免疫抑制剂在多个癌种种的开展大大地延长了患者的生存率,然而,尽管免疫治疗取得了令人振奋的成就,却存在着不同于传统抗肿瘤药物的应答模式,以至于临床医生可能对免疫疗效产生误判,过早地终止免疫治疗。假性进展就是其中的一种,指的是在接受免疫治疗初期,肿瘤体积先增大或出现新病灶,而随后肿瘤负荷下降。针对该现象的发生,越来越多研究开始阐明其相关机制、发生概率或者鉴别方式,从而帮助临床医生早期准确地对假性进展加以识别,确保癌症患者的获益。以下课件为对免疫治疗假性进展进行简述,若有不对的地方,请各位专家批评指正。
作为一个旅游圣地泰国不仅有美丽的景色、著名的景点还有各式各样的热带水果啊~榴莲颇具特色的美食啊~咖喱和神秘的文化啊~马杀鸡去年10月,爱旅游的赵女士就加入了泰国游客大军带着父亲从深圳飞到了泰国她今年38岁,是外企的一名销售经理。被同事们称为“拼命三娘”的她,全身心投入工作,热情而积极,却因此与父亲相处的时间不多。她说:“我们的传统是以九为大。”趁着父亲69岁生日,赵女士就带着他出去看看山水,散散心。父女俩在泰国度过了轻松而快乐的5天,但第6天早晨起床后,赵女士发现自己的右腿肿了一圈。“一定是昨天在清迈走太久了。”虽然没有不舒服的感觉,但早已听闻泰国青草膏十分好用,她就在酒店附近的小便利店买了青草膏,往右腿上涂抹了一层,继续了自己的旅程。回来深圳后,她低烧盗汗、脸上长了红疱,到医院开了几幅中药,也慢慢调理了过来。然而,右腿的情况并没有改善,反而越来越肿。11月上旬,她从北京出差回来,发现右腿已经肿成左腿的两倍,俨然一只“大象腿”。赵女士在离家最近的大医院就诊,在医生建议下做了一系列检查。检查结果出来的那一刻,她感觉整个天都塌了下来——很可能是癌症。数块肿物布满了她的盆腔,其中最大的肿块足有铅球那么大!而她一点感觉都没有。PET-CT检查发现盆腔巨大肿瘤“这是真的吗?为什么是我?”患病初期,这个问题一直萦绕着赵女士。但向来独立、坚强、勇敢的她很快打起精神:“当务之急是好好治疗。”2018年11月16日,赵女士经朋友推荐来到了中山七院,接诊的是肿瘤科汪波主任。汪波主任从事临床及研究工作二十余年,长期专注于恶性淋巴瘤的临床诊断和治疗。根据多年的临床经验,他怀疑这很可能是淋巴瘤。他认为赵女士的病情不能拖延,当天就为她安排做了穿刺活检,明确病理类型。结果证明,他的判断是正确的。经病理及分子分型分析,赵女士所患淋巴瘤为恶性程度较高的弥漫性大B细胞淋巴瘤,分期属最晚期。住院后,闲不下来的赵女士上网查了很多关于淋巴瘤的知识,也加入了病友群,认识了许多病友,这为她之后的治疗提前打了“预防针”。“癌症没有想象中那么恐怖,心理状态越好,身体的痛苦越小。”她总是充满活力,像病房里的小太阳,经常与病友们聊天,鼓励他们积极面对疾病。“病房里有个20岁的小姑娘,为了照顾患病的妈妈,放弃了高考。因为病情严重,这位妈妈需要天天打营养针,调理好身体才能做化疗。她十分消瘦,看不到希望,一度想放弃自己。赵女士就经常找她聊天,鼓励她积极接受治疗,出院后见证女儿顺利考上大学的一刻。在赵女士的开导下,这位妈妈心态渐渐变得乐观,身体也一日日健壮,并接受了化疗。“面对癌症,我们需要身心坚强。”赵女士说。”肿瘤科定期在科室内举办科普讲座,为患者和家属们讲解癌症及其护理知识。