一、引言——小伙子躺着进病房2020年12月份,我接诊一位30多岁年轻小伙子。2个月前因腹胀伴乏力在外院就诊,全腹部增强CT提示:肝脏增大伴多发占位,考虑巨块结节性肝癌伴肝门部淋巴结转移;门静脉主干及右支充盈缺损,考虑门静脉癌栓;脾大;腹盆腔大量积液;两侧胸腔少量积液。甲胎蛋白AFP升高,为332ng/ml。属于肝癌晚期,住院予对症处理,症状未见好转。患者就诊于另一家医院,上腹部增强CT结论同前,肝脏增强磁共振提示:肝内巨大肿块,原发性肝癌考虑,并肝右静脉受侵、门静脉主干及左右支癌栓,局部腹膜受侵。肝门、肝胃间隙及腹膜后增大淋巴结显示。肝硬化、脾大,腹水。血红蛋白58.0g/L(重度贫血)。行腹腔穿刺引流术,每日引流暗红色腹水200ml;行PD-1免疫治疗一次。患者乏力明显,全身营养状况极差,大量腹腔积液。经人介绍,患者救护车送至我院。此时病人骨瘦如柴,腹胀如鼓,卧床不起,平板车推入我科。二、立即为介入治疗扫清障碍1、病情诊断(1)肝细胞癌BCLC-D期,属于终末期(临终关怀阶段,最差的期别,预期生存期1-2个月)。(2)门静脉癌栓III型(侵犯门静脉主干,差的分型),肿瘤破裂,重度贫血。 (3)乙肝后肝硬化,腹腔积液。2、及时处理,为后续抗癌治疗创造机会 此时患者体质和肝功能不能耐受抗癌治疗,而抗癌治疗又是治疗根本,因此需要争分夺秒为抗癌治疗创造机会。 首先,针对腹胀如鼓问题,原来外院穿刺的右侧腹腔管引流不畅,失去了引流作用,同时穿刺点处皮肤出现溃烂。我们运用床边超声引导,选择左侧腹水最深处穿刺点,重新放置引流管,并拔除原来的右侧引流管,皮肤消毒包扎。 其次,我们进行营养支持、补充人血白蛋白、输血等内科治疗。 经过上述处理后,患者腹水越来越少,营养状态逐步改善,为介入治疗提供了机会。三、肝动脉插管栓塞(TAE)治疗 由于患者的肿瘤一是大、二是多,一次全部栓塞容易造成肝功能衰竭,因此分2次栓塞控制肿瘤。肝动脉插管栓塞治疗图四、碘125粒子放射治疗(1)自制门静脉粒子条治疗门静脉癌栓 患者增强CT和增强磁共振均显示存在门静脉主干及左右支癌栓。由于癌栓是肝癌高危因素,严重限制病人生命的延长,还容易造成消化道出血、门脉高压、肝内癌细胞扩散、肝功能损害等诸多问题。于是2021.02.26予门静脉粒子条置入去杀灭门静脉内的癌细胞。碘125粒子条置入治疗图(2)肝内碘125粒子穿刺植入治疗肿瘤 因为肝内及肝脏包膜、腹膜部位仍然存在血供不丰富的肿瘤活动病灶,肝动脉插管栓塞治疗(TAE)已经鞭长莫及。此次我们直接用穿刺针穿刺到这些肿瘤部位,植入碘125放射性粒子,让这些粒子去杀灭癌细胞。五、靶向药物和免疫药物联合治疗——全身治疗压制癌细胞 一是通过前期的肝动脉插管栓塞治疗(TAE)和碘125粒子植入治疗,病人的肝内癌细胞被杀灭了大半;二是通过门静脉粒子条置入治疗,门静脉癌栓得到有效控制。通过复查增强磁共振,门脉癌栓范围较前缩小。 此时病人体质好转,可起床活动。肝功能明显好转,原来由于转氨酶明显升高不适合靶向药物治疗,经过系列抗癌治疗后,转氨酶明显下降。但是癌症为全身性疾病,局部治疗只能控制肝内和门静脉,其他部分癌细胞则鞭长莫及,需要全身药物抗癌。于是选择靶向药物“仑伐替尼"和免疫药物PD-1联合治疗。 在全身治疗同时,针对肝内情况又进行了两次肝动脉栓塞治疗。患者甲胎蛋白AFP持续下降,目前指标正常。截止2021年8月生存时间已达9个月,与入院时判若两人,下床活动,生存质量明显提高。甲胎蛋白变化趋势图六、总结与思考本例患者肝功能较差,处于肝癌终末期,病情危重,按照常规指南,推荐姑息性保守治疗。按常规指南推荐的治疗方法,预估患者生存期不足1月。如何最大限度抑制肿瘤生长,同时保护剩余肝脏正常功能是治疗的巨大难点。