丁晖[摘要] 目的评价螺旋CT在胸膜型肺癌诊断中的价值。方法收集经临床证实的18例胸膜型肺癌患者,回顾性分析螺旋CT的影像表现。结果18例胸膜型肺癌患者中胸膜结节16例占88.89%,胸膜不规则增厚13例,占72.22%,胸腔积液14例,占77.78%。结论胸膜结节、胸膜不规则增厚和胸腔积液是胸膜型肺癌的主要影像学征象。结合临床资料可作出胸膜型肺癌的诊断。[关键词]胸膜型肺肿瘤;体层摄影术;X线计算机The Spiral CT Finding of Lung Tumor Correlative PleuraAbstract ObjectiveTO investigate the value of spiral CT in the diagnosis of lung tumor correlative pleura. Methods 18 patients with lung tumor correlative pleura confirmed by pathology were collected in this series. The image characteristics of the tumors were retrospectively assessed Results In the patients, 16 cases with pleura nodes (88.89%), 13 cases with irregular thick pleura (77.22%), and 14 cases with hydrothorax (77.78%)were found in our study. Conclusion Pleura node, irregular thick pleura and hydrothorax were the most image characteristics. Combining the image characteristics with clinical data, the lung tumor correlative pleura could be diagnosed.Keywords Lung tumor, Pleura,X-ray , Computer tomography 胸膜型肺癌是周围型肺癌的一种特殊类型,临床和影像检查常误诊。收集2006-2008年间经临床病理证实的胸膜型肺癌,对其螺旋CT表现进行回顾性分析,以期提高胸膜型肺癌的诊断水平。1 材料与方法1.1 一般资料男性12例,女性6例,男女之比2:1;年龄50-80岁,中位年龄63岁。临床表现:胸痛18例,进行性呼吸困难10例,咳嗽、咳痰12例,痰中带血丝8例,血性胸水15例。全部病例有病理证实,其中12例胸水中找到癌细胞,6例胸膜结节穿刺涂片后发现癌细胞。14例为腺癌,2例为小细胞癌,1例为大细胞癌,1例为鳞癌。1.2 检查技术全部患者均行螺旋CT平扫加增强扫描。CT机型为CE SpeedFⅡ、120Kv、160mA、FOV380mm×380mm、层厚和间距8 mm、螺距为1,静脉团注非离子型对比剂碘海醇80-100ml,延迟扫描时间为20-25s。2结果2.1 部位 病灶位于单侧的18例,其中右侧10例,左侧8例。2.2 CT表现 主要表现为胸膜结节、胸腔积液和胸膜肥厚。出现胸膜结节16例,占88.89%;胸腔积液14例,占77.78%;胸膜不规则肥厚13例,占72.22%,三者表现有交叉重叠。其中胸膜结节+胸腔积液10例;胸膜结节+胸膜肥厚8例;胸膜结节+胸膜肥厚+胸腔积液15例;胸膜肥厚+胸腔积液2例。增强扫描胸膜结节及胸膜肥厚明显强化。