在过去的10多年中,中心静脉置管已在国外乳腺肿瘤患者中广泛应用,它为乳癌患者的化疗、补液、营养、采血等提供了方便。在目前血管通道装置中以静脉输液港(Port)、末端开口式导管(Hiekmen)和经周围静脉插入的中心静脉插管(PICC)三种最为常用。不同的血管通道装置各有其特点。在美国,目前每年大约有500万根中心静脉导管的安插,我院普三乳腺科是从2013年6月起在乳腺恶性肿瘤病例中开始应用中心静脉置管(PICC)这一技术,至今已有近百例患者先后放置中心静脉置管(PICC),取得了良好的效果,但是置管后上肢活动受限、输液后上肢肿胀和平时维护不便还是让广大乳癌患者不甚满意。近来,我科在学科带头人姚成才博士带领下,开展乳腺恶性肿瘤术后辅助化疗病人的经颈内静脉静脉输液港植入术(图1,2),取得了良好效果。静脉输液港的效果评价,并发症的预防以及日常维护方面都较以前的中心静脉置管(PICC)有优势,克服了化疗置管后的缺点,深受乳癌化疗患者欢迎。
2015-02-24 09:30来源:丁香园作者:月下荷花新研究显示,HER2 阳性的小乳腺癌(肿瘤≤3 cm)患者可能不再需要常规化疗,而只需要较少侵袭性的化疗即可获得良好的治疗结果。一项单组共 406 名 I 期淋巴结阴性乳腺癌患者手术后接受了紫杉醇 + 曲妥珠单抗的联合治疗,3 年无病生存率 98.7%。这项研究结果发表在 NEJM 上。来自波士顿 Dana-Farber 癌症研究院的 Winer 博士对 Medscape Medical News 说,这项结果非常有说服力。当治疗≤3 cm 的小肿瘤时,许多医生推荐曲妥珠单抗 + 多药化疗方案,而化疗方案通常具有毒性。这种损害更大的治疗方案是建立在较大 HER2 阳性肿瘤的随机临床试验基础上。该研究结果意味着小肿瘤只需曲妥珠单抗 + 一种化疗药物即可获得很好的治疗效果。很难设想一个毒性更高的方案在实践中会应用的很好。Gralow 博士来自西雅图 Fred Hutchinson 癌症中心,并未参与这项研究,对 Winer 医生的评论作出如下回应:没有比这个做的更好的事了。2013 年这个结果在圣安东尼乳腺癌论坛上公布后不久,其中心就开始按此进行实际临床工作了。她补充说:“我们接受了这些数据结果并因此改变了临床实践活动,对小肿瘤病人我们未再继续更具侵袭性的化疗。”但也有医生认为应慎行。Opyrchal 博士来自纽约 Roswell Park 癌症医学院,当被问及这个结果时说:这项研究的无病生存结果让人震惊。但该研究是非随机研究,许多病人除了 HER2 阳性外,HR 受体也是阳性,高达 67% 的病人或是 ER 或是 PR 受体阳性。这些类型的乳腺癌倾向于晚期复发,更长的随访可能有助于揭示这些疾病真正的风险水平。该研究的设计者也注意到了这个可能,所以研究的随访期是 10 年。最近的结果中位随访时间是 4 年。最后 Opyrchal 医生说更新的数据会给肿瘤学家们以信心和证据,更低强度的治疗同样会给病人带来更有利的临床治疗结果。这项研究中病人接受每周一次紫杉醇 80 mg/m2,曲妥珠单抗 2 mg/kg 共 12 周,然后是曲妥珠单抗单药治疗 9 个月。几乎所有病人都是淋巴结阴性,1.5% 病人有淋巴结微转移,中位年龄 55 岁。接受肿块切除治疗的病人需要接受放疗,紫杉醇治疗结束后辅助激素治疗也推荐 HR 阳性病人使用。406 人中共有 12 例复发,其中 2 例远处转移。