在前面的文章中,我曾介绍过关于跟痛症的一些诊疗上的误区,本章重点介绍跟腱和跟骨后区紊乱的一些相关疾病。尽管跟痛症和跟腱和跟骨后区紊乱的一些表现有些相似之处,但在诊疗时却大相径庭。由于跟腱和跟骨后区范围
骨性关节炎(osteoarthritis,OA)又称骨关节炎、骨关节病、软骨骨化性关节病、增生性关节病等,为慢性进行性疾病,是一种以局灶性关节软骨退行性变、关节边缘骨赘形成及关节畸形和软骨下骨质硬化为特征的慢性关节疾病。踝关节是骨性关节炎好发的部位之一。其发病原因包括:1 慢性劳损:多发于某些特殊职业,如足球、举重、体操、滑雪等以下肢运动为主的运动员;重体力劳动者如搬运工人。它的发病机制可能与踝关节的反复过度背伸是胫骨前缘关节面与距骨相撞击有关。2 踝关节反复扭伤,关节创伤。3 体重过大使踝关节超常负荷。4 继发于踝关节骨折脱位复位不佳或复位不及时。5 继发于踝关节因伤病后或者固定过久和功能锻练不足,以致关节软骨缺乏生理性压力刺激软骨缺乏营养而退变。6 下肢骨折畸形愈合或者发育畸形。踝关节骨性关节炎的病理改变包括:1 关节软骨损伤退变2 滑膜炎3 骨唇骨疣增生4 踝周肌腱腱鞘炎。症状:以疼痛为主:运动后痛à 运动痛à休息痛。活动受限:屈伸受限呈渐进性加重。如果在晚期可因为出现关节鼠而发生关节交锁。部分病人查体时在踝关节前缘可触及增生的骨赘。X—RAY片可见增生的骨赘。MRI(核磁共振)检查时可见剥脱性骨软骨炎。治疗:1 非手术治疗:非手术治疗的目的主要是着眼于消除疼痛或减轻疼痛,改善关节活动,增加关节的稳定性,防止畸形的发生。在急性发作期是充分的休息及制动是治疗的首选,无负重的轻微关节活动也是相当有必要的。使用手杖,腋杖可明显减轻体重对关节的负荷,但必须在专业的足踝外科医生的指导下使用。加强关节周围肌肉的肌力练习可明显改善肌力,是受累的关节肌肉力量达到平衡。使用理疗,湿热敷,按摩等方法在我们大量的临床观察中是积极有效的。而药物的使用也是保守治疗的主要手段之一,如消炎止痛药:phenylbutazone(保泰松),indometacin(吲哚美辛),扶他林等,环氧化酶抑制剂是近年来新开发的而且仍处于研制过程中的镇痛效果较好的药物。保护关节软骨,刺激软骨修复的关节内注射药物,如玻璃酸钠注射液,在临床的使用相当普及,是大多数国内医生治疗骨性关节炎的必选药之一。尽管糖皮质激素对治疗骨性关节炎的效果非常明确,但不能不考虑其副作用。2 手术治疗:适宜中晚期的骨性关节炎患者。如微骨折手术,马赛克手术,踝关节镜下踝关节清理术,骨赘清除术,踝关节融合术,人工踝关节置换术等。虽然有国际上有学者报道使用植入生长因子、人血干细胞移植等技术治疗骨性关节炎,但其真实的临床效果还需我们保持长久的关注。
皮肤和趾甲问题 糖尿病足患者的皮肤和趾甲的护理通常被认为是乏味的工作,但却是糖尿病足全程护理中重要的部分。作为自主神经病变的结果,皮肤体温调节系统的丧失会引起足部的皮肤异常干燥,容易出现皮肤的破裂。这些伤口处的裂缝累及真皮层后就会导致感染的发生。患者需要常规一天一次或两次检查皮肤,并在干燥的皮肤涂上护肤霜。趾间经常要护理以避免潮湿,这些部位的皮肤最有可发生磷变,而且过度的潮湿会导致皮肤被泡软。洗澡后应用外用洗剂或涂上一层薄薄的凡士林软膏可以阻止皮肤在洗澡后的水合作用。 鞋和鞋垫 穿适脚的鞋子或使用鞋垫是糖尿病患者足部问题护理关键的一部分。