我国肺癌发病与死亡一直在持续上升,全国肺癌死亡率在过去三十年里上升了465%。《中国2014年肿瘤登记年报》显示,对于男性而言,肺癌是首要的恶性肿瘤威胁,对于女性而言,肺癌也是仅次于乳腺癌的第二号恶性肿瘤杀手。近五年农村肺癌发病率和死亡率呈明显上升趋势。就北京而言,过去二十年间,北京的肺癌死亡率以每年5,43%的速度持续上升;目前北京每年新发癌症人数接近5万,其中肺癌发病患者中男性占到77.94/10万,女性占到49.59/10万。肺癌手术在北京三甲医院胸外科手术中占据首位。我国现有吸烟人数超过3个亿,其中15岁以上人群的吸烟率为28.1%,男性吸烟率高达52.9%。非吸烟者中暴露于二手烟的比例为72.4%,暴露于二手烟的人群接近7.4亿人。吸烟和人口老龄化、城市现代化、农村城市化工业化城镇化、环境污染化、生活方式不健康化以及医学现代化这六“化”导致了肺癌的高发。目前我国60岁以上人口达到2.2亿,占到全国人口比例的14%以上,北京、天津、上海、广州的比例都接近或超过20%,而与此同时,60%的肿瘤和70%的癌症死亡发生在65岁以上的人群。五“气”缠身,肺癌高发1第一个“气”:室外大气污染肺癌多发的一个重要原因是室外大气污染。以北京为例,2014年北京空气达标天数仅为48%,高达52%的天气日空气质量不达标,超标日的首要污染物PM2.5占到80%左右。重度污染天气——即雾霾天气——占到全年总天数的16%。因此大气污染防治,已经成为北京,乃至京津冀地区发展面临的突出问题。北京有2500万人口、2500万燃煤、580万车辆、两亿平方米建筑工地、两千家农业禽畜牧场,这些都会产生大量的污染物排放。此外,北京的地理气象条件不利于空气污染物的扩散。北京三面环山,形成高1000米的弧形屏障,呈“簸箕状”地形,污染物易进不易出。北京气候较为干旱,全年静风逆温天数在20%以上,容易造成污染的聚积,进一步加重了空气污染。目前北京市已非常重视空气污染的治理。京津冀人大会已连续三年把改善的空气质量作为首要任务。北京市政府也已下达治理任务书,把空气污染的治理任务分配到多个相关部门。2第二个“气”:烟草烟雾烟草烟雾对居民的健康构成了巨大的威胁,烟草烟雾中有上千种化学物质、几百种有害物质和69种致癌物质。国外统计,由吸烟引起死亡的前三位疾病分别是慢性呼吸系统疾病、冠心病和肺癌,而在我们国家肺癌排第二位。流行病学研究证实,吸烟是导致肺癌的首要危险因素,因肺癌而死亡患者中87%是由吸烟所引起。男性吸烟者的肺癌死亡率是不吸烟者的8到20倍。吸烟与肺癌的发生呈剂量-效应关系,每日吸烟25支以上,肺癌发病率为227/10万,每日吸烟15-24支,肺癌发病率为139/10万,每日吸烟1-14支,肺癌发病率为75/10万。中国烟草在全世界有很多世界第一,包括吸烟相关死亡人数世界第一,该数字超过了二到四名印度、印度尼西亚、俄国和美国的总和。我国烟民超过三亿,其中很多烟民不了解吸烟有害健康,特别是由于吸烟带来的健康影响较为滞后,部分年轻人没有充分认识到吸烟的危害。吸烟与发病存在滞后期,研究显示吸烟高峰与死亡率高峰约相差三十年。伴随着七八十年代中国的高吸烟率,目前我国正面临着吸烟带来的发病恶果。二手烟中的颗粒物直径小于PM2.5,能够进入肺泡和血液中,从而威胁健康,尤其是妇女和儿童的健康。