一侧胸膜下结节或结块6例,一侧肺不张8例,一侧肺门肿块5例,纵隔肿块5例。作者单位:湖北省宜昌市中医院,湖北宜昌443003作者简介:丁晖(1972-),本科,学士,主治医师,男,汉族,湖北宜昌市人,从事医学影像诊断。联系电话:139725478180717-6912716E-mail:dinghui_19721016@yahoo.com.cnbac图2图1图3ab图4ab图1 胸膜型肺腺癌 (a)CT肺窗示右肺下叶表面脏胸膜不光滑,见丘状小结节;(b)纵隔窗示右侧胸腔少量积液;(c)胸水细胞学检查示转移癌(低分化腺癌)。图2胸膜型肺腺癌 CT纵隔窗示左侧胸膜环状增厚,呈多结节状、波浪状向肺野内突出。图3胸膜型肺腺癌(a)CT增强扫描纵隔窗示胸膜不规则增厚、胸膜结节明显强化;(b) CT增强扫描纵隔窗示纵隔内多个淋巴结增大。图4包裹性胸腔积液伴球性肺不张(a)CT纵隔窗示纵隔窗示右侧胸腔少量积液,脏壁层胸膜增厚均匀、光滑;(b)CT肺窗示右侧胸膜下肺肿块,肺血管向肿块聚拢,邻近肺透亮度增高。3 讨论3.1 胸膜型肺癌的临床和病理基础胸膜型肺癌是指引起一侧胸腔积液为主征的肺癌而言。肿瘤发生于肺表面从而侵犯胸膜。临床有强烈的胸痛、呼吸困难、咳嗽咳痰、痰中带血丝。抽出胸水常为血性,少部分为非血性。常能找到癌细胞,以腺癌最为多见。一般在一年左右患者死亡[1]。3.2 胸膜型肺癌的CT表现本组病例全部为单侧,胸膜结节16例,占88.89%,说明胸膜结节在胸膜型肺癌中的诊断价值。但对胸膜小结节的发现,提倡首先对可疑病例常规行螺旋CT增强扫描加薄层重建,本组有6例胸膜小结节胸部平扫没有发现,而行螺旋CT增强扫描加薄层重建明确诊断;其次注意在肺窗上观察,本组有3例在纵隔窗上遗漏的胸膜小结节,通过在肺窗上仔细观察发现。[5]胸腔积液14例,占77.78%;胸膜不规则肥厚13例,占72.22%。所以,胸膜结节、胸腔积液和胸膜不规则肥厚是胸膜型肺癌的主要影像学征象。[4]3.3 胸膜型肺癌的鉴别诊断胸膜转移瘤,有原发肿瘤病史,部分病例肺内可见结块影;弥漫性恶性胸膜间皮瘤,80%患者有接触石棉的职业病史,半数以上患者的对侧可见石棉肺造成的征象,如胸膜增厚和胸膜斑,无痰中带血丝症状,胸水及胸膜结节穿刺涂片常能找到恶性肿瘤细胞;良性包裹性胸腔积液,一般没有剧烈的胸痛,胸膜增厚均匀、光滑,未见胸膜结节或结块,胸水中没有找到癌细胞;[3]胸膜淋巴瘤,以椎旁区最常见,同时伴有胸腺结节、纵隔淋巴结肿大、浅表淋巴结肿大,淋巴结印片和病理切片或淋巴结穿刺物涂片检查,可作出淋巴瘤的诊断和分类分型诊断。[2]总之,密切结合临床、掌握正确的检查方法和仔细分析CT征象,会明显提高胸膜型肺癌的诊断率。参考文献1 周燕发.胸部X线、CT、MRI诊断学[M].北京:科学出版社,1999,192-193.2 叶任高.内科学—6版[M].北京:人民卫生出版社,2004,619-625.3 潘纪戌.胸部CT鉴别诊断学[M].北京:科学技术出版社,2003,366-370.4 赵晚苗,范秀丽,杜世强,等.恶性肿瘤胸膜转移的CT诊断.肿瘤研究与临床,2005,17:3395朱培菊,邓开鸿,李真林,等.肺癌胸膜早期种植转移:螺旋CT与手术病理对照研究.放射学实践,2006,21:1015
