风湿免疫科

风湿免疫病是一种什么样的疾病？风湿免疫病，简称风湿病。是指由于自身免疫紊乱引起的多系统、多器官受累的自身免疫性疾病和骨代谢病，两大类疾病有100多病种。常见的自身免疫性疾病包括：类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎、干燥综合征、系统性血管炎、炎症性肌病、硬皮病、白塞病等。常见的骨代谢病包括：骨性关节炎、骨质疏松症、痛风及高尿酸血症等。风湿免疫病有哪些常见临床表现？风湿免疫病常有某些共同特征，如长期不规则发热、关节痛、肌痛、皮疹以及多脏器损害引起的相关症状。与心血管、消化、呼吸等其他内科系统的疾病不同，风湿免疫病的临床表现往往不局限于单一器官或系统。“风湿”和“类风湿”有什么区别？“风湿”一般是风湿病的简称，或特指风湿热、骨性关节炎。骨性关节炎由于常在天气冷暖交替、阴雨天时发作，也常被比作“气象腿”。“类风湿”是类风湿关节炎的简称，是风湿病的一种。出现关节症状是看骨科，还是看风湿免疫科？一般来说，诊断明确、需要手术的骨关节疾病应去骨科就诊。而对那些诊断尚不清楚、或诊断明确但以药物治疗为主的骨关节疾病，应该去风湿免疫科就诊。此外，风湿免疫科还看关节炎之外的自身免疫性疾病。有下列征象的病人请到风湿免疫科就诊：各种急、慢性关节炎，关节红肿、疼痛，活动受限反复的腰背痛、腰骶痛、臀部痛或髋部痛面部红斑，四肢结节性红斑，全身反复发作的皮疹、皮下结节反复发作的口腔或外生殖器溃疡长期不明原因的口、眼干燥，唾液、泪液甚至汗液减少者反复发作的结膜炎、虹睫炎、葡萄膜炎尤伴关节肿痛者面部、四肢甚至全身皮肤发紧、变硬，甚至萎缩、变薄者四肢肌痛、肌无力，全身肌肉疼痛者不明原因的长期发热，尤其是抗生素治疗无效病因不清的慢性淋巴结肿大化验异常：血沉增快，免疫球蛋白升高，抗核抗体阳性等

指由溃疡性结肠炎和克罗恩病两种炎性肠道疾病所引起的关节炎。肠病性关节炎与免疫有关，常侵犯四肢及脊柱关节，而且受累关节以下肢大关节为主，并有单侧、非对称性的特点，血中类风湿因子阴性。所以，和强直性脊柱炎、反应性关节炎（Reiter综合征）、银屑病关节炎等一起，被列入血清阴性脊柱关节病。病因及发病机制肠病性关节炎的病因不清，已有的证据表明遗传因素、肠道通透性的改变在发病中起重要作用。遗传因素是肠病性关节炎重要的易感因子，转有人类HLA-B27基因的转基因小鼠和大鼠均出现人类脊柱关节病的表现，然而它们在无菌的环境中并不发病。敲除基因小鼠提示IL-2，IL-10和转移生长因子-β可能是保护性因子，而HLA-B27可能影响细胞因子的表达。肠道通透性的增加已经被证实是肠病性关节炎发病机制中的重要因素，环境因素对通透性的影响，部分可能是由细菌内毒素介导的。临床表现一、外周关节受累在多数研究中约10%-20%的患者发生外周关节炎，克罗恩病略多于溃疡性结肠炎。关节炎常常是非破坏性的和可逆性的，但也可发生侵蚀性破坏。关于组织病理学表现的资料非常有限，报道认为克罗恩病是肉芽肿表现，而溃疡性结肠炎是非特异性的滑膜炎。在克罗恩病，有脓毒性髋关节的报道，表现为关节被迅速破坏，需要手术治疗。在溃疡性结肠炎，关节症状趋向与肠病活动一致，但在克罗恩病却不一定。半数溃疡性结肠炎患者全结肠切除与关节炎的缓解相关，但是与之矛盾的是手术后也有关节炎发生。这也许是肠道微生物学改变所致的肠短路性关节炎。在几乎每1000例溃疡性结肠炎患者中和每500例克罗恩病患者中就有外周关节病的报道。外周关节病变被分为2型，一型是寡关节炎型或叫1型（少于5个关节），另一型为多关节炎型或称2型（5个关节以上）。