肝囊肿是最常见的肝脏良性疾病之一,虽是一种占位病变,但不是肿瘤。肝囊肿分为寄生虫性囊肿和非寄生虫性囊肿两大类。寄生虫性肝囊肿由寄生虫所引起,如牧区的包囊虫病。非寄生虫性肝囊肿最常见,临床上所说的肝囊肿主要指非寄生虫性肝囊肿,分先天性和后天性两种。后天性肝囊肿有:(1)血肿和退行性囊肿;(2)淋巴囊肿;(3)因胆管阻塞所致的潴留囊肿;(4)囊性腺瘤。其中潴留性囊肿最常见,多由炎症、水肿、瘢痕、外伤、穿刺等原因所致。临床上见到的大多数是先天性肝囊肿,是由于胚胎时期肝内胆管或淋巴管发育异常造成的。 肝囊肿又有单发性和多发性之分。单发性肝囊肿常位于肝右叶,多见于女性。多发性肝囊肿更常见,可侵犯左、右肝叶,并可合并多囊肾。肝囊肿生长缓慢,可能长期或终生没有症状,其临床表现随囊肿位置、大小、数目和有无并发症而异。当囊肿增大到一定程度时,可压迫邻近脏器,如胃、十二指肠、结肠等。通常在40~50岁后出现症状,多数症状轻微,偶然发现上腹部无痛性肿块,或有肝区胀痛、食欲不振、嗳气、恶心、呕吐、消瘦。若囊肿增大压迫胆总管则有黄疸,破裂可有囊内出血,带蒂囊肿扭转可有急性腹痛,疼痛多在上腹部或右肋部,有时向肩、背或胸部放射。肝肿大但无压痛,约半数患者有肾、脾、卵巢、肺等多囊性病变。囊内感染时有畏寒、发热、白细胞升高等。 肝囊肿主要依赖影像学诊断,以超声波检查最为重要。B型超声检查对肝囊肿的检出率可达98%。在定性方面,超声波检查比CT更准确;但在全面了解囊肿的大小、数目、位置以及肝脏和肝脏周围的相关脏器时,特别是需行手术治疗的巨大肝囊肿,CT优于B型超声。应首先进行简便无创伤的B型超声检查,同时可鉴别肝包虫。其次根据需要选择X线检查,包括腹部平片、腹腔动脉造影、胃肠造影、CT和核磁检查。肝囊肿一般不导致肝功能异常,化验检查对肝囊肿的诊断价值不大。B超或CT诊断肝囊肿十分可靠,一般不必做过多的检查。 肝囊肿对人体健康没有多大影响。B超或CT检查时尤其是B超发现的囊肿数量有时发现多有时发现的少 ,那是因为检查设备的局限性或检查者的仔细程度不一样,少一个并不意味着好,多一个也不意味着变坏。肝囊肿不会恶变。至今未发现肝囊肿的形成与某些食物有关,因此肝囊肿患者不必忌口。也未发现做家务、运动、工作对肝囊肿生长有促进作用,因此肝囊肿患者不需要改变自己的生活习惯及工作环境,可以工作,可以运动,在生活上没什么要特别注意的地方。 肝囊肿多数无须特殊治疗,单个或多个囊肿,无临床症状者,不需治疗,应定期进行B超检查。有下列情况者应考虑特殊治疗:(1)囊肿超过5厘米者或有一定的临床症状的患者;(2)巨大肝囊肿:少数肝囊肿生长较快,当直径超过10厘米时,称为巨大肝囊肿。巨大肝囊肿可引起压迫症状,影响生活和工作,应考虑进行治疗;(3)囊肿继发感染:肝囊肿一般很少继发感染,但少数肝囊肿可继发感染。这些患者可有肝区疼痛、发烧、血白细胞升高等炎症表现,B超检查可显示增厚的囊壁、液性暗区及混杂的增强光点(提示脓液)。