(广元市中医医院 广元628000)脊髓损伤是由于各种原因引起的脊髓结构、功能的损害,造成损伤平面以下脊髓功能障碍的综合征。随着生活水平的不断提高,生活节奏的不断加快,车祸、外伤、高处坠落等多种原因导致的脊髓损伤患者也逐渐呈增多趋势,尤见于青壮年。我国脊髓损伤患者的生活质量和生存寿命均明显低于发达国家。利用祖国传统医学,进行针灸以及现代康复技术早期介入脊髓损伤的治疗,有助于脊髓损伤患者残存关键肌肌力的增强以及生活自理能力(改良Barthel指数评估量表)的改善。自2009年01月~2010年11月,我科共收治胸腰椎爆裂性骨折伴脊髓损伤患者17例,在坚强脊柱内固定的基础上,进行针灸、现代康复治疗,收到了良好疗效。1.一般资料男14例,女3例;年龄17~52岁,平均28.3岁;致伤原因:坠落伤8例,砸伤3例,车祸伤6例;损伤平面:T8 2例,T10 2例,T11 5例,T12 5例,L1 3例;按ASIA分级:ASIA-A 9例,ASIA-B 2例,ASIA-C 5例,ASIA-D 1例,ASIA-E 0例;改良Barthel指数评估结果:20分以下9例,20~40分6例,40~60分2例,60分以上0例。2. 康复训练2.1 急性不稳定期(伤后1~4周)2.1.1 良肢位摆放:患者卧床期应保持髋、膝、踝关节处于良好的功能位置,包括腰围及“丁”字鞋外固定。并定时变换体位,一般每2h翻身1次,防止压疮以及痉挛的发生。2.1.2 被动关节活动训练:对瘫痪肢体应进行被动关节活动训练,以及下肢持续被动运动肌的功能锻炼。2.1.3 肌力训练:对有残存肌力的患者,嘱其进行肌肉主动舒缩运动,以及下肢主动抬高及各个高度的维持训练。对无残存肌力患者,应教会其意念想象肌肉舒缩运动,并对背阔肌、肩和肩胛带肌肉、上肢肌肉、腹肌等肌群进行抗阻或助力训练。2.1.4 早期坐起及起立训练:术后1周即可训练床上坐位,将患者床头抬高,从30°至90°,并逐渐增加角度与坐位时间,然后进行站立床站立训练;站立床的角度从15°、30°、45°以此类推,循序渐进,直至90°,且每次站立的时间逐渐延长,1~2次/天;训练时配戴腰围,保持脊柱的稳定性,并注意观察,防止体位性低血压的发生,必要时下肢缠弹力绷带。2.1.5 膀胱功能训练:(1)间歇性导尿:导尿每4~6小时导尿 1次,并限制入液量,两次导尿间能自动排出200ml的尿,且残余尿量少于200ml,可改为每8小时导尿1次;残余尿量少于100ml后,可终止导尿。(2)刺激法:扣击耻骨联合处;牵拉阴毛;按压小腹部;电针刺激以及听流水声等。(3)药物应用以控制感染,减少残余尿,增加膀胱容量和延长储尿时间。2.1.6 直肠功能训练:高纤维素、高热量和高营养饮食。排便频率以2~3天为宜,方法为按结肠走形方向按摩,使用开塞露或者行肛门牵张训练。2.1.7 针灸治疗:主穴:髀关、伏兔、阳陵泉、足三里、三阴交、损伤部位的上中下三部位夹脊穴;配穴:肺热伤津者尺泽、肺俞、二间,湿热袭络者加阴陵泉、大椎、内庭,脾胃虚弱者加脾俞、胃俞、关元,肝肾亏损者加太溪、肾俞、肝俞,下肢肌肉萎缩明显者行足阳明经排刺;操作:主穴中足三里、三阴交用补法,余穴用泻法或平补平泻法,夹脊穴用平补平泻法,配穴按虚补实泻法进行操作,重手法刺激对督脉、膀胱经以及华佗夹脊穴进行强烈针感刺激,并对损伤部位及下肢关键肌进行电针治疗。2.2 急性稳定期(伤后5~8周)2.2.1 关节活动训练:被动为主,主动及助动为辅。患者坐或躺于训练床上,治疗师对髋关节进行屈曲、外展、外旋及后伸等运动,膝关节进行伸屈运动,踝关节背伸、跖屈、内外翻及足趾伸屈运动。