一、概述正常情况下,妇女怀孕后受精卵是在子宫腔内着床,生长。但是由于各种原因受精卵也可能会在子宫以外的地方着床,从而导致宫外孕。出现宫外孕后,妇女开始也会出现停经,但是由于受精卵着床不在正常的位置,因此随着孕囊的增大就会出现一系列的问题,包括腹痛、阴道出血等,甚至可能因失血性休克而死亡,因此严重地危害着妇女的健康。目前宫外孕是造成女性生殖系统损伤,甚至死亡的重要急腹症,且发病率越来越高,可高达5.8%-8.1%,多见于20-35岁的女性,且86%的宫外孕会发生破裂出血。因此早期的诊断和恰当的治疗非常重要。二、病因发生宫外孕主要与以下因素有关,1、生殖系统感染,特别是输卵管炎是宫外孕的头号杀手。输卵管炎症可分为输卵管粘膜炎和输卵管周围炎。输卵管粘膜炎就是管腔内粘膜因炎症出现破坏、粘连,可使管腔狭窄、纤毛受损,从而导致受精卵运行受阻而在该处着床。输卵管周围炎的病变主要在输卵管浆膜层或浆肌层,常造成输卵管周围粘连、扭曲、管壁肌蠕动减弱,影响受精卵的运行。2、流产史,反复流产可以损伤宫腔内环境,损伤粘膜,利于病原体的滋生。3、妇科手术史及宫内节育环。4、避孕药等,药物可影响输卵管蠕动,推迟受精卵进入子宫,可导致受精卵异位种植。三、临床表现宫外孕主要表现为下腹疼痛、阴道出血、停经,严重的可表现为失血性休克。四、诊断根据患者的临床表现、B超及血清β-HCG检查,诊断宫外孕并不难。如果为育龄女性,有停经史,腹痛,阴道出血等症状;B超提示附件区包块,或伴有腹腔积液;血HCG升高,血清β-HCG>16.2ug/L即可诊断宫外孕。五、治疗1、保守治疗主要指利用药物使孕囊坏死,现在常用的药物有口服米非司酮、静注甲氨蝶呤。米非司酮可以拮抗孕激素,使依赖孕激素发育的胎囊坏死而发生流产。甲氨喋呤可干扰DNA的合成、抑制滋养细胞增殖并导致其死亡,从而使异位妊娠胚胎停止发育。优点:保守治疗,方法比较简单,易于操作,接受率高,无创伤,副作用小,有效率约为70-90%。适用于孕囊较小且孕囊未破裂者,疗效肯定。缺点:存在治疗后持续性异位妊娠发生率高,治疗时间周期长,适应症窄等问题。2、手术治疗分开腹和腹腔镜两种方法:开腹需要硬膜外麻醉,进行输卵管摘除、输卵管开窗等治疗。开窗术也存在术中切除不干净等问题。腹腔镜在全麻下操作,相对来说,创伤更小,和盆腔内治疗一样,逐渐在取代开腹等手术治疗。手术存在的问题在于麻醉风险大,创伤大,切除输卵管对有生育要求者不宜采用。3、介入治疗:1)血管性介入治疗,就是在局麻下,在大腿根部切一2mm大小的小切口,经股动脉穿刺,将导管超选择插入子宫动脉,行甲氨蝶呤灌注,并用明胶海绵行单侧或双侧子宫动脉栓塞,断绝孕囊的营养供应而破坏孕囊,孕囊坏死物可以自行吸收,术后大部分输卵管造影通畅。血管性介入治疗将药物直接送入孕囊处,用药量小而局部浓度大,几乎没有多少副作用;创伤小,即刻止血,同时又可以杀死孕囊,疗效可靠,临床有效率为89-100%;再妊娠率高,对输卵管几乎无影响,术后输卵管通畅率为66-91.67%,并发症低,同侧再次异位妊娠率约为 8.3%。2)非血管介入:指在X线的检查下,经阴道、宫颈、宫腔将特制的导管插到患侧输卵管内,而后注射甲氨蝶呤等药物,从而达到治疗输卵管妊娠的目的。非血管性介入治疗宫外孕无需要开刀,没有创伤,没有痛苦,无需麻醉,只需要几根导管和导丝,可以将药物送到孕囊内部及周围,直接杀死胚胎组织,药物用药量少,副作用微乎其微,有效率在77.8-100%。大部分输卵管是通畅的,不影响以后怀孕。对于有生育要求的人来说,这有着重要的意义。3)超声下介入治疗,在超声引导下,用细针穿刺孕囊,回抽出羊水,注入稀释后的甲氨蝶呤,杀死胚胎。此方法简便易行,只需要一根针,几乎没有什么痛苦,将药物直接送入孕囊内,破坏孕囊,作用彻底,有效率约在90%以上,几乎没有什么副作用。但对于包块过大或已经破裂出血的患者不适合。总之,介入治疗目前已经成为宫外孕的首选治疗,只要不是大出血休克,均有介入治疗的机会。