“科里科外的患者、家属通过讲座,对癌症有了更客观的认识,从而配合医生,积极治疗,提高治疗效果。”汪波主任说道。肿瘤科定期举办科普讲座由于淋巴瘤具有高度异质性,治疗手段多样,不同病理类型和分期的淋巴瘤在治疗强度、治疗方案和预后上存在很大差别。针对赵女士的情况,汪波主任带领的淋巴瘤团队为其制定了详细的化疗计划。汪波主任带领团队查房因为赵女士肿瘤分期晚,肿瘤负荷高,发生肿瘤崩解的风险大。在汪波主任的指导下,第1周期的化疗分次分量执行、小心翼翼、如履薄冰。经过4周期的化疗,如今赵女士的肿瘤已达到完全缓解,再过不久就可以治愈出院了。她说:“出院后要拥抱生活,未来可期。”PET-CT 提示肿瘤明显缩小,仅见少许淋巴结淋巴结是人体重要的免疫器官,是接受抗原刺激产生免疫应答反应的场所,有过滤、增殖和免疫作用。正常人浅表淋巴结很小,直径多在0.5厘米以内,表面光滑、柔软,与周围组织无粘连,亦无压痛。肿大的淋巴结是人体的烽火台,是一个报警装置。人体淋巴系统淋巴瘤是免疫系统恶性肿瘤。2015年的一项统计数据显示,我国淋巴瘤患者发病率是十万分之九,并且以每年4%的速度上升,是目前增长速度最快的恶性肿瘤。淋巴瘤有60多种亚型,不同亚型的治疗效果差异很大。“部分淋巴瘤可能完全治愈,是治疗效果较好的恶性肿瘤之一。”汪波主任介绍。淋巴瘤最亲睐青壮年,可表现为浅表淋巴结肿大、发热、盗汗、体重减轻等。若出现以上症状,特别是大却不痛不痒的淋巴结,更要高度警惕,及时去正规医院就诊,争取早诊断早治疗。编者按汪波主任师从我国肿瘤内科学奠基人、国内化疗界泰斗管忠震教授。管忠震教授是我国最早的一批肿瘤化疗研究者,筹建了中山大学肿瘤防治中心肿瘤内科。中山七院肿瘤科与中山大学肿瘤防治中心目前已全方位开展合作,实现专家共享、技术共享、资源共享。中山七院肿瘤科拥有一流淋巴癌治疗团队,将组建中山大学院级淋巴瘤诊治中心,在淋巴瘤诊治上与国际先进水平接轨。目前,科室已接诊淋巴癌患者二十余名,通过手术、放疗、化疗、分子靶向等治疗方式,为淋巴癌患者提供全方位、高水平的医疗服务。指导专家汪波中山七院肿瘤科主任硕士生导师、副主任医师广州抗癌学会淋巴瘤专业委员会副主委广东省肝脏病学会综合治疗委员会副主委广东省抗癌协会癌症康复与姑息治疗青委会副主广州抗癌协会脊柱肿瘤专业委员会副主委广东省健康管理学会肿瘤防治专业委员会常委广东省中西医结合协会肿瘤专委会常委广东省临床医师学会精准治疗专委会常委美国临床肿瘤学协会(ASCO)会员从事临床及研究工作二十余年。长期专注于恶性淋巴瘤的临床治疗。对鼻咽癌等头颈部肿瘤的治疗、以及对晚期肺癌、晚期胃肠道肿瘤、生殖源性肿瘤、乳腺癌等的临床治疗积累了丰富的实践经验。指导/中山七院肿瘤科文/李艾琳
一、前列腺癌的流行病学世界范围内,前列腺癌发病率在男性所有恶性肿瘤中位居第二。前列腺癌发病率有明显的地理和种族差异。亚洲前列腺癌的发病率远低于欧美国家,但近年来呈上升趋势。据国家癌症中心统计数据,2015年我国新发前列腺癌60300人,大城市、中等城市和小城市的发病率分别为17.26/10万、8.51/10万、<5/10万,居大城市男性恶性肿瘤发病率第5位。前列腺癌患者主要是老年男性,新诊断患者中位年龄为72岁,高峰年龄为75~79岁。在美国,大于70%的前列腺癌患者年龄都超过65岁,50岁以下男性很少见,但是大于50岁,发病率和死亡率就会呈指数增长。