直播时间:2022年08月11日16:02主讲人:曹丹主治医师中国福利会国际和平妇幼保健院宫颈疾病诊治中心问题及答案:问题:备孕中支原体感染需要治疗吗?视频解答:点击这里查看详情>>>
全球每年新发宫颈癌471,000例,死亡233,000例。全球宫颈癌患者,亚洲占到了“半壁江山”,而中国的发病率增长更是逐年上升,并且有明显年轻化趋势。宫颈癌不仅给患者身心造成巨大痛苦,而且对家庭、社会也都是一个沉重负担。 2008年豪森教授发现宫颈癌与高危型人乳头瘤病毒病毒(HPV,Human Papilloma Virus)感染有关,高危HPV是引起宫颈癌的主要原因。该发现获得了2008年的诺贝尔生理学医学奖,在此基础上也诞生了第一支预防人类癌症的疫苗---(HPV疫苗)。HPV家族有200多个亚型,分别以HPV-1、HPV-2、HPV-3……来表示,其中与人类生殖道感染有关的有40余种。 HPV主要感染皮肤和粘膜,不同的型别引起不同的临床表现,常见的低危型HPV6、11等可引起生殖器、肛门、口咽部的湿疣及低级别鳞状上皮内病变;已经确认的高危型HPV——16、18、30、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68等与宫颈癌、外阴癌、阴道癌、阴茎癌、肛门直肠癌、口腔癌等的发生有关。其HPV主要通过性行为传播,宫颈癌是一种性传染性恶性肿瘤。性生活混乱、性伴侣多、性行为过早、抽烟吸毒、免疫力低下等人群是HPV感染的高危人群,随着HPV感染率不断增加,致使宫颈癌和癌前病变的年轻患者增加,而这些患病人群正是我国经济建设的中坚力量。 其实可以说HPV离我们每个人都非常近,只要有过性生活,就有被感染HPV病毒的可能。性生活过早、多个性伴侣、有不洁性交史的女性,携带HPV的风险最高。HPV感染机率跟性生活开始的年龄和性伴侣个数紧密相关,越早体验性爱,性伴侣越多,越可能以一种随意的态度对待“性”。 宫颈癌与高危HPV感染密切相关,但并不是HPV感染就一定会患宫颈癌,大部分感染HPV的女性,都可以通过自身的细胞免疫和体液免疫将其清除掉,只有持续、长期的HPV感染才可能会引起宫颈细胞的病变。因此HPV感染不需要治疗,我们筛查的目颈癌与高危HPV感染密切相关,但并不是HPV感染就一定会患宫颈癌,大部分感染HPV的女性,都可以通过自身的细胞免疫和体液免疫将其清除掉,只有持续、长期的HPV感染才可能会引起宫颈细胞的病变。因此HPV感染不需要治疗,我们筛查的目的不是发现有多少人携带HPV,而是要筛查出宫颈高级别癌前病变患者,使之及时得到治疗。 宫颈癌发展过程中存在较长可逆转的癌前病变阶段,如果能及时发现宫颈癌前病变并进行医学干预,治愈率几乎高达100%。有别于其它恶性肿瘤,宫颈癌“个性鲜明”,它具有三个“唯一”,目前唯一病因明确的癌症;唯一可以通过筛查来早期发现癌前病变和早期宫颈癌并治愈的癌症;唯一可望通过用免疫接种的方法来全面预防和根除的第一个恶性肿瘤。 10余年来,美国FDA相继批准HPV两价疫苗(抗16和18亚型)、四价疫苗(抗6、11、16和18亚型)和九价疫苗(抗6、11、16 、18、31、33、45、52和58亚型),其实,准确的说,HPV疫苗不应该单纯叫宫颈癌疫苗,因为HPV疫苗除了可以预防女性的宫颈癌、阴道癌、外阴癌,对女性和男性的肛门-生殖器疣、肛门癌都有预防作用。在我国,之前大量的关注度都集中在如何筛查出早期宫颈癌及如何治疗宫颈癌,而忽略了如何预防宫颈癌,这方面欧美发达国家走在了世界前列。 截至2019年2月,世界上已经有92个国家将HPV疫苗纳入国家免疫规划。宫颈癌预防包括三个层次:一级预防:病因预防,注射HPV疫苗和宣教二级预防:宫颈癌筛查三级预防:治疗癌前病变和宫颈癌十几年前欧美国家已经开始对9-14岁少男少女注射HPV疫苗预防宫颈癌,同时足够重视宣教,一般12岁左右就开始接受性教育,学会如何保护自己,避免性传播疾病的发生。而在我国,这方面的宣教非常贫乏和落后,尤其在青少年阶段的性卫生、性教育和国外差距甚远。 预防性HPV疫苗接种是从源头上预防,减少感染风险,是成本效益最好的方案。宫颈癌筛查是对于大年龄人群的补充,用合理有效的筛查手段发现宫颈癌前病变并给予治疗,阻断癌前病变向癌症进展,可以获得良好的治疗预防效果。 预防宫颈癌的关键除了一级预防、定期筛查外,更要注意性伴侣固定,避免过早性生活,洁身自好。对于单纯HPV携带者,要做好自身防护,避免交叉感染,注意性卫生,避免早婚早育。性生活全程采用避孕套,也是预防的有效措施之一。 目前,我国还没有将HPV疫苗纳入国家免疫规划,仍然采用自愿付费接种,由于其价格不菲,影响了接种的覆盖率。2017年中国《子宫颈癌综合防控指南》中明确了宫颈癌一级预防主要包括开展健康教育和对适龄女性进行HPV 疫苗接种。相信我国在有效政策的引导下,在公共卫生领域医务人员和临床医生的努力下,能够共同推进青少年健康教育,推广HPV疫苗的应用! 世界卫生组织总干事呼吁:实现全球15岁以下女童HPV疫苗接种达到90%的高覆盖率,为30-45岁女性扩大宫颈筛查达到70%以上筛查覆盖率,进一步提供良好的宫颈癌诊断治疗机会,实现消除宫颈癌的最终目标。我国在宫颈癌的防治道路上任重道远!
