肝损患者的肝功能好转以后就需要开始抗结核治疗了,这个时机一般把握在肝功能进入相对安全的区间即可(即肝酶、胆红素指标进入2倍正常值以内),并不是要求要完全正常。再次选药有一个前提,就是判断初次治疗时是哪一种或哪几种药物导致的肝损?理论上,要建立一对一的关系很困难,甚至几乎不可能。因此临床医生经常会根据自己的经验判断。对于大部分患者而言初次治疗服用的都是第一组的结核药,最常见的导致肝功能损伤的药物是吡嗪酰胺和利福平,有些患者是异烟肼。一般来说,对于肝功能升高10倍以上的肝损患者,吡嗪酰胺和利福霉素类药物我们全部回避。由于利福平是一线方案的核心药物,所以对于肝损不是特别严重的患者,我们往往建议只是回避吡嗪酰胺而保留利福平,或者使用利福喷汀(利福布汀)来代替。先给患者一个方案,比如异烟肼联合乙胺丁醇,2周以后复查肝功能没有明显异常,就再加用利福平(或利福喷汀)。同时需要联合保肝药物。如果疾病比较严重,还有可能选入左氧氟沙星联合使用。这样的方案大多数病人都可以承受。但是有些患者使用这样的方案后仍然会出现肝损,这时就需要考虑是否跟异烟肼有关,再次保肝治疗后,方案的制定可以避开异烟肼。上面讲的都是大部分的情况,有很多患者的肝功能会反复出现异常。今天我就接诊了一位病人,住院都有3次了,今天再次肝损。这样的病人处理起来是个难题,一方面,一定不能因为抗结核治疗导致肝功能明显异常,另一方面抗结核治疗还要尽可能维持。这种病人可能有其特殊的体质,即对结核药物非常敏感。方案的制定一定是个体化的,而且是需要病人和医生配合起来,通过较长时间的努力才能摸索出适合这种病人的方案。有时我们会看到这样的病人,结核病非常重,必须马上治疗,同时又出现了明显的肝损。这时是需要住院的,保肝药物是前提,同时选择第二组联合第三组甚至第五组的药物抗结核。在这种平衡下,既治疗了结核又避免肝脏的损伤。但是这种方案只能是临时的,待患者肝功能好转后,仍然需要使用一线方案治疗,除非有证据表明该患者不能耐受。临床上有一种情况比较特殊,偶尔可能见到。就是患者肝损以后给予积极的保肝治疗,但是肝酶始终不能回到安全水平。过长的中断抗结核治疗必然导致结核病情的加重。这个时候怎么处理呢?我们说这类病人往往合并有肝脏的原发疾病,比如乙型肝炎、肝硬化等。处理原则类似于上述病人,选择对肝脏损伤特别小的药物,主要是第二组、第三组,视情况加用第一组药物,治疗原发病,并且积极保肝。同时需要密切监测肝功能变化,以肝酶指标不出现明显波动为标准。尽管看起来很复杂,但是绝大多数患者的肝损都可以治愈,并且是可以选到合适的方案进行抗结核的。
PPD在临床上使用数十年了,是用来检测结核感染的常用的方法。全称为“纯化蛋白衍生物”。在TSPOT推广以前,临床上都是用PPD来检测结核感染的,意义类似于TSPOT。在具体的操作中,PPD相对便宜,医务人员容易操作,结果也容易判断。而TSPOT很贵,对技术条件要求比较高。所以PPD在基层应用很广,TSPOT只能在条件相对好的医院才能开展。PPD有个最大的问题在于它的抗原成分比较混杂,所以特异性不强。因为我们国家出生的婴儿普遍接种卡介苗,而PPD是不能区分卡介苗接种的,所以当PPD结果是阳性的时候,无法区分是否由接种卡介苗引起。这给临床医务人员带来了很大的困惑。而这一点也正是TSPOT的优势,它的抗原成分与卡介苗没有重叠,因此TSPOT阳性与接种卡介苗无关,跟结核感染有关。这两个检查各有优缺点,各有自己的应用范围。对我们来说,更追求特异性的结果,因此一般情况下会首先TSPOT。
有不少患者反映服用药物后会出现尿酸增高,甚至会出现骨关节疼痛。这类患者多半是在服用吡嗪酰胺。一般情况下鼓励患者至少坚持到强化期结束,如果因为尿酸过高甚至痛风导致停药,也可以使用别的药物代替。针对高尿酸以及痛风,一般鼓励多饮水,少吃豆制品、海鲜、啤酒,必要时可以服用些别嘌呤类的药物。这种不良反应相对比较好处理。还有一种比较常见的不良反应是药物对人造血系统的抑制作用,具体表现就是血细胞出现数量下降,最常见的就是白细胞的下降。这些病人在工作中并不少见。一般而言,如果白细胞下降的幅度不大(大于3),我们使用些刺激白细胞生长的药物即可。如果比较严重,可能要停用部分药物,甚至全部药物。但是停药以后就面临着选药的困难。我曾经有一个患者,因为肝硬化实在不好选药,最后只能靠每周打升白细胞的针把白细胞维持在安全水平,一直坚持到治疗结束。这也是迫不得已的办法,一般不至于此。还有一部分病人告诉我,吃了结核药后晚上很兴奋,睡不着觉。这类病人偶尔能看到。一般来说,导致神经兴奋的药物包括:异烟肼、左氧氟沙星/莫西沙星、激素。对大部分患者来说,这三类药不会同时使用,因此判断是哪一种药物的不良反应就比较简单了。这种病人一般是需要停药的,不建议继续原有的治疗同时加上安眠药物。 还有些不良反应更少见,包括脱发、皮肤发黑等,这些一般不影响治疗,建议患者坚持服用药物,治疗结束后会逐渐好转。