例患者均首次穿刺成功,成功率100%。单一应用B超组一次穿刺成功27例,成功率90%,单一应用X线组一次穿刺成功3例,成功率10%,三组一次穿刺成功率差异具统计学意义(P<0.05),除单一应用B超组出现1例术后3天导管滑脱外,联合应用组及单一B超组均未出现严重的并发症。单一应用X线组术后出现肝内出血并肝区疼痛6例,,发生率20%,三组术后并发症发生率具统计学意义(P<0.05)。结论 对梗阻性黄疸患者,应用B超与X线透视联合导向行经皮肝穿胆道引流术具有成功率高、并发症少等优点,值得在临床广泛应用。【关键词】 B超;X线;经皮肝穿刺胆管置管引流术 梗阻性黄疸主要是指胆道系统流通不畅引起的以结合型胆红素升高为主要表现的一类疾病,若不及时解除梗阻,患者极可能在1~2个月内出现一系列并发症(如肝肾功能衰竭、凝血功能障碍、营养不良、免疫功能下降等)而迅速衰竭而导致死亡。经皮肝穿胆道引流术(percutaneous transhepatic cholangiographic drainage,PTCD)已被公认为是一种安全而有效的姑息性治疗梗阻性黄疸的有效减黄方法[1]。但经皮肝穿胆道引流术也有并发症,如出血、严重疼痛、血管迷走神经损伤、气胸、肿瘤种植等,严重时甚至危及生命[2]。因此在操作实施中应加强介导,提高一次穿刺成功率,减少并发症机率。目前临床上常常单独采用超声或X线引导下穿刺置管,各有其优缺点。本研究旨在探讨彩色多普勒超声(彩超)结合X线引导下PTCD的临床价值。我院于2008年7月~2011年6月间采用彩超结合X线引导下行PTCD30例,均取得良好的效果,现报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料 本研究采用彩超联合X线引导下行PTCD30例,年龄46~73岁,平均年龄59±4.9岁。 其中肝胆恶性肿瘤12例,胰腺恶性肿瘤7例,胰头癌6例,肝癌4例,胆总管中上段癌1例。单独应用彩超引导下行PTCD30例,年龄41~75岁,平均58±5.2 岁。其中肝胆恶性肿瘤13例,胰腺恶性肿瘤8例,胰头癌4例,肝癌2例,胆总管中下段癌3例。单独应用X线引导下行PTCD30例,年龄47~74岁,平均60±3.2 岁。其中肝胆恶性肿瘤10例,胰腺恶性肿瘤8例,胰头癌5例,肝癌3例,胆总管中下段癌4例。所有患者影像学资料均证实肝内胆管不同程度扩张,临床上均有全身皮肤粘膜黄染、皮肤瘙痒、灰白色大便等阻塞性黄疸症状。三组患者一般情况无统计学差异1.2 仪器 彩超诊断仪为迈瑞M—5(便携式),探头频率3.5MHz(凸阵探头),X线机为Phillps ALLURA FD20大平板DSA。穿刺针选用16G或18G,长30~35cm。超声探头采用一次性无菌薄膜包裹,穿刺架用环氧乙烷消毒,穿刺针、导管、导丝、引流管等均为一次性用品。1.3 方法术前准备:常规检查血常规、血凝常规、肝肾功能、电解质、碘过敏试验、心电图等,确定无肝穿刺禁忌证。进行肝脏、胆道彩色超声多普勒血流检查,观察胆管与周围血管的相互关系,根据胆管梗阻部位、受累范围、胆管宽度等,避开大血管,确定最佳进针部位及角度、深度并作好体表标记。术前与患者及家属交代病情,介绍手术大致过程、术中呼吸要求、术后可能会出现的副反应、原因及处理方法,使患者及家属对治疗过程全面了解并签署知情同意书。术前4h禁食、水。行腹股沟动脉穿刺部位备皮,手术室预备止血药品如立止血等。术中:根据穿刺部位决定患者取仰卧位或侧卧位,动态心电图及血压监护,定位后常规消毒皮肤,铺洞巾,用一次性无菌薄膜包裹的超声探头再次复核穿刺点及穿刺角度,用2%利多卡因3~5ml局部浸润麻醉至肝被膜,用小尖刀在穿刺点戳小口深达肌层,穿刺针由探头侧方进入[3],嘱患者在平静呼吸状态下暂停呼吸,在彩超引导下,迅速进针到腹壁深层肝包膜区,当针尖到达胆管壁时可在荧光屏中见其稍凹,稍微力推针即有突破感,彩超监测到穿刺针呈一线状强光带回声从皮下至扩张的胆管内,彩色多普勒血流强光带上可见明显彩色闪烁。拔出穿刺针芯引流出胆汁或轻轻抽吸出胆汁后,实时超声监测下经皮经肝穿刺进入靶胆管, 拔出针芯,见胆汁溢出或用空针抽出胆汁后,注入少量的稀释对比剂加以证实,并将针尖斜面转向肝门。