本患者经过肝动脉栓塞、门静脉粒子条植入、肝内局部病灶的粒子植入、靶向药联合免疫治疗,取得较好的疗效,基于以下几个方面:(1)肝动脉栓塞是治疗晚期肿瘤有效方法之一,通过阻断瘤体供血动脉,使瘤体缺血、坏死或缩小,缓解局部及全身症状,让肿瘤趋于稳定,采用分次栓塞的方法最大程度避免出现栓塞后的急性肝功能衰竭,同时口服仑伐替尼联合控制肿瘤生长。(2)门静脉癌栓作为肝癌的高危因素,据相关研究报道,不可切除肝癌伴门静脉患者的生存时间为2-4个月,而不伴有门静脉癌栓患者生存时间为10-21个月,针对门静脉癌栓要做到尽早、全覆盖的治疗,碘125粒子条可覆盖全段癌栓。(3)患者局部肿瘤突出肝脏包膜、腹膜受侵,多次栓塞后瘤体大部分灭活,而该区域肿瘤仍具有活性。碘125粒子植入治疗,是在CT、超声等影像引导下,将发出低能量γ射线的碘125粒子直接植入肿瘤组织内,对肿瘤组织进行持续性杀伤的内照射治疗。外放射治疗由于辐射面积较大、放射性射线剂量大和贯穿人体,对人体正常组织结构损伤很大。该患者体质差,属于肿瘤终末期,与外照射治疗相比,在CT和超声引导下植入碘125粒子是相对安全、有效、可控的治疗方式:内照射射线剂量小,作用时间更长,治疗定位更准确,对肿瘤局部作用剂量高,辐射半径小,对周围正常组织损伤极小,是一种非常好的局部治疗措施。(4)局部介入治疗后,肿瘤细胞被杀伤后释放抗原,从而激活机体免疫系统,让免疫治疗有的放矢。(5)靶向治疗联合免疫治疗可实现双重阻断促进血管正常化,增强抗肿瘤免疫应。仑伐替尼重塑免疫微环境,与抗PD-1抗体强强联合。仑伐替尼具有免疫调节活性,联合抗PD1抗体对免疫细胞群的影响叠加;使单核细胞和巨噬细胞数量减少,早期活化的CD8+T细胞增多,靶面联合治疗协同增效,起到1+1>2的疗效。 总结:肝动脉栓塞对于肝癌局部病灶能够迅速起效、疗效确切,尤其适用于处理高危病灶,门静脉粒子条对门静脉癌栓疗效切确。以"靶向联合免疫"为基础的综合治疗新时代下,多种介入方式的联合,结合靶向、免疫的治疗方案疗效突显,如何有效的将多者联合,使更多患者获益,值得我们进一步研究。(吴孝雄,上海中医药大学附属第七人民医院,肿瘤二科副主任医师,硕士生导师。毕业于北京中医药大学中西医结合七年制本硕连读专业,师从肿瘤专家朱世杰教授,获医学硕士学位。擅长肺癌、肝胆癌、胃肠癌等常见肿瘤微创介入、放化疗、靶向治疗、免疫治疗及中医药治疗;癌性胸腹水、梗阻性黄疸的穿刺治疗。好大夫网上诊室https://wuxxdf.haodf.com)
我是一名教师,今年62岁,已经退休。由于长期伏案备课、批改作业,2012年不幸患上了颈椎病。初期症状表现为间歇性,发作时从后颈窝突然冒出一股凉气,一直通过脊柱往下传,顿时两眼发黑、心慌、头晕、站立不稳、脖子僵硬。当时自认为是工作劳累所致的偶发症状,过几天就会好的。哪知随后症状出现越来越频繁,除了上述症状外,还出现天旋地转、恶心呕吐、怕吵闹、不能与别人说话、不能走路,严重影响了工作。2013年到当地第一家医院就诊,通过拍片、做CT等一系列检查,确诊为颈椎病,即颈椎退行性变化、骨质松疏、骨质增生,增生的骨刺压迫血管。经过两周的住院治疗,打针扩血管和服药,症状有所缓解。心中窃喜,以为通过这次治疗,颈椎病会慢慢好起来。然而好景不长,回家休养不到三个星期,症状复发,严重如初。继续服药根本不管用,又只好请病假在家。这时候情绪开始低落、食欲不振,病情随之加重,睡觉不能躺下,躺下后就出现天旋地转,胃部翻江倒海,恶心呕吐。只能半卧位靠在床头,一点一点往下挪,真是生不如死。难道一个常见的颈椎病就这么难治吗?心中不禁疑惑。这样长期在家也不是办法。于是到了第二家医院(上级医院)疼痛科找专家就诊,又经过一套CT、拍片等相关检查,结论与第一家医院大致相同,颈椎病诊断明确。专家建议要做一个微创手术,就是用一根细针穿刺治疗。