2.2.2 肌力增强训练:对有残存肌力的患者,在下肢功能锻炼器上进行下肢肌力抗阻力训练,阻力逐渐加大,一般每天2次,每次以30min至60min为宜。对无残存肌力患者,应继续并加强对背阔肌、肩和肩胛带肌肉、上肢肌肉、腹肌等肌群进行抗阻或助力训练。2.2.3 垫上训练:在康复垫上训练仰卧移动、翻身、起坐、坐位移动及平衡训练。2.2.4 加强指导膀胱功能训练:方法同急性不稳定期。2.2.5 加强指导直肠功能训练:方法同急性不稳定期。2.2.6 生活自理能力训练:以作业疗法为主。2.2.7 继续进行针灸治疗:方法同急性不稳定期。2.3 恢复期(伤后8周~12周)2.3.1 关节活动训练:主动为主,被动及助动为辅。对髋、膝、踝关节及足趾进行全关节功能训练。2.3.2 肌力、耐力强化训练:对有残存肌力的患者,继续在下肢功能锻炼器上进行,阻力继续加大,并进行各个位置肌力抗阻力维持及耐力强化训练。对无残存肌力患者,应继续并加强对背阔肌、肩和肩胛带肌肉、上肢肌肉、腹肌等肌群进行抗阻力维持及耐力强化训练。2.3.3 转移训练以及轮椅技巧训练:如从病床与轮椅、座便器与轮椅、轮椅与地面的转移。根据患者肌力、平衡、骨折愈合情况适时进行轮椅技巧训练,如上下斜坡、跨越马路台阶等2.3.3 进行双杆内站立及行走训练,双杆外站立及行走训练;作迈至步、迈越步及四点步训练;训练外侧踏步及后踏步;在不平的地面上练习行走;训练上下楼梯、上下斜坡、越过门槛,提高步行能力;在训练垫上练习安全跌倒及爬起。2.3.4 继续并加强作业疗法以促进生活自理能力的提高。2.3.5 继续进行针灸治疗:方法同急性不稳定期。但如果肌张力增高,则不用电针。3. 结果17例患者出院时的生活自理能力和残存关键肌肌力均明显改善,且未出现任何的并发症。生活自理能力改善情况见附表。附表:17例脊髓损伤患者康复前后生活自理能力情况(改良Barthel指数评估量表)康复前改良Barthel指数评估康复后9例20分以下0例6例20~40分0例2例40~60分1例0例60分以上16例4.讨论脊髓损伤患者进行早期强化康复可达到康复期短,康复效果好的目标。脊髓损伤早期康复“早”的含义是指:受伤当日开始,从入院开始,术后立即开始,从ICU内开始。脊髓损伤康复目的是挖掘潜力,最大限度地利用所有残存功能。为达此目的,需借助神经、肌肉的代偿功能,并应遵循如下原则:①在早期治疗中,应着重于脊髓功能的恢复,寓康复于早期治疗中,治疗、康复并进。②在维持残存功能的基础上,对神经系统的指令和控制功能进行再训练,对残存肌肉原有功能进行再训练,对关节原有屈伸、旋转、“锁止”功能进行再训练,以达到代偿丧失部分的功能。③根据解剖生理基础和损伤水平、程度情况,进行循序渐进的训练。脊髓损伤康复治疗前根据脊髓损伤的水平、类型及残存的运动、感觉功能,患者的年龄、体质和有无复合伤等情况,进行康复评定,确定康复目标,预订康复时间,制订康复程序。但康复不是万能的,脊髓损伤的平面和程度使其功能恢复只能达到有限的康复目标。因此,我们在制订康复目标时,可先制订阶段性康复目标和阶段性治疗方案,随着康复的进行,根据情况可以对康复目标进行必要的调整。在脊髓损伤早期,因瘫痪肢体无力,应保证瘫痪肢体保持良好的功能位;进行被动关节训练,以防止关节挛缩畸形及骨质疏松;卧床期应定时变换体位,以防止压疮形成。在进行康复训练时,必需在护腰的保护下进行,以保证胸腰椎的稳定性,以及在进行肌力训练时,根据各损伤水平、肌力残留情况不同,有选择性进行关键肌的肌力训练。在下肢应着重进行股四头肌、股二头肌、胫前肌、腓肠肌的肌力训练。