即使是足部分级为0级的患者,即没有实际的损伤或感染但有发生的风险,也需要正确和专业的建议。非常不合脚的鞋子和鞋子内足底压力的集中是最常见的问题,这些问题是糖尿病患者发生下肢溃疡、感染及截肢的开始。患者需改变他们崇尚时髦的行为和态度,从而使用合脚的鞋子。还要改变患者不健康的生活习惯,如改变饮食和吸烟的不良习惯。患者感觉迟钝的足穿不合适的鞋子所产生的压力对患者健康的威胁要比饮食和吸烟问题还要严重。适当的足部护理通常包括选择合脚的鞋子,这点是糖尿病足患者的一个重点。常识 理解正常保护感觉的缺失是引起糖尿病足部问题的原因。当你无法感觉时你就会受到伤害。记住活动时要时刻注意保护自己,这是最好的护理。糖尿病足患者应该自己知道的:检查足部 一天两次检查自己的脚。如果你因为视力差或无法弯腰无法看到自己脚的每一部分,你可以使用一面镜子或者让你的伴侣来帮你检查。彻底检查你的双足寻找裂缝、水疱、红点、切口和溃疡或者是趾间过分潮湿的皮肤。洗脚 每天用温水和温和的肥皂来洗脚。通常要用未受神经病变影响的部位如肘部或者是其他人来帮你测试水的温度。记住你有可能烫伤你的脚却没有感觉到。轻轻地并仔细地吸干趾间地水分,是吸干不是擦干。小心烧伤 千万不要使用电热毯、热水瓶或任何其他热源来温暖你的脚。这有可能在1分钟内导致严重的损伤。如果你晚上感觉双脚冷,可以穿着袜子睡觉。胼胝体 不要使用化学来源或药物性的鞋垫。他们可能引起烧伤。不要自行用刀片修整胼胝体。洗澡时使用浮石或脚的锉刀轻轻地磨去胼胝体。定期使用柔和的皮肤洗剂保持皮肤的湿润,这可以预防裂缝和感染的发生。洗澡后涂上一层薄薄的凡士林可以防止水分的丢失。不要在趾间涂乳膏、外用药水或药膏,因为这会使这些部位过分的潮湿。当皮肤问题持久或难以对付时你就要去看医生。有些胼胝体只能由专业人员来去除,特别是当你末梢循环严重受损的时候。趾甲问题 笔直修整指甲,不要尝试去剪嵌顿在软组织内的趾甲。每天磨锉趾甲以减少修剪趾甲的频率。避免擦拭皮肤。假如你的趾甲太厚或太坚硬难以修整,那就去咨询你的医生。鞋子的选择 记住时髦是伴有神经病变糖尿病患者的敌人。许多许多足部的问题都是由于鞋子不适当的压力所引起的。确定鞋子足够长也足够宽,而且脚趾要有足够的空间,特别是对于存在爪形趾畸形的患者。避免使用不透气的合成材料鞋子,皮革由于其塑形和拉伸能力仍是最佳的材料。不要穿硬的材料如塑料或类似合成皮所制成的鞋子。当穿上新鞋子时就要经常检查你的双脚了。第一天不要穿新鞋子超过1个小时。如果你有神经病变或以前有过十分严重的足部问题,去咨询脚病鞋制造专家或其他专业人士做合适你的脚的鞋子。买鞋子时选合脚的鞋子,而不是去买你所记得的尺码的鞋子。鞋子改变,脚在宽度和形状上也会改变。伴有神经病变的糖尿病患者在穿非常不合脚的鞋子1-2小时后就可能会出现严重的溃疡。一双对糖尿病患者合适的鞋子的标志有好几个特点:鞋尖必须足够宽而深以防止特别是对槌状趾患者近节趾间关节的背侧产生压力。皮革要足够柔软以适应患者的脚。无弹性的材料如塑料、帆布或合成皮革应避免使用,因为它们无法随着脚而改变形状,还会导致高压力部位的产生。鞋子通常需要有多种可调节闭合的形式,如系带或钩环式的闭合,因为这些可以使鞋子有更多的调整。后跟气垫或后跟支撑物特别是枕块样的有组于减少跟腱区域的压力。糖尿病患者的鞋子一个最重要的特点是在垂直方向需要有额外的深度。这对存在畸形的脚趾提供空间或放置特制的保护性鞋垫是很重要的。