老年病科

L女士，身材苗条，体检发现血脂升高，很不解，我又不胖，怎么会得高血脂呢？血脂高一点不要紧吧？我感觉良好，没有任何不舒服。W先生，冠心病、高血脂，一年前因为心梗植入支架一枚，复查血脂，看到报告单上没有箭头了，很高兴，就把降脂药停了。结果前不久，再发心梗住院。据统计，我国高血脂的患者比高血压还多，徐医生在临床工作中发现，人们对高血脂的认识存在很多误区，今天徐医生就来盘点一下，教大家正确认识高血脂。01误区一，长期吃素，体型不胖，不会得高血脂体型胖的人，确实更容易发生高血脂。不过，影响人体血脂水平的因素很多，不能以胖瘦来判断血脂水平的高低。首先，血脂高和遗传也有一定关系，如果瘦人有高血脂家族史，那么后代出现血脂高的几率就会比别人大一些。其次，人体尤其是肝脏组织对体内的脂质代谢能力下降，也容易引起血脂升高。比如吃同样量的脂肪，别人能完全代谢掉，而你的身体只能代谢一半或更少，那么代谢不掉的脂质就会在体内堆积，引起血脂升高。此外，血脂高和生活习惯也有关系。经常熬夜、喜欢久坐久躺，不爱运动、吸烟喝酒等，都会使血脂升高。因此，想要更快更好的降血脂，除了要注意控制饮食，还要戒掉上述不良的生活习惯。02误区二，得了高血脂，就不能吃肉了很多人会认为血压高是吃盐多引起的，血糖高是吃糖多引起的，而血脂高就是吃肉多引起的，因此，发现自己血脂高了，就不敢吃肉了，这也是不正确的。血脂高的确和饮食有关，不健康饮食是造成血脂升高的重要因素。因为脂肪摄入过多，身体就会代谢不了，造成脂质在体内堆积，使血脂升高。高脂肪食物主要有肥肉、内脏、蛋黄、油煎油炸食品等。此外，过多的主食和甜食摄入，超过机体的代谢能力，也是会转变为脂肪的，造成血脂升高。但血脂高就不能吃肉了吗？非也。高血脂患者并不是不能吃肉，而是要会吃，要选择性吃。瘦肉、鸡肉、鸭肉、鱼肉脂肪含量低、蛋白质含量较高，都是可以适当吃的。03误区三，血脂偏高，没有不适，没什么关系一般情况下，高血脂是没有什么症状的，有少数患者可出现眼睑周围的黄色瘤，是脂质在局部沉积所致，可为黄色、橘黄色或棕红色，质地柔软。因此，高血脂多数都是在体检时发现的，部分患者是在出现心血管疾病并发症时发现的。但是，没有症状不代表对身体没伤害。血脂主要包括两大类，甘油三酯和胆固醇。甘油三酯明显升高超过5.6mmol/L时，患急性胰腺炎的风险很高。胆固醇升高则与动脉粥样硬化性疾病如心梗、脑梗、颈动脉斑块、肢体动脉粥样硬化的关系十分密切。此外，高血脂还容易引起脂肪肝，肝功能异常，对血糖、血压等也有影响。04误区四，血脂正常了，就不需要服药了没有心血管疾病的单纯高血脂患者，改变了不健康生活方式后，血脂正常了，的确可以不需要服用降脂药。没有心血管疾病的单纯高血脂，并且服用降脂药的患者，在血脂正常以后，不可以直接停药，可以先把剂量减半，一月后复查，仍然正常的前提下，可以停药，在停药一月后再复查血脂水平，仍然正常，也可以不吃药了。对于有心血管疾病的患者，就不能单纯看报告单中是否有提示异常的箭头了。对于患有冠心病、脑梗或外周动脉粥样硬化的患者均应坚持终身服用他汀类降脂药，把低密度脂蛋白胆固醇降至1.8mmol/L以下（中国指南推荐）。