丁晖金晶(三峡大学中医临床学院宜昌市中医医院放射科)【摘要】目的 通过研究原发性脑淋巴瘤(PLB)的CT、MRI影像表现特征提高诊断准确性。方法 收集经病理证实的原发性脑淋巴瘤(PLB) 7例,分析其CT、MRI影像表现特点。结果 7例患者中单发3例,多发4例,共16个病灶,分布于脑深部中线附近病灶12个,分布于脑表面病灶2个,累及室管膜、脑膜病灶2个。肿瘤形态多为类圆形肿块或结节,瘤周水肿多为轻度或重度水肿。CT平扫多呈等密度或略高密度影。MRI平扫T1WI呈等、低信号,T2WI呈等、低、稍高信号,增强后呈明显均匀或环形强化。结论原发性脑淋巴瘤(PLB)的CT及MRI影像表现具有特征性,结合临床及影像学表现特征可以对该病作出正确诊断。【关键词】淋巴瘤 计算机体层摄影 磁共振成像原发性脑淋巴瘤(primary lymphoma of the brain, PLB)是指由淋巴细胞起源的,没有或未发现中枢神经系统以外病变的中枢神经系统淋巴瘤。临床比较少见,约占全部颅内原发性肿瘤的1%,绝大部分为非霍奇金淋巴瘤,且多为B细胞性[1]。以往多见于50~60岁上老年人,近年发病率有所增加,尤其是年轻人发病率明显增加。 1资料和方法 1.1 一般资料 收集2008年3月-2009年3月经病理证实的原发性脑淋巴瘤(PLB)6例,手术后病理确诊2例,立体定向穿刺活检确诊4例。其中男5例,女2例,发病年龄19~74岁,平均46.5岁。临床表现主要为头痛、恶心、视力障碍、行走不稳、精神异常等。 1.2 检查方法 全部7例患者行CT、MRI平扫或者CT、MRI增强检查。1例患者加做磁共振弥散成像(DWI)及磁共振波普(MRS)检查。CT检查方法包括平扫和增强后扫描。平扫取听呲线(OML)为基线,向颅顶扫描。一般行横断面扫描,层厚及间距均为8~10mm。CT增强为静脉团注碘海醇后的扫描,扫描范围及层厚、间隔与平扫一致。MRI平扫检查序列包括SE横断面、矢状面或冠状面TlWI、T2WI及FLAIR。MRI增强扫描为注射钆剂后行横断面、矢状面或冠状面T1WI扫描。1.3 观察指标观察肿瘤的数目、大小、位置,CT、MRI 平扫及增强后的信号特点,瘤周水肿(FLAIR 像上瘤周水肿宽度大于肿瘤最大径为重度, 小于肿瘤最大径的一半为轻度, 界于两者间为中度) 。2 结果 2.1 CT、MRI表现①分布:7例患者中单发3例,多发4例,共16个病灶,分布于脑深部中线附近病灶12个,分布于脑表面病灶2个,侵犯脑膜的病灶2个。发生于幕上14个,幕下2个。②形态:脑实质内病灶多为大小不等类圆形结节、肿块、不均匀斑片影,最大不超过4cm,最小不过0.5cm,累及胼胝体病灶呈蝴蝶状改变,病灶周围可见轻度水肿或重度水肿,有2个病灶占位明显。脑膜病灶显示为脑膜不均匀增厚,水肿不明显。所有病灶内未见明显出血、囊变或钙化征象。③CT平扫实质内14个病灶都为等密度或略高密度影,仅3个病灶密度不均匀[图1],脑膜2个病灶以浸润为主,颅骨破坏不明显。MRI平扫病灶T1WI呈等、低信号[图2],T2WI呈等、稍高信号[图3],大部病灶信号均匀。增强扫描,脑实质内13病灶呈团块状、结节状[图4]、不规则团片状明显强化,1个病灶呈环状不规则强化,脑膜2个病灶明显增厚均匀强化[图5]。1例DWI显示病灶为稍高信号[图6],MRS显示病灶NAA/Cho、Cr/Cho均明显减低。2.2 病理病理结果: 7例为非何杰金淋巴瘤, B细胞型淋巴瘤。3 讨论原发性脑淋巴瘤临床比较少见,约占全部颅内原发性肿瘤的1%,绝大部分为非霍奇金B细胞淋巴瘤,以往多见于50~60岁上老年人,近年发病率有明显增加,起病年龄也有年轻化趋势,这可能与器官移植的开展、免疫抑制剂的应用、艾滋病的流行、免疫组化的普及、诊断手段的提高有关[2]。过去曾经称之为网状内皮肉瘤、血管周围肉瘤、小胶质肉瘤等,直到1975年Taylor以多种单抗标记才肯定了其淋巴瘤性质,当前基因重排进一步证实脑原发性淋巴瘤的存在。脑内淋巴瘤有原发和继发性, 继发性淋巴瘤为全身淋巴瘤颅内侵犯。本文讨论的病例是原发性脑淋巴瘤。3.1 临床及病理特点原发性脑淋巴瘤少见,男性发病较多,男女之比为约2:1,免疫正常者中位发病年龄约60岁,免疫缺陷者发病年龄较轻。