不吸烟者对烟民勇敢地说不,请您到室外去吸烟,因为重度的被动吸烟等于轻度的主动吸烟。3第三个“气”:厨房油烟气厨房油烟与不吸烟女性肺癌发生的关系越来越受到重视。中央电视台《舌尖上的中国》让中国饮食走向全球,但是如果不重视厨房油烟污染,不采取健康的烹调方式,不科学使用抽烟器,厨房油烟污染也同样会对居民健康带来危害。食用油加热到250℃时会出现大量油烟气,而传统的中国式烹饪方式油温都在260℃以上。厨房油烟中含有苯并芘、挥发性亚硝酸、杂环类已知的致癌物质。对上海不吸烟女性肺癌病因进行配对研究发现,烹调时油烟越大,暴露时间越长,患肺癌的风险越大。动物模型研究则显示,油烟污染所诱导的肺癌主要为腺癌。在日常的厨房烹调中,应当保持厨房通风,多采用健康的烹调方式,减少在家烧烤,科学安装使用和保养抽烟机,在烹调全过程使用抽烟机。4第四个“气”:室内装修污染第四个“气”,就是室内装修带来的室内空气污染。中国式的家居、装修,地板、胶地板、隔花、墙纸、家具结合部的粘合剂等大多含有甲醛。对很多中国人而言,待在室内的时间多于待在室外的时间,因而室内小环境的污染应该引起重视。央视曾报道了中国建筑装饰协会发布的2013年至2014年对家居环境和室内装饰材料的抽样检测数据——我国住宅空气质量超标严重!其中甲醛平均超标率为70%-80%;TVOC(总挥发性有机化合物)超标率为75%,最高值超国家标准5倍。室内空气污染程度比室外空气污染程度严重2倍-3倍,某些严重情况甚至高达100多倍。在室内可检测的污染物达300多种,其中致癌物质20多种,而68%的人体疾病都与室内空气污染有关。该报道还采访了钟南山院士,他说劣质的装修材料会导致污染长期超标。报道中指出,中国儿童卫生保健疾病防治指导中心调查显示,中国每年因装修污染引起上呼吸道感染而致死亡的儿童约有二百一十万,其中一百多万五岁以下儿童的死因与室内空气污染有关。5第五个“气”:生气常生闷气的性格称为癌症性格,又称C性性格、癌前期性格,表现为忍让、服从、克制、情绪不稳定、孤独、抑郁、追求完美等,在相同的生活环境中更易“遇到”生活事件,在相似的不幸事件中容易产生更多的失望、悲伤等负面情绪体验。我们倡导保持心理平衡,合理缓解有心理紧张和压力,保持良好的情绪。MPOWER控烟策略MPOWER是国际肺癌控烟联盟、世界卫生组织倡导的控烟策略,如果在中国能完全落地实施,必将产生巨大的临床获益。M为monitor,即监测烟草的使用;P为protect,指保护居民免遭二手烟的危害;O为offer,指应当对想戒烟的人提供戒烟帮助;W为warn,就是要警示烟草危害;E为enforce,即禁止烟草广告;R为raise,即提高烟草消费税。烟草包装上加入严格而醒目的警示,是我国面临的一个紧迫任务。关于烟草广告,新的广告法已经全面禁止烟草相关广告。在提高烟草税收方面,烟草公司向国家税务总局交了一千多亿人民币的税。肺癌的早期发现、早期治疗远离五“气”有一个过程,而如何早期发现肺癌、降低死亡是医务工作者的任务。开展胸部CT筛查可以早期发现早期肺癌,在早期发现早期肺癌的基础上,通过现有的医疗技术,可以提高病人的生存期和生活质量。建议使用胸部低剂量螺旋CT开展早期筛查的高危人群特征包括:肺癌高发地区、年龄在50到79岁、吸烟指数20包年、肿瘤家族史、既往有肺部疾病史、职业与环境致癌因素。早期肺癌首选外科手术治疗,可以开展微创手术和胸腔镜肺叶切除术。此外还可以开展PET-CT精确定位放疗SBRT、CT下射频消融、微波消融、氩氦刀、粒子刀等。