为了让颈椎病早日康复,于是就在该院做了微创手术。住院半个月,感觉有些好转,便带了一些药物回家休养。医生嘱咐,回家不能马上工作,该病需要慢慢恢复,恢复期至少半年。按照医生的话,回家静养半年。可半年过去了,症状并没有减轻多少,仍然时有头晕、心慌、怕吵闹、走路不稳,还是不能工作。发病将近一年时间,住了两次院,但没有好转迹象。这时只好求助,访问患过颈椎病的熟人、朋友,咨询他们什么医院治疗效果好,终于得知当地第三家医院的一位医生做按摩推拿有很好疗效。于是抱着一线希望来到了该医院。该医生看了我以前的病历资料和检查结果,根据目前病情,制定了一套以牵引、按摩为主,打针、吃药为辅的治疗方案。就这样又住院治疗,前后住院一个月左右,有效果,大致症状好了百分之八十,医生说可以出院回家休息。但回家后好景不长,颈椎病症状又复发如初了。静养在家,回忆一路来的治疗过程,觉得理疗确实有效果。如果长期理疗,说不定就会治好。但长期住院做理疗又不现实,能不能根据理疗原理,创造一种自我理疗法,进行长期治疗,这样既不需要住院,又不用花费过多时间和精力。于是根据自己病情特点,摸索制定了“五法康复理疗方案”,并且坚持不懈进行,目前已经痊愈。具体介绍如下。一、后仰远视法。每天伏案工作40分钟的时候就休息10分钟。站立临窗,双手十指交叉,托住后脖子,头用力往后仰,眼睛看窗外远处,坚持该姿势5到8分钟。二、双臂上举法。人站直,目视远方。头稍微后仰,两腿分开,与肩同宽,收腹。两臂轮流上举,手臂上举时尽量用力伸直。每只手臂上举100次左右,上举频率为每秒一次。一日做两次该理疗法,时间可灵活安排。三、慢跑叩齿法。每天早上起床,洗漱完毕,喝一杯温开水,出门慢跑30至40分钟。一边跑一边叩齿。慢跑时全身肌肉尽量放松,双目平视前方,舌头抵住上齿根部,轻轻叩齿。叩齿产生的唾液下咽。四、抬脚俯撑法。此法与俯卧撑基本相同。只是在做俯卧撑时,把双脚放在小凳子上,身体后部分要高于前部分。每天两次,每次做30个左右。注意饭后一个半小时内不能做。开始做的时候要量力而行,从少到多,循序渐进。五、身体倒立法。头和双手同时着地,形成一个等边三角形,再把身体重心慢慢转移到头部。此时双手用力让双脚离地、抬起,慢慢向上伸直,倒立1到2分钟。初学时,有一定困难,必须有人辅助,完全学会才能一个人独立进行,每日两次即可。本人按照五法康复理疗方案坚持一年多时间,颈椎病不知不觉就好了。现在头不晕、心不慌,没有恶心呕吐,一切正常,生活又充满了乐趣。曾经有人问我,你独创的颈椎病五法康复理疗方案有如此好的效果,究竟有没有道理。他们似乎不太相信,其实道理很简单。因为一般颈椎病的发生很大程度上是颈椎曲度被破坏而导致的。比如长时间夹着脖子打电话、长时间低头办公、用电脑和手机。这一类低头族容易使颈椎病曲度弧线处于屈曲位,椎体上后蹦韧带长期牵拉,容易造成颈部肿胀、肥厚、钙化,椎管狭窄、血流不畅,使大脑供血不足,就会出现头晕、恶心、呕吐等症状。我创制的五法康复理疗方案就是针对以上情况制定的。比如后仰远视法,就是让颈椎屈曲度恢复原状,长期坚持做,既能治病,又能防病,一举两得。又如抬脚俯撑法、身体倒立法,是针对椎管狭窄、大脑供血不足而设计的,长期做,让血液倒流,强健血管,大大改善脑供血供氧。五法康复理疗方案不受天气、场地、时间限制,易学易做易会。不仅对颈椎病有疗效,而且对慢性咽炎、鼻炎、胃炎有一定康复作用,还能提高人体免疫功能,有效预防感冒的发生。(吴孝雄整理,本文提到的五法康复理疗方案仅供患者参考)
