维持血透患者的生命线-血透通路肾功能衰竭病人需要进行规律的腹膜透析或血液透析来清除体内的有害物质,维持机体内环境的平衡。血透通路即俗称的瘘管是维持他们的生命线,如果血透通路不畅或闭塞,无法血透或无法达
在血液透析患者中,中心静脉包括锁骨下静脉、头臂静脉、上腔静脉的狭窄或阻塞可引起严重的临床症状并影响了血透通路的使用及其寿命,是临床上一个棘手的问题,其治疗难点在于既要缓解症状,又要尽可能保存血透通路。我科自2006年7月至2008年7月共收治13例病例,现就诊治体会和治疗效果报告如下。 1 资料与方法1.1 一般资料本组病例中男9例,女4例,平均年龄60.31±10.42岁(43岁~73岁)。平均血透通路建立时间27.15±23.42个月(8个月~96个月),右上肢7例,左上肢6例,前臂肱动脉-正中静脉人工血管襻式内瘘1例,头静脉-腕部桡动脉端侧自体动静脉通路10例,肘部肱动脉或近端桡动脉-正中静脉自体动静脉通路2例。13例病例中既往同侧颈内静脉或锁骨下静脉插管史8例,占61.54%,无插管史5例,占38.46%。1.2 临床表现平均病程5.90~6.39个月(10天~2年)。13例病例均有不同程度的患侧上肢肿胀(图1),其中4例皮下软组织增厚,皮肤桔皮样变4例,前臂皮肤溃疡2例,伴有胸壁、肩胛、腋或颈部浅静脉扩张、曲张12例,同侧脸部肿胀1例;所有病例动静脉通路功能存在,通路部位静脉曲张、瘤样扩张8例,血透时静脉压增高9例。1.3 诊断与治疗 本组病例均经静脉造影明确诊断。先经上肢浅静脉穿刺造影,如遇可疑狭窄病变,则经贵要静脉、头静脉或经股静脉插管至病变部位造影,并可通过狭窄病变前后的压力梯度测定以明确病变性质、部位及范围。根据症状及造影结果选择保守或手术治疗。2 结果2.1 静脉造影结果 造影显示右侧头臂静脉、左侧锁骨下静脉狭窄双侧病变1例;单侧病变12例,其中闭塞性病变4例,锁骨下静脉、头臂静脉闭塞各2例;狭窄性病变8例,均为1~3厘米的短段狭窄,头臂静脉狭窄3例,锁骨下静脉狭窄5例,2例存在单侧2处狭窄病变。在狭窄或闭塞病变的远心端均有不同程度的异常侧枝静脉开放,可经颈内静脉、对侧锁骨下静脉回流,或经侧枝代偿(图2)。狭窄部位前后平均静脉压力梯度12cmH2O。2.2 治疗结果保守治疗2例。切除动静脉通路吻合口并重建动脉的血透通路关闭术 6例。病变部位球囊导管扩张术(PTA)5例(详见表1),成功3例,根据病变部位长度及远近端静脉直径选择相应球囊(Cordis公司,球囊分别为10*40mm2个,15*40mm1个),扩张压力10~14atm(图3)。PTA失败2例,导丝无法通过闭塞段技术操作失败,其中1例转为保守治疗,1例行锁骨下静脉-对侧锁骨下静脉人工血管(6mm*20cm)旁路术。3例PTA成功病例平均随访8.33个月,其中2例通畅,1例术后4月复发,遂行同侧锁骨下静脉-对侧锁骨下静脉人工血管(6mm*20cm)旁路术。2例人工血管转流术术后通畅时间(至随访日)分别为6月、7月。所有治疗病例肢体肿胀均明显缓解,溃疡愈合。3. 讨论3.1 发病率及病因中心静脉狭窄(central venous stenosis,CVS)的发病率报道不一,Chemla报道640例住院血透患者中CVS的发生率为1.6%[1];Mickley报道为2.2%(9/401)[2],而另有报道CVS的发生率高达22%~29%[3,4]。中心静脉插管是CVS最主要的病因。Forauer[5]观察到在插管(90天)的插管部位静脉平滑肌细胞增殖,静脉壁增厚,导管与管壁粘连。目前认为插管的机械损伤致使内皮受损、继发炎症反应、内膜增殖、纤维化等一系列病变,导致中心静脉局部狭窄。锁骨下静脉插管后狭窄发生率高,左侧颈静脉汇入右心房夹角较右侧为大,因此左侧置管更易发生CVS。感染、反复置管、留置时间过长都是增加CVS的因素,插管的直径、材质、位置也是影响因素[6]。在本组资料中有61.54%的患者曾有颈内静脉插管史。