一,促进正常运动发育的基本动作训练1、头的控制训练2、躯干旋转训练3、腹支撑训练4、翻身训练5、肘支撑训练6、手支撑训练7、膝手位训练8、坐位训练9、跪位及单腿跪训练10、站立及立位平衡训练11、步行训练1、头的控制训练头的控制是患儿维持坐位和进行各项运动的基础。正常婴儿神经反射发育在1一2个月时,俯卧位的迷路性调整反应和视觉性调整反应即为阳性。此时小儿可在俯卧位的状态下抬头并维持在45°。如患儿以上两种反应呈阴性,应对其进行俯卧位视觉调整反应易化训练:方法:治疗师或母亲仰卧在床上,患儿在其身上呈俯卧位,治疗师用双手控制患儿胸部诱发其做抬头动作。也可以将患儿放在床上呈俯卧位,利用玩具、奶瓶等物品诱发抬头动作。对障碍严重的患儿,可在胸部下方摆放楔型垫并在脊柱两侧施以刺激手法当小儿发育到3,4个月时,头部可获得较好的控制,否则应对其进行头部控制训练。治疗师辅助患儿利用颈部和躯干的屈肌完成从仰卧位坐起的动作。治疗师呈跪位,用双膝夹住患儿屈曲的下肢,双手握住其上肢诱发患儿出现头部前屈、下颏向胸骨靠近的坐起动作。呈角弓反张的患儿,可以利用治疗师的手指刺激其胸大肌、腹直肌诱发屈肌模式或被动地将患儿控制在头部屈曲、肩胛骨外展位使屈肌群处于容易收缩的状态。本训练适用于各种类型的手足徐动型脑瘫以及伸肌模式与屈肌模式转换困难的患儿。不适用于痉挛型,特别是痉挛型四肢瘫以屈肌占优势的患儿。2.躯干旋转训练躯干旋转提高腹外斜肌的控制能力可为翻身、坐位练习的前期准备训练。现以向右侧旋转为例:患儿呈仰卧位,将右侧下肢在左侧下肢的上方交叉或将其双下肢屈曲呈膝立位。治疗师用膝关节予以固定,防止骨盆向右旋转。用右手将小儿的右上肢轻轻地按向内收位。左手握住患儿的左上肢,令患儿头向右侧转动的同时协助其完成躯干的屈曲与向右侧的旋转。本训练是从头部的主动或被动前屈开始的躯干旋转的辅助主动运动,可有效地易化躯干旋转调整反应。训练中应注意动作的要点是在躯干前屈的同时进行旋转,对条件允许的患儿可以在此基础上进行坐起训练。要防止错误地变换为躯干侧屈的被动运动。3.腹支撑训练本训练是为了获得头部的稳定和腰背肌控制能力的训练,也是练习坐位前期的基本训练之一。对于全身屈肌模式向伸肌模式随意转换有困难;上肢运动功能障碍;肩胛骨内收功能低下;不能脱离紧张性迷路反射影响的患儿都具有特殊的意义。训练可分为两个阶段。第一阶段为:患儿取俯卧位,治疗师用手控制骨盆使髋关节伸展,双上肢伸展至背后。治疗师用手支撑患儿的上臂或肩部,使肩胛骨内收、躯干后伸,同时令患儿抬头并尽量后伸。治疗师可用指尖刺激双侧肩胛骨中间部位和骶棘肌以诱发腹支撑运动。第二阶段的训练:本阶段的训练要点是头部与躯干的分离控制。即躯干在保持上翘的同时,头部进行中立位、前屈、后伸和左右旋转等各种姿势的训练。翻身训练训练患儿翻身动作应从抑制非对称性紧张性颈反射、易化躯干旋转调整反应入手。非对称性紧张性颈反射如不能被抑制,躯干旋转调整反应就不能出现。躯干旋转调整反应是身体旋转和翻身动作的基础。腹支撑训练的第二阶段:头部与躯干的分离运动训练,如能较好地掌握就可以抑制头在空间的位置对身体肌张力分布的影响。躯干旋转训练:可有效地易化躯干旋转调整反应。翻身训练现以从仰卧位向右侧翻身为例予以说明:首先头用力向右侧旋转,左侧上肢上举、内收超越身体中线,躯干上部顺势向右侧转动,全身轻度屈曲完成侧卧位。头继续向右侧旋转,全身轻度伸展,在身体旋转中变为俯卧位。在完成动作的最后阶段应将右上肢抽出,如右上肢活动有困难时,仅在此阶段予以辅助。翻身训练翻身训练从俯卧位继续将头向右侧旋转,右侧上肢或下肢支撑地面即可成为左侧在下方的侧卧位。在此基础上轻轻地去掉屈曲模式,即可变为仰卧位。通过以上训练可完成一个翻身动作。一般患儿完成从俯卧位到仰卧位动作多无困难,而从仰卧位到俯卧位时,常因伸肌张力高,向屈肌模式转换发生困难。翻身训练在临床中经常看到患儿翻身时身体后翘,下肢向后踢。这种异常模式对躯干控制和坐位练习极为不利,应予以抑制。翻身训练对躯干、头部控制均有较高要求,对以后的坐位维持,步行和各项日常生活动作训练均有重要意义。5.