最常受累的关节依次为足跖趾关节、近端趾间关节、膝和踝关节。肩关节受累在溃疡性结肠炎更常见，而关节的受累两者明显相似。重要的是多数1型患者呈急性发病，多在6周内缓解，而2型患者病情常持续。二、中轴关节受累10%-20%的患者会出现脊柱受累。它可以无症状，可以先于炎性肠病的发生或在其后出现。与强直性脊柱炎不同的是，它们并无性别差异。总体上看，炎性肠病的脊柱受累与典型强直性脊柱炎相似，甚至完全相同。有报道肠病患者的病变轻，方形变更多，但绝大多数的放射学表现并无不同。脊柱受累的症状表现，并不随肠道疾病的活动而变化。特发的骶髂关节炎常常无症状，并不与HLA-B27相关。三、其他表现杵状指、色素膜炎和皮肤表现在炎性肠病均可见，并且在克罗恩病发生率更高。坏疽性脓皮病是一种痛性的溃疡性皮肤反应，常常与全身疾病相伴。结节性红斑最可能是机体对微生物感染的全身表现的反应。研究表明结节性红斑与寡关节炎相关。色素膜炎是脊柱关节病的一个常见的关节外表现，常见于强直性脊柱炎和反应性关节炎中，而在炎性肠病的患者，色素膜炎更多是双侧，较强直性脊柱炎和反应性关节炎更呈慢性过程，而且对局部皮质激素的治疗反应亦较慢。与类风湿关节炎一样，炎性肠病患者淀粉样变的发生率是非常低的。诊断和鉴别诊断一、诊断目前无统一的肠病性关节炎的诊断标准，因为其所伴发的关节炎往往无特殊的诊断价值，因而只有在确诊有溃疡性结肠炎或克罗恩病以后，才能够根据其所伴有的脊柱炎症表现和/或外周关节炎诊断有炎性肠病相关性关节炎。而对于关节炎或脊柱炎表现先于肠道炎症表现，炎性肠病未确诊以前是无法诊断肠病性关节炎的。值得注意的是，炎性肠病伴有的关节炎相对较轻，患者常常是因为肠道表现而就诊于消化科，而消化科医生往往只注意患者消化系统的问题，从而忽略关节病变，使得肠病性关节炎长期不能得到诊断。因而对于有关节炎表现或关节炎患者出现肠道症状的炎性肠病患者，最好经消化专科和风湿病专科共同诊治，才能不误诊或漏诊。二、鉴别诊断1、腹泻为突出表现的疾病需与急性胃肠炎和细菌性痢疾相鉴别。2、关节病变为突出表现的疾病（1）强直性脊柱炎：部分患者可有肠道表现，如间断腹痛或腹泻，多较轻微。这类患者易被怀疑为肠病性关节炎，但纤维肠镜检查肠道多为较轻的非特异性炎症改变，这点最有助于鉴别。另外，有少数肠病性关节炎患者可以出现典型的强直性脊柱炎表现，甚至一直被诊断为强直性脊柱炎，当出现肠道表现，行纤维肠镜检查后才确诊为溃疡性结肠炎或克罗恩病。（2）反应性关节炎（包括Reiter综合征）：多为年轻男性，在腹泻（痢疾）、泌尿生殖道或呼吸道感染后3天～1个月后，出现以下肢为主的关节炎。在关节炎表现突出时，肠道、泌尿道症状多已消失。这些特点均有助于与溃疡性结肠炎和克罗恩病相鉴别。（3）未分化脊柱关节病：未分化脊柱关节病也常有腹痛或腹泻等肠道表现，但未分化脊柱关节病的肠道病变多为较轻的非特异性炎症改变，纤维肠镜可鉴别。（4）贝赫切特病：对于有贝赫切特病的典型表现者常常不难诊断和鉴别，但对于以消化道表现为主（肠白塞）的贝赫切特病患者，有明显的腹痛、腹泻、血便，而又无肯定的针刺反应时与克罗恩病或溃疡性结肠炎难以鉴别。溃疡性结肠炎和克罗恩病同样会出现与贝赫切特病一样的口腔溃疡、外阴溃疡、色素膜炎，但贝赫切特病的口腔溃疡和外阴溃疡疼痛剧烈，而溃疡性结肠炎和克罗恩病的溃疡疼痛较轻。最重要的区别是肠镜下的改变和病理的不同，贝赫切特病的本质是血管炎，溃疡性结肠炎表现为粘膜广泛的炎症，而克罗恩病是一种肉芽肿性改变。