临床症状以颅内高压及占位性病为主,表现为头痛、头昏、恶心、呕吐等,并无特征性,少数可出现偏瘫、肢体无力、痴呆、郁抑、精神状态异常、共济失调等表现,临床诊断较为困难,原发性脑淋巴瘤的临床表现缺乏特征性,按WHO分类对淋巴瘤诊断和分型,必须做病理学检查确诊。该疾病的病理特点是肿瘤细胞常以血管为中心呈花团状生长,成层排列,形成血管周围细胞套,使血管内腔变细或闭塞,易发生小灶性坏死,由于对血管壁的广泛浸润导致血脑屏障严重破坏,CT、MRI增强扫描时,对比剂很容易通过血脑屏障,引起肿瘤组织的显著强化。 3.2CT及MRI表现特征原发性脑淋巴瘤较少见,可起自脑实质或脑膜内。过去认为,绝大多数脑内淋巴瘤病例缺乏特征性的影像学改变。但随着研究的深入,它的一些征象已逐渐被人们认识。原发性脑淋巴瘤可单发或多发,近年文献报道单发约占60%,多发约占40%[3],故常常误诊为胶质瘤或转移瘤。本病可发生于脑内任何部位,好发于脑实质深部中线附近的基底节、胼胝体、丘脑和脑室周围,幕上多于幕下,靠近胼胝体时易于通过胼胝体向对侧蔓延,靠近大脑镰或大脑表面时,可引起局部脑膜的浸润增厚。这可能与脑淋巴瘤易起自血管周围间隙内的单核吞噬细胞系统,而上述部位血管周围间隙较明显有关。本组16个病灶中有14个位于幕上,12个位于中线附近,符合原发性脑淋巴瘤好发于脑内血管周围间隙、以幕上占多数的特点。原发性脑淋巴瘤CT平扫时典型表现为深部脑白质内等或高密度结节或肿块,密度均匀,边界清楚,周围轻度水肿多,重度水肿少,占位效应与水肿程度正相关。钙化、出血及囊变少见。原发性脑淋巴瘤MRI平扫有一定特征性,T1WI呈等或稍低信号,T2WI呈稍低、等或稍高信号,FLAIR呈等或略高信号,少数呈略低信号, 与其它恶性肿瘤T2WI 大多显示为高信号不同[ 3]。脑淋巴瘤的这种信号特点可能与瘤内丰富的网状纤维分布及瘤体富于细胞成分有关,其含水量相对较少,又有较多的纤维成分,故T1WI呈均匀稍低信号较多,T2WI呈等信号或稍低信号较多。而DWI 上淋巴瘤的实质部分往往呈现高信号,很可能与其细胞密度较高, 水分子的弥散受限等因素有关 [ 4]。MRI与CT成像原理不同,所用增强对比剂亦不同,但脑淋巴瘤强化效果和特征是相符的,常规增强后肿瘤多呈均一强化,形态不规则,有时肿瘤边缘模糊,形态不规则,增强后呈不均匀强化、环形强化。少数情况下肿瘤可沿室管膜下播散,呈弥漫增厚强化。尽管脑淋巴瘤血供不丰富,但肿瘤以血管周围间隙(V—R间隙)为中心向外呈浸润生长,血脑屏障破坏较明显,增强后呈明显强化,且强化时相较靠后,囊变坏死较少见,多呈均匀强化,且有“握拳样”或围血管强化特征[ 5]。近年来国内外学者尝试利用CT动态增强(dynamiccontrast—enhancedCT,DCT)、MRI动态增强(dynamiccontrast—enhancedMRI,DMRI)技术来研究脑淋巴瘤的强化特点[6],发现脑淋巴瘤强化峰值出现较晚,即肿瘤早期强化不明显,而是呈缓慢增强,逐渐达到高峰,据此可用以鉴别恶性胶质瘤与淋巴瘤。 3.3 鉴别诊断原发性脑淋巴瘤影像表现虽有特征,但与脑胶质瘤、脑转移瘤、脑膜瘤等病变影像表现有一定重叠,需要与之鉴别。①胶质瘤:胶质瘤CT为低密度,MRI为长T1、长T2信号改变,囊变、出血、坏死多见,低级别胶质瘤强化及水肿均较轻,与脑淋巴瘤区别明显;高级别胶质瘤占位水肿均明显,环形、花边样强化多见,动态增强峰值较早。②转移瘤:多发脑淋巴瘤需与转移瘤鉴别,但转移瘤一般可知脑外原发病变,脑内病灶多位于灰白质交界区,圆形病灶更多见,水肿明显,所谓“小肿瘤,大水肿”。