治疗方法 不同指南对于气胸的治疗建议存在明显差异。气胸的治疗方法有保守观察治疗、胸膜腔穿刺抽气、胸腔闭式引流、外科手术等。可根据患者的症状、血流动力学是否稳定、气胸量大小、气胸发生原因、初发或复发、初始治疗效果等选择治疗的合适方法。 不同指南对于原发性和继发性气胸的治疗建议的主要差别在会在下文列出。例如,不同指南对于气胸量大小的评价不同。英国胸科学会(BTS)定义侧胸壁与肺切缘的距离>50px为大量气胸,而美国胸科医师学会(ACCP)则定义胸膜顶与肺尖距离>75px为大量气胸。较ACCP指南而言,BTS指南的评价方法可更好地确定行“安全三角区域”胸腔闭式引流的适宜患者。1、原发性自发性气胸如胸膜腔破口闭合,由于肺毛细血管可自行吸收胸膜腔内积气,因此胸膜腔积气会逐渐减少。研究提示,保守治疗的患者每日可自行吸收胸腔内气体容积(胸片显示气胸面积)的 2.2%。由于吸氧可使其吸收速度加快 4 倍,故对保守治疗患者常给予高浓度吸氧。2001 版 ACCP 指南和 2010 版 BTS 指南关于胸膜腔穿刺抽气的适应症不同,BTS 指南推荐大量原发性气胸(>50px)使用胸膜腔穿刺抽气治疗,而 ACCP 指南则推荐此类患者使用胸腔闭式引流,仅对于部分需要进一步外科治疗的大量气胸患者使用细管穿刺引流。由于大口径外科套管穿刺引流治疗效果与细管穿刺引流接近,且细管穿刺可减少病人的不适,故两个指南均不推荐对原发性气胸患者使用大口径的外科套管引流,推荐应用 Seldinger 穿刺法置入细管引流(Seldinger 穿刺法采用穿刺针穿入后送入导丝,退出穿刺针并沿导丝送入引流管至胸腔内,从而达到引流目的)。一项纳入 56 例大量原发性气胸患者的前瞻性随机试验显示,胸膜腔穿刺抽气与胸腔闭式引流两者在治疗成功率和复发率上无明显差别,但胸膜腔穿刺抽气可明显减少住院天数,因此胸膜腔穿刺抽气可以用于治疗大量原发性气胸患者。早期发表的 Cochrane 系统评价,尽管只纳入了一个单中心的随机对照研究,也提示胸膜腔穿刺抽气和胸腔闭式引流两者在早期效果和治疗 1 年后的效果相似,但前者患者住院率较低。2、继发性自发性气胸由于并发症多、症状明显且影响心肺功能,继发性气胸往往需要更积极地处理。ACCP 指南和 BTS 指南也因此都推荐所有继发性气胸患者住院治疗。继发性气胸患者可行吸氧治疗,但对易发生 CO2潴留的患者需谨慎。尽管几乎所有患者最终都需要胸腔闭式引流,BTS 指南还是推荐对于症状不明显的小量继发性气胸(1-50px)患者尝试胸膜腔穿刺抽气治疗,而 ACCP 则不推荐。相对于原发性气胸而言,继发性气胸的胸膜腔破裂口往往不易自行闭合,因此平均住院天数会延长,部分研究也证明继发性气胸患者的平均住院天数较原发性气胸患者延长 10 天以上。气胸患者若持续 48h 胸膜腔破裂口未闭合,须胸外科医生会诊,给予个体化的治疗方案,根据复发风险和手术并发症发生风险等决定是否采取进一步的外科治疗。部分不适宜外科治疗的患者则需较长时间的保守治疗或创伤较小的治疗。3、负压吸引若经胸腔闭式引流后胸膜破口仍未愈合,水封瓶中持续气泡逸出,肺复张不完全,可考虑加用负压吸引。理论上负压吸引可通过增加胸膜腔内气体引流,使脏层胸膜与壁层胸膜接触而促进脏层胸膜破裂口愈合。