治疗肠病性关节炎的治疗原则是控制炎症，消除肠道症状，保护关节功能。尽量选用既对肠道有好处，又对关节炎有帮助的药物。一、肠道病变的治疗1、抗胆碱能药物：如苯乙哌啶（易蒙停）阿片酊或可待因有助于缓解腹痛、腹泻症状。2、广谱抗生素：对于克罗恩病患者，以及累及大肠或引起肛周脓肿或有瘘管、中毒性巨结肠时需要使用广谱抗生素，灭滴灵最为多用。3、柳氮磺吡啶：该药在长期的治疗中已经证实了其价值，是一种既对肠道有好处，又对关节炎有帮助的药物。该药显示出可抑制NF-κB的功能，因此能极好地影响促炎症因子的表达。针对肠道炎症的使用剂量为3-6g/d，分3次服用；而用于关节炎的治疗剂量相对较小，2-3g/d，分2次服用。与之相似的药物有5-氨基水杨酸。4、糖皮质激素：对于中重度炎性肠病患者，为控制肠道病变时才全身使用。其中泼尼松最为常用，1-2mg /（kg d），病情控制后逐渐减量。5、免疫抑制剂：为减少皮质激素的用量和控制病情，硫唑嘌呤和甲氨蝶呤被广泛应用，使用剂量为硫唑嘌呤50mg，每日1-2次；甲氨蝶呤7.5-15mg，1次/周。二、关节病变的治疗许多治疗关节炎药物的临床应用主要来自类风湿关节炎的治疗经验，这些药物在控制关节炎的治疗中是有效的，而对于肠道病变的影响却未见研究。1、柳氮磺吡啶：能够控制肠道病变，又可以抑制关节炎的发展，是本组疾病首选药物。2、青霉胺：0.25g，每日1次。3、抗疟药：氯喹0.25g，每日1次；羟氯喹0.2g，每日2次。4、小剂量糖皮质激素：关节腔内注射或口服治疗，可以控制外周滑膜炎，但对于中轴关节受累无效。三、生物制剂TNF-α抑制剂infliximab可以使克罗恩病患者症状得到显著缓解，并使肠道损害长期痊愈。而对溃疡性结肠炎却无此作用，这也许能解释其不同的发病机制。但对于这些患者并无有力证据来说明它们对关节症状的影响。四、非甾体抗炎药对于炎性肠病所伴的关节炎和脊柱炎的治疗与强直性脊柱炎的治疗是完全一致的，但对于非甾体抗炎药在肠病性关节炎中的使用却很有争议，非甾体抗炎药能够很好的控制关节疼痛，但却因为它能够抑制结肠的前列腺素的合成，而加重溃疡性结肠炎的症状。五、外科手术治疗肠道的外科手术不是治疗炎性肠病的风湿样表现的适应证，因为手术仅对外周关节有帮助。参考文献1. Dougados M, Baeten D. Spondyloarthritis. Lancet. 2011;377(9783):2127-37.2. Scherer JR. Inflammatory bowel disease: complications and extraintestinal manifestations. Drugs Today (Barc). 2009;45(3):227-41.3. Firestein G, Budd R, Harris E, et al. Kelley's Textbook of Rheumatology. 8th ed. Philadelphia: Saunders, 20094. Juillerat P, Mottet C, Pittet V, Froehlich F, Felley C, Gonvers JJ, et al. Extraintestinal manifestations of Crohn's disease. Digestion. 2007;76(2):141-8.5. Rudwaleit M, Baeten D. Ankylosing spondylitis and bowel disease. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2006;20(3):451-71.6. 蒋明, David Yu, 林孝义. 中华风湿病学. 北京: 科技出版社, 2004