胚胎着床在前次子宫下段即剖宫产切口瘢痕处,就叫子宫下段剖宫产切口瘢痕处妊娠,简称切口妊娠。 子宫切口瘢痕妊娠发病机制还不明确,可能与孕卵运行过快、剖宫产引起子宫内膜间质蜕膜缺乏;受精卵着床,发生底蜕膜缺损;滋养细胞直接侵入子宫肌层,并不断生长,绒毛与子宫肌层粘连、植入甚至穿透子宫壁等有关。普遍认为本病病因是各种手术操作所致的内膜损伤,如刮宫术、剖宫产术、子宫肌瘤剔除术、子宫成形术、宫腔镜甚至手取胎盘术等。本病的临床表现并没有特殊性,患者均有剖宫产史,有停经史、子宫体增大、血HCG升高等正常早孕表现。超声是诊断本病的可靠方法,子宫瘢痕部位妊娠具有较特异的影像学表现,声像图特点为宫内孕囊或胎盘组织位置低,位于子宫下段切口瘢痕处,与切口肌层无分界,孕囊与切口间血流丰富,子宫下段前壁中等回声,回声不均,达浆膜见血流,孕囊种植下段前壁切口处,宫颈无异常。 子宫切口瘢痕妊娠,是一种非常少见的异位妊娠。但孕早期难确诊,易误诊为先兆流产、不全流产等。一旦继续妊娠或误诊后行人流刮宫可发生无法控制的大出血,甚至子宫破裂,是一种非常危险的异位妊娠类型。因此,一经确诊,应及时中止妊娠。近年来,随着剖宫产率的增高,切口妊娠的发生率也有增高的趋势。急需寻求一种安全有效的治疗方法。子宫动脉化疗栓塞术快速,安全,可清楚显示出血的血管,准确进行栓塞,因此可作为切口妊娠首选的治疗方法。子宫动脉栓塞术后,再进行负压流产术,不但术中出血减少,还降低了手术的难度和风险,因此我们主张切口妊娠一旦确诊,应先行子宫动脉化疗栓塞术,再在一周内行负压流产术。 子宫切口瘢痕妊娠介入治疗技术具有安全,并发症少,止血迅速,恢复快且微创的优点,既保留了子宫的完整性,又保留其生育功能。有条件的医院治疗子宫切口瘢痕妊娠时应首选子宫动脉栓塞术。 子宫切口瘢痕妊娠的流行病学、病因 Larsen and Solomon报告首例子宫切口瘢痕妊娠,国外文献认为该病的发生率在1:2,216~1:1,800之间,占异位妊娠的6.1%,患者平均发病年龄33.4±5.7岁,与怀孕次数无关,症状出现时间在平均7.5±2.5周。目前子宫切口瘢痕妊娠原因尚不确切,有专家认为其发生是因为切口有微空隙存在,允许孕囊种植于其内,而微空隙的形成与刮宫、剖宫产、子宫腺肌症有关,尤其是剖宫产,由于剖宫产中损伤了子宫内膜基底层,从而促进了孕囊渗入和在子宫肌层内生长。也有学者认为子宫切口瘢痕处妊娠的发生和臀位分娩有关系。 早期诊断 剖宫产瘢痕妊娠可导致子宫破裂、危及生命的大出血,早期诊断尤为关键。诊断应该依赖病史、临床表现包括停经史、腹痛、阴道出血。影像学技术包括阴道彩超、三维B超、MRI。阴道彩超认为是诊断剖宫产瘢痕妊娠最基本的检查技术,文献报道其敏感度为84.6%。三维B超可识别与妊娠相关的新生血管形成特征,特别有助于评估子宫动脉栓塞术的治疗效果。对超声诊断有怀疑的病例,专家已建议加用MRI帮助确定诊断,MRI图像可清楚地显示孕囊在子宫前壁着床位置。 放射介入性治疗子宫切口瘢痕妊娠的价值 自1972年 Rosch等首次报道了应用超选择性动脉栓塞技术治疗胃肠道出血获得成功以来,作为保守治疗的微创技术,已在治疗妇产科疾病如产后出血、子宫肌瘤、宫颈妊娠中广泛应用,被认为是唯一可以取代子宫切除治疗大出血的技术。