对这些患者应及时治疗;(4)囊肿继发出血:少数肝囊肿的囊壁血管可自发破裂导致囊内出血,有的无明显症状,有的肝区剧烈疼痛,如保守治疗无效应手术治疗;(5)囊肿扭转:悬垂型囊肿扭转时会产生剧烈疼痛,需要腹腔镜或外科手术治疗。 肝囊肿的治疗方法有三种:(1)穿刺引流+注射硬化剂;(2)外科开放式囊肿开窗术;(3)腹腔镜囊肿开窗术。三种治疗各有利弊,穿刺、硬化术如果操作不当可有复发率,开放手术创伤大、恢复慢,腹腔镜费用高,也有一定的创伤。其实后两种治疗方法复发率也较高,有问题者需要与医生详细讨论,权衡利弊后选择。 目前,单纯性肝囊肿微创治疗方式主要有两种:B超或CT引导下经皮穿刺硬化治疗和腹腔镜肝囊肿开窗术。经皮穿刺囊肿引流+硬化治疗肝囊肿是一种最微创方法,不留任何疤痕。其原理是囊肿壁内立方上皮具有分泌囊液的功能,将囊液抽尽注入硬化剂,可使囊壁上皮细胞的蛋白质凝固变性,细胞破坏,产生无菌性炎症,囊腔粘连闭合。 腹腔镜肝囊肿开窗术是另外一种治疗方式,目前国内大部分三甲医院已可开展此类手术,从理论上来讲,腹腔镜肝囊肿去顶术后仍残留部分囊壁上皮,囊肿仍有复发可能。尤其是囊肿深陷在肝实质内而不可能大部分去除者,复发的可能性更大。 而穿刺引流+硬化治疗只要囊壁能够充分与硬化剂接触凝固变性,则几乎没有复发的可能。复发者均为操作不当造成。因此,首先是囊液务必抽尽,否则囊液会稀释硬化剂影响疗效,要抽尽囊液最好用有侧孔的穿刺针,普通长针不容易做到。其次,硬化剂反复冲洗也是保证疗效的重要方法 ,可以减少硬化剂被稀释的可能,保持囊内酒精浓度在 40%以上。第三,囊肿直径大于10 cm者采用置管法较好,充分引流后可再硬化一次,以保证疗效。 因此,在B超或CT引导下行肝囊肿穿刺硬化治疗简便易行,安全有效,无并发症,费用低廉,创伤极小,患者恢复快,可在门诊施治,是一项有实用价值的介入性治疗方法,特别适用于开放手术和腹腔镜手术后复发的患者,是治疗肝囊肿的首选方法。以下是我们治疗的其中的一个病例,供大家参考:
单纯肾囊肿分为单发和多发性(一侧肾脏有2个以上),大小一般是0.5cm~10余cm(太小B超发现不了)。肾囊肿多数在体检时发现,B超是首选的诊断方法。如果B超检查不能确认囊肿的性质(单纯性或复杂性)时,要用CT检查。单纯肾囊肿多为单腔,囊肿壁光滑,囊液稀薄均一。如果囊壁厚薄不一,并有毛刺时,要考虑癌变的可能。肾囊肿不会自行消失,也没有药物控制,多数会逐渐增大,当然增大的速度不一,一般是每年0.2cm~1.5cm。单纯性肾囊肿一般对人健康影响不大,不至于影响肾脏功能,所以无需治疗。有一种遗传病,多囊肾,与肾囊肿完全是两个病。但常有医生和患者将其与多发性肾囊肿混淆。多囊肾常由家族遗传,表现是双肾多发囊性改变,可伴有高血压和肾功能不全,严重者可有尿毒症。肾囊肿是最常见的肾脏疾病,病因不明,可能与肾小管淤积有关。肾囊肿绝大多数是良性病变,即单纯性肾囊肿。恶性肾囊肿也称为囊性肾癌,有些可能是单纯肾囊肿转变而来。肾囊肿治疗指征:如果出现以下情况,就需要考虑治疗了。(1)囊肿超过5cm,或有一定临床症状;(2)囊肿过大(7cm~8cm以上),尤其位置在肾脏下级,容易破裂;(3)囊肿过大,并出现高血压;(4)囊肿内部有变化,如囊壁不光滑;(5)囊肿过大,并出现腰痛,考虑与囊肿有关。