肘支撑训练这是颈、肩控制的基础训练,同时也是膝手位上下肢随意运动训练的重要组成部分。患儿肘关节90°屈曲,前臂支撑呈俯卧位。肘与肩在一条垂线上,上臂与地面垂直。在维持以上姿势的情况下抬头目视前方,然后练习头在各种位置上的保持以及颈的屈曲、伸展、侧屈、旋转等运动。对完成有困难的患儿可以对其上臂予以辅助,协助抬头或用指尖刺激患儿的斜方肌。开始练习时还可以在胸部垫楔形垫、枕头等物品6.手支撑训练当肘支撑熟练地掌握后,将肘关节伸展进入手支撑练习。本练习的目的、作用与肘支撑大体相同,是在强化颈、肩、上肢肌肉控制训练的基础上,提高肘关节、腕关节以及手的控制能力,抑制对称性紧张性颈反射。训练时患儿取俯卧位,双手指伸展、外展平放在地面上,两手的距离与肩同宽,肘关节伸展,肩、肘、手在一条垂线上,腹部以上躯干必须抬起离开地面。开始训练时,一般需治疗师对其肘关节的控制予以辅助或使用肘关节矫形器。在患儿维持以上姿势的基础上,练习头部各方向的运动以抑制对称性紧张性颈反射。7.膝手卧位训练本训练是在手支撑动作熟练掌握后进行的训练项目,其目的、作用与手支撑训练相同。患儿髋关节和膝关节屈曲90°,用双手和膝关节支撑体重,手和膝关节分别在肩和髋关节的正下方,上肢与大腿始终保持与地面垂直。部分患儿常因上肢与下肢的控制能力低下或对称性紧张性颈反射阳性,抬头时上肢伸肌张力增高,下肢屈肌张力增高,从而出现髋关节与膝关节成锐角,臀部后坐的问题,使膝手卧位姿势遭到破坏。膝手卧位姿势的稳定是小儿爬行的基础,应在治疗师的辅助下反复练习。当患儿能较好地维持膝手卧位时,治疗师协助完成头的各方向转动,抑制对称性紧张性颈反射及非对称张性颈反射,易化平衡反应。在不能正确掌握以上姿势的情况下不得进入爬行训练。8.坐位训练坐位平衡反应正常儿大约在出生后10-12个月出现,并维持一生,是小儿维持坐位的基本条件。应在训练患儿坐位的同时予以易化。维持稳定的坐位是患儿上肢活动、站立、行走的基础,在患儿获得翻身、手支撑、膝手卧位的能力后,通过治疗师的辅助完成长坐位、椅坐位。当患儿可以独立完成时,诱发患儿头与躯干的调整反应以及上肢的保护性伸展反应。9.跪位及单腿跪位训练跪位是患儿站立及行走的必要条件,尤其单腿跪位更为重要。以左膝负重训练为例:当跪位能力不充分时,会出现右侧髋关节内收,膝关节超越正中线向左侧倾斜。同时左侧髋关节内旋、屈曲,不能维持跪位。此时治疗师一手置于患儿右侧大转子部,向左侧推、按,另一手将右膝向外侧固定(髋外展位),使小儿体会维持单腿跪位的运动感觉。痉挛型和下肢痉挛的手足徐动型脑瘫患儿较难掌握上述动作,必须反复训练。无痉挛的手足徐动型脑瘫患儿容易掌握,可不做专门训练。10.站立及立位平衡训练站立是步行的基础,无论对于哪种类型的脑瘫,站立都是最重要的训练项目,所需要的时间也是最多的。由于家长与患儿期盼着站立和步行能力的提高,往往忽略发育的程序和必要的基本功训练。采取不适当的训练如盲目地进行抓物站立或利用辅助具勉强行走等,对具有独立步行潜力的患儿极其有害。站立是在具有较好的坐位平衡及单腿跪位平衡的基础上进行的。患儿位于站立架内,双腿分开,可抑制髋关节内收、内旋与踝关节跖屈、内翻。将其双手放在站立架的台面上,抑制肘关节屈曲。治疗师通过头、躯干、肩、骨盆的控制调整患儿的姿势。当患儿能保持正确姿势后,将其上肢离开台面或设计一些游戏解除上肢对台面的依靠,然后逐渐减少下肢外展的角度,提高站立的难度。对伴有屈肌痉挛模式的患儿,为了防止过多地依靠站立架,可令其背靠在墙上,治疗师用脚固定患儿足面,使其全脚掌着地。根据患儿存在的问题,可用小腿固定其膝关节,使其髋、膝关节伸展(防止膝关节过伸展),或用双手固定双肩,使其躯干伸展、肩胛骨内收等手法调整其立位姿势。在可以维持正确姿势的前提下,令患儿脱离器械的辅助,治疗师根据患儿的平衡能力,按辅助量由大到小的顺序分别对骨盆、大腿上部、膝关节、小腿上部进行辅助,直至能维持独立站立。在此基础上再进行立位平衡训练,11.步行训练独立步行必须具备正常的立位平衡反应、双侧下肢交替协调运动和一侧下肢支撑体重等基本条件。对脑瘫患儿进行步行训练以前必须做认真的评价,根据评价结果判断患儿步行可能达到的水平,如独立步行、拄拐步行还是终生依靠轮椅生活。在做出判断以前应充分考虑到患儿发育的特点,尽最大努力争取达到独立步行。应当严格地设计训练方案,使其尽量接近正常的步态。除少数重度脑瘫患儿外,大部分患儿通过综合康复治疗是可以达到独立步行水平的。