以往子宫切口瘢痕处妊娠大出血病例多行全宫切除术。目前多提倡采用保守性治疗。目前国内利用介入技术治疗切口妊娠的报道并不多见。经妇科及超声检查诊断为剖宫产瘢痕部位妊娠,采用双侧子宫动脉栓塞术的方法,明胶海绵做栓塞剂一方面可迅速阻断血流,加速滋养叶细胞活性丧失,减少阴道大出血的发生,避免子宫切除;另一方面明胶海绵12~24天即可为机体吸收使血管再通,从而最大限度地避免对正常子宫血供的影响。子宫动脉栓塞快速、安全、效果较好,失血量明显减少,并可保留子宫,均在术后1周内出院,HCG在两个月内恢复正常,与氨甲喋呤(MTX)保守治疗相比,明显缩短住院时间,且无发生大出血的危险,对病情危重的出血患者不失为值得选用的应急止血手段,介入治疗后,在B超监视下行清宫术,不但术中出血减少,还降低了手术的难度和风险,以防盲目刮宫造成子宫穿孔或甚至切除子宫。 对于无大出血的患者,虽有单纯用药物保守治疗的成功病例,但一方面药物治疗所需时间长,另一方面治疗过程中还有发生大出血的风险。因此子宫动脉MTX灌注化疗加栓塞术是目前治疗切口妊娠的首选方法。子宫动脉灌注化疗药氨甲喋呤(MTX)使子宫下段局部有高浓度的胚胎毒药物,有利于尽快杀死胚胎及加速滋养叶细胞活性丧失,避免子宫穿透大出血发生,氨甲喋呤呤杀胚胎作用的药物效果在24小时内达到高峰,3~4天后作用较完全,胚胎局限性机化。而患者全身处于较低的药物浓度,降低了化疗副作用。
一直以来,对于恶性肿瘤患者来说,化疗都被认为是一把双刃剑,它可以杀死癌细胞,但其同样在无形中损害着正常细胞,使患者不得不忍受脱发、呕吐等巨大的副作用。 现在有一种被称为“时辰化疗”的新型治疗方法将改变这种两难境况。 时间不同药物毒性不同 24小时的光照和黑暗的交替是产生昼夜节律的主要环境信号,人体的生理活动随24小时昼夜交替呈现规律性变化,活动峰值和谷值在预定的时间发生。这种变化影响着药物的代谢,专家说,这种变化给予专家们灵感,他们在不同的时间段给实验大鼠和小鼠分别注入30多种抗癌药物,结果发现时间不同可以明显地影响药物的毒性程度和抗癌活性。对于所有这些药物来说,同一剂量下,根据时间调整的用药方案,其毒性的变化从2倍到8倍不等。当专家将最大耐受剂量的某种抗癌药物分别于光照后3、7、11、15、19、23小时给予乳腺癌小鼠后,结果发现,光照7小时给药肿瘤缩小率最高,达到60%,生存率达100%,而光照后3小时给药肿瘤缩小率为0,死亡率100%。 时辰化疗紧跟人体生命节拍 时辰化疗正是利用了上述研究成果,根据人体24小时生物节律即“生物钟”的变化选择化疗药物毒性最小的时间将化疗药物输入体内的治疗方法,藉此提高化疗药物的剂量而使其效力增倍甚至增加数倍。田主任形象地比喻说,时辰化疗也就是在癌细胞活跃的时候,而正常细胞正处于休息“打盹”的时刻用药。目前,专家已研究出5-FU药物、铂类药物、长春硷类等多种抗癌药物的最佳用药时间。它们中的一些药物适合在早上给药,还有一些药物则适合在下午或晚上用药。时辰化疗国外已有尝试,最近,南京的少数大医院也开始在患者中使用。 时辰化疗借助一种正方形的药泵得以实现,这种专用药泵,可以严格控制药物输送时间,将时辰化疗方案准确地应用于临床,完全不同于传统观念中的恒速滴注。田主任指出,临床的研究也证明,采用时辰化疗后,病人的反应轻了,“以前要用4支止吐药,现在只要用两支就够了,以前化疗后,要用大剂量的增加白细胞的药物,现在用得也少了。目前时辰化疗更多的是用在胃、肠肿瘤的治疗上”。