小王是今年才18岁的大学男生，近2个月早晨起床后出现下腰痛，有时候翻身都很困难，但稍微活动后疼痛可以减轻。小王去医院看病，医生给他做了一些检查后，告诉他患的是“强直性脊柱炎”。小王是第一次听说这种疾病，非常困惑。那么，强直性脊柱炎是怎样一种病？强直性脊柱炎对人体有什么危害？怎样治疗强直性脊柱炎？本文就对强直性脊柱炎的有关知识给读者作一介绍。强直性脊柱炎是怎样一种病？强直性脊柱炎是一种慢性炎症性疾病，主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节，并可伴有关节外表现。临床主要表现为腰、背、颈、臀、髋部疼痛以及关节肿痛，病程呈慢性进展性，发作和缓解交替进行。严重者可发生脊柱畸形和关节强直。疾病晚期整个脊柱进行性发展为纤维性和骨性强直，使脊椎逐渐失去弯曲和活动度，严重者X线片显示脊柱呈“竹节样”变化，脊柱完全强直，故名。强直性脊柱炎有什么危害？强直性脊柱炎对人体的危害表现在：①致残率高：该病一般先侵犯骶髂关节，然后沿脊柱逐渐向上发展，累及腰椎、胸椎，甚至颈椎。受累脊柱不仅出现腰背疼痛，而且可出现进行性活动受限，如病情进一步发展，则可能形成不同程度的驼背畸形甚者残废。②误诊率较高：约90%的病人在患病3年后才得到确诊，因为贻误治疗时机，从而增加此病的致残率。③经济负担重：此病需长期治疗，不仅影响个人身心健康，高昂的治疗费用也给病人和家庭带来很大的经济负担。哪些人容易患强直性脊柱炎？强直性脊柱炎发病年龄通常在13～31岁，高峰在20～30岁；男性多于女性，男女患病之比约为2～3:1。强直性脊柱炎的病因还不确定，但目前认为是多种因素交互作用而造成，包括遗传、基因变异、后天的感染等。流行病学研究显示，HLA-B27与强直性脊柱炎的发病密切相关，90%的强直性脊柱炎病人HLA-B27阳性，而普通人群HLA-B27阳性率仅5%左右。强直性脊柱炎病人粪便培养中肺炎克雷伯菌的检出率高，表明肠道细菌及肠道炎症等环境因素也参与疾病的发生。强直性脊柱炎具有明显的家族聚集发病现象，病人应警惕自己的下一代发生类似疾病的可能。如果夫妻仅一方患强直性脊柱炎，孩子的患病几率为25%；如果双方均患强直性脊柱炎，孩子的患病几率则为50%。强直性脊柱炎有那些症状？强直性脊柱炎的主要症状为腰骶部疼痛或腰背痛，常在夜间症状加重，严重时可有翻身困难，夜间痛醒，需下床活动后方能重新入睡。多数伴有晨僵，晨起或久坐后起立时腰背部发僵尤为明显，活动后可以减轻。可有束带样胸痛、颈部疼痛和足跟足底痛。也可有外周关节疼痛，受累部位以髋、膝、踝等下肢大关节多见，髋关节受累引起的关节间隙狭窄、强直和畸形，是本病致残的主要原因之一。关节外表现以急性前葡萄膜炎或虹膜炎为多见，还可有升主动脉根和主动脉瓣病变，以及传导阻滞等。部分病人会有慢性腹泻或血便、便秘、腹痛等肠道表现以及生殖道或泌尿道炎症。特别提醒，当你有以下症状时需找专科医生排除是否患有强直性脊柱炎：①青年人，有腰骶部疼痛，有久坐后起立时困难；②早晨起床时，有腰背僵硬感；③晚上入睡后，翻身困难或夜间痛醒；④腰骶部疼痛或背部疼痛在活动后好转，或服非甾体抗炎药后好转；⑤青年人，有急性虹膜炎，或有不明原因的髋关节、膝关节肿痛；⑥HLA-B27阳性。