③脑膜瘤:脑淋巴瘤的CT密度与MRI信号与脑膜瘤相似,靠近脑表面或大脑镰的脑淋巴瘤需与脑膜瘤鉴别。脑膜瘤有脑外肿瘤的特征,边缘更圆更光整,钙化多见,有“脑膜尾征”,增强病灶实质部分强化更明显更均匀,而脑膜部分强化范围较局限。脑淋巴瘤累及脑膜呈弥漫增厚。④继发性脑淋巴瘤:两者在影像学、病理学及免疫组化学上常无法区别,对颅内淋巴瘤患者须进一步行全身检查排除脑外病变。综上所述,原发性脑淋巴瘤影像特点归纳如下:脑淋巴瘤可单发亦可多发,单发占60%左右;幕上脑深部中线附近多见,可侵犯室管膜、脑膜呈弥漫增厚;病灶多较均匀,囊变、坏死、钙化少见,占位较少,与病灶大小、水肿程度相关;平扫CT为90%为等或稍高密度,MRI为T1WI呈等或稍低信号,T2WI呈稍低、等或稍高信号;增强检查病灶以均匀明显强化多见,动态增强呈缓慢增强,逐渐达到高峰。与CT比较,MRI检查尤为重要,其表现具有特征性,是首选的最佳影像检查方法。图1 男性40岁 CT平扫左基底节区不均匀等密度结节,水肿占位明显图2 女性74岁 MRI平扫T1WI左顶叶稍低信号灶,水肿明显图3 女性74岁图2同一病例 MRI平扫T2WI左顶叶等信号灶,水肿明显图4 女性74岁图2同一病例 MRI增强T1WI左顶叶明显均匀强化灶,水肿明显图5 男性40岁 MRI增强T1WI左颞部脑膜弥漫增厚强化,左颞叶环形强化灶图6 男性30岁 MRI弥散加权右基底节区稍高信号影【参考文献】[1]石群立,张泰和,钱源澄,等.原发性中枢神经系统淋巴瘤蛋白的表达[J].中华病理学杂志,1996,25(3):171.[2]Buhring U ,Herrlinger U ,Krings T,et al. MRI Features of Primary Central Nervous System Lymphomas at Presentation [J]. Neurology,2001,57:39.[3]耿承军,陈君坤,卢光明,等.原发性中枢神经系统淋巴瘤的CT、MRI表现与病理对照研究[J].中华放射学杂志,2003,27(3):246-250.[4]Wang J, Takashima S, Takayama F, et al. Head and neck lesions :characterization with diffusion weighted echo-planar MR imaging [ J] .Radiology, 2001, 220: 621- 630.[5]高培毅,林燕,孙波,等.原发性脑内恶性淋巴瘤的 MR I研究.中华放射学杂志, 1999, 33: 749[6]彭卫军,朱雄增.淋巴瘤影像诊断学[M].上海市:上海科学技术出版社,2008:48-49.
丁晖1,张华2,戴洪修3【摘要】目的探讨螺旋CT对双肾非霍奇金淋巴瘤(NHL)的诊断价值。方法回顾性分析7例病理证实的双肾NHL的螺旋CT表现,所有病例均行常规腹部螺旋CT平扫加动态增强。结果两侧肾脏多发结节样浸润,平扫呈等或稍高密度;动态增加皮质期病变轻度均匀强化;实质期病变强化较皮质期明显;肾盂期肾盏肾盂受压延长,5例肾盂显影延迟。结论螺旋CT对双肾NHL有一定的诊断特征。【关键词】淋巴瘤;非霍奇金氏;肾;体层摄影术;X射线计算机笔者回顾分析2004年以来的非霍奇金淋巴瘤双肾浸润7例,螺旋CT表现具有一定的特征性。1材料与方法2004年1月~2006年8月,有腹部螺旋CT检查记录且经临床确认为NHL患者125例,对其回顾性分析,发现其中7例两侧肾脏仲瘤浸润,并均经穿刺活检及局部病灶切除术后病理证实。男5例,女2例,年龄3~51岁,平均32岁。所有病例在临床上均无明显泌尿系症状。