胃肠外科

慢性假性肠梗阻是一种较为罕见的肠梗阻类型：由肠壁本身（肠壁神经、肌肉和间质）病变造成的肠动力障碍，无机械性梗阻，具有典型肠梗阻临床表现。或时好时坏、反复发作或持续存在、逐步加重，总体病情呈现逐步加重趋势。对症支持治疗难以改善患者肠梗阻表现。结合文献报道及近期收治慢性假性肠梗阻患者诊治体会发现，此类患者远期肠管呈现严重纤维化改变，这可能是慢性假性肠梗阻患者总体病情趋势逐步加重的原因之一。 慢性假性肠梗阻晚期患者的肠管表现为：消化道造影：肠管僵硬，活动性差。内镜下，结肠袋消失，肠黏膜质脆，易出血。由于肠管活动度差，进镜牵拉感强烈，患者疼痛明显，难以忍受。由于患者腹部疼痛不能配合，肠镜基本难以到达回盲部，大部分到达乙状结肠或结肠脾区。详细病例详见上传PDF。

经过40多年发展，小肠移植外科技术、免疫抑制方案、排斥反应的监测与治疗、感染防治等主要技术已取得极大进步，尤其近10年（2010-2020），小肠移植患者术后1年存活率从70%上升到85%-90%，5年存活率从50%升到62%-73%。术后绝大多数患者可摆脱肠外营养，回归正常生活。小肠移植已经成为治疗肠功能衰竭的临床常规手术。 但小肠移植外科手术的成功只是个开始，要想真正实现移植小肠存活并恢复正常消化、吸收功能，还有很长的路要走。众所周知，所有异体器官移植术后均有排斥反应。根本原因是机体免疫系统的自我保护。为保证移植小肠存活，术后需要使用大量免疫抑制剂抑制机体免疫力，从而达到抗排异效果。但副作用就是感染风险的增加。临床上，往往是顾及了感染，压不住排异反应。增加药量控制住排异反应，又容易引发致命性感染。所以，术后的感染和排异是围绕免疫抑制剂两个永恒的话题。另外，术后的淋巴细胞增生性疾病、移植物抗宿主病、外科并发症、肾功能损害等“八大关卡”是制约小肠移植真正成功的重要因素。只有全部“通关”，才能达到真正意义上的成功。 第一关：感染 感染是小肠移植患者术后死亡最常见的原因。几乎所有小肠移植患者术后至少发生一次感染，病原体包括细菌、真菌、病毒。研究报道，小肠移植患者1年内死亡的病因中感染占51%，1年后死亡的病因中感染仍占47.1%，可见，感染是小肠移植患者长期生存最大的绊脚石，也是最难“闯”的一关。 1.1 细菌感染 小肠移植术后最为常见的感染，发生率高达90%。主要是由于肠道细菌大量繁殖、肠屏障功能损害、缺血再灌注损伤、急性排斥反应以及免疫抑制剂的应用引发细菌异位所致。致病菌主要是肠道细菌如大肠杆菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、粪肠球菌、屎肠球菌。细菌感染虽然发生率高，来势汹汹，但可防可治，患者基本都能顺利“通关”。目前，术后常规预防性抗感染，感染患者可通过药物敏感试验选择敏感抗生素。早期恢复肠内营养及经口饮食，必要时进行“肠道去污+谷氨酰胺”等维护肠黏膜屏障，也是预防和治疗细菌感染的关键措施，这些均使细菌感染处于可控范围内。 1.2 真菌感染 术后发生率40%-59%。以“白假丝酵母菌”及“侵袭性曲霉”感染最为常见，占真菌感染的80%以上。以前者为主，病死率高。后者感染虽不多见，但发生率呈现逐年上升趋势，病死率更高。侵袭性曲霉感染令临床医生倍感“恐惧”“无力感”，主要是因为，其缺乏早期检测手段，导致确诊时早已失去最佳治疗时机，救治难度极大，甚至最后患者只能“坐以待毙”。目前，临床常规早期、经验性、预防性、长程抗真菌治疗，使得真菌感染治愈率得到大大提高。 1.3 病毒感染 以巨细胞病毒（CMV）与EB病毒（ EBV）最常见。前者发生于术后21-274天，主要累及移植小肠，引发CMV肠炎，发生率24%。后者发生率20%-29%，治疗不及时可导致移植后淋巴细胞增生性疾病，死亡率高45%。目前，临床常规经验性、预防性抗病毒。同时，目前可对病毒感染进行持续、有效监测，甚至可在肠镜获取可疑肠黏膜寻找病毒，真正做到早发现、早治疗并能预防再次感染，也是比较容易通过的一关。 1.4 机会性感染 免疫抑制剂削弱了机体抵抗力，使敌-我状态从“势均力敌”转为“我弱、敌相对强”，这使得平时“沉默”的致病菌如隐孢子虫、蓝氏贾第鞭毛虫等 “趁机钻空子”，造成新的感染。目前，临床常规术后给予“复方磺胺甲恶唑”预防性机会性感染发生。即便出现感染，治疗难度也并不大。 第二关：排异反应 排异反应是小肠移植患者术后要“闯”的第二大关卡。排斥反应频繁发生导致移植小肠功能恶化，最后不得不手术切除。它也会促成各种机会性感染和其他致死性并发症的发生，使病情更加复杂。早期诊断对于治疗效果有极为重要的意义。但由于排斥反应的临床表现和实验室检查并不特异，“早期诊断”并不是一件容易的事儿。因此，术后早期需要临床医师密切观察患者临床症状。出院后，需要患者与手术医生保持密切联系，建立“终身友谊”，以便尽早发现排异反应，尽早诊断、及时干预。 