肾囊肿的治疗方法有三种:(1)穿刺引流+注射硬化剂;(2)外科开放式囊肿开窗术;(3)腹腔镜囊肿开窗术。三种治疗各有利弊,穿刺、硬化术如果操作不当可有复发率,开放手术创伤大、恢复慢,腹腔镜费用高。其实后两种治疗方法也有复发,有问题者需要与医生详细讨论,权衡利弊后选择。目前,单纯性肾囊肿微创治疗方式主要有两种:B超或CT引导下经皮穿刺硬化治疗和腹腔镜肾囊肿开窗术。经皮穿刺硬化治疗肾囊肿是一种最微创方法,不留任何疤痕。其原理是囊肿壁内立方上皮具有分泌囊液的功能,将囊液抽尽注入硬化剂,可使囊壁上皮细胞的蛋白质凝固变性,细胞破坏,产生无菌性炎症,囊腔粘连闭合。腹腔镜肾囊肿开窗术是另外一种治疗方式,目前国内大部分三甲医院已可开展此类手术,从理论上来讲,腹腔镜肾囊肿去顶术后仍残留部分囊壁上皮,囊肿仍有复发可能。尤其是囊肿深陷在肾实质内而不可能大部分去除者,复发的可能性更大。 而穿刺硬化只要囊壁能够充分与硬化剂接触凝固变性,则没有复发的可能。复发者均为操作不当造成。因此,首先是囊液务必抽尽,否则囊液会稀释硬化剂影响疗效,要抽尽囊液最好用有侧孔的穿刺针,普通长针不容易做到。其次,硬化剂反复冲洗也是保证疗效的重要方法 ,可以减少硬化剂被稀释的可能,保持囊内酒精浓度在 40%以上。第三,囊肿直径大于10 cm者采用置管法较好,充分引流后可再硬化一次,以保证疗效。 因此,在B超或CT引导下行肾囊肿穿刺硬化治疗简便易行,安全有效,无并发症,费用低廉,创伤极小,患者恢复快,可在门诊施治,是一项有实用价值的介入性治疗方法,特别适用于开放手术和腹腔镜手术后复发的患者,是治疗肾囊肿的首选方法。
盆腔淤血综合征(PCS)又称卵巢静脉功能不全或卵巢静脉综合症,是由于盆腔静脉慢性淤血导致以慢性盆腔疼痛CPP为主要临床表现的特殊症候群,大多数PCS患者均有卵巢静脉曲张的表现。但是由于PCS临床症状的多样性和非特异性,并且缺乏客观的检查指标,故迄今为止大多数由PCS所致的CPP都没有能够得到正确的诊断。PCS的病因:PCS的病因复杂,目前机制不清,大多数认为是多因素共同作用的结果。1、解剖和生理因素: 盆腔静脉回流系统有丰富的交通支。卵巢静脉和输卵管、子宫静脉通过阔韧带相连并和直肠、膀胱静脉相通。左侧卵巢静脉直角回流入左肾静脉,其静脉瓣缺如率为15%,远高于右侧的6%,故左侧卵巢静脉好发返流。通过影像学检查和尸体解剖发现,卵巢静脉的平均直径为2.6-3.6mm。由于妊娠期卵巢静脉压力比非妊娠期增加3倍,其血容量可达非妊娠期的60倍,并可持续到产后数月,故53%的经产妇均有左侧卵巢静脉功能不全,平均直径可达6.5-10.7mm。虽然育龄期妇女中可有无症状的卵巢静脉反流和盆腔淤血,但相对于无反流者,其发生PCS的概率高达60%,其中77%行卵巢静脉结扎术后症状好转,证实卵巢静脉反流与PCS相关。 腹膜后静脉变异可能是导致PCS的另一个原因。正常情况下,左侧卵巢静脉通过肾静脉回流到下腔静脉的压力为0-1mmHg,而左肾静脉高压者可达4mmHg。