继续在超声引导下迅速放入导丝至扩张的胆管、并尽力穿过梗阻部位至十二指肠内,拔出穿刺针,保留导丝在体内,再在X线的引导下插入扩张管,放置多侧孔引流导管。置管后,若引流管的位置不满意或引流不畅,注入造影剂(经引流导管注入20%~35%的泛影葡胺10ml行胆道造影),X线透视下观察引流管与胆道的位置关系,需要时重插入导丝调整。确定引流通畅后,固定引流管,并接引流袋于体表。1.4 统计学方法 各组数据使用百分比表示,采用卡方检验。2 结果联合导向组30例患者均首次穿刺成功,成功率100%。单一应用B超组一次穿刺成功27例,成功率90%,单一应用X线组一次穿刺成功3例,成功率10%,三组一次穿刺成功率差异具统计学意义(P<0.05),除单一应用B超组出现1例术后3天导管滑脱外,联合应用组及单一B超组均未出现严重的并发症。单一应用X线组术后出现肝内出血并肝区疼痛6例,,发生率20%,三组术后并发症发生率具统计学意义(P<0.05),见表1。三组患者均于术后3天黄疸减轻,皮肤瘙痒缓解明显,肝功能明显改善,血清总胆红素及直接胆红素均明显降低,部分已接近正常水平。表1 三组经皮肝穿胆道引流术一次穿刺成功及术后并发症情况组别(n例)一次穿刺成功术后并发症n,%χ2n,%χ2联合应用组(30例)30,100%0,0单一B超组(30例)27,90%0,0单一X线组(30例)3,10%6,20%注:*代表P<0.05,**代表P<0.013 讨论 临床经验表明,胆道梗阻出现黄疸的患者中,80%已失去手术机会[1],凡胆管梗阻导致胆汁淤积不能手术或不宜马上手术者均适于行PTCD。PTCD操作较简便,创口小,副反应小,病人耐受度高,并且引流确切,疗效确切,能有效地延长病人生存期,提高病人生活质量,为进一步综合治疗赢得时间与机会。但PTCD作为有创手术也存在并发症,文献报道[2],PTCD并发症发生率为2.78%,主要有出血、严重疼痛、血管迷走神经损伤、气胸、胆漏、肿瘤腹壁种植等,严重时甚至危及生命。目前临床上常常单独采用超声或X线引导下穿刺置管,各有优缺点。相关研究指出[4],单独彩超引导下行PTCD成功率为92.8%,X线引导下行PTCD成功率为7.2%。单独采用 X 线透视引导的优点是穿刺成功后可通过造影显示肝内胆管走行、扩张程度及梗阻部位范围及狭窄程度,同时也能够清晰观察导丝、导管及引流管在胆道内的整体影像,便于选择最佳置管位置.但是患者在术中受放射线辐射时间长,并且由于不能辨别胆道及血管,穿刺时只能凭经验进针,具有一定盲目性,容易刺穿大血管而导致出血,也无法判断预选最佳的穿刺路径,首针穿刺成功率低,反复进针造成损伤大。单独采用超声实时引导的无辐射;能动态、清晰显示肝内胆管走行及扩张程度,并能清晰区分扩张的胆管和血管,清晰显示穿刺针位置,所以在术前,便于术前选择、术中实时落实穿刺部位和路径,判断预选最佳路径,术中可及时微调角度、方向,准确避开大血管,减少穿刺置管的盲目性,提高穿刺准确性、安全性,减少出血并发症率;杜玉清等[5]也报道,超声引导的穿刺无论是次数还是时间都要少于单纯 X 线透视下引导的穿刺。但是超声探头的空间分辨率不高,并且容易受胃肠气体、肺野气体及肋骨等因素的影响而更低,一般较难清晰显示引流管在胆道内的整体影像,对导丝、导管的显示也常欠清晰,很难了解胆道全貌,在置管时难以将引流管放置肝胆管的最佳位置。采用彩超联合X线引导下行PTCD将这两者相互结合,在术中首先采用超声实时引导下进行穿刺,穿刺成功后再在 X 线透视下造影清楚显示胆道扩张及梗阻情况,有利于判断选择最佳引流位置和准确置入引流管,提高首刺成功率,减少反复进针对肝被膜的损伤,达到减少如胆漏、 感染、 出血等并发症。文献报道[6],单独彩超引导下行PTCD,成功率为92.8%,并发症仅为3.1%;X线引导下行PTCD成功率为7.2%,并发症为12.1%,两者结合,并发症明显减少。本组资料研究结果与文献相符。资料研究显示,对梗阻性黄疸患者,正确联合应用彩超引结合X线引导下行经皮肝穿胆道引流术,具有明显提高首刺成功率、减少出血、疼痛等并发症的优点,可在临床推广应用。【参考文献】[ 1 ] 田德树,王彦华,王 松,等.PTCD在高龄恶性梗阻性黄疸患者治疗中的临床应用[J].实用医学影像杂志,2009,10(2):100-102.[ 2 ] 何志安,赖江琼,余丽琼,李占兰,等。 