脑血栓形成是指脑血栓形成是指在颅内外供应脑部的动脉血管壁发生病理性改变的基础上,在血流缓慢、血液成分改变或血粘度增加等情况下形成血栓,致使脑血管闭塞。近年来,发病率呈逐渐上升趋势,并趋于年轻化,严重影响着中老年人的身体健康。因此,脑血栓形成的防治非常重要。我们就脑血栓形成的防治做一综述。㈠脑血栓形成的急性期治疗1.溶栓治疗2007年成人缺血性卒中早期治疗指南建议给缺血性卒中发病3 h内的入选患者应用静r-tPA治疗(0.9 mg/kg,最大剂量90 mg)(Ⅰ类,A级)。医生应当对照NINDS临床试验中使用的模式列出的标准,以确定患者是否符合静脉r-tPA治疗。国内的指南认为,在发病6h 以内可应用静脉溶栓治疗。急性缺血性脑卒中的非介入治疗(ATLAN-TIS)、欧洲急性中风合作研究(ECASS)及NINDS研究综合分析结果表明,越早使用获益越多, 尤其是在发病90分钟内使用效果最佳,静脉应用的时间窗可延迟到4.5, 超过此时间窗, 死亡率会明显增加。近年来扩大时间窗溶栓的研究包括:MRI指导下的扩大时间窗溶栓治疗试验( EPITHET试验);去氨普酶治疗急性缺血性卒中试验(DIAS);脑栓塞机械性血栓去除试验(MERCI)。EPITHET试验是2008年发表的澳大利亚的研究,依据MRI所见不匹配而扩大溶栓时间窗,入选101例患者 ,平均NIHSS评分13.85,不匹配者占86%,发病3-6h治疗( 52溶栓、49对照);结果显示梗死体积变化未见显著差别,但溶栓者再通多、功能预后好;去氨普酶治疗急性缺血性卒中试验(DIAS)入选104例患者,在3-9h内接受不同剂量去氨普酶的治疗,NIHSS评分为4-20分,有MRI证实的不匹配;固定剂量者症状性出血26%,后下调剂量后出血减少到2%;影像学结果及临床显示溶栓有显著性改善,提示发病3-9h后如有不匹配仍然可因溶栓治疗而获益;脑栓塞机械性血栓去除试验(MERCI)治疗患者124例,在发病8小时内治疗仍然效果好。尽管对患者来说,MERCI装置是取出动脉内栓子的合理方法,但这些装置改善卒中结局的效果还不清楚(Ⅱb类,B级),需要进行更多的MERCI装置临床试验,以明确其在卒中急诊治疗中的作用,其他机械性血管内治疗的有效性尚未确定(Ⅱb类,C级),这些设备应在临床试验内使用。ECASS-3 研究是评估rt-PA静脉用于溶栓治疗卒中症状发生后3-4.5小时时间窗的安全性和有效性多中心、随机、双盲、安慰剂对照,19个欧洲国家,130家医院821 例急性缺血性卒中,静脉rt-PA (0.9 mg/kg, 最大剂量 90 mg;总剂量的10%先从静脉推入,剩余剂量在随后60分钟持续静脉滴注) 与安慰剂组对照,与安慰剂组相比,rt-PA的良好预后得到显著提高,其良好预后的优势提高34%,症状性颅内出血阿替普酶组整体发生率低 (2.4%),总死亡率低 (8%),两组之间无显著差异,与其它溶栓治疗急性缺血性脑卒中的随机临床试验结果一致,在较长的时间窗无安全性顾虑。Hachinski教授指出ECASS-3是让对溶栓治疗持怀疑态度的医生改变态度的重要证据。虽然溶栓也会增加危险,但对于卒中这样危害极大的疾病,任何的很小的获益都会有极大的社会经济意义,溶栓治疗的利远大于弊。我们必须开展很大的教育计划,让患者、政府、大量非卒中专业的医生认识到:对急性脑梗死我们已有了肯定有效的治疗方法,把溶栓治疗的时间窗延长到4.5小时认为是13年来中风治疗的最大进步。2.抗凝治疗:循证的证剂已表明,在抗凝治疗的过程中有增加死亡、症状性颅内出血及再发卒中的风险,国内外指南不建议将紧急抗凝用于预防早期复发性卒中,阻止神经症状恶化或改善结局(Ⅲ类,A级)。