《你能战胜癌症——科学抗癌的思路与方法》作者:吴孝雄,罗明 出版社:上海第二军医大学出版社第十章:癌症生活常见问题释疑 第1节:日常生活有哪些注意事项科学家研究发现日本癌症发病率明显低于西方发达国家,而移居西方的日本人,其癌症发病率会在一、二代内接近西方人,这似乎表明西方生活方式有促癌作用。据世界卫生组织专家分析,癌症也是一种“生活方式病”。起居疗法通过改变不良生活方式来防治癌症、促进康复。合理饮食与坚持运动在前面已经讲过了,这里介绍日常生活中其他防癌措施。消除致癌因素,可大幅度提高治疗效果。试想,长期吸烟的肺癌患者,如果不戒烟,肯定不能彻底治愈癌症。1.日常生活有哪些注意事项(1)避免口腔炎症。口腔炎症为癌细胞提供肥沃土壤。牙周病患者口腔内细菌会产生一些致癌物,是胰腺癌的危险因素。牙根管、坏死的牙齿及齿槽邻近组织等口腔炎症是促癌危险因素。(2)避免阳光不足。2005年著名医学杂志《癌症研究》发表文章称,美国癌症专家研究发现:经常晒太阳的男性比不经常晒太阳者患前列腺癌几率低一半。2007年美国斯坦福大学研究了4千名女性后发现,常晒太阳能使乳腺癌风险降低一半。此外,乳腺癌患者大多缺乏维生素D,易发生转移,而晒太阳可获取90%的维生素D,有助于预防癌转移。对白色皮肤人群,一般晴天中午花10~15分钟让50%皮肤晒太阳,体内就可安全地光合出足够维生素D。(3)避免夜间工作。褪黑素可预防癌症,过多暴露在人造光照射下,会阻碍人体分泌褪黑素,使其含量偏低,增加患癌风险。美国哈佛大学医学院Schernhammer博士及其同事研究指出,夜班工作者褪黑素水平低,患乳腺癌和大肠癌风险高。(4)避免睡眠不良。微弱灯光会扰乱褪黑素、血清素等睡眠激素和神经递质的分泌,不利于防治癌症,建议在黑暗中睡觉。人们最佳入睡时间应该是晚上9点,因为亥时“三焦经”旺,三焦通百脉,此时入眠,百脉可休养生息,建议早睡。熬夜还会降低身体免疫力,不利于癌症治疗与康复。临睡前避免看电视或电影等视频,以减少夜间觉醒次数,提高睡眠质量。保持足够的睡眠时间也防癌,2008年美国James McClain等科学家研究显示夜晚睡眠时间超过7小时的女性,患乳腺癌风险下降47%。(5)避免或减少手机辐射。手机已经进入寻常百姓家,无处不在,其电磁辐射对人体健康有影响。2004年瑞典Kundi等专家研究表明,长时间使用手机可能会使人患脑癌,2008年以色列女医生Sadetzki的研究表明,长时间使用手机可能导致口腔癌。手机辐射与失眠有一定关系,睡眠时最好关掉手机或让其离开床边。(6)避开二手烟。美国国家环保局认为二手烟是引发癌症的危险因素。(7)化妆品、护肤品、指甲油、洗发精、染发剂避免使用含“邻苯二甲酸酯”和“苯甲酸酯”类产品,因其有致癌作用,建议使用纯天然有机产品。(8)避免佩戴人造珠宝,因其可含镍,为有毒金属。(9)避免干洗后立即穿衣。衣服干洗后最好在户外通风处晾晒一天,以释放或挥发衣服中三乙烯等有毒化学物质。(10)避免洗澡时直接用水。建议使用淋浴过滤器,因其可去除“氯”等有害物质;避免使用聚氯乙烯(PVC)浴帘,因其会释放多种有毒化学物。(11)避免使用塑料制品。因其可含多氯联苯、二噁英、苯乙烯、双酚A、邻苯二甲酸盐、多溴联苯醚等化学毒素和镉等有毒金属,可选玻璃或陶瓷制品替代。(12)避免使用水晶玻璃。因其含有的铅会溶出来,铅为有毒金属。(13)避免地毯毒素。新人造地毯含上百种化学毒素,几个月后才能释放干净。可将其放置在良好通风处,以加速毒物释放,或使用无毒地毯。(14)避免使用含铝的发酵粉。因铝为有毒金属。(15)避免不锈钢锅。因其含有的镍会溶入食物中;避免铝和铁佛龙制品作为厨具;建议用铁、碳素钢、玻璃、钛金属制品来替代。(16)避免使用不锈钢或塑料保温瓶。建议使用玻璃内胆保温瓶,而且玻璃导热更慢,效果更好。(17)油漆常含镉和铅,尤其旧漆,应避免接触。(18)避免接触公共绿地、草坪、高尔夫球场等场所。因其是铅、砷等有毒重金属的重要来源。回到目录
总访问量 1,710,669次
在线服务患者 1,560位
科普文章 161篇