这对于那些先前就有足底溃疡、MTP关节过伸畸形及槌状趾的患者尤其关键。糖尿病患者最终的鞋子应该是没有邦且鞋身足够深的鞋子。合适的市场上的鞋子的衬垫可以移除并用定做的鞋垫来替代。穿鞋 每次穿鞋子之前检查鞋子探察有无外来异物。不断更换白天穿的鞋子可以降低发生压力问题的风险。不要在鞋子里使用硬的装置或坚硬的矫形器,这些会对足部产生额外的压力。长筒袜和短袜 避免穿顶端有橡皮筋或吊袜带的长筒袜和短袜。不要穿使用大量缝合线的长筒袜和短袜。每天要换洗长筒袜和短袜。有可吸收或天然材料如棉花和羊毛制成的长筒袜和短袜是最佳的。通知那些关心你脚的人 定期让你的内科医生检查你的双足。鞋垫使用鞋垫是那些存在畸形和神经病变且足部感觉迟钝的患者特别是以前有足部溃疡史的患者保守治疗和预防措施的主要方法。比较柔软的材料可以放在靠近患者足部的上层,这样比起足部的皮肤可以被更容易的压缩。这需要一种可以维持鞋子内装置形状和结构完整的坚硬的材料的支持。鞋垫可以放置在不同鞋子,这取决于患者有多少双鞋子。鞋垫需要定期更换。拥有两双鞋垫并交替使用可以延长鞋垫的寿命。更换糖尿病患者的鞋垫的间隔十分不确切,取决于使用的鞋垫的数量以及患者的活动量,但通常为6-12个月。在鞋垫跖骨头区域挖一个洞并填充有缓冲作用的材料可以获得额外的效果。鞋垫最重要的作用是缓解可能导致软组织损伤的局部压力集中的部位。鞋垫不可能完全缓解分散到患者足部的压力因为这是肌肉活动、患者自身的情况以及地球引力场的共同作用。鞋垫和矫形鞋可以延迟碰撞的频率并将所受的压力分散,从而缓解压力特别高的部位。对伴有神经病变或有溃疡史的糖尿病患者来说,使用硬的矫形支具特别是那些塑料制品以及流行的运动鞋是绝对的禁忌。感觉迟钝的患者使用硬的矫形支具就会产生灾难性的后果。必须强调一点,那些首次使用鞋垫的患者可能需要去适应一双尺码较大、形状适宜以及有一定空间放置鞋垫的鞋子。对患者的教育 对糖尿病患者的教育是必要的。正如病理生理学部分提到的,神经的病变夺去了患者对许多损伤的感觉的输入系统,特别是糖尿病足。对患者进行教育以及告知家属预防性的措施在减少发生严重后果上是需要的。团队协作糖尿病患者足部的护理与其他足踝疾病矫形后的护理不同,这是经常重复但准确无疑的原则。糖尿病患者有许多的需要因为糖尿病的影响是多系统的,需要许多不同内科及其分科的专家和那些健康方面的专家的建议。此疾病许多基础的生理病理学问题经常同时发生,列出那些提供糖尿病足相关护理的专业团队的成员是不合理的,因为这个数目和范围是在太过庞大。可能有遗漏,这个团队根据不同时期和需要,包括足踝外科医师、内分泌专家、理疗与康复专业人员、放射科医师、神经科医师、肾脏科医师、传染病医师、护士、职业物理疗法专家、矫形支具师、假肢师、有证书的矫形鞋制作者以及专业鞋子的装配师。面对复杂又艰巨的护理糖尿病足的任务,需要有才干知识面广的医务人员。研究已经证实临床多科室的协作在护理糖尿病足方面的效果。然而在使用多学科护理糖尿病足也取得了类似的疗效,甚至不是所有的临床科室在同一场所。关键在于一个团队努力的合作。在不久的将来我们在糖尿病足的治疗和预防上会取得更大的进展。目前参与较少的足踝外科将来在改善患有严重系统疾病的患者的生活质量方面起越来越多得作用。
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