LEEP术,即高频电波刀宫颈电圈切除术,是近年发展起来的专门用来微创性诊断和治疗宫颈疾病的专业技术。LEEP术具有操作简单、疼痛小、出血少、时间短、术后恢复快、安全、并发症少等优点。LEEP术主要应用于CIN(宫颈上皮内瘤样变,即宫颈癌前病变)的治疗,可以切除宫颈癌发病高危区(移形带),有效阻止宫颈癌的发生。随着LEEP术的广泛开展,众多的癌前病变甚至原位癌患者得到了治愈,保留了子宫和生育能力,提高了生活质量。许多患者对LEEP术了解不多或存在许多困惑: 1.哪些情况需要做LEEP术? LEEP术因操作简单,许多基层医院都已广泛开展,由于适应症把控不规范,导致的并发症如:出血、感染、宫颈管粘连等也相继增多。 LEEP术一定要严格掌握手术指征:(1) HSIL和原位癌;(2) 可疑宫颈早期浸润性癌明确浸润范围;(3) 持续LSIL(或P16+)、LSIL累腺或患者随访不便; (4) 细胞学提示HSIL但阴道镜检查阴性的患者;(5)部分宫颈肥大、外翻、纳囊、息肉等合并有症状的患者。 2.手术时疼不疼? 因宫颈的神经主要分布在宫颈管深部,表面的神经很少,所以LEEP手术时患者仅有轻微的疼痛,主要表现为酸胀感,象月经来潮前或轻度痛经的感觉,是可以忍受的。手术时间仅需5分钟左右。当然如果患者对疼痛的阈值低,也可以宫颈局麻或静脉麻醉,睡一小觉手术就结束了。 3.术后有什么反应?需要注意什么?会留疤吗?术后多久可以性生活? LEEP术的范围应超过病变的5 mm,切除的深度依据病变的程度、宫颈转化区的类型和患者的生育情况各不相同(5mm-25mm)。术后患者基本无不适反应,休息半小时就可回家。术后一周可出现多量阴道黄水样或血水样分泌物,术后2周左右创面脱痂时有少量阴道流血,伴有碎组织或血块(需用卫生巾),一般不会超过月经量均为正常现象,术后1个月内少量的出血和血水样分泌物都属正常,其间会有正常的月经来潮(月经血和创面的出血是很容易分清的)一个月后出血停止。术后部分患者可伴有轻微腰骶部酸胀。应保持外阴清洁、干燥,不要穿紧身内裤、勤换洗、每天温水清洗外阴;正常工作是不影响的,适当休息,不做重体力劳动;多吃高蛋白食物,如蛋、鸡、鱼、瘦肉及牛奶等。注意若术后如出现分泌物异味、高热、下腹痛、阴道流血多于月经量等症状应及时来院就诊。LEEP术后一个月宫颈创面就基本恢复了,间质的完全恢复需2个月,因此术后2个月就可以性生活了。一般术后不会留疤,部分患者会有颈管口局部的增生,也属正常现象。 4.术后会不会影响生育?多久能怀孕? 随着LEEP术的广泛开展和适应症的严格把控,它对生育的影响越来越小。LEEP术前,需要阴道镜评估转化区情况、病变的程度和范围,同时考虑患者的生育情况决定切除的范围和深度。如果患者未生育或希望再生育,宫颈管不能切除太深,尽可能的保护宫颈管的功能。已经有大量的临床案例提示LEEP术是安全有效的,对不孕、早产、宫颈机能不全的影响很小。一般LEEP术后原发病治愈后3-6个月就可以备孕了。 5.关于LEEP术的开展,存在哪些乱象?患者该怎样注意才能避免不必要的LEEP治疗? 由于LEEP术操作简单易于掌握,由于LEEP术操作简单易于掌握,可以在门诊执行,基层医院也已广泛开展,目前有被过度应用的趋势,许多医院尤其是民营医院没有严格掌握手术指征,一些单纯TCT报告异常或单纯HPV携带者便轻易予以手术,有文献提示有近80%的LEEP存在过度治疗或治疗不足,严重危害女性的身心健康。作为医生应该严格把握LEEP术适应症,注意手术禁忌症,避免LEEP过度应用及术后并发症的发生。对患者而言,建议患者到正规医院接受手术。 6.LEEP术后如何随访? HSIL患者 LEEP术后的随访主要通过细胞学、高危HPV检测和阴道镜检查。一般术后一周复诊看LEEP切除组织病理报告,为下一步治疗提供建议。术后一个月复诊观察创面愈合情况。术后3个月做细胞学检查,术后6个月HPV检测。宣布治愈需要细胞学和HPV均阴性并结合阴道镜评估,治愈后可以6-12个月随访。治疗后需要随访20年。
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