继发于大动脉血栓形成或心源性栓塞的梗死患者可超早期静脉内给予抗凝剂治疗,不建议将紧急抗凝用于中度到重度卒中的患者,因为它增加严重颅内出血并发症的风险(Ⅲ类,A级);不建议在静脉给予r-tPA后24小时内开始抗凝治疗(Ⅲ类,B级)。3.抗血小板药 推荐在卒中后24~48 h内,口服阿司匹林(初始剂量为325 mg)治疗大多数患者(Ⅰ类,A级);不推荐阿司匹林作为溶栓治疗24 h内的辅助治疗(Ⅲ类,A级)。不推荐氯吡格雷单独或与阿司匹林联用治疗急性缺血性卒中(Ⅲ类,C级);建议急诊给予氯吡格雷治疗急性卒中患者的试验。不推荐在临床试验之外静脉给予抑制糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体的抗血小板药(Ⅲ类,B级)。4.缺血性脑血管病介入治疗现状缺血性脑血管病介入治疗技术主要包括对于狭窄动脉的血管成形术和急性动脉闭塞溶栓术以及慢性闭塞动脉的再通术。目前最成熟的、研究最多的是颈动脉颅外段血管支架成形术,而颅内动脉狭窄血管成形术以及急性动脉溶栓术都缺乏循证医学证据。90年代初期,人们开始尝试颈动脉支架成形术,在随后的十几年里,随着技术的改进和新材料的不断涌现,很多学者开展了颈动脉狭窄支架成形术的临床研究。最近几年,很多中心都开展了内膜剥脱术和颈动脉支架术的随机对照研究,国际上已经完成和正在进行的随机对照研究包括高危患者保护装置下支架成形术和内膜剥脱术随机对照研究( SAPPH IRE) 、颈动脉内膜剥脱和支架血流重建试验(CARESS) 、颈动脉和椎动脉狭窄支架成形术和外科治疗的研究(CAV-ATAS) 、颈动脉内膜剥脱和支架成形术试验( SPACE)及颈动脉血流重建内膜剥脱和支架成形术试验(CREST)等,从已经完成的研究结果来看,和内膜剥脱术比较,支架术并没有增加围术期的并发症,可以与内膜剥脱术一样,成为治疗颈动脉狭窄的有效方法。2007年新英格兰医学杂志报道了法国卫生部主持的EVA-3S研究结果,这是迄今为止关于CAS和CEA随机化对照研究的第一个阴性结果。尽管该研究的目的是评价支架术的安全可行性,但观察到的结果提示支架术比内膜剥脱术带来的风险性更大。研究显示30天卒中或死亡的发生率,支架术后( 9.6% )显著高于内膜剥脱术后(3.9%)。但EVA-3S研究中对进行介入操作的医师没有严格的要求,很多人怀疑其操作的熟练程度大大影响了研究的结果。这项技术在实际应用过程中,也存在一些问题,包括手术适应证的选择、双侧动脉狭窄的处理方案、保护装置应用的风险、手术前后抗血小板聚集药物的使用、并发症的预防和处理方案等,都需要进一步的研究。症状性颅内动脉狭窄和颈动脉颅外段狭窄一样,是中风发作的主要原因,尤其在亚洲地区,可能是导致中风发作和再发作的主要原因。血管内治疗技术为颅内动脉狭窄开辟了新的治疗方法。Cruz-Flores S等对目前全世界颅内动脉狭窄成形术作了回顾性评价分析,使用支架或单纯使用球囊扩张总的围术期的并发症是7.9% ( 5.5%~10.4% ),围术期死亡率是3.4% ( 2.0%~4.8% ),围术期中风发作或死亡率是9.5% (7.0%~12.0% )。美国介入和神经放射学会2005年发表了关于动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄血管成形和支架术声明,通过对文献回顾,提出对于大于50%的动脉粥样硬化的颅内动脉狭窄在内科保守治疗无效的情况下可以选择血管成形术。美国2006年中风指南也建议血流动力学异常的颅内狭窄患者,药物治疗(抗栓剂、他汀类药物、其他危险因素的治疗)不能缓解症状时,血管内治疗(血管成形术和/或支架置入术)的有效性还不肯定,有待进一步的研究。WASID的研究结果也提示基于狭窄动脉供血区脑卒中的低风险(1年6%)和血管成形术和支架术的内在风险,没有证据显示对狭窄<70%的患者需进行血管成形术和支架术。总之,对于颅内动脉狭窄的研究应该从发病机制、药物治疗方面给予进一步的研究,对于目前血管成形术应该进行严格与药物治疗随机对照研究,寻找明确的循证医学证据。