设备为GE Prospeed螺旋CT机,采用常规腹部平扫加动态增强扫描法,层厚5~10mm,层矩5~10mm,250ma,120kv,所用对比剂为300mgI/ml Omnipaque 100ml,2.5ml/s。2结果肾脏CT表现:两侧肾脏多发结节样浸润,平扫结节为等密度或稍高密度,大小为1~4cm,2例结节位于肾皮质,4例结节广泛位于肾皮、髓质内,一例结节位于肾盂旁,CT值为30~40Hu;动态增强皮质期病灶轻度均匀强化,CT值为50~60Hu;实质期病灶强化较皮质期更为明显,CT值为60~70Hu;肾盂期肾盏、肾盂受压延长,5例肾盂显影延迟。其他部位浸润:7例均有其他部位NHL受累表现,其中3例伴有腹膜后淋巴结增大,2例胰腺体积增大其见多发结节,2例合并胸腺肿块,1例肝内多发低密度,1例脾内可见多发低密度,其平扫和增强后CT密度改变均与肾脏病灶密度相似。3讨论肾脏自身无淋巴组织,原发于肾的淋巴瘤十分罕见,肾淋巴瘤多为继发性,其中大多数为NHL,且大部分起源于B细胞,它属乏血管性的肿瘤。尸检发现1/2以上的淋巴瘤累及肾脏,但通常CT检查的发现率仅为3%~8%[1,2]。笔者回顾分析了125例NHL的腹部螺旋CT检查结果,发现7例两侧肾脏受累,检出率为5.6%,作者单位:1 宜昌市中医院放射科,湖北宜昌443000:2 兴山县医疗中心放射科:3 三峡大学第一临床医学院暨宜昌市中心人民医院作者简介:丁晖(1972~),主治医生,从事放射诊断工作。远低于文献尸解报道。复习相关文献,我们认为:①部分肾脏病变仅在镜下可见,影像学检查阴性;②弥漫浸润早期,肾大小轮廓正常,影像学检查难以发现。因而NHL肾脏浸润的CT诊断有待进一步的认识。肾淋巴瘤均缺乏肾脏病变的临床表现,均无少尿、血尿、浮肿、排尿障碍等症状,肾功能、电解质及尿常规检查也呈阴性结果。所以,如果不进行影像学的检查,将影响疾病的分期和与之相关的治疗措施。CT是检测NHL双肾浸润的重要检查方法,而CT平扫病灶呈等或稍高密度,极易漏诊,螺旋CT平扫加动态增加大大提高病灶的检出率[3]。螺旋CT对NHL双肾浸润有一定的影像诊断特征。双肾多发结节样浸润,平扫呈等或稍高密度;动态增强皮质期病变轻度均匀强化;实质期病变强化较皮质期更为明显,其内未见囊变坏死;肾盂期肾盏肾盂受压延长,5例肾盂显影延迟,是由于病变广泛发生在间质,肾集合系统受压所致。常常合并其他部位的受累,其CT表现与肾NHL一致。我们认为:双肾多发结节、病变轻中度均匀强化、肾盂显影延迟、腹膜后淋巴结肿大或其他部位多发结节是诊断肾NHL的主要依据。白血病肾脏浸润CT表现可以完全同双肾NHL一样,CT表现都是双肾多发结节样浸润,鉴别诊断主要依赖于临床病史及其他检查。肾的炎性病变也可表现多发结节,但病变边界模糊,周边增强明显,肾周筋膜增厚,结合临床病史与化验检查,与双肾NHL鉴别不难。两侧肾癌少见,病灶强化明显且不均匀,常侵犯邻近血管可与双肾NHL鉴别[4]。由于NHL肾脏浸润发病率较高,双肾NHL的螺旋CT表现有一定的影像特征,常规腹部螺旋CT平扫加动态增强是敏感、有效的检查方法,可以大大减少肾NHL的误诊率并提高其检出率。正确及时地NHL肾脏浸润,对临床制定治疗方案及以后的疗效观察有重要意义。参考文献:[1] 卢延,张雪哲. 肾输尿管CT与MRI[M]. 北京:中国医药科技出版社,2004,144-145.[2] 任小波,杨之江,陆菁菁. 肾淋巴瘤的CT诊断[J]. 临床放射学杂志,2001,20(10):771-773[3] 王鹰,金德勤,李国雄. 肾非霍奇金淋巴瘤的影像诊断[J]. 中国临床医学影像杂志,2005,16(10):572-574.[4] 李松年.中华影像医学.泌尿生殖系统卷[M].北京:人民卫生出版社,2002:119-121.