但一项纳入 23 例气胸患者的随机对照研究结果却发现,负压吸引并不增加肺复张率,也并不减少住院时间。因此 BTS 指南不推荐气胸患者常规使用负压吸引,仅推荐用于肺复张不佳的患者。作为高流量低压吸引治疗的部分,负压一般设为 -10~-500px H2O,高流量低压吸引可以减少漏气,同时也可避免吸入人体的气体大量进入胸管而减少了有效呼吸。另外,需注意由于肺复张过快可导致复张性肺水肿,胸腔闭式引流早期应避免使用负压吸引。4、外科治疗腋下小切口开胸与胸腔镜均已成功应用于复发性气胸的治疗。最近的一项随机对照研究共纳入 66 例原发性气胸和继发性气胸患者,对比腋下小切口开胸和胸腔镜治疗效果显示,两者在术后复发率(2.7%VS3%)和疼痛程度上无显著差异。但较腋下小切口开胸治疗而言,虽然胸腔镜治疗耗时较长,但术后患者满意度较高(以术后使用患侧手臂为准),恢复正常生活更快。5、胸膜固定术经胸管注入四环素类药物和滑石粉等硬化剂,以及手术过程中用纱布擦拭壁层胸膜或注入硬化剂,可诱发无菌性胸膜炎症,使脏层和壁层胸膜粘连,从而消灭胸膜腔间隙,该法称为胸膜固定术。经胸管注射硬化剂为化学性胸膜固定术,而经手术则为外科性胸膜固定术。为避免胸膜炎症引起的局部疼痛,胸膜固定需充分的胸膜麻醉和镇痛。来自台湾的一项随机对照研究纳入了 214 例原发性气胸患者,评估使用米诺环素行胸膜固定术的效果,所有患者经细管行胸腔引流,按照随机对照原则选择使用或不使用胸膜固定治疗。结果显示,行胸膜固定治疗患者的 1 年复发率为 29.2%,明显低于对照组的 49.1%)。但胸膜固定也受到一定的质疑。有研究显示不加行胸膜固定术患者 1 年复发率为 33%,低于上述对照组的 49.1%,另外胸膜固定需要住院两天。早期的小样本随机对照研究,对单纯胸腔闭式引流(对照组)和加用四环素或滑石粉行胸膜固定的复发率进行对比。经过 4.6 年的平均随访期,结果发现,行胸膜固定组患者复发率为 8%,而对照组则高达 36%。由于外科手术可以明显降低气胸患者术后复发率,仅 3%,低于报道提示的胸膜固定术的复发率,因此 BTS 指南认为化学性胸膜固定术仅适用于不适宜外科手术治疗的持续性漏气患者,不推荐作为首选治疗方法。治疗新方法1、保守治疗BTS 指南推荐对于无明显胸闷气急症状的小量气胸(侧胸壁与肺边缘的距离<50px< span="">)行保守治疗,对于大量气胸但症状轻微者也可以考虑保守治疗。目前澳大利亚正进行的一项随机对照研究,对于采用不同方式治疗大量气胸患者,保守治疗(临床观察病情稳定后出院)和标准治疗(胸膜腔穿刺抽气,必要时行胸腔闭式引流)8 周后的肺复张、临床症状、并发症、复发等情况进行了比较。2、漏气量化与传统水封瓶相比,新型数字化胸腔闭式引流系统可以量化气胸患者漏气情况。该系统主要用于胸外科术后长期肺漏气的处理,也可用于气胸患者早期分类,区分容易发生持续漏气的患者与那些胸腔闭式引流效果较好的患者。3、支气管内活瓣支气管内活瓣主要用于肺气肿患者非手术减容治疗以及气胸患者持续性漏气的治疗。经气管镜置入段或亚段支气管置入单向活瓣,使远端肺塌陷,在减少空气进入远端肺组织的同时不影响气体呼出。之前有研究报道采用支气管单向活瓣治疗 40 例持续性漏气患者,其中 25 例为自发性气胸,93%(n=37)的患者漏气减少或消失,48%(n=19)患者漏气完全消失。