< span="">溶栓治疗急性动脉血栓形成已经取得了一定的疗效,动脉溶栓较静脉溶栓或其他治疗方法有其优点,可以直接发现闭塞的血管,评估侧支循环状况,直接在血栓部位给药,减少溶栓剂的用量,可以直接机械性溶栓使血栓碎裂。另外,可以同期实施血管成型术,提高再通率。但也有其缺点如需要复杂的技术合作、费用高以及增加出血的风险等。动脉内溶栓可以用于由大脑中动脉闭塞引起的严重卒中、病程短于6 h、某些方面不适于静脉rtPA治疗患者(Ⅰ类,B级),或有静脉溶栓禁忌证的患者,如近期手术者(Ⅱa类,C级)治疗,要求患者在经验丰富的卒中中心内进行,中心能够立即行脑血管造影并有训练有素的介入医师(Ⅰ类,C级)。一系列干预措施如超声溶栓和动脉溶栓能够提高血流重建的相关研究问世,根据经颅多普勒超声联合全身溶栓治疗试验结果, 强化超声系统性溶栓将重建的比例增加, 与单纯溶栓治疗相比, 这一效果持久且伴随预后的明显改善,最近研究发现, 有溶栓禁忌的患者经颅超声能够促进血块的溶解,但这一结果还有待大样本的试验结果证实。㈡脑血栓形成的预防1.一级预防脑血管病的一级预防系指发病前的预防,即通过早期改变不健康的生活方式,积极主动地控制各种危险因素,从而达到使脑血管病不发生或推迟发病年龄的目的。不可干预的危险因素有年龄、性别、种族和家族遗传性。可干预的一些主要危险因素包括高血压、心脏病、糖尿病、吸烟、酗酒、血脂异常、颈动脉狭窄等。1.1控制血压高血压是卒中最重要的可干预危险因素。ARB能够有效地控制血压,并可以降低高血压伴有糖尿病、房颤、左室肥厚、颈动脉内膜硬化等患者发生卒中,推荐ARB作为高血压患者预防卒中的一线用药。鉴于ARB有较好的耐受性和依从性,长期应用有利于减少卒中的发生和再发。LIFE、SCOPE、JIKEI HEART等试验证实ARB能够有效地预防高血压患者卒中的首次发病,适合用于卒中一级预防的用,MOSES试验证实ARB可减少卒中的再次发作,大量实验室证据提示ARB具有一定的神经保护作用。1.2控制血糖AACE/ADA2009 关于住院患者血糖控制的共识要点重症监护病房的危重患者血糖持续>10 mmol/L时,应启动胰岛素治疗,若开始胰岛素治疗,对大多数患者来说血糖应维持在7.8~10.0 mmol/L,胰岛素静脉输注治疗是危重患者控制和维持血糖的理想治疗方案,目前尚无有关住院非危重患者血糖控制的前瞻性、随机对照研究的报告,推荐接受胰岛素治疗的非危重患者,在能安全达标的前提下餐前血糖应尽可能<7.8 mmol/L 且随机血糖<10.0 mmol/L。1.2抗血小板集聚主要有阿司匹林、氯吡格雷、奥扎格雷钠、阿加曲班等。对于只有危险因素但未发生过脑卒中的中危患者,只用阿司匹林,无需使用氯吡格雷[38]。1.3控制血脂2007年1月,国内脑血管病和血脂领域的专家组成员在参考了近10年来血脂领域大规模随机对照研究及相关的循证医学的证据基础上,结合中国实际国情和现状,正式出台《他汀类药物预防缺血性卒中/短暂性脑缺血发作的专家建议》,建议缺血性卒中/TIA的一级预防人群,应该常规检测血脂水平,如果LDL-C>3.9 mmol/L应该进行生活方式改善(III,C)并启动他汀类药物治疗(I,A);LDL-C<=3.9mmol/L单伴有颅内和(或)颅外大动脉粥样硬化证据的患者,推荐使用他汀类药物治疗,减少缺血性卒中/TIA的风险(I,A)。1.4心脏病基于目前的临床研究,2006年版ACC/AHA/ESC房颤指南推荐,有任何一种高危因素或≥2种中度危险因素的房颤患者应选择华法林抗凝。有1种中度危险因素或≥1种未证实的危险因素的患者可以选择阿司匹林(81-325 mg/d)或华法林治疗[维持国际化标准比值(INR)为2. 0-3. 0。对于没有脑卒中危险因素的房颤患者,推荐应用阿司匹林(81-325 mg/d)预防脑卒中。置换金属瓣膜的房颤患者应根据瓣膜类型使INR维持在2. 5以上。同时不建议阿司匹林与华法林联合应用,因其抗凝作用并不优于单独应用华法林,而出血的危险却明显增加。