最常见的变异是胡桃夹综合症,20%的卵巢静脉反流患者有类似的解剖学变异,早期出现左肾静脉高压,但卵巢静脉瓣膜功能正常;晚期出现瓣膜功能不全,从而导致PCS。其次是左肾静脉变异,尤其是主动脉后肾静脉的妇女发生卵巢静脉反流的比例明显增高。其中左肾静脉的直径与左侧卵巢静脉曲张发生率以及左侧卵巢静脉反流率呈正相关。此外,门静脉高压和获得性下腔静脉综合症等静脉高压精兵也可导致PCS。子宫位置异常如子宫后倾、后曲会导致静脉扭曲,使血流停滞、反流;重体力劳动和长期站立可致盆腔静脉回流不畅,从而加重卵巢静脉曲张;盆腔手术如输卵管结扎术,术中损伤系膜血管,影响子宫卵巢静脉回流等均可导致淤血和PCS的发生。2、内分泌及其他因素: PCS仅发生在育龄期妇女,抑制卵巢功能可能可改善症状,提示该病与激素水平相关。由于PCS患者和正常妇女外周血中的性激素水平未发现差异,故认为可能是局部卵巢激素水平的紊乱所致。卵巢激素可以抑制末梢血管对抗静脉压力的收缩,在正常妇女卵泡期,通过降低末梢血流量来下调增加的静脉压;在黄体期此种应激反应多变,通过多普勒超声检查经常可见血流量增加。而PCS患者卵泡期也有此种多变的反应,从而导致盆腔静脉异常扩张和血流廓清率下降。扩张静脉中停滞的血细胞分泌趋化因子使微循环界面黏附分子表达上调,嗜中性粒细胞活化导致毛细血管后静脉压升高,局部组织缺氧,乳酸等代谢产物积聚导致酸中毒,进一步加重静脉扩张而致恶性循环。 部分PCS患者有家族遗传性倾向,并大多数对环境压力特别敏感。盆腔脏器由丰富分平滑肌和大量血管组成,盆腔静脉血流可随压力改变而发生迅速的变化,而盆腔静脉丛缺乏支持结构,从而导致充血、淤血。虽然PCS所致CPP患者的情绪心理评分均显示焦虑和抑郁,但是心理治疗不能缩小扩张静脉的直径和改善症状。故目前认为,PCS并非心因性疾病,其相关临床症状是由PCS所致的CPP的后续反应。PCS的诊断一、 临床表现: 相对特征性的症状为“三痛、二多、一少”,即:下腹坠痛、腰背痛、深部性交痛;月经量多、阴道分泌物多;阳性体征少。腹痛和腰背痛多见于年轻的经产妇。下腹部疼痛强度和持续时间多变,有时延伸到大腿和臀部,或表现为骶骨后疼痛,经前或经期、疲劳、直立等盆腔静脉充血加重的情况下疼痛加重,平卧、抬高大腿可缓解。疼痛可以急性发作,也可表现为慢性钝痛,多伴有双下肢的沉重感,可由于弯腰等姿势体位改变而导致突发扳机痛。由于性交时盆腔充血加剧,故71%的PCS患者由不同程度的性交痛,65%由性交后痛。66%由不同程度的痛经,可伴有月经和阴道分泌物增多。24%-45%的患者由膀胱激惹和功能性胃肠道症状。静脉淤血导致血管内皮和平滑肌释放P物质和神经激肽A和B等血管扩张物质,故该类患者多有焦虑和抑郁等植物神经功能紊乱的症状。妇科检查可发现部分患者有外阴、大腿和臀部的静脉曲张,宫颈可有举痛和着色;子宫活动,多后位,质软;卵巢触痛对诊断PCS有94%的敏感性和77%的特异性。