70岁老太太,左侧大腿疼痛麻木三十多年,经过了无数次的治疗,药物,理疗,针灸,推拿,一直没有效果。做了核磁共振,也有椎间盘突出,作为最后的一招,医生准备给予腰椎手术治疗了,患者也能接受,毕竟三十年麻疼下来的不适,也只能接受手术治疗了。患者找过来,想让我帮她手术。虽然说有明确的腰椎间盘突出的影像学证据,但还是给她仔细检查了一下身体。腰部压痛放射痛,直腿抬高试验,腱反射减弱这些腰椎间盘突出症几乎必有的症状,患者一概没有。疼痛麻木的位置在左侧大腿的前外侧,局限在巴掌大的一个区域,其他部位感觉一切正常。查下来在髂前上棘内侧有个明显的压痛点。由是,我们意识到,症状应该不是腰椎间盘突出引起的,而是股外侧皮神经卡压导致。局部封闭后效果也比较一般,于是果断做了股外侧皮神经卡压的松解手术,术后一切症状消失,患者和子女非常开心。股外侧皮神经自腰大肌外缘走出,在髂肌表现,肌筋膜之下走向外下方,在髂前上棘内侧越过旋髂深动,静脉,于腹股沟韧带外端附着点下后方通过,进入大腿,穿过缝匠肌和阔筋膜,分布于大腿外侧,其下端可达膝关节附近,支配大腿外侧面皮肤的感觉,股外侧皮神经在髂前上棘下穿过腹股沟韧带时,几乎由水平位骤然转变成垂直位下降,穿过缝匠肌处时可有变异,在骨盆内行程长,出骨盆入股部形成角度,入肌途径有变异,因此,多种因素可导致神经卡压症。股外侧皮神经卡压后的症状,表现为大腿前外侧的疼痛,麻木,具体位置就是,把手掌掌根放到腰带下面最高的一点骨头处,手掌紧贴大腿,整个手所覆盖的区域,一个巴掌大小的麻木疼痛区。如果患者仅仅表现在这个位置的症状,没有小腿的症状,那就要当心不要误以为成了腰椎间盘突出。毕竟六七十岁的老人,做个核磁共振,多少都能发现有椎间盘突出,不能仅仅依赖片子就做出判断,查体看一下症状是否和突出情况相符,才是最重要的。绝大多数股外侧皮神经卡压都不是太严重,或者局部封闭就会有很好的效果,最终需要手术治疗的少之又少,因此,下定手术的决心也不易。但是经过反复查体,我们确认诊断后,给老太太做了股外侧皮神经的松解,术中明显看到神经在转出髂前上棘的地方被腹股沟韧带卡压,神经纤维明显变细了。试想,假若按照片子看到的腰椎间盘突出做了手术,术后患者的疼痛麻木依旧存在,患者将会多么痛苦。腰椎间盘突出症是门诊很常见的疾病,很多人多少都有些症状,这样一来,更容易有一些类似症状的疾病会被误诊为腰椎间盘突出症,所以精细化每一种疾病在症状体征和影像学上的各自特点,是准确诊断,避免误诊漏诊的关键。
近来,一位剧烈腰疼四年多,在外地一度以腰椎滑脱准备手术的病人,经过详细查体,最终诊断为第三腰椎横突综合症,一针封闭解决了大部分疼痛。高兴之余,也不禁对这一疾病重新进行了复习,进一步加深了印象。患者腰部疼痛非常剧烈,临床表现上也符合腰椎不稳引起的行走后疼痛加重,平片也显示要45椎体的一度滑脱的客观存在。但是病人的压疼点很局限,不是神经根出口附近,放射痛的区域也不是腰45节段的支配区。仔细看平片发现腰3横突在疼痛侧特别长。尝试着打了一针封闭,当天没有太多感觉,第二天明显缓解。所以最终诊断为第三腰椎横突综合症。第三腰椎横突特别长,水平位伸出,附近有血管、神经束经过,有较多的肌筋膜附着。较长的横突又能增强肌肉的杠杆作用,肌肉收缩牵拉机会多,拉力最大,为承受力学传递的重要部位,就像绿箭侠的硬弓顶点。因此易受外力作用的影响,附着于此处的肌肉、筋膜、韧带这些组织异常收缩时,横突末端首当其冲。容易受损伤而引起该处附着肌肉撕裂、出血、瘢痕粘连、筋膜增厚挛缩,使血管神经束受摩擦、刺激和压迫而产生症状。第三腰椎横突综合症的治疗,首选局部封闭治疗,只要打得准,一般都能立竿见影。小针刀治疗也应该是个很不错的选择。如果病情反复发作,封闭效果不好的时候,也可以考虑做个小手术,把第三腰椎横突部分切除就好了。从这个病例也有很多感想:一般情况都不会想到四年的剧烈疼痛会是一个小小的第三腰椎横突引起的。如果查体不慎,冒然手术了,患者的痛苦得不到解决,费用暂且不说,刀下造成的创伤是永远不可能弥补了。所以,学医虽易,行医不易,且行且珍惜。
微创治疗腰椎间盘突出症,是个很好的理念,并且近几年也得到了很快的发展和病人的认可。但是由于适应症的问题,有一部分不适合做微创的病人做了微创手术,这一部分患者效果是要打折扣的。微创治疗腰椎间盘突出的最佳指证应该是椎间盘外侧或者极外侧型的突出,不伴有椎管狭窄或者椎间隙狭窄,腰椎不稳的病人。其他类型的病人虽然也可以做,但是很难全部解决患者的不适。近日我们做了一例椎间盘突出极外侧型的患者。病人左下肢麻木一年多,各种保守的办法效果都不好。从片子来看,突出也不大,但是位置在左侧神经孔位置。我们给患者行了椎间孔镜手术,术后麻木马上消失,患者自述基本百分百缓解了术前的症状。这种技术优势还是很明显的,患者痛苦小,切口小,恢复好,但是要点在于,一定要把握好适应症吗,选择合适的病人,进行合适的手术。核磁共振显示左侧椎间孔内椎间盘膨出术中定位透视取出的椎间盘髓核组织病人的切口