1.5颈动脉狭窄对无症状性颈动脉狭窄患者一般不推荐手术治疗或血管内介入治疗,首选阿司匹林等抗血小板药或他汀类药物治疗;对于重度颈动脉狭窄(>70%)的患者,在有条件的地方可以考虑行颈动脉内膜切除术或血管内介入治疗术[41]。1.6吸烟吸烟可导致动脉粥样硬化,是心肌梗死、2型糖尿病及脑血管病等的独立危险因素[42, 43],戒烟明显减少这种危险性[43]。1.7酗酒少量喝酒可预防脑梗死,但酗酒则增加了脑梗死的危险性[44, 45]。2.二级预防二级预防是指发生首次脑血管事件后的预防,主要目的是为了预防或降低再次发生卒中的危险,减轻残疾程度。针对发生过一次或多次脑血管意外的患者,通过寻找意外事件发生的原因,治疗可逆性病因,纠正所有可干预的危险因素,在中青年(<50< span="">岁)患者中显得尤为重要。1.1找出首次脑血管事件的原因,并针对原因进行防治。1.2抗血小板集聚对于极高危患者,即脑动脉支架置入术或其他血管成形术后,或发生过动脉-动脉栓塞事件的患者,斑块容易脱落,要使用阿司匹林加氯吡格雷双重抗血小板治疗;对于高危患者,指缺血性卒中或TIA,伴有动脉粥样硬化性动脉狭窄或有重要危险因素(糖尿病、冠心病、代谢综合征、持续吸烟),此时,使用氯吡格雷效果更好。对于中度高危患者,即其他缺血性卒中或TIA患者,此时优先选用阿司匹林或与氯吡格雷联用[38, 46]。1.3调脂治疗:《他汀类药物预防缺血性卒中/短暂性脑缺血发作的专家建议》提出胆固醇水平升高的缺血性卒中/TIA患者,应该接照《中国成人血脂异常防治指南》进行生活方式的干预及药物治疗。药物建议使用他汀类药物,目标LDL-C水平降至2.6mmol/L以下或使LDL-C下降幅度达到30%-40%(I,A);伴有多种危险因素的下述人群(伴有冠心病/糖尿病/未戒断的吸烟/代谢综合征/脑动脉粥样硬化病变但无确切的易损斑块或动脉源性栓塞证据/外周动脉疾病之一者),视为缺血性卒中/TIA极高危II类人群,如果LDL-C>2.08mmol/L,应将LDL-C降至<2.08 mmol/L或使LDL-C下降幅度>40%(I,A)基于SPARCL研究的证据,对于非心源性栓塞的缺血性卒中患者,他汀类药物治疗不必考虑缺血性卒中亚型的不同(I,A)。对于有颅内外大动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞证据的缺血性卒中/TIA患者,视为极高危I类人群,无论是否伴有胆固醇水平的升高,推荐尽早启动强化他汀类药物治疗,建议目标LDL-C<2.08 mmolL或使LDL-C下降幅度>40%(IIa,C)1.3 TIA干预 TIA的患者都有发生完全性卒中或二次卒中的危险,且很可能在初次卒中后两周内发生。因此,寻找并治疗TIA的原因,预防第二次更严重的卒中,在中青年卒中患者显得十分重要。一旦患者出现TIA时,应给予积极的抗血小板治疗[41]。总之,脑血栓具有较高的发病率及致残率,发病根本原因是动脉粥样硬化对脑血管的损害。因此,预防更有积极的意义,平时应重视高血压和糖尿病的治疗,保持血压稳定在正常范围,治疗高血脂、高粘血症,对已有TIA发作史或有前驱症状者更应积极检查治疗。对急性脑血栓的病人要及时降颅压、防止脑水肿,控制血压,在没有禁忌证情况下,尽快早期或超早期使用溶栓药,对改善脑供血、减轻脑损害、减少后遗症起着关键性作用。恢复期要治疗相关疾病,预防用药,防止复发。除药物治疗外,注意改变一切不良生活方式和避免一切诱发因素。要采取低钠、低脂、低胆固醇饮食,要忌烟、限酒,适当运动,对预防脑血管病具有积极意义。参考文献1. 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帕金森病(Parkinson’sdisease,PD)是一种常见于中老年的神经系统疾病,以静止性震颤、肌僵直和运动迟缓及姿势异常为临床特征。传统的观念认为其病理特征是中脑黒\\\\\\\质致密带(SNpc) –A9多巴胺能神经元的减少,黒\\\\\\\质纹状体通路变性,导致脑内多与巴胺神经递质减少。