超声引导下经皮下肝穿刺活检术并发症分析[J]. 临床军医杂志,2012年2月第40卷第1期 :221—223.[ 3 ] 经 翔, 丁建民, 赵新民, 等. 超声引导下经皮穿刺无水乙醇硬化治疗肝囊肿[J]. 天津医科大学学报, 2007, 50: 295 - 296.[4] 邵 均,朱玉春,刘瑞文.超声联合X线行经皮肝穿刺胆管置管引流术治疗梗阻性黄疸的临床应用[J/CD ].中华临床医师杂志(电子版), 2010,4(8): 1442-1444.[5]杜玉清,董礼阳,周为中.改良经皮肝穿胆道引流术治疗恶性胆道梗阻[J]. 中华肝胆外科杂志, 2006 ,12: 825.[6]邵 均,朱玉春,刘瑞文.超声联合X线行经皮肝穿刺胆管置管引流术治疗梗阻性黄疸的临床应用[J/CD ].中华临床医师杂志(电子版), 2010,4(8): 1442-1444.
[摘要] 目的: 探讨原发性肝癌患者介入治疗前后血清可溶性CD105水平的变化及其临床应用价值。方法: 采用酶联免疫吸附试验法(ELISA)检测32例正常人以及66例原发性肝癌患者血清可溶性CD105水平,并比较22例原发性肝癌患者介入治疗前后血清可溶性CD105水平。结果: 原发性肝癌患者血清可溶性CD105水平明显高于正常对照组(P<0.01),血清可溶性CD105水平与临床a分期有关、与原发性肝癌患者性别、年龄、病理类型无关;Ⅲ期明显高于Ⅱ期(P<0.01),Ⅱ期明显高于Ⅰ期(P<0.01),Ⅰ期明显高于正常对照组(P<0.01);介入治疗后原发性肝癌患者血清可溶性CD105水平明显低于介入治疗前(P<0.01)。结论: 血清可溶性CD105可能与原发性肝癌的发生发展有关,血清可溶性CD105检测有可能成为原发性肝癌疗效监测和预后判断的观察指标。关键词: CD105; 原发性肝癌; 介入治疗中图分类号:R735.3 文献标识码:A 文章编号:Clinical Study on Serum soluble CD105 before and after Interventional therapy In Patients With Primary Liver CarcinomaLiang wei-Ming, Chen Yi-Xiong, Chen Guo-Qiang(Affiliated hospital of Guangdong medical college, Zhanjiang 524001,China) [Abstract] Objective: To investigate the changes of serum soluble CD105 in patients with primary liver carcinoma(PLC) pre- and post- interventional therapy and its clinical value. Methods: Enzyme linked immunosorbent assay(ELISA) were available to detect the level of serum soluble CD105 in 66 cases of patients with PLC and 32 cases of normal control subject, compared with 22 patients with PLC pre- and post- interventional therapy. Results: The level of serum soluble CD105 were elevated in all subgroups of patients with PLC compared to the controls(P<0.01), serum soluble PLC was correlated with clinical stage, and not with sex, age and pathologic types; the serum soluble CD105 level in stage Ⅲ was higher in comparison with stage Ⅱand Ⅰ(P<0.05~0.01),in