普通内科

一、概述甲状腺危象（thyroid crisis）过去也称为甲亢危象，是甲状腺毒症急性加重的一个综合征，发生原因与甲状腺激素大量进入循环有关。发病率约0.8%，女性多于男性。多发生于较重甲亢未予治疗或治疗不充分的病人。常见诱因有感染、手术、创伤、精神刺激等。临床表现有：高热或过高热，大汗，心动过速（>140次/分），烦躁，焦虑不安，谵妄，恶心，呕吐，腹泻，严重病人可有心衰、休克及昏迷等。本症的诊断主要依靠临床表现综合判断。严重的甲亢同时合并其他疾病与甲状腺危象之间很难截然区分，因此严重甲亢同时合并感染、败血症等其他疾病的患者如不能区分是否是甲状腺危象，应按甲状腺危象处理。本症的死亡率在20%以上。二、诱因甲亢危象的最常见诱因是细菌感染，主要是上呼吸道感染，其次是胃肠道和泌尿道感染。术前准备不足、麻醉不良、创伤、出血、精神刺激、应激反应、妊娠等也是常见的诱发因素。中断抗甲状腺药物治疗、131I治疗1-2周后甲状腺组织大量破坏致大量甲状腺激素入血、胺碘酮或含碘造影剂能刺激T3、T4大量释放也偶克诱发甲亢危象。临床少部分患者可无明显诱因。三、诊断甲亢危象临床发病群体多见于中年女性，凡有甲亢病史或典型甲亢表现的患者，在有诱因的前提下突然出现以下表现，应考虑甲亢危象：1、原有症状明显加重；2、高热：体温多数超过39℃，与疾病程度不相称的高热，同时有大汗而且退热措施效果不佳；3、心律失常或心动过速，特别是房颤和室上性心动过速，血压升高，脉压增大；4、心血管中枢神经系统异常表现：心率快、心音亢进、抽搐、瞻望、甚至昏迷等；5、消化道症状：腹痛、腹泻等；6、伴血压下降的充血性心力衰竭，肺水肿等。表1 甲亢危象的诊断标准甲状腺功能检查可表现为：血清总T3、总T4、rT3水平明显高于正常。但也有不典型者总水平无变化或者不明显。Burch和Wartofsky提出以半定量为基础的甲亢危象临床诊断标准（表2），以区别重症甲亢、甲亢危象前期及甲亢危象。但在临床上，建议适当放宽甲亢危象的诊断标准，当难以区别甲亢危象和甲亢危象前期时，应积极采取救治措施，按甲亢危象处理，尽量降低死亡率和致残率。表2 甲亢危象的诊断标准注：分数≥45为甲亢危象；分数25-44为危象前期；分数＜25无危象少部分“淡漠型”甲亢危象患者表现不典型，特点为表情淡漠、嗜睡、低热、明显的乏力、心率慢及恶病质，最后陷入昏迷，甚至死亡。四、治疗甲亢危象急剧凶险，急需抢救治疗，不应等完整资料方才行处理。（一）预防防治去除诱因和防治基础疾病是预防危象发生的关键，其中积极防治感染及术前充分准备极为重要。应强调预防措施：①绝对卧床休息，减伤环境中的不良刺激，避免精神刺激；②预防和尽快控制感染；③不任意停药；④手术或放射性核素碘治疗前，作好准备工作。（二）药物治疗1.大剂量抗甲状腺药物：丙硫氧嘧啶（PTU）500~1000mg首次口服或者经胃管注入，以后每次250mg、每4小时口服1次，待症状缓解后减到一般治疗剂量。其作用机制是抑制甲状腺激素合成和抑制外周组织T4向T3转换。2.碘剂：复方碘溶液（SSPI）每次5滴（0.25ml或者250mg）、每6小时一次。服用PTU1小时后开始服用。一般使用3~7天。其作用机制是抑制甲状腺激素释放。如果对碘剂过敏，可改为碳酸锂0.5-1.5g/d，分3次服用，连服数日。3.β受体阻断剂：普萘洛尔60~80mg/d、每4小时一次；其作用机制是阻断甲状腺激素对心脏的刺激作用和抑制外周组织T4向T3转换。但心脏储备功能不全、心脏传导阻滞、心房扑动、支气管哮喘等患者，应慎用或禁用。而使用洋地黄制剂心力衰竭已被纠正者，在密切观察下可以使用普萘洛尔。4.糖皮质激素：氢化可的松300mg首次静滴，以后每次100mg，每8小时一次。其作用机制是防止和纠正肾上腺皮质功能减退。甲亢患者糖皮质激素代谢加速，肾上腺存在潜在的储备功能不足，在应激情况下，激发代偿分泌更多的皮质激素，于是导致皮质功能减退。甲亢危象时糖皮质激素的需要量增加，对有高热或休克者应加用糖皮质激素，糖皮质激素还有抑制甲状腺激素的释放，抑制T4转换为T3。