目前认为:PD是一种在脑内形成LEWY体和LEWY神经突多系统突触蛋白病 Synucleinopathy)[1],始于延髓逐渐依次进展到桥脑、中脑、最后到间脑和皮层,损害边缘系统、内脏运动系统和感觉运动系统,累及许多黒\\\\\\\质以外的系统,如:中脑多巴胺神经元(被盖腹侧 A10区)、去甲肾上腺能(篮斑,A6区),5-HT能(dorsal rephe nucleus),胆碱能神经元(Meynert基底核)以及组织胺和神经肽系统。到目前为止,还没有什么治疗可以使之痊愈,有效的治疗大多都是对症治疗。多数患者在早期症状轻微,但是患者一旦确诊,医生和患者都遇到是否需要药物治疗的难题。一方面,患者的症状轻微,药物治疗的副作用使治疗似乎有些得不偿失;另一方面,帕金森病是进展性疾病,不采取措施导致患者恐惧,加重患者的心理负担。因此,选择合适的治疗方案,对早期帕金森病患者的治疗,至关重要。一、 人文关怀:一旦被确诊为帕金森病,并得知该病不可治愈性以及其预后的情况,患者的心理通常会受到巨大的打击,往往会不知所措。因此,医生应该耐心地向患者及其家属讲解该病的基本知识、目前的治疗进展状况以及饮食、锻炼等基本知识,解除他们心中的疑虑。并向他们推荐相关的科普读物和相关的网站,有条件的单位还可以组织病友俱乐部,定期组织活动。对有抑郁倾向的患者,应及早进行心理干预,介绍心理专家对其进行心理疏导或者抗抑郁治疗。二、 药物治疗1、 药物治疗原则:要决定何时开始治疗,尤其是在疾病的早期或者是仅仅有轻度功能损害的时候,往往很难决定。有研究表明:在最初看病后18月后,未治疗的帕金森病患者,其健康状况明显受损害[2]。有学者认为通过加强多巴胺活性作用来支持早期退化的多巴胺能系统的方法可以使基底神经节代偿性机制朝着正常方向发展并延迟非正常通路带来的进展性损害,也就是说早期干预治疗会带来长期益处[3]。因此,即使在没有功能损害或者轻微损害的早期患者,也应该选用合适的治疗。制定PD的治疗方案要受下列因素的制约,即年龄、病情的轻重、患者的经济能力、认知功能以及对药物的反应。PD的药物治疗属于对症治疗,并且在其应用初期多数都有一些副作用,消化道的症状最常见,如恶心、呕吐等。所以每一种抗PD药物的应用要采取“滴定”的方法:即从小剂量开始,缓慢增加剂量,在可耐受的副作用的剂量范围内,达到最佳的疗效时便以该剂量维持治疗[4]。“最佳的疗效”应该根据患者的具体情况来制定的预期治疗目标。一般来讲,治疗目标分三个层次:①对年轻的、早期的PD患者的治疗目标是保持或恢复工作能力,即第一目标。这类患者按Hoehn — Yahr分期多处于I期和II期;②对中晚期PD患者的最低治疗目标是保持或恢复生活自理能力,即第二目标。这类患者按Hoehn — Yahr分期多处于III期;③对晚期PD患者的最低治疗目标是减轻痛苦,延长生命,即第三目标。这类患者按Hoehn — Yahr分期多处于IV期和V期。2、PD的早期神经保护治疗对新近诊断的早期PD病人,如果症状轻微,没有影响到功能,可以先不服药,加强功能锻炼。在可能的情况下,服用一些神经保护剂。虽然,目前没有明确的神经保护药物治疗PD,但氧化压力的假说仍然是PD病因的重要理论学说[5,6],抗氧化剂辅酶Q10是目前比较肯定的神经保护剂,研究表明每天用320mg-1200mg,可能延缓病情进展。DATATOP研究发现B型单胺氧化酶抑制剂(MAO-BI), 可改善PD的症状,延缓左旋多巴的应用,并存在神经保护的潜在益处[7]。然而,随后的研究却发现它可能增加死亡率,但进一步的研究却没有重复上述结果。最近,对17个共计3525个患者的随机临床试验进行META分析得出结论:MAOBI可降低致残率、左旋多巴的用量、运动并发症的发生率,没有严重的副作用及死亡率增加[8]。Rasagiline是一种新型的选择性不可逆的MAO-B抑制剂,对早、晚期PD病人症状的改善均有疗效。TEMPO试验表明,Rasagiline有神经保护作用[9]。因此,早期诊断的帕金森病患者,可以使用MAO-B抑制剂。3、对症治疗:对已影响到运动功能的病人则应予药物治疗,首先应确定患者有无认知功能的障碍,如有则直接选用左旋多巴;如无认知功能障碍,年龄则是应考虑的首要因素[10]。