年龄小于39岁的个体,患前列腺癌的可能性为0.005%,40~59岁年龄段增至2.2%(1/45),60~79岁年龄段增至13.7%(1/7)。引起前列腺癌的危险因素尚未完全明确,但是其中一些已经被公认。最重要的因素之一是遗传。外源性因素的确认仍然在讨论中,但高动物脂肪饮食是一个重要的危险因素。其他可能的危险因素包括缺乏运动、木脂素类、异黄酮的低摄入、过多摄入腌肉制品等。尚无足够的证据证实生活方式的改变(降低动物脂肪摄入及增加水果、谷类、蔬菜的摄入量)会降低发病风险。二、前列腺癌的诊断(一)前列腺癌的症状早期前列腺癌通常没有症状,但肿瘤侵犯或阻塞尿道、膀胱颈时,则会发生尿路梗阻症状如排尿困难、夜尿增多,或尿路刺激症状如尿频、尿急、尿痛,严重者可能出现急性尿潴留、血尿、尿失禁。骨转移时会引起骨骼疼痛、病理性骨折、贫血、脊髓压迫导致下肢瘫痪等。(二)前列腺癌的诊断直肠指检联合血清前列腺特异性抗原(PSA)检测是目前公认的早期发现前列腺癌最佳的初筛方法。最初可疑前列腺癌通常由直肠指检或PSA检测后再决定是否进行前列腺活检。直肠指检可能影响PSA值,应在抽血检查PSA后进行直肠指检。建议50岁以上有下尿路症状的男性进行常规PSA检查和直肠指检,对于有前列腺癌家族史的男性人群,应该从45岁开始定期检查、随访。对直肠指检异常、有临床征象(如骨痛、骨折等)或影像学异常等的男性应进行PSA检查。临床上大多数前列腺癌患者通过前列腺系统性穿刺活检取得组织病理学诊断得以确诊。少数病人是在前列腺增生手术后病理中偶然发现前列腺癌。(三)前列腺癌分期前列腺癌分期可以指导选择治疗方法和评价预后。通过直肠指检、计算机断层(CT)检查、磁共振(MRI)扫描、骨扫描以及淋巴结切除来明确分期,PSA可以协助分期。推荐第7版(2010年)AJCC的TNM分期系统。T分期表示原发肿瘤的局部情况,N分期表示淋巴结情况,M分期表示远处转移情况。根据TNM分期系统,结合PSA水平和病理组织学分级,前列腺癌分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期。三、前列腺癌的治疗(一)前列腺癌根治性手术治疗根治性前列腺切除术(简称根治术)是治愈局限性前列腺癌最有效的方法之一。主要术式有传统的开放性经会阴、经耻骨后前列腺根治性切除术及近年发展的腹腔镜前列腺根治术和机器人辅助腹腔镜前列腺根治术。手术治疗主要并发症有术中严重出血、直肠损伤、术后阴茎勃起功能障碍、尿失禁、膀胱尿道吻合口狭窄、尿道狭窄、深部静脉血栓、淋巴囊肿、尿瘘、肺栓塞。(二)前列腺癌外放射治疗外放射治疗是前列腺癌患者最重要的治疗方法之一。外放射治疗根据治疗目的不同可分为三大类:①根治性放射治疗;②辅助性放射治疗;③姑息性放射治疗。放疗可能出现的并发症主要包括:①泌尿系统副作用:尿道狭窄、膀胱瘘、出血性膀胱炎、血尿、尿失禁等和膀胱挛缩等;②胃肠副作用:暂时性肠炎、直肠炎引起的腹泻、腹部绞痛、直肠不适和直肠出血、小肠梗阻等;③放射性急性皮肤副作用:红斑、皮肤干燥和脱屑,主要发生于会阴和臀部的皮肤皱褶处;④其他副作用:耻骨和软组织坏死,下肢、阴囊或阴茎水肿等。放疗后性功能障碍,发生率低于根治性手术患者。(三)前列腺癌近距离照射治疗近距离照射治疗包括腔内照射、组织间照射等,是将放射源密封后直接放入人体的天然腔内或放入被治疗的组织内进行照射。