目前来看,作为一种非手术治疗方法,支气管活瓣可应用于对传统保守治疗效果不佳的气胸患者,但需进一步的前瞻性试验证明。4、自体血液输注有研究报道应用胸膜腔内自体血液输注治疗 44 例晚期 COPD,继发性气胸,以及胸腔闭式引流 7 天后持续漏气患者,该方法成功降低了治疗后第 13 天的漏气率,安慰剂注射组仅 9%(n=1)的患者漏气停止,而行 1-2mL/Kg 自体血液注射组则有高达 73%(n=16)的患者漏气停止,且对于漏气量小的患者效果较好。胸腔内自体血液输注也有一定的并发症,14% 的患者出现了低热,但经抗生素治疗后体温迅速恢复正常。该研究提示对于手术治疗风险较大的患者,胸腔内自体血液输注可以作为化学性胸膜固定术的一种有效替代选择。5、日间治疗Heimlich 单向活瓣可替代水封瓶连接胸腔闭式引流管,为气胸患者提供了方便的日间门诊治疗选择,有很好的应用前景。一项纳入 48 例原发性气胸患者的随机对照试验中,所有患者于急诊室就诊,行 Heimlich 单向活瓣治疗或胸腔穿刺抽气治疗。结果显示两者住院率无显著差别,分别为 44%(n=11)、61%(n=14)。初次复诊时,24%(n=6)的 Heimilich 单向活瓣治疗患者肺完全复张,而行胸腔穿刺抽气治疗的患者仅 4%(n=1)肺完全复张,患者对于两个方法都容易耐受。Heimilich 单向活瓣治疗患者平均 3.5 天拔出胸管。一项系统评价(n=1235)评估了 Heimlich 单向活瓣治疗的效果,虽然该系统评价纳入了大量的非随机对照试验数据,可能存在一定的偏差,但其结果显示 Hemilich 单向活瓣治疗的总体成功率为 85.8%,其中门诊治疗患者的成功率为 77.9%。Hemilich 单向活瓣治疗可降低患者住院率和并发症发生率,并发症发生率仅 1.7%。未来需进一步的大样本的随机对照试验评估 Heimlich 单向活瓣在气胸治疗中的价值。
术后伤口的恢复是疾病恢复的关键之一,伤口如果出现了问题,就会延长住院时间,影响整体的疾病治疗。影响伤口愈合的因素主要包括:1.年龄:年龄越大,伤口愈合越慢。2.营养:蛋白质、维生素、微量元素缺乏,不能为组织再生提供所需的营养,会使伤口愈合延缓。与伤口愈合有关的微量元素有铜和锌,维生素类有维生素A、维生素C和维生素E等。这些物质在正常人体内一般不会缺乏。但是,伤口愈合的需要量大大超过平时,加之病人的食欲不佳,进食较少,也会造成供不应求。3.感染:伤口感染时,渗出物很多,会使正在愈合的伤口或已缝合的伤口裂开,或者导致感染扩散加重损伤。4.局部血液循环:局部血液循环一方面保证组织再生所需的氧和营养,另一方面对坏死物质的吸收及控制局部感染也起重要作用。所以术后需要通过适量的活动来促进血液循环。5.血糖:糖尿病患者,血液中含糖较多,同时伴有血管病变,会影响伤口愈合。6.吸烟:吸烟者血液循环中一氧化碳和血红蛋白的结合,降低了对氧的运输能力,尼古丁会使周围血管收缩,影响伤口愈合。7.心理因素:心理压力影响神经内分泌免疫系统的功能,使伤口愈合减慢。8.术后并发症:血栓、肺炎、腹膜炎、术后肠梗阻等并发症,对伤口愈合都有着直接影响
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