因此应尽量避免和减少经中心静脉插管进行血透,尤其是锁骨下静脉插管。文献报道血透患者无中心静脉插管史的CVS病例约5%~10%[7],本组资料为38.46%。患者并没有锁骨骨折史或局部肿块压迫病史,目前认为发病可能与下列因素有关:①解剖因素:头臂静脉位于胸骨和主动脉弓及其分叉之间, 部分头臂静脉横跨于无名动脉之前,易受扩张动脉的挤压导致局部狭窄[7,8]。锁骨下静脉从腋窝穿越胸廓出口进入胸部时,可受到周围骨骼、肌肉、肌腱、韧带等组织的压迫而导致狭窄,如颈肋、第7颈椎横突过长,第1肋骨或锁骨两叉畸形,外生骨疣,斜角肌痉挛、纤维化,肩带下垂和上肢过度外展均可引起胸廓出口变狭窄,造成胸廓出口综合症[9]。②动静脉血透通路使静脉承受持续的高流量,增加了剪切应力、血小板聚集、导致内膜增殖,尤其是静脉分叉部位、瓣膜部位的湍流更加重了血流动力学的变化。Oguzkurt[7]发现伴有CVS的血透通路存在高流量的状况,腕部动静脉通路的流量达1440ml/min,远远高于正常的650ml/min,而肘部动静脉通路的流量均超过2000ml/min,也间接证明高流量是引起CVS的原因之一。3.2 临床表现及诊断在正常人群中,慢性中心静脉阻塞可被胸壁、颈部、纵隔大量的侧枝所代偿,但对于血透患者,由于血透通路的存在,其肢体的血流量是正常人的10倍以上,因此即使是狭窄病变也可产生明显的静脉高压,上肢难以忍受的肿胀感,皮肤色素沉着,甚至溃疡、坏死;胸壁、肩胛部位大量侧枝开放,静脉扩张甚至曲张;如为头臂静脉或上腔静脉病变,则肿胀可累及面、颈部,乳房,胸壁;前臂血透通路扭曲、瘤样扩张。同时肿胀和静脉高压增加了血透穿刺的难度,容易引起出血、血肿,增加感染的机会,增加血透通路血栓形成几率,影响血透通路的使用和寿命。上肢静脉高压的患者,应及早重视。由于中心静脉位于胸、锁骨后方,尤其是头臂静脉及近1/3段锁骨下静脉,彩色超声不易清晰显示,因此静脉造影是诊断静脉狭窄、闭塞的首选诊断方法。压迫动静脉通路吻合口,上肢浅静脉穿刺造影初步筛选肢体肿胀的原因,如中心静脉存在狭窄或闭塞,可见中心静脉主干中断和周围侧枝开放的影像学变化。经狭窄主干静脉造影,更能清晰显示狭窄病变的部位,狭窄程度和范围并可通过狭窄部位远近端的压力梯度变化帮助诊断。另外CTV、MRV有助于显示静脉周围的组织结构,可排除外源性压迫等其他因素,但有待进一步摸索显像条件,以更准确显影。3.3 治疗CVS的理想治疗方法在于既要缓解症状,又要保持血透通路的通畅。1984年,Glanz[10]率先采用PTA治疗CVS,扩张狭窄病变,该方法创伤小,既缓解症状又保持血透通路的畅通,但由于术后再狭窄,远期疗效差,一年通畅率低于40%,需反复行PTA术。对于无症状的CVS,PTA反而加快了狭窄病变的进展,因此不主张PTA治疗[11]。本组3例PTA病例的治疗体会也如此,狭窄段纤维化严重,扩张困难,需要较高的压力,1例4月后即再狭窄,症状复发。因此一部分学者主张PTA后,同时置放支架防止再狭窄,大部分报道显示支架植入的一年初级通畅率优于单纯球囊扩张,49%~71%。但仍存在再狭窄,2年初级、次级通畅率均不理想[2,12]。因此另一部分学者建议支架仅用于PTA后弹性回缩,仍存重度狭窄或反复再狭窄的病例。手术重建较腔内治疗有较高的通畅率,其一年通畅率达80%~90%[2],但手术创伤大,尤其是进胸重建静脉或静脉补片手术,术后并发症及死亡率高。解剖外旁路手术如锁骨下静脉-颈内静脉旁路术[13]、锁骨下静脉-对侧锁骨下静脉旁路术、锁骨下-大隐静脉旁路术不失为一种替代手术方式,减少手术创伤,但作为流出道的另一支中心静脉远期可能因吻合口内膜增殖而受到影响,手术治疗的远期通畅率有待大宗的临床随访。血透通路结扎是缓解症状有效的消极方法。对于需要长期血透的患者,血透通路相当于其生命线,应尽可能保留而不是关闭。总之,血透患者中心静脉狭窄的临床症状严重,并影响了血透通路的使用和寿命,静脉造影仍是首选诊断方法,而治疗的远期疗效尚待进一步探讨,尽量避免和减少经中心静脉血透插管尤其是锁骨下静脉插管是有效的预防方法。