近距离照射的并发症包括短期并发症和长期并发症。短期并发症:尿频、尿急及尿痛等尿路刺激症状,排尿困难和夜尿增多。大便次数增多及里急后重等直肠刺激症状、直肠炎(轻度便血、肠溃疡甚至前列腺直肠瘘)等。长期并发症以慢性尿潴留、尿道狭窄、尿失禁为常见。(四)前列腺癌内分泌治疗内分泌治疗的目的是降低体内雄激素浓度、抑制肾上腺来源雄激素的合成、抑制睾酮转化为双氢睾酮或阻断雄激素与其受体的结合,以抑制或控制前列腺癌细胞的生长。内分泌治疗的方法包括去势和抗雄(阻断雄激素与其受体的结合)治疗。内分泌治疗方案:①单纯去势(手术或药物去势);②最大限度雄激素阻断;③抑制雄激素合成;④根治性治疗前新辅助内分泌治疗;⑤辅助内分泌治疗等。①去势治疗(1)手术去势:睾丸切除手术去势可使睾酮迅速且持续下降至极低水平(去势水平)。(2)药物去势:已上市的此类药品有亮丙瑞林、戈舍瑞林、曲普瑞林。②最大限度雄激素阻断同时去除或阻断睾丸来源和肾上腺来源的雄激素。常用的方法为去势加抗雄激素药物。抗雄激素药物主要有比卡鲁胺、氟他胺和恩扎鲁胺。③抑制雄激素合成:阿比特龙④根治术前新辅助内分泌治疗在根治性前列腺切除术前,对前列腺癌患者进行一定时间的内分泌治疗,以缩小肿瘤体积、降低临床分期、降低前列腺切缘肿瘤阳性率,进而提高生存率。⑤辅助内分泌治疗前列腺癌根治性切除术后或根治性放疗后,辅以内分泌治疗。(五)前列腺癌化疗化疗主要用于去势抵抗性前列腺癌的治疗。以多烯他赛为基础的化疗是此类患者的标准一线化疗方案。(六)前列腺癌骨转移的治疗骨是前列腺癌最常见的远处转移部位,针对骨转移的治疗主要包括:①双膦酸盐:可持续缓解骨痛,降低骨相关事件的发生率,延缓骨并发症发生的时间。双膦酸盐分为不含氮类和含氮类两种。不含氮类双膦酸盐代表药物是氯膦酸盐,分为口服和静脉剂型。口服剂型方便患者门诊长期使用。含氮类双膦酸盐均为静脉剂型,代表药物是唑来膦酸。②地诺单抗(denosumab):是一种人源化的单克隆抗体,能有效延缓去势治疗的前列腺癌的骨相关事件。③放射治疗:体外放射治疗可改善局部骨痛。④镇痛药物治疗:世界卫生组织制定的疼痛治疗指南也适用于前列腺癌骨转移患者。镇痛治疗必须按阶梯服药:从非阿片类药物至弱阿片类,再至强阿片类药物的逐级上升,还要进行适当的辅助治疗(包括神经抑制剂、放疗、化疗、手术等)。四、前列腺癌的随访(一)前列腺癌治愈性治疗后的随访前列腺癌的治愈性治疗指根治性的前列腺切除术和放射治疗,包括外照射或近距离照射治疗,或者这些治疗方法的联合应用。治疗后第一次随访主要检查与治疗相关的并发症,如有无尿失禁、肠道症状以及性功能状态等。对于无症状的患者,常规随访内容包括前列腺癌有关的临床表现、血清PSA水平的检测和直肠指检,在治疗后前2年之内随访每3个月进行一次,2年后每6个月随访一次,5年后每年随访一次。必要时加做影像学检查和/或缩短随访间隔时间。(二)前列腺癌内分泌治疗后的随访随访的目的在于根据疾病的不同阶段,明确进一步治疗的作用,以避免造成无用的检查和超额经济负担。另一方面,如果疾病进展,能够给予有效的治疗方案。应根据患者的病情和具体治疗方案制订个体化随访方案(随访内容和随访间隔)。
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