只发生 7 例疾病特异性事件,不包括对侧 HER2 阴性乳腺癌和非乳腺癌。严重的毒性事件很少,12 周联合治疗中,14 名病人发生 3 级或以上的神经毒性,2 名病人出现 3 级左心室收缩功能异常,这是曲妥珠单抗常见副反应,2 名病人都在停药后恢复。13 名病人出现无症状的射血分数下降,导致曲妥珠单抗停用。其中 2 人射血分数未能恢复正常,未完成曲妥珠单抗治疗。疲乏、腹泻和神经症状是常见的副反应。研究者承认一些病人,特别是 T1a 病人,与医生共同决定避免曲妥珠单抗方案的副作用。换言之,最小的 HER2 阳性的小肿瘤在是否进行全身治疗上仍有争议,即使治疗方案毒性较小。Gralow 医生指出这些研究结果引发了有关全身治疗的思考。也就是说小肿瘤治疗时是否所有的全身治疗都可以省略?她说,HER2 靶向单药治疗可能就对这些病人有意义(可使用 HR 治疗)。目前有一些证据就是某些 HER2 阳性乳腺癌亚类只对 HER2 靶向治疗有反应。一些 HER2 阳性但肿瘤非常小的病人可能选择放弃全身治疗。对于小肿瘤,全身治疗的益处明显不如大肿瘤,曲妥珠单抗联合化疗的治疗决定会受治疗方案毒性的影响。但在这种情况下尚无单一标准可依循。许多医生推荐阿霉素 + 环磷酰胺 + 紫杉醇 + 曲妥珠单抗或是多西他赛 + 卡铂 + 曲妥珠单抗治疗。这些方案都有较大的毒副作用,通常用于更易复发的病人。这项研究目的是评估低复发风险病人采用较低毒性治疗方案的治疗效果。研究并不是随机研究,因为病人如果不接受曲妥珠单抗治疗的话则不可能招募进入试验。
单发或较小的肺大疱一般无明显症状,患者往往是在体检行胸部X线和胸部CT检查发现。由于没有任何症状,这一疾病往往被忽视。肺大疱常见的并发症是自发性气胸。在突然用力,如剧烈咳嗽、提重物或体育运动时肺内压力突然增加,肺大疱破裂,气体通过肺大疱的破口进入胸膜腔,产生自发性气胸。患侧肺组织急速萎缩,患者出现胸痛、气促及呼吸困难。如果肺大疱破裂后形成活瓣,则气体只能不断进入胸膜腔,而不能通过破口返回肺组织,胸膜腔内的压力就越来越高,形成张力性气胸。张力性气胸时患侧肺组织完全萎缩,纵隔被推向健侧,大血管扭曲,静脉血回流障碍,造成严重的呼吸循环功能障碍,患者出现呼吸困难、血压下降,甚至休克。如果气胸肺萎缩时,肺大疱及周围肺组织与胸壁的粘连被撕裂,引起粘连带中的血管破裂,就形成自发性血气胸。而一旦发生张力性气胸、血气胸甚至张力性血气胸,患者病情往往比较危急,甚至有死亡的危险。 我们曾经遇到一例患者,肺大疱破裂形成张力性血气胸,患者到急诊室时已经发生休克。立即行胸腔闭式引流术以及积极的抢救后患者才脱离险情。如果患者再迟一两分钟到达医院,可能就抢救不过来了。也有些自发性张力性气胸突然发作的患者,还未来得及到达医院就死亡了。因此,虽然肺大疱常常没有症状,长期被忽视,但一旦肺大疱破裂,病情立即变得紧急甚至凶险。 随着现代医学的发展,尤其是电视胸腔镜的使用,肺大疱切除手术已经具备切口极小、风险极低、效果非常确切的优点。如果已经发现肺大疱的患者,由于不积极治疗而发生肺大疱破裂气胸而造成生命的终结确实是一件非常“冤枉”的事情。因此越来越多的患者一旦诊断出肺大疱,为避免肺大疱破裂造成严重的后果都会积极进行外科治疗。现在多是胸腔镜肺大泡结扎切除术(微创手术)。
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