摘要:目的:分析和总结下肢慢性静脉功能不全(CVI)术后复发原因及诊治经验。方法:收治60例66侧患肢,通过下肢静脉顺行造影和双功多普勒彩超明确复发原因,针对深、浅、交通静脉功能不全施行相应手术并随访手术效果。结果:术后复发原因中交通静脉功能不全占95.45%(63/66);隐静脉主干及部分属支残留占72.72%(48/66);深静脉瓣膜功能不全占43.94%(29/66)。下肢静脉顺行造影在静脉通畅性诊断准确率达100%;下肢静脉顺行造影和双功彩超在深静脉瓣膜功能检测及隐静脉主干、属支残留的诊断符合率分别为87.5%、79.16%;双功彩超对交通静脉的漏诊率(5.11%)明显低于静脉造影(28.31%)。再次手术术后VCSS评分(1.9±1.3)明显低于术前(7.00±4.20),P;双功多普勒彩超;静脉顺行造影下肢慢性静脉功能不全(Chronic venous insufficiency,CVI)是最常见的周围血管疾病,以下肢静脉曲张为主要表现,大隐静脉高位结扎、主干与曲张静脉剥脱是其基本术式。但文献报道术后复发率达20%40%[1]。自1995年8月至2005年11月间,本科收治60例CVI术后复发病例,就复发原因分析及诊治体会报告如下。临床资料我院自1995年8月至2005年11月共收治CVI术后复发病例60例、66 侧肢体,其中男38例,女22例;年龄19岁75岁,平均56.80±12.66岁;左下肢38例,右下肢16例,双下肢复发6例。原手术方式列如表1;3例经两次或两次以上手术;6例在我院行初次手术。术后复发的时间最短为出院时,最长43年,平均5.44±8.19年。根据CEAP[2]分类法,C26侧肢体,C36侧肢体,C427侧肢体,C53侧肢体,C624侧肢体;4例腹股沟区域可见曲张静脉。本次就诊时病程20天40年,平均5.40±7.39年。按临床表现严重程度评分(venous clinical severity score,VCSS)[3]119分,平均7.00±4.20。表1 原手术方式(N=66)手术方式肢体数大隐静脉高位结扎+曲张静脉剥脱术53大隐静脉高位结扎+曲张静脉剥脱术+股浅静脉环缝缩窄术1大隐静脉高位结扎+曲张静脉剥脱术+腘静脉肌襻代瓣术2大隐静脉高位结扎+曲张静脉剥脱术+硬化剂注射1大隐静脉分段结扎+腘静脉肌襻代瓣术1大隐静脉高位结扎1大隐静脉分段结扎1曲张静脉剥脱术3腘静脉肌襻代瓣术1术式不明2术前检查方法:全部病例均采用下肢静脉顺行造影检测深静脉、浅静脉、交通静脉的功能,其中22例同时行双功彩超检测。 再次手术术式:根据术前检查结果,确定手术方案:仅累及浅静脉:行大隐或小隐静脉高位结扎,剥脱残存的大隐或小隐静脉主干及属支,剥脱曲张静脉;如累及深静脉:对于原发性深静脉瓣膜功能不全,作股浅静脉第一对瓣膜行环形缩窄术;伴有交通静脉功能不全:根据术前超声定位的体表标记,于深筋膜上或深筋膜下结扎扩张之交通静脉。对于溃疡直径大于1cm的病例,溃疡清创,将取自切口边缘的皮肤修整后作细条状,植于溃疡表面。术后辅以弹力袜治疗。结果一、复发原因分析综合下肢静脉顺行造影、双功彩超及手术发现,涉及功能不全的静脉分布依次为:①交通静脉功能不全:占95.45%(63/66);②隐静脉主干及部分属支残留:占72.72%(48/66,表2);③深静脉瓣膜功能不全:占43.94%(29/66),其中2例2侧肢体为深静脉血栓形成后综合征。表2 复发病例浅静脉瓣膜功能不全分析(N=48)类别肢体数比例(%)大隐静脉主干及近端属支残留36.25主干残留3062.5小腿段主干残留714.57近端属支残留12.08小隐静脉主干残留612.5大隐静脉主干残留+小隐静脉12.08按照同一下肢静脉3个系统功能不全涉及的范围,术后复发原因分别是:1.同时涉及深静脉、浅静脉、交通静脉功能不全,计25侧肢体,占37.88%(25/66)。其中1例为髂静脉血栓形成后再通2.