二、 辅助检查:1、 非侵袭性检查:(1)经腹或经阴道的彩色多普勒超声检查:其特征为:盆腔环状或线性、直径超过5mm的扩张静脉,多普勒超声显示在卵巢和子宫周围有多个扩张的静脉回声;血流缓慢(3cm/s)或伴有末端反流;连接双侧盆腔曲张静脉的子宫肌层弓形静脉扩张。通过Valsalva方法可在多普勒超声下观察到静脉曲张程度的改善和多变的双血流峰,以及子宫增大、内膜增厚和卵巢多囊样改变。(2)CT或MRI检查:CT和MRI均表现为盆腔静脉迂曲,可见卵巢、子宫周围、阔韧带和阴道旁扩张扭曲增多的管状血管结构。卵巢静脉和肾静脉同时显影可提示肾静脉反流。由于MRI可以利用3D显像技术在同一循环时间对血管进行显像,而CT则必须在不同的时间段分别对上下层进行扫描,因此近年来MRI静脉显像已成为PCS无创性检查的首选。但以上检查均需仰卧位,从而使盆腔迂曲静脉处于体位上的相对缓解状态,因此会掩盖轻度的曲张。有报道指出,对PCS而言,MRI、CT和超声检查的敏感性分别为58.6%、12.5%和20%。2、 侵袭性检查:主要指经外阴、子宫或股静脉穿刺的静脉造影和腹腔镜检查。(1)静脉造影:PCS的盆腔静脉评分系统为:卵巢静脉直径为1-4、5-8、>8mm时,造影剂停留时间分别为0、20、40s,盆腔静脉淤血和(或)同侧或对侧髂内静脉轻、中或重度淤血分别评为1-3分,评分≥5分即诊断为PCS。其中以卵巢静脉直径6mm作为切割值,其阳性预测值可达83.3%。目前认为,直立位或者斜立位的盆腔静脉造影或选择性卵巢静脉造影时诊断PCS的“金标准”。因此,即使多项检查均为阴性,只要临床表现支持,仍应行造影以证实诊断。同时还可以观察到有无反流、对侧静脉显影以及腹股沟、外阴、直肠和下肢的静脉扩张情况。(2)腹腔镜检查:腹腔镜诊断PCS的敏感性为40%,可见盆腔静脉迂曲、增粗或成团。有文献报道,通过降低腹腔内压和采用Trendelenburg体位可以提高腹腔镜诊断PCS的阳性率。三、PCS的鉴别诊断PCS主要需与慢性盆腔炎、子宫内膜异位症和多囊卵巢综合症等疾病相鉴别。 PCS无慢性盆腔炎的炎症体征和急性发作的病史,无继发、渐进性的痛经,无小子宫、薄内膜、月经异常、闭经、多毛等内分泌异常的表现,一般不影响受孕。妇科检查除可有较为特异的卵巢部位触痛外,无盆底触痛结节和其他阳性体征,抗炎治疗无效,并可伴有其他部位的静脉曲张。虽然50%的PCS可有卵巢多囊样表现,但是PCOS的多囊卵巢不同,其大多为3-5个呈簇的大卵泡,在松散和水肿的基质中呈中心性分布,卵泡的直径明显大于PCOS患者。此外,还需要与盆腔粘连松解、不典型痛经、神经官能症、泌尿系统疾病和胃肠道疾病相鉴别。PCS的治疗(一) 一般治疗 通过休息和体位调节,改善盆腔血流状态。适当进行体育锻炼,通过增加盆腔肌肉张力和纠正子宫位置来改善静脉的迂曲扭转,同时辅以心理治疗。(二) 药物治疗药物治疗均为短期缓解,不能根治,停药后或在服药过程中即可复发。1、 抑制卵巢功能的药物:(1)安宫黄体酮:安宫黄体酮可抑制卵巢功能、增加血管张力,起效快,治疗初期即可明显改善症状和减少淤血,缓解率可达40%。但维持时间短,停药或服药过程中即有复发。