（三）其他治疗1.在上述常规治疗效果不满意时，可选用腹膜透析、血液透析或血浆置换等措施迅速降低血浆甲状腺激素浓度。2.降温：高热者予物理降温，避免用乙酰水杨酸类药物。严重者可用人工冬眠（哌替啶100mg，氯丙嗪及异丙嗪各50mg，混合后静脉持续泵入）；3.支持和对症处理：如给氧、补充能量、电解质及大量维生素，尤其是B族维生素，预防吸入性肺炎，纠正水和电解质的紊乱及心力衰竭等。联合使用抗甲状腺制剂、碘和地塞米松，血清T3浓度一般可于24~48小时内恢复至正常水平，并应注意在达到正常代谢状态之前必须继续使用。危象解除后逐渐减停碘剂和糖皮质激素。

原创 2017-07-24 徐富博 爱医说 关于死亡的话题 今天讨论的话题，有点沉重，也有点残酷，是关于死亡的，可能有很多人不会想继续看下去，也有可能读者读起来会觉得不舒服。死亡，是大多数人忌讳的一个话题，但是我们不得不面对生老病死，终究一天会死去。死亡是每个人必然的结局，所以我们得用淡定的态度来面对。 死亡的定义 在百度百科中死亡的定义为丧失生命，生命终止，停止生存，是生存的反面。哲学上说，死亡是生命(或者事物件)系统所有的本来的维持其存在(存活)属性的丧失且不可逆转的永久性的终止。 作为一名医生来分析死亡，从生理过程来定义死亡为一切生理活动的停止，细胞的死亡；从情理上来定义死亡为一切社会活动的终结，结束了在家庭、社会中的角色扮演。 疾病与死亡的关系 自然界中，任何事都存在他的两面，生存与死亡对立。当疾病不能被攻克，死亡就是必然。对于医学而言，医学发展的目的有两种，战胜死亡、战胜疾病，获得医疗技术的进步。对于个体而言，战胜疾病将会获得健康，战胜死亡获得生存。引用网络上的一句话“战胜死亡叫做活着，战胜疾病叫做好好活着”。 意外与死亡 “飞来横祸”用来形容突如其来的灾难，包括了情感受挫、家庭变故、意外伤害等，今天我们主要说意外伤害。世界每时每刻都存在潜在的危险，虽然不像“死神来了”那样的恐怖，但有可能面临车祸、洪水，甚至失去生命。 发生意外，有无换回的机会，还得看意外的凶险程度，如果只是皮外伤，那是一种幸运；如果重伤不治身亡，那是背到家了。 如何面对死亡 我们必然要面临或接受死亡，这也是中国人不敢正视的问题，甚至死亡者亲属还会做出过激的行为。 针对疾病导致的死亡，我国也做出过相关的调查，调查的路径是全国布局、汇总上报，因此，不同的地区有不同的报告，结论也不一样。比如河南居民第一死亡原因是心血管疾病，包括急性心肌梗死、猝死，而重庆居民的第一死亡原因是呼吸道疾病，包括重症肺炎、慢性阻塞性肺疾病、肺栓塞，甘肃省是恶性肿瘤。摘自全国及各地死亡原因分析的汇总在以下表格 第一死亡原因 全国 脑血管病 北京 脑血管病 重庆 呼吸系统疾病 甘肃 恶性肿瘤 江苏 恶性肿瘤 湖北 脑血管病 四川 呼吸系统疾病 …… …… 既往在前面我们知道了死亡是必然的，只是看它什么时间来临。那么我们如何面对死亡。 1 正确认识死亡 摒弃“贪生怕死”的观念，由疾病导致的死亡是符合大自然的规律的，如果没有生老病死，地球上的人类将无处容身。 医学不是万能的，医生也不是神，无法治愈所有的疾病。如果在抢救的时候，医生告知希望渺小，家人们可以要求积极抢救，但一定要做好心理准备，需要平和的心态、乐观的精神、科学的知识，不要冲动，将矛头指向医护人员，毕竟医生和你们的共同目标是战胜病魔。 2 珍爱生命 在对待健康和疾病的问题上，如果能够和死的问题联系起来考虑，就会发生质的变化，通俗的说就是危机意识、危险意识。 早期预防，平时养成良好的生活习惯，保持谨慎的态度。假如平时我们多关注导致死亡的原因（诱因），从而加以重视，会有很多疾病在发生症状和后果之前提前发现，从而大大降低患病率和死亡率。 在平时生活中，重视安全管理，安全驾驶、安全操作。减少意外事件的发生。 3 享受现有的生活 不论富贵贫穷，生活都有它的乐趣。贫穷者有他快的方式，富贵者有他幸福的途径。所有你追求美好生活的过程就是美好的，抓住时光，尽情享受。 来源于徐富博大夫微信公众号“”爱医说