对于高血压、糖尿病合并心血管危险因素的患者，也应坚持终身服用他汀类降脂药，把低密度脂蛋白胆固醇降至2.6mmol/L以下（中国指南推荐）。当然，这些患者也应同时改变不健康生活方式。05误区五，指南取消胆固醇摄入300mg上限，蛋黄可以随便吃血液中的低密度脂蛋白胆固醇升高是造成血管“堵塞”的关键因素，人们一直认为，最好远离富含胆固醇的食物，例如鸡蛋中的蛋黄、动物内脏等。但是近两年新发布的膳食指南，取消了胆固醇摄入的300mg上限。因为胆固醇是人体必需的营养素之一，它是合成细胞膜、维生素D的重要原料，膳食指南强调“营养均衡”和“食物多样化”，对蛋类、内脏类、脂肪类的摄入有明确建议，补充身体必要的营养成分。只不过，“取消胆固醇上限”的做法并不适合高血脂患者。只有健康人群才不需要特别去限制胆固醇的摄入量，对于高血脂患者来说，由于体内脂肪代谢受到影响，还是应该注意控制膳食中胆固醇的摄入量的。但是，对于健康人群，取消摄入上限≠摄入无限，毫无节制。而是应该在保持饮食健康的前提下，胆固醇吃得越少越好。对于有高血脂、高血压、糖尿病和冠心病、脑梗等疾病的患者来讲，指南推荐胆固醇水平控制更为严格，因此，这些人群还是需要积极的控制胆固醇的摄入量，避免血脂升高带来的动脉粥样硬化性疾病风险增加。06误区六，鱼油保健品可以用来降血脂很多消费者对保健品趋之若鹜，因为没有药物的副作用，深海鱼油也成为保健品中的宠儿，被称为血管清道夫。深海鱼油是从深海鱼类动物体中提炼出来的不饱和脂肪成分。鱼油的确可适度降甘油三酯，有一定的辅助作用，但是没有降胆固醇的作用，目前市售的保健品鱼油达不到有效浓度，没有减少心脑血管事件发生率的证据。高纯度的药用鱼油正在进行国际多中心大规模临床研究。07误区七，降血脂，就吃他汀降脂药他汀类降脂药在临床上应用的确非常广泛，但并不是所有的高血脂患者都需要服用他汀来降脂。大家关注自己血脂的同时，一定要再进一步看一看自己是哪一项指标升高。如果是胆固醇升高，他汀类药物最有效，但如果是甘油三酯（三酰甘油）明显升高，那么最有效的是贝特类的降脂药，比如非诺贝特、苯扎贝特等。08误区八，他汀降脂药伤肝、升血糖副作用，不能吃他汀降脂药在降低胆固醇、稳定斑块、逆转斑块方面的疗效都是很好的，因此广泛用于高血脂和动脉粥样硬化疾病患者以及高风险人群。李大爷，因冠心病植入了一枚支架，在网上看到他汀降脂药有升血糖引起糖尿病的副作用，吃完一盒以后就再没有继续服用他汀了，这是非常危险的。对于冠心病患者来讲，需要终身服用他汀降脂药，即使血脂正常达到了目标值，否则，再发心血管疾病的风险是非常高的。每种药物都有它的副作用，他汀降脂药也不例外。主要副作用包括肝功能异常、新发糖尿病风险、肌肉疼痛等，但是发生率都不高，服药过程中也会做相关的监测，因此完全没必要因为担心潜在的可能发生的副作用而影响明确可以获益的有效治疗。就好比吃饭有可能噎着、喝水有可能呛着、开车有可能出事故，你就不吃饭、不喝水、不开车了吗？这是一样的道理。以上八大血脂认识误区，有你认为的吗？