直立床训练时,应系好腰围,上肢置于托板上,固定膝关节,应循序渐进,防止体位性低血压,必要时下肢缠弹力绷带。脊髓损伤患者早期均会出现尿潴留。尿潴留不仅给患者的日常生活带来痛苦,更严重的是导致尿路感染以及肾功能衰竭,甚至导致死亡。因此恢复患者的膀胱功能,是临床康复的首要任务。祖国医学认为:脊髓损伤与督脉受累、经络阻滞、气血运行不畅有密切关系。针灸具有疏通经络、调理脏腑气血的作用,通过对穴位的电刺激,使经脉畅通,调节神经功能,改善血液循环从而达到促进脊髓再生及功能恢复的作用,且电刺激带动肌肉跳动,对维持和增强肌力也有一定作用。针灸配合现代康复技术早期介入脊髓损伤的治疗能快速而有效的增强残存关键肌肌力以及生活自理能力,增强患者生活信心,减轻家庭乃至社会的压力。
(广元市中医医院 广元628000)带状疱疹是由于水痘-带状疱疹病毒通过皮肤的感觉神经末梢侵入并潜伏于脊神经后根的神经节细胞内,当机体免疫力受损或(和)功能低下时,病毒则在感觉神经末梢内迅速增殖并破坏组织、细胞,使之发生急性炎症、出血、坏死而发病的一种病毒性疾病。以剧烈的神经痛、节段性水疱疹、皮疹多沿某一周围神经分布,排列成带状等为主症,好发于肋间神经。带状疱疹相当于中医学的“蛇丹”“缠腰火丹”、“火带疮”、“蛇串疮”等。中医学认为带状疱疹多由正气虚弱复因情志内伤,肝气郁结,久而化火,肝经火毒外溢皮肤而发;或脾失健运,湿邪内生,蕴湿化热,湿热内蕴外溢皮肤而发;或感染毒邪,湿热火毒蕴积肌肤而成。正如《素问遗篇· 刺法论》曰:“正气存内,邪不可干”,《素问·评热病论》也云:“邪之所凑,其气必虚”。年老体弱者,常因血虚肝旺,湿热毒盛,气血凝滞,以致疼痛剧烈,病程迁延。笔者自2004年07月-2007年07月对就诊于广元市中医医院上西分院的98例带状疱疹患者进行观察、统计及分析;现将结果报告如下。1. 临床资料全部病例均来自我院上西分院,其中男性58例,女性40例;年龄最大94岁,最小21岁;单侧68人,双侧30人;21岁-39岁8人;40岁-59岁28人,60岁-94岁62人;病程最长8个月,最短1周。2. 治疗方法疱疹明显者用黄连20g 姜黄20g 胆南星15g 大黄40g 青黛20g 硼砂20g 冰片20g 硫磺粉40g 捻沫以温开水浸泡1小时后,清洁患部,取其浸出液涂擦患部,每天4次,并以龙胆泻肝汤加减水煎取汁内服,日一剂;痛甚者用生川乌20g 生草乌20g 羌活20g 独活20g 木瓜20g 路路通20g 藤黄20g 乳香20g 没药20g 血竭15g 苏木15g 樟脑15g 大黄20g 生南星15g 生半夏20g 红花15g 川断续30g 捻沫以温开水浸泡1小时后,清洁患部,取其浸出液涂擦患部,每天4次,并以桃红四物汤加减水煎取汁内服;均取2%利多卡因注射液60mg、维生素B12注射液1.5mg、复方倍他米松注射液0.5ml行相应脊神经根阻滞,每周阻滞治疗一次。3. 结果 初期者24小时内红斑或丘疹消失,疼痛明显改善;中期者24小时内疱疹均明显萎瘪,无渗出,疼痛明显改善;后期者24小时内明显结痂,无渗出,疼痛明显改善。全部患者经1~10日治疗后,全部痊愈。4.体会我国老年人口日益增高,带状疱疹的发病率也会持续升高,应当引起重视。带状疱疹有一定自限性,但如不及时、有效的治疗,必定会给患者带来许多痛苦。根据辨证论治给予中药外敷、内服,治以清肝泻火、利湿解毒、活血通络止痛并配合相应神经根的阻滞治疗,能迅速缓解症状,治愈疾病且不留瘢痕、缩短疗程、用药简便、无毒副作用。
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