哮喘是什么？ 哮喘，全称支气管哮喘，是世界上最常见的慢性疾病之一。目前，哮喘的发病机制依然没有明确，但哮喘有遗传倾向。 另外，一旦吃入或者吸入诱发因素，就会刺激哮喘发作。 可诱发哮喘的物质很多，比如尘螨、宠物、蟑螂等室内的刺激物，花粉、草粉等户外刺激物，油漆、染料等化工材料，鱼虾蟹、牛奶、鸡蛋等食物，特殊药物等。吸烟、大气污染、肥胖、不合适的运动等，均可能引起哮喘发作。 哮喘会出人命？ 哮喘急性发作确实可能造成生命危险。 哮喘的死亡率在 1.6～36.7 / 10 万，多与哮喘长期控制不佳、最后一次发作时治疗不及时有关，其中大部分悲剧是可以预防的。? 一些媒体称，邓丽君很长一段时间内病情都比较稳定，但离世前一段时间，身体等因素影响了她对病情的控制。据报道，邓丽君离世之前，面色发紫，喘息严重，这些确实和哮喘急性发作时的表现非常相似。 若真是哮喘急性发作，且严重程度及此，可能会在数分钟内危及生命。 她在送医途中最终不幸离世，这个结局实在令人惋惜。 哮喘能治愈吗？ 哮喘是不可治愈的。但根据全球和我国哮喘防治指南提供的资料，经过长期规范化治疗和管理，80% 以上的患者可以达到哮喘的临床控制。 哮喘患者的良好自我管理能提高疗效、减少复发、提高生活质量。 一旦确诊为哮喘，要有长期跟疾病战斗的准备。 长期控制 避免哮喘发作是重中之重，要了解激发因素和诱因，学会回避这些因素，还应该按照医生意见坚持规律用药，另外可以选择恰当的运动，增强体质； 监测病情 要学会在家自行监测病情变化，坚持记录哮喘日记，这些资料可以帮助你判断在哪些时候或接触什么东西会增加发作风险； 携带药物 应随身携带药物，一旦出现先兆，要提高警惕，发病时要知道简单的自我处理，掌握平喘药物的使用和吸入技术。? 哮喘患者的衣食住行指南 吃 每个哮喘患者的过敏原可能不完全相同，可去医院通过过敏试验确定过敏原，以后一定要牢记心中，尽量避免这类食物。喝饮料前也要注意，有些食物添加剂可能会诱发哮喘。过冷的食物和饮料也可能会诱发哮喘；? 穿 尽量使用天然材料，不选择含羽绒、动物皮毛、化学纤维等材质的衣物，释放刺激性气味、成分复杂的也应避免； 住 哮喘患者还应注意家中的床上用品、地毯、毛绒玩具和宠物皮屑中的家庭尘螨，家里有人吸烟的，还应避免二手烟污染； 行 哮喘患者外出，要注意户外的花粉和霉菌、空气污染或工作场所的化学刺激物。 哮喘患者不是不能运动，经诊治后，选择合适的运动项目反而会增强免疫力，减少发病。 哮喘患者适合短时、间歇发力的运动，如排球、体操、板球、步行等；足球、长跑、篮球、冬季运动如越野滑雪、滑冰等长时间发力的运动就不适合了。 游泳是个特例，虽然需要长时间耐力，但通常在温度、湿度高的环境中进行，哮喘患者能较好地适应。 运动前，患者要做适当热身，开始前?15～20分钟，应吸入哮喘药，预防运动性哮喘发作。 一些可能的过敏原（生活中请谨慎接触并牢记） 哮喘病人突然发病，可以做什么？ 刚刚提到的是一些预防的手段，当哮喘病人真正发病，旁人如何处理？下面这些措施可能救人一命。 如果你身边的哮喘患者突然严重发作，必须首先拨打?120?急救电话。 发病时他可能会表现出焦虑、压抑或恐慌的情绪，呼吸短促、咳嗽、喘息，脸色苍白且出汗，嘴唇、耳垂和手指头会因缺氧而发紫，更严重时，患者会不省人事。 遇到这种严重情况，除了拨打120，还可以做这些： 1.确保患者处在安全、空气流通的地方； 2.观察是否有反应； 3.提起患者的下颚，这样会帮助患者张开呼吸道； 4.日常还可留意?CPR?心肺复苏术如何操作，必要的时候，它可以救人一命； 5静待救护车到达。 对于症状稍轻的清醒的病患，你可以做这些： 1.确保患者处在安全、空气流通的地方； 2.帮助患者保持舒适的姿势，比如坐着及前倾； 3.安慰患者，告诉他慢慢深呼吸； 4.哮喘患者一般会随身携带哮喘喷雾，其外观呈「L」型，可帮助患者寻找，并且递给他使用。 注意：患者症状严重时可能会不断吸入喷雾剂，但过量使用药物也可能危及生命，应当保持与120医生的电话联系，获得指导。