心脏搭桥手术,俗称冠脉搭桥术,是国际上公认的治疗冠心病最有效的方法,是指当一条或多条冠装动脉阻塞严重或血供非常不足时,进行冠状动脉旁路移植术或心脏旁路手术。手术前应该进行全面的检查以便确认阻塞的确切部位。当进行手术时,需要切断心脏对身体的血液供应,所以需要应用心肺机将血液进行体外循环,以保护大脑等重要器官的正常动作。过程详解冠心病的冠状动脉狭窄多呈节段性分布。且主要位于冠状动脉的近中段,远段大多正常。冠状动脉搭桥术就是在冠状动脉狭窄的近端和远端之间建立一条通道,使血液绕过狭中位而到达远端,如一座桥梁使公路跨过山壑江河一样畅通无阻。不过所用的材料不是钢筋水泥,而是患者自己的大隐静脉、乳内动脉、胃网膜右动脉、桡动脉,是将小腿或大腿上的大隐静脉取上,一端与冠状动脉狭窄远端吻合,一端与升主动脉吻合,也可同时在一根静脉上开几个侧孔分别与几支冠状动脉侧侧吻合,这就是所谓的序贯搭桥或蛇形桥。冠状动脉旁路手术是一项心脏开放性手术。手术将会分两部分同时进行,一为心脏本身的手术,二为腿部旁路血管的取材手术。旁路血管将会桥接在冠状动脉阻塞区域的上方,使心肌恢复血液供应。有个别病人会有多条冠状动脉阻塞,则需建立多条旁路,选取的材料会有桡动脉、胸廓内动脉等。术后,病人将需住院观察7至10天。头1~3天会送到重症监护室内(ICU)内。胸腔引流管会被放置2-3天以便引流渗液,并进行全天候的心脏功能监测。手术效果的需在术后3-6个月后才能确定。术后3-4周内应禁止房事。但其它一般性的运动是可以进行的。手术种类(一)大隐静脉搭桥大隐静脉搭桥手术损伤小些,简单一些,但远期效果比动脉搭桥差些,因此80岁以上老人可单独使用大隐静脉搭桥,55岁以下可考虑全用动脉搭桥,其他年龄可用一根乳内动脉加上大隐静脉。(二)动脉搭桥动脉搭桥损伤大,技术要求高,手术更难,但远期效果较大隐静脉好,适用于年轻病人。适合患者介入和搭桥,是治疗心血管疾病的两种重要手段。其中支架,尤其是药物支架,作为后起之秀,以其创伤微小的特点得到了很多患者的青睐。据《纽约时报》报道,美国2006年接受搭桥的患者约有36.5万,比10年前下降了1/3;而接受介入治疗的患者却一路猛涨,达到了100万左右。但该文章也指出:很多心血管病专家呼吁,尽管如此,人们不应忽视搭桥手术的优势,而只看重介入。那么,这二者到底孰轻孰重?在什么情况下,患者应该接受外科搭桥手术呢?具有以下几种病变特征的冠心病患者应该选择搭桥。左主干病变:按照国内外的指南,外科手术是左主干病变的首选。因为左主干一旦发生堵塞或再狭窄,可能会致命。为了缩小风险,最好选择搭桥。三支病变:病变血管较多,如果选择介入治疗,要放很多支架,这会使再狭窄、发生血栓的几率大大增高。而且,患者的经济负担也较重。伴有心功能不全:这类患者需要完全性的血运重建以促进缺血心肌的恢复,介入很难做到。伴有糖尿病的患者:普通支架对糖尿病患者的再狭窄率较高,而药物支架问世时间较短,还没有明确证据表明介入治疗会比搭桥有更好的疗效。冠心病心肌梗死后并发症患者:心室破裂、室间隔穿孔、二尖瓣关闭不全等都必须选择外科搭桥手术治疗。由于支架需要患者服用抗血小板药物,对此药物过敏的患者也应考虑搭桥手术。“然而,如果患者有呼吸系统的疾病,接受全面麻醉可能会有危险,不适合接受常规体外循环搭桥,而应选择介入治疗。”优势介绍心脏搭桥与支架介入之利弊治疗冠心病主要有药物治疗、手术及支架介入三种方式,三种方式各有长短。服药并不能改变血管狭窄的状况,但药物仍是冠心病治疗的基础及重要手段。过去在心脏血管发生严重狭窄的情况下,就要考虑做心脏搭桥手术。而现在当冠状动脉血管存在严重狭窄(70%以上)或闭塞的时候,可以考虑支架介入治疗。随着治疗冠心病的方法日益完善,创伤小的支架治疗成为很多心脏病患者的首选。甚至有人声称,“心脏搭桥”手术即将退出历史舞台。其实,搭桥手术的优势是不可替代的。首先,再狭窄率一直是介入治疗的软肋,在狭窄的冠状动脉处放置普通支架,半年的再狭窄率为30%左右,即使使用药物涂层支架,再狭窄率也在5%左右。而心脏搭桥手术,就不用过多担心再狭窄的问题。另外,并不是所有冠心病患者都适合做支架治疗,比如血管的分叉处,或者一根血管有两处以上狭窄,或者血管完全闭塞等情况放支架就比较困难,而且风险大。事实上,对于复杂病变,外科心脏冠状动脉搭桥手术仍是最佳选择。用“立竿见影”形容搭桥手术的术后效果很贴切,许多患者在接受“心脏搭桥”手术后几天,便能上下楼梯,一周后便能走出家门,术后1~2个月就能上班。近年来,随着外科微创技术迅速发展,搭桥手术不用切开胸骨就能完成。因此,“心脏搭桥”有广阔的发展前景。