(2)促性腺激素激动剂:相对于MPA而言,其收缩血管力强,可改善盆腔充血,缓解性交痛。2、 改善血管张力的药物:地奥司明为黄酮类化合物经微粒化处理后形成。通过抑制前列腺素的合成来保护微循环,减少缓激肽引起的微循环损伤。500mg地奥司明可以降低毛细血管通透性,增加静脉壁张力和毛细血管阻力,缓解和抑制子宫收缩。用药2-3个月后症状明显改善,尤其是对性交痛疗效好。3、 其他对症治疗药物:包括非甾体类抗炎药、止痛剂、神经调节和心理治疗药物。也有报道指出,应用利多卡因和血管扩张剂行骶管内注射、中成药灌肠对缓解症状有一定的短期疗效。(三) 手术治疗1、 子宫悬吊术和宫底韧带缩短术:适用于要求保留生育功能的后位子宫患者,通过改变子宫位置、改善盆腔淤血以达到缓解症状的目的。2、 阔韧带筋膜修补术:适用于因阔韧带裂伤所致的年轻PCS患者,但是再次妊娠时需行剖宫产术,否则易致修补失败。3、 卵巢静脉结扎和(或)切除术:结扎卵巢静脉比切除的效果更好。在对术前有PCS表现的捐献肾脏女性的研究发现,77%的患者术后症状得到改善。目前,通过腹腔镜下钛夹钳夹双侧卵巢静脉有效率可达78%。4、 血管栓塞治疗:栓塞不仅有效和微创,并可保留与卵巢血管相伴的神经,术后缓解率80%-100%。由于髂内静脉和卵巢静脉之间有交通支的存在,因此即使卵巢静脉的静脉瓣膜功能正常,也不能排除曲张静脉接受髂内静脉供血的可能。故有作者主张,对扩张的功能不全的卵巢静脉给予栓塞,同时对其平行的卵巢静脉支和进入主干或直接进入肾静脉的分支也予以栓塞。如果有证据显示卵巢静脉丛和髂内静脉丛之间有交通支,则需行分次髂内静脉栓塞来保证疗效和降低复发率。栓塞剂一般选用明无水酒精、鱼肝油酸钠(可制成泡沫栓塞剂)、弹簧钢圈。此类栓塞剂可使细胞表面蛋白变性,从而引起血栓形成。人工注入该类栓塞剂5min,待变性完成再注入比扩张静脉直径大1-3mm的弹簧圈巩固。血管栓塞的副作用小,发生率为4%,主要为疼痛为主的栓塞后综合征、血栓性静脉炎、复发、异位栓塞以及卵巢痉挛,后者多为自限性,无症状,无需特殊处理。5、 子宫全切除伴或不伴双侧附件切除术:由于盆腔血管丰富交通支的存在,未行双侧附件切除的单纯子宫切除术可能不能完全切断血管交通,故对治疗PCS引起的CPP疗效不理想。手术切除后予以激素治疗,其缓解率可达67%。术后复发率为20%,考虑与PCS的多因素发病有关。6、 其他治疗:如前所述,解剖学因素在PCS发病中有一定的作用,因此,对于有症状的盆腔静脉曲张患者,应该注意有无解剖学异常的存在,并给予相应的治疗。 总之、PCS是一个常见但又容易不为临床医师所认识的表现多样性的血管性疾病。影像学检查有助于诊断,选择性卵巢静脉造影是诊断的“金标准”,药物和手术治疗效果不肯定,所有的治疗方案均有待长期的疗效观察。相对于手术而言,血管栓塞治疗疼痛少、住院时间短、恢复快,同时由于栓塞带来的心理压力影响小,尤其适用于情绪紧张、敏感的患者。目前已经成为该病首选治疗方法。
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