强直性脊柱炎无特异性或标记性化验指标，类风湿因子阴性，90%病人HLA-B27阳性。活动期C反应蛋白、血沉等炎性指标可升高。强直性脊柱炎在疾病早期很容易误诊，因为许多病人早期不是表现在为脊柱的疼痛，而是以下肢大关节肿痛为首发表现，有些医生没有意识到这一特征，便导致误诊。许多医生给病人拍片（X线、CT或MRI）是哪里痛就拍哪里，腰痛拍腰、颈痛拍颈。结果报告腰椎或颈椎的骨质增生，就以此为诊断。其实对强直性脊柱炎的诊断有意义的是骶髂关节的摄片，但是以骶髂关节疼痛为突出表现者不多，这是早期强直性脊柱炎很容易误诊的原因。影像学证实的骶髂关节炎是诊断强直性脊柱炎的重要条件，骶髂关节X线平片检查应作为常规检查，必要时还要行CT或MRI检查。强直性脊柱炎可以治得好吗？患了强直性脊柱炎该如何治疗呢？目前，强直性脊柱炎尚无根治方法。但是，病人如能得到及时诊断及合理治疗，可以达到控制症状并改善预后。可以通过非药物、药物、和手术等综合治疗，缓解疼痛和发僵，控制或减轻炎症，同时要让病人保持良好的姿势，防止脊柱或关节变形，以及必要时通过矫正畸形关节，以达到改善和提高病人生活质量目的。当前治疗强直性脊柱炎的药物包括：①非甾体抗炎药（消炎止痛药），如西乐葆、扶他林、莫比可等。这类药物起效较快，可迅速改善病人各种临床症状，无论早期或晚期强直性脊柱炎，均为首选。新近文献报道，长期持续使用非甾体抗炎药可以延缓强直性脊柱炎的脊柱的影像学进展。但是这类药物对胃有刺激作用，长期使用还会增加心血管事件的发生。所以在服用时一定要注意保护胃粘膜，同时监测心血管功能。②慢作用药，如柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤、反应停等。这类药起效慢，一般需6～8周或几个月见效。虽然对病情有很好的控制，但对强直性脊柱炎中轴关节病变的治疗作用及改善疾病预后的作用均缺乏证据。单用时缓解率不高，往往需联合使用。不良反应较大，所以在用这类药时需要遵从医嘱，并定期复查血尿常规和肝肾功能。③激素：糖皮质激素口服在治疗强直性脊柱炎中并不提倡。对全身用药效果不好的顽固性外周关节炎（如膝）积液，可行关节腔内注射糖皮质激素治疗，重复注射应间隔3～4周，一般不超过2～3次/年。④生物制剂，如抗TNF-α制剂（国内上市的有类克、修美乐、恩利和益赛普）。近年来，在生物制剂治疗强直性脊柱炎领域的研究已取得了很大的进步，国内外开展此种方法治疗的医院已不在少数，都在治疗强直性脊柱炎上显现出传统治疗药物不具备的优势。生物制剂起效快，通常几天内即可产生治疗效果，而不象传统药物那样需要几周甚至几月。临床试验证明生物制剂对中轴关节炎、外周关节炎和肌腱端炎都有确定的疗效，进而能显著地改善病人的生活质量。但是，生物制剂目前价格昂贵，年费用在10~20万元人民币。而且，病人是否能从长期用药中获益，长期治疗是否能阻止病人的放射学进展和强直的发生，还有待进一步研究。不良反应主要是感染和过敏反应的发生，在用药前要排除潜在性结核和病毒性肝炎的存在。所以说，强直性脊柱炎病人通过服用非甾体抗炎药可以减轻疼痛、改善睡眠和疲劳等不适症状；通过服用慢作用药或使用生物制剂可使病情得到缓解或使疾病的进展减慢；如再配合适当的功能锻炼，早期的病人能得到较好的康复，继续上学或重新走上工作岗位；晚期病人亦能最大程度地减少脊柱畸形的发生。因此，强直性脊柱炎病人只要能够好好了解这个病，与医生充分合作，积极接受治疗，在用药的基础上坚持适当的功能锻炼，绝大多数病人的关节能保持良好的功能状态，可以如正常人一样生活。