对小于65岁的患者,可以首先考虑非DA能药物:(1) 金刚烷胺:该药对多数的病人的主要症状均有改善作用,并且认为该药对预防异动症有一定作用,适用于早期或各期的患者。但它对震颤的作用稍差,疗效维持时间较短,约数月到1年以上。(2)抗胆碱制剂:常用的药物为安坦,该药对震颤效果较好, 因而较适合以震颤为主的早期PD患者。应用该药要注意患者的年龄和认知功能。通常对65岁以上或有认知功能损害的病人应避免使用。如果经过上述处理,不能达到预期目标,或患者的病情影响功能,应考虑应用下列两类药物:(1) 多巴胺(DA)受体激动剂:尽管DA受体激动剂疗效不及左旋多巴,但由于该类药物能够推迟左旋多巴的应用和可能存在的神经保护作用,现多倾向于作为一线药物治疗年龄小于65岁的早期患者[11],尤其是对40岁以前发病的年轻病人。多巴胺受体激动剂分为麦角类和非麦角类两大类型。前者,由于其麦角类的副作用,如协良行导致的心脏瓣膜的纤维化,目前已经不推荐使用。国内现有的DA受体激动剂有吡贝地尔(piribedil,泰舒达)、普拉克索(Pramipexole,森福罗),均属于非麦角类的激动剂。吡贝地尔可激动D2/D3 DA受体,泰舒达是其缓释剂,对震颤的效果较好,对僵直和运动迟缓也有一定的改善作用。可以用50mg,每日一次到三次[12]。缺点是消化道的副作用较重,少数患者不能耐受。普拉克索是新一代非麦角类选择性多巴胺D2/D3受体激动剂,可有效改善早期和晚期PD患者的运动症状,同时,并能有效延缓和减轻左旋多巴相关运动并发症的发生和程度[13]。普拉克索对多巴胺D3受体有很强的亲和力,因此它尚有抗抑郁和抗快乐感缺失的特性,缓解PD伴发的抑郁症状。在最初应用的时候,从0.125mg每日三次开始,一周后改为0.25mg,每日三次;第三周为0.5mg,每日三次。自大剂量可用到1.5mg~4.5mg/每天。由于在CALM-PD的研究中显示普拉克索有潜在的神经保护作用,因此,在早期帕金森病患者的治疗中具有一定的优势。该药最大的副作用是有睡眠袭击的危险,因此对服药者驾机动车有一定影响,必须向患者说明。另外一个可能的副作用是使患者出现病理性赌博。目前国内还有一种麦角类的激动剂-溴隐停,因其副作用较大,目前用于PD的治疗较少。但个别患者对其也有良好的反应,可以试用。(2) 复方左旋多巴制剂:迄今为止,左旋多巴仍然是治疗帕金森病的金标准。然而,长期的左旋多巴治疗导致致残性的副作用,研究发现运动波动与病程和左旋多巴的用量明显相关。这导致人们怀疑左旋多巴的神经毒性作用。ELLDOPA研究采用大样本随机安慰剂实验[14],以一组未接受治疗的早期帕金森病患者为研究对象,发现以高中低三个剂量的左旋多巴治疗的PD患者,其UPDRS评分以剂量依赖模式优于安慰剂组。另外,还有一亚组患者以-CIT SPECT影像为黑质纹状体神经元的标志,发现在纹状体上的DAT结合位点的减少以剂量依赖模式降低,表明左旋多巴的确可能中止了疾病的进程,暗示具有神经保护作用。然而,治疗组的确也显示了运动并发症有剂量依赖的倾向。因此,虽然对左旋多巴是否具有神经毒性作用或者神经保护作用仍然不明确,那么采用剂量滴定至患者需要的方法是个不错的选择。左旋多巴应从很低的剂量开始,如美多巴1/4片,一日三次,尔后逐渐“滴定”至有效。在早期,每日复方左旋多巴的剂量一般在300~450 mg之间即可。普通型的左旋多巴起效快速,并且比较便宜。控释片疗效持续时间长,因此对夜间的症状控制好。固定每天3次或者4次的给药比脉冲式给药好。至于DA受体激动剂和左旋多巴制剂,先用哪种,要根据患者的情况综合考虑。对年龄相对较小,病情较轻的患者可以考虑用DA受体激动剂,反之考虑用左旋多巴制剂。如果单独用药效果不好,可以考虑联合用药,而不应一味增加某一药物的剂量。对于年龄大于65岁或者症状严重、明显功能损害的患者可以直接选用左旋多巴制剂治疗,以后根据情况,考虑合并使用DA受体激动剂或其他药物。
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