同时涉及浅静脉、交通静脉功能不全,计22侧肢体,占33.33%(22/66)。3.同时涉及深静脉、交通静脉功能不全,计4侧肢体,占6.67%(4/66),其中1例为股静脉血栓形成后再通。4.仅涉及交通静脉功能不全,计14侧肢体,占21.21%(14/66)。5.仅涉及浅静脉功能不全,1侧肢体,占1.52%(1/66)。二、下肢静脉顺行造影与双功彩超检查对照结果共22例24侧肢体同时行下肢静脉顺行造影与双功彩超,两者检测结果比较结果如下:1.深静脉通畅性。24侧肢体中,2侧为深静脉血栓形成后综合征。在下肢顺行静脉造影中显示1侧股浅静脉管壁毛糙、造影剂密度不均匀,另有1侧的髂静脉显影模糊,盆腔大量侧枝开放,提示深静脉血栓形成后再通。其余22侧肢体深静脉通畅。双功彩超检测全组腹股沟韧带远侧深静脉均通畅,包括静脉造影呈血栓形成后再通的2例。2.深静脉瓣膜功能检测:本组选取股浅静脉第一对瓣膜作为观察对象。根据下肢静脉顺行造影结果可将深静脉逆流分为五类[4]:第一类,无返流,表现为Valsalva试验时瓣窦对称性鼓出,瓣窦内造影剂密度明显增加,瓣下透亮区清晰可见,计有10侧下肢;第二类,轻度返流,表现为造影剂自静脉瓣叶中央的裂隙呈细条状逆流,计有2侧下肢;第三类,中度返流,表现为一侧瓣叶远端有透亮区,另一瓣叶远端被造影剂逆流遮蔽而无透亮区,呈瓣膜远端黑白各半的特殊征象,计有3侧下肢;第四类,重度返流,表现为瓣窦鼓出不明显,其内造影剂密度略增加,其下透亮区不明显,计有4侧下肢;第五类,极重度返流,表现为瓣窦不突出,瓣膜上下造影剂密度普遍下降,计有5侧下肢。双功彩超检查显示24侧肢体受检股浅静脉彩色血流充盈良好,在二维图象中有时可见扩张的静脉窦并显示瓣膜。有静脉逆流时Valsalva试验下显示彩色血流由蓝转红的色彩逆转,持续时间与脉冲多普勒逆流时间相一致。根据逆流时间分为5级[5]:0级,逆流时间01s,计有7侧下肢;1级,1s2s,计有2侧下肢;2级,2s4s,计有5侧下肢;3级,4s6s,计有2侧下肢;4级,:>6s,计有8侧下肢。两种检测结果对照见表3。仅判断有或无返流,21侧肢体两者结果相符,符合率达87.5%。下肢静脉顺行造影发现二至五类逆流的13侧下肢,双功彩超均示1-4级逆流,但前者显示瓣膜功能正常的10侧下肢中,有3例分属双功彩超1级(2侧)和4级(1侧)逆流。表3 双功彩超与下肢静脉顺行造影结果对照(N=24)双功彩超下肢静脉顺行造影逆流程度一类二类三类四类五类0级700001级200002级022103级000204级101153.隐静脉主干及属支残留:下肢静脉顺行造影7例8侧肢体大隐静脉根部显影,其中1例扭曲成团,余15例16侧肢体大隐静脉根部均未显影。超声显示本组10例11侧肢体隐股交界处大隐静脉已切除,根部无残留;4例4侧肢体大隐静脉根部见属支残留12支,其中3例有临床表现,腹股沟静脉曲张伴酸胀不适,另1例无临床症状,未记入复发原因统计。8例9侧肢体见大隐静脉全长显示,其中3例大隐静脉有断扎痕迹,其中1例大隐静脉根部扭曲扩张。下肢静脉顺行造影与超声符合率为79.16%。4.交通静脉:在下肢静脉顺行造影中,可见从深静脉或肌肉静脉丛内发出一支或数支扩张扭曲的交通静脉与浅静脉相连,以小腿内侧中下段多见。双功彩超检测时,当挤压小腿后迅速放松,此时有返流的交通静脉出现由蓝转红的色彩逆转。本文22例病例24侧肢体,经手术证实共发现 78支有逆流的交通静脉。其中54支交通静脉同时被下肢静脉顺行造影和超声检出,占69.10%;超声漏检4支交通静脉,占5.11%;下肢顺行静脉造影漏检22支交通静脉,占28.31%。三、随访结果 本组病例均于再次手术后1w3w内出院,无手术并发症,无围手术期死亡。原有溃疡的病例,出院时溃疡均已愈合。随访率78.33%(47/60),随访时间3月12年,平均3.15±2.73年,无溃疡复发,术后VCSS评分05分,平均1.9±1.3,较术前(7.00±4.20)明显降低,有显著差异(P