2.1 急性排斥反应 一般发生于术后2周（3-42天），可迅速造成移植小肠功能的丧失。研究报道，重度排斥反应患者的2年生存率仅20%。早期诊断、及时治疗可逆转不良预后。肠镜对于早期诊断具有重大意义。目前临床上，术后早期每周两次肠镜检查，甚至采用80倍放大肠镜并附加窄带影像染色精确地观察移植肠黏膜绒毛的改变，必要时获取肠黏膜进行病理检查。 确诊后立即给予抗排异治疗，多数能取得良好效果。效果不佳或无效者，需尽快切除移植小肠。 2.2 亚临床排异反应 发病率较低，是一种特殊的急性排异反应，即组织病理学有急性细胞排斥反应的改变，但患者无任何不适的临床表现。主要依靠术后3个月内的病理组织活检确诊。研究报道，亚临床排斥反应可使移植小肠的5年存活率降低23%。尽早干预可逆转，治疗效果良好。术后按时复查肠镜，极其重要。 2.3 慢性排异反应 一般多见于反复发生急性排斥反应，但未及时、有效治疗的患者。发生于术后数月至数年，是小肠移植后期失败的重要原因。主要表现为“移植小肠”功能不可逆性减退或丧失：肠造口排泄量逐步增大或减少；肠造口排泄物性状异常或逐渐出现大量血性污秽液体；肠造口粘膜逐步从红润变得暗红质脆容易出血。遗憾的是，目前对慢性排斥反应尚无较好的防治办法。一旦发生，只能切除移植小肠。 第三关：移植后淋巴细胞增生性疾病 发生率6%-8%，其中，90%-95%与EBV感染有关。主要表现为移植术后出现孤立或各系统多发的淋巴组织增生、淋巴结肿大，可发生于全身任何部位。最常见为消化道淋巴瘤，表现为恶心、呕吐、腹泻、肠梗阻、消化道出血或穿孔等症状。病情严重者可导致移植小肠功能丧失。发病高峰期一般在术后25个月，但术后2周至6个月就会有相关的临床表现。所以，早期监测以及早期抗病毒是治疗的关键。治疗效果不佳或无效者，应考虑手术切除移植小肠。 第四关：外科手术并发症 主要包括切口感染或裂开、移植血管血栓、出血、移植肠扭转、肠梗阻、小肠穿孔、吻合口瘘、肠造口脱垂等。但随着移植小肠血管吻合、消化道重建、腹腔关闭等关键技术的进步，移植后的外科并发症发生率明显下降。一旦发生外科并发症需要严密观察，并积极手术治疗。 第五关：移植物抗宿主病 发生率为7%-8%。急性者发生于术后100天，主要表现为皮疹、口腔溃疡、淋巴结病、肝功能异常、恶心、呕吐及腹泻等，严重者出现皮肤全层的皮损、肝功能衰竭、血便和败血症等。主要依赖于组织病理学以及细胞免疫化学方法确诊。大部分此类患者可被治愈。 第六关：肾功能损害 小肠移植术后急性或慢性肾衰竭的发生率为21.3%，远高于其它实体器官移植。原因有二，1）小肠移植的患者术前经历了“漫长”的短肠综合征、全肠外营养支持、过多的液体负荷以及反复的中心静脉导管感染、肾结石等，这些早已使肾功能不堪重负，处于“透支”状态；2）小肠移植手术打击及术后的脱水、出血、各种药物尤其肾毒性药物的使用，这些都成为压垮肾功能的“最后一根稻草”。 严重时需要透析，甚至肾脏移植。术后尽量避免肾毒性药物的应用是防止肾功能损害的关键。 第七关：原发病复发 属于少见并发症，发生率极低。自身免疫性疾病如克罗恩病的复发更是鲜有报道。 第八关：其他并发症 长期使用免疫抑制药物和激素，会出现高血压、高血糖、高血脂、痛风等并发症。为降低此类并发症发生率，应注意免疫抑制剂个体化，采用特异的和最佳的免疫抑制方案，力求在保证治疗效果的同时，最大程度地降低药物的不良反应。 具备小肠移植适应症的患者，应尽早手术 美国是目前进行小肠移植例数最多的国家。根据目前美国的小肠移植数据显示，小肠移植患者术后生活质量不优于静脉营养。其原因在于“移植时机太晚”，但根本问题要归因于“医保制度”：只有无法进行“静脉营养”的患者接受小肠移植手术时，医保才能报销。如同“肾衰竭”患者在不能接受“透析治疗”后才接受肾移植手术，由于机体各方面均处于耗竭状态，移植后效果自然差强人意。同样的，如果肠功能衰竭患者出现了肝功能损害，甚至衰竭，静脉营养通路丧失，就会给小肠移植术后恢复造成极大障碍，效果自然大打折扣。综上所述，目前国际上小肠移植专家建议，具备小肠移植“适应症”的肠功能衰竭患者应尽早接受“小肠移植”手术。因为早做，效果会比较理想。 总结 “八大关”是小肠移植患者术后必须要跨越的障碍。患者需要全部“通关”，方可回归正常生活，才是真正意义上的成功。“八大关”发生概率及通关难度系数各有不同，但依靠目前技术手段，患者基本上均能顺利过关。另外，建议具备小肠移植适应症的患者尽早行小肠手术治疗，不要等到全身脏器濒临“崩溃”边缘再行小肠移植手术，让机体以一个“相对较好”的状态去接受移植手术，以期获得良好的移植效果。

阑尾炎的首选手术时机是急性发病的72小时以内，一般自腹痛出现的时间（脐周痛）为起点 如果错过了这个时机，又想手术切除阑尾，那么可以自本次治愈后计时，最少2个月以上没有发作时手术切除阑尾 如果您以前得过