  高血压是一个慢性病，对于绝大多数高血压患者来讲，需要终身服药降压药。而且，高血压发病年轻化趋势明显，有不少30岁左右就诊断为高血压，需要长期服用降压药的。那么，关注药物降压疗效的同时，药物的副作用虽然发生率不高，却也是不容忽视的。李医生今天就给大家总结一下临床上常用的五大类降压药物的副作用，供大家在服药过程中注意监测，及早发现和及时处理。1、利尿剂：利尿剂降压效果好，价格低，性价比高，应用时间悠久。临床上常用的有两种：氢氯噻嗪片和吲达帕胺缓释片。还有很多的药物当中，包括罗布麻、脉君安、北京降压零号等都含有利尿剂的成分。是高血压合并肥胖、心衰患者的首选药物，也非常适合老年单纯收缩期高血压患者。利尿剂主要的副作用是血尿酸升高和低钾。对于有高尿酸血症和痛风的高血压朋友，不建议选择利尿剂降压。使用利尿剂进行降压的高血压患者，也需要注意定期监测血尿酸和血钾。对于大多数高血压患者来讲，出现低钾还是有乏力不适的。为了避免利尿剂的低钾副作用，在临床上，往往不会单独使用利尿剂，会和其他的补钾类降压药物联合使用。比如普利和沙坦的降压药物都有补钾的作用，所以，在临床上大家会看到很多的复方制剂，比如厄贝沙坦氢氯噻嗪片，培哚普利吲达帕胺片等，就可以抵消一部分利尿剂的低钾副作用。2、普利类降压药：这类降压药在临床中也是应用比例非常大的，包括培哚普利、依那普利、贝那普利。它除了降压以外，还有抗动脉粥样硬化、抗心脏重构、减少蛋白尿等心肾保护作用。因此是高血压合并冠心病、心衰或者肾功能不全患者的首选。普利类降压药的主要副作用是干咳、高钾、过敏、血管性水肿等。其中最常见的是干咳，发生率20%左右，表现为喉咙干痒，咳嗽无痰。一般在治疗的早期出现，主要是因为缓激肽这个物质引起来的，但是缓激肽对心血管有保护作用。多数患者干咳症状轻微，大家可以观察过一段时间，干咳可以自行消失；如果干咳比较严重但不影响休息，大家可以先坚持一下，症状有可能会逐渐减轻；如果干咳严重到影响休息（少数），那么建议停用普利类的药物，换为沙坦类药物即可，因为沙坦很少有干咳这种副作用。普利类降压药物也有可能引起高钾，血钾过高有引起心脏骤停的风险，多见于伴有肾功能不全的患者和老年人。因此，要注意定期复查血钾，一旦发现高钾，要及时停药，可以换成地平类降压药。部分患者服用普利类药物，可能出现皮疹、皮肤瘙痒潮红、光敏等症状，这属于药物过敏反应，严重的需要停药。血管性水肿，少见，发生率很低。严重的发生喉头水肿，可发生呼吸困难甚至致命，多发生在治疗第一个月内，一旦发现，需要立即停药。3、沙坦类降压药：这类药在临床中也使用多，常见的有缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦，这类药物的适应人群与普利类药物一样，副作用方面除了没有明显的干咳以外，其他副作用与普利类药物相同。4、地平类降压药：这类降压药应用更广泛，包括硝苯地平、氨氯地平，尤其适用高血压伴心绞痛或者脑梗患者。主要副作用有心率加快、颜面潮红、头痛、牙龈增生、脚踝水肿、便秘、低血压。01有的患者反应吃了地平类降压药以后，感觉心突突直跳，心慌，这是因为地平类药物有反射性加快心率的作用，在这种情况下，可以考虑调药，或者是加用β受体阻滞剂（比索洛尔、美托洛尔）进行心率控制。02有的患者在服用地平类降压药物以后出现颜面潮红头痛，这实际上也是地平类药物起效的一个标志，是因为血管扩张所导致的。如果症状轻微，可以观察，如果症状严重，就需要调药。