stage Ⅱ it was higher than in stage Ⅰ and normal control subject (P <0.05),and in stage Ⅰ it was higher than in normal control subject (P<0.05), that the serum soluble CD105 levels were remarkably reduced in patients with PLC after interventional therapy (P<0.01). Conclusion: These results suggest that serum soluble CD105 may be involved in the occurrence and development of PLC, determination of CD105 may be used as a predict prognosis, evluating of disease marker for PLC.Key words: CD105; Primary liver carcinoma; Interventional therapy原发性肝癌(primary liver carcinoma,PLC)是常见的消化系恶性肿瘤,我国肝癌死亡率高居恶性肿瘤死亡率的第二位,约占全世界肝癌死亡人数的45%。肿瘤的血管生成是指在原有血管网络基础上有新生血管生成,是肿瘤生长、浸润和转移的前提之一。由于肿瘤的血管生成在恶性肿瘤发生发展中的重要作用,抗血管生成疗法研究已成为肿瘤研究的热点之一[1-3]。CD105又命名为Endoglin,研究表明CD105在血管生成中是必需的,而且CD105在多种肿瘤组织的内皮细胞中表达均上调,与肿瘤的发生发展密切相关,是肿瘤血管生成的标志性分子[4-5];我们通过测定66例不同病期、不同性别年龄、不同病理类型PLC患者血清可溶性CD105水平,以及比较22例PLC患者介入治疗前后血清可溶性CD105水平的变化,为评价血清可溶性CD105在PLC的临床价值及应用提供依据。1 材料与方法1.1临床资料 正常对照组32例为健康查体者,男21例,女11例,年龄22-63岁,中位年龄 41岁;PLC组66例,其中肝细胞肝癌51例、胆管细胞癌15例,Ⅰ期22例、Ⅱ期24例、Ⅲ期20例;男49例,女17例,年龄20-65岁,中位年龄40岁。1.2 治疗措施Ⅱ期患者采用介入治疗:选用经皮股动脉穿刺、Seldinger技术,在X光透视下送导管至腹腔动脉开口处,注入显像剂,观察血管走向,然后超选择性送至供应肿瘤血管的动脉后,注入药物(DDP60~80mg, 5FU800~1000mg, ADM50~60mg, 超化碘油15~20ml)栓塞,此方案1~1.5个月为一周期,每例介入治疗2周期以上。1.3实验方法 晨起空腹时抽取静脉血2.5 ml, 室温下静置4h后,3000г/min离心10 min,分离出血清1.5 ml,置于1.5 ml聚丙二醇脂试管内,放入-70℃冰箱保存,成批采用酶联免疫吸附试验法(ELISA)测定血清可溶性CD105水平,药盒由美国Genzyme公司提供;实验操作由专人严格按说明书要求进行。正常对照组以及PLC患者于治疗前测定血清可溶性CD105水平,其中22例Ⅱ期PLC患者分别于介入治疗前及介入治疗后25±3天测定血清可溶性CD105 水平。1.4统计方法 各组数据用χ±s表示,采用方差分析或配对t检验.2 结果2.1 各病期PLC患者与正常对照组血清可溶性CD105 水平比较(见表1)表1各病期PLC患者与正常对照组血清可溶性CD105 水平比较(x±s, ng/mL)分组例数血清可溶性CD105 水平正常人PLCⅠⅡⅢ32662224203.4691 ±0.2919 [ a ]4.5961 ±0.7322 [ b ]3.9027 ±0.2262 [ c ]4.3975 ±0.2556 [d ]5.5970 ±0.1929 [e ]b、d 、e 、f vs a p<0.01,c vs a p<0.01,d vs c p<0.01,e vs d p<0.01,f vs e p<0.01研究结果表明PLC患者血清可溶性CD105 水平Ⅲ期>Ⅱ期>Ⅰ期>正常对照组,差异有统计学意义(P<0.01)。