——规范动态血压监测,提升血压测量准确性高血压是常见的心血管疾病,是脑卒中、心力衰竭、心肌梗死、肾功能不全、夹层动脉瘤等严重心脑血管并发症的最主要危险因素,其对生命健康造成的危害巨大。根据最新调查统计数据,我国目前有2.7亿高血压患者,血压得到有效控制者仅占13.8%,血压全面达标者的比例更低。测量血压是诊断高血压并进行有效管理的必需手段。目前除了可以在医院由医生、护士进行“诊室血压测量”之外,“诊室外血压测量”尤其是动态血压监测,正在高血压管理中发挥日益重要的作用。2015年9月20日,《动态血压监测临床应用中国专家共识》发布会在北京国际会议中心成功举办。首都医科大学附属北京安贞医院吴兆苏教授、上海交通大学医学院附属瑞金医院王继光教授、北京大学人民医院孙宁玲教授、中国医学科学院阜外心血管病医院陈伟伟教授出席了发布会。会上,王继光教授介绍了共识制定背景和主要内容。四位专家就动态血压监测的相关问题回答了记者提问。王继光教授介绍,动态血压监测进入临床应用已经30多年,在我国也已经应用了20多年时间。许多二三级医院建立了动态血压监测技术平台;最近一些专注高血压管理的社区卫生服务中心也开始具备监测条件;而随着血压测量意识的提高以及检测仪器价格更加合理,一些养老机构、药店乃至个人也开始进行动态血压监测。为了更加规范地进行动态血压监测,正确地解读监测结果,澄清一些有关动态血压监测的误解,中国高血压联盟联合中国医师协会高血压专业委员会血压测量与监测工作委员会以及中华高血压杂志编委会,组织长期从事血压监测研究和临床相关工作的专家学者,历时近2年,经过3轮面对面的会议讨论,广泛征求意见,撰写完成了我国第一部《动态血压监测临床应用中国专家共识》文件。本共识主要就以下动态血压监测临床应用的四个问题达成了专家共识:动态血压计的选择与监测要求;动态血压监测的应用与适应证;动态血压监测结果判定与意义;动态血压监测的临床应用与对策。在动态血压计的选择与监测要求方面,共识建议必需选择按照国家标准进行过独立临床验证的动态血压监测仪器;必需选择大小合适的袖带;监测时间必需达到24小时或以上,通常白天20分钟测量一次,晚上30分钟测量一次。动态血压测量的对象,既包括怀疑高血压需明确诊断者,识别出白大衣高血压和隐蔽性高血压,也包括已经接受降压治疗的高血压患者进行降压疗效评估,识别出白大衣性未控制高血压与隐蔽性未控制高血压。动态血压监测还有助于清晨高血压、夜间高血压这些特殊时段的隐蔽性高血压的诊断。动态血压监测的结果判定主要依靠24小时、日间、夜间的平均值。如果24小时血压≥130/80mmHg,日间血压≥135/85mmHg,或夜间血压≥120/70mmHg,则可诊断高血压。通过和诊室血压进行对比,可识别出那些动态血压正常而诊室血压升高(≥140/90mmHg)的白大衣高血压,动态血压升高而诊室血压正常的(<140/90mmHg)的隐蔽性高血压。如果清晨起床后2小时以内所有血压读数平均值≥135/85mmHg,则可诊断为清晨高血压。为了更加规范地开展动态血压监测,建立了基于云平台、互联网的动态血压监测技术支持系统,可以依托高血压专业机构,完成监测报告的解读与判断。动态血压监测的一个常见误区是,担心夜间测量血压过程中因为反复充放气导致血压测量不准确。这样的充放气的确会因压迫上肢而有不适感,影响睡眠质量,但只要不起床活动,对血压测量的准确性影响很小,不影响结果的判断。
我国人群高血压患病率呈增长趋势,估计全国有高血压患者1.6亿,但高血压知晓率、治疗率和控制率较低。控制高血压是预防心血管病的主要措施。脑卒中是威胁我国人民健 康的重大疾病,控制高血压是预防脑卒中的关键。 治疗目的是通过降压治疗使高血压患者的血压达标,以期最大限度 地降低心血管发病和死亡的总危险。 根据危险分层,确定治疗方案血压从110/75mmHg起,人群血压水平升高与心血管病危险呈连续性正相关。正常高值血压(120~139/80~89mmHg)者,应改善生活方式以预 防高血压及心血管病的发生。降压目标:普通高血压患者的血压降至140/90mmHg以下,老年人 的收缩压降至150mmHg以下,有糖尿病或肾病的高血压患者的血压降至130/80mmHg以下。 利尿剂、阻滞剂、ACEI、钙拮抗剂、ARB及低剂量复方制剂均可作为降压治疗的起始药和维持药,根据患者具体情况选择用药。 大多数高血压患者需要2种或2种以上的降压药方可达到目标血压。
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