03牙龈增生是长期服用地平类降压药患者可能出现的一个副作用。04水肿。部分患者在服用地平类药物以后会出现浮肿的情况，主要表现为脚踝的水肿，对于血压不达标的患者，可以联合使用普利或沙坦类的药物，或者是利尿剂缓解水肿症状。05便秘。由于地平类的降压药物会影响肠道平滑肌的收缩，所以，服用地平类药物有可能会出现便秘的情况。06低血压。地平类降压药物降压比较强，尤其是硝苯地平，有可能出现低血压。以上常用的地平类药物当中，硝苯地平扩管作用最强，引起心率加快、头痛、颜面潮红、低血压的副作用相对多见一些，尤其是平片制剂。5、β受体阻滞剂，又称为洛尔类的降压药。临床上常见的有美托洛尔、比索洛尔。非常适用伴有心率＞80次/分的低压升高的高血压患者，以及伴有心梗心衰的患者。这类降压药物的主要副作用是心动过缓、乏力、诱发哮喘及男性性功能障碍。因此，服用倍他乐克的患者平时要注意观察心率或者脉搏，如果小于55次/分要及时去找医生调整药物。还有一部分服用β受体阻滞剂患者可出现乏力不适，总觉得一浑身没劲儿，与剂量有一定关系。乏力症状严重者可减量或停药。β总觉得体阻滞剂有可能诱发支气管痉挛，哮喘发作，因此，有哮喘的患者不宜服用这类药物。部分男性患者服用β受体阻滞剂可出现男性性功能障碍。以上是临床上常用的五大类降压药的常见副作用，大家结合自己服用的药物，了解并掌握该药的常用副作用，在服用过程中注意观察和监测，如有相关的副作用出现，及时调整药物或停药即可。在这里李医生要强调的是，每种药物都有副作用，但发生率都不高，因担心药物副作用而忌讳服药，是大错特错的。正确的做法是：知己知彼，百战不殆。

血脂包括胆固醇和甘油三酯，今天跟大家讲的血脂主要是胆固醇，尤其是低密度脂蛋白胆固醇，这个指标是动脉粥样硬化的致病性危险因素，而且控制低密度脂蛋白胆固醇达标，可以在很大程度上预防动脉粥样硬化的发生和进展。一般来说，血脂化验单上的低密度脂蛋白胆固醇正常范围是＜3.4mmol/L，为什么血脂正常，有些人还要吃降脂药呢？大家可以看出，对于血脂，我们不能只看血脂是否在正常范围，是否有箭头，而是要看是否达到自己的血脂目标值。简单来说1、对于单纯高血压或者单纯糖尿病患者，单纯慢性肾脏疾病3-5期的患者，还有未服降脂药时低密度脂蛋白胆固醇≥4.9mmol/L的患者，低密度脂蛋白胆固醇的目标值＜2.6mmol/L；2、对于高血压合并糖尿病患者来说，低密度脂蛋白胆固醇目标值＜1.8mmol/L；3、一般冠心病患者，低密度脂蛋白胆固醇目标值＜1.8mmol/L；4、冠心病超高危人群，低密度脂蛋白胆固醇目标值＜1.4mmol/L。这类人群包括：冠心病合并糖尿病患者，既往发生过2次心梗的患者，既往发生一次心梗同时伴有动脉粥样硬化性脑梗的患者，既往发生过一次心梗同时伴有外周动脉粥样硬化中重度狭窄的患者，冠心病合并慢性肾脏疾病的患者等。了解了自己的血脂目标值，吃了他汀降脂药，可是血脂中低密度脂蛋白胆固醇还是没有达到目标值怎么办呢？目前，我们降脂的药物选择非常多，除了他汀降脂药，还有胆固醇吸收抑制剂依折麦布或者海博麦布，还有PCSK9抑制剂依洛尤单抗或者阿利西尤单抗，还会有半年打一针的降脂针英克司兰，只要我们合理选择联合用药，绝大多数患者都可以控制血脂达标。