2.2 血清可溶性CD105 水平与PLC患者性别、年龄关系(见表2)表2 血清可溶性CD105 水平与PLC患者性别、年龄关系(x±s, ng/mL)临床参数例数血清可溶性CD105 水平性 别男女年龄(岁)<45≥45491737294.6510 ±0.7323[f ]4.4376 ±0.7300 [g ]4.5654 ±0.7078[h ]4.6352 ±0.7729[i]g vs f p>0.05, i vs h p>0.05研究结果表明血清可溶性CD105 水平与PLC患者性别、年龄关系均无关(P>0.05)。2.3 血清可溶性CD105 水平与PLC病理类型的关系(见表3)表3 不同病理类型PLC血清可溶性CD105 水平比较(x±s, ng/mL)病理类型例数血清可溶性CD105 水平肝细胞肝癌胆管细胞癌51154.6290 ±0.7267[j ]4.4840 ±0.7651[k ]k vs j p>0.05研究结果表明肝细胞肝癌、胆管细胞癌PLC患者血清可溶性CD105 水平,差异无统计学意义(P>0.05),说明血清可溶性CD105 水平与PLC病理类型无关。2. 4 介入治疗前后PLC血清可溶性CD105 水平比较22例Ⅱ期PLC患者介入治疗后血清可溶性CD105 水平(4.0659±0.2802)明显低于介入治疗前(4.3968±0.2673),差异有统计学意义(P<0.01)。我们追踪到2例典型病例,1例介入治疗后血清CD105水平为4.2513 ng/mL,7个月后检测血清CD105水平为5.617 ng/mL,复查CT检查提示肿瘤肺转移;另1例介入治疗后血清CD105水平为4.2653 ng/mL,10个月后检测血清CD105水平为5.502 ng/mL,复查ECT检查提示肿瘤骨转移。3 讨论 CD105蛋白是一种同型二聚体的膜结合性糖蛋白,分子量为180kD,其基因编码位于9号染色体长臂(9q34-qter),为Ⅰ型完整的膜蛋白,含633个氨基酸,并带有一含25个氨基酸的跨膜区和47个氨基酸的胞质内尾部片段,是转化生长因子TGF-β受体复合物的成分之一;Bozas等[6]研究表明CD105高水平表达时能阻止TGF-β对c-myc mRNA和细胞增殖的下调作用,当拮抗CD105抗体时能显著提高TGF-β对内皮细胞增殖和迁移的抑制;张斌等[7]通过SP法检测Endoglin在大肠癌及癌前病变组织中表达情况,研究发现在结直肠正常组织—轻中度不典型增生—重度不典型增生—癌的发展过程中, Endoglin标记的微血管密度计数MVD表达强度逐渐增强, 表明Endoglin在大肠癌诊断及预测癌变过程中是有价值的指标;何建业等[8]分离急性白血病骨髓单个核细胞,采用流式细胞仪(FCM) 检测CD105的表达情况,研究发现:CD105在急性白血病骨髓细胞表达率明显高于对照组,而且急性淋巴白血病CD105表达阳性率高于急性髓性白血病的阳性率,化疗缓解后CD105表达率较化疗前显著减低,浸润组CD105表达率高于非浸润组,表明CD105在急性白血病有异常表达,可能与白血病发病和预后有关。本文研究结果提示66例PLC患者血清可溶性CD105水平明显高于正常对照组,说明PLC患者与正常人之间血清可溶性CD105水平有一定的差异,Ⅲ期PLC患者血清可溶性CD105水平明显高于Ⅱ期、Ⅱ期高于Ⅰ期、Ⅰ期高于正常对照组,说明血清可溶性CD105水平与PLC的发生发展程度相关;本文研究发现PLC患者血清可溶性CD105水平与性别、年龄、病理类型无关;本文研究检测22例Ⅱ期PLC患者介入治疗前后血清可溶性CD105水平,发现介入治疗后PLC患者血清可溶性CD105水平降低,并且追踪观察发现介入治疗后血清CD105高水平的PLC患者肿瘤复发比例较高;综合以上得知血清可溶性CD105检测可能对PLC疗效监测和预后判断有一定程度的价值。参考文献[1] Kopczyńska E, Dancewicz M, Kowalewski J, et al. 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