消化内科

胆石症是我国的常见病与多发病，可发生于胆管树(肝内胆管肝总管胆囊和胆总管)的任何一个地方，且既可单发，也可多处并存，或者多种结石合并存在。传统上一般采用剖腹手术治疗，但由于创伤较大，术后病人恢复较慢，故近年来医学界一直在研究微创化治疗方法。经过多年的努力，目前比较公认的微创治疗方法是以软式内镜（胆道镜、十二指肠镜）和腔镜（腹腔镜）为基础的内镜外科治疗，也就是所谓的“三镜联合”，这是胆石症微创化治疗的研究方向。由于操作者对镜子掌握的熟悉程度不同，联合使用的方式也多，本文讨论治疗方式选择过程中存在的几个有争议的问题。一、胆囊的“去留”胆囊结石是一个很古老的疾病，流行病学资料显示，西方国家胆石症的发病率较高。例如，美国胆石症患者约占总人口的10％，而德国约为10％～15％[1]。我国胆石症的总检出率为6.6％，不同地区的检出率波动在3％～11％之间，其中上海地区的患病率为10.7％，合肥地区达17.79％[2]，但这个数据比北美印第安人的胆石症发病率21.5％要低一些。正是这样一个高发病率的疾病造就了今天的腹腔镜盛行，但是，在全国甚至全世界都在普遍进行腹腔镜胆囊切除术(LC)的今天，有一个微弱的声音在呼喊：保留有功能的胆囊！这个声音虽然不大，但不能不引起我们思考：胆囊究竟该不该保留？回顾众多的科研文献，胆囊结石的治疗方法概括起来不外乎下述6种：①开腹手术切除胆囊(OC)；②腹腔镜下切除胆囊(LC)；③保胆取石；④药物溶石；⑤中药排石；⑥震波碎石后中药排石其中涉及手术的只有OC、LC和保胆取石三种术式。就本质而言，OC和LC之间没有区别，显然我们所讲的胆囊的“去留”问题，就是“OC/LC”与“保胆取石”之间的博弈问题。从国内主流的声音看，主张“去”胆囊的人要多一些，理由多多；而主张“留”胆囊的人虽然少，但其主张也不是没有道理。究竟症结在哪里呢？这要了解胆囊结石手术治疗的历史。1867年，当Bobbos在切除腹部肿瘤时，偶然将胆囊剖开取出结石并取得良好效果后，胆囊切开取石术迅速得到推广，但随后10多年间的结石高复发率最终导致了该术式的淘汰。大约15年后，Langenbuch(1882年)成功完成了首例开腹胆囊切除术(OC)，胆囊结石的治疗步入了一个新的时期，一直持续至今；在长达100多年的临床实践中，OC的手术方法和技巧一直没有改变。但在上世纪80年代，随着电子技术等其他学科技术的发展，传统的胆囊切除术受到了挑战：1987年Mouret医生首次运用腹腔镜切除了胆囊，1988年Dbois率先在电视腹腔镜下施行胆囊切除术，以及1991年荀祖武（云南曲靖地区第二人民医院）等人独自完成大陆第一例LC。经过近20年的发展，胆囊结石的治疗进入一个全新的微创化治疗时期：LC术流行时期。在上述过程中，有没有人想到要留住胆囊呢？有。国内北京大学张宝善教授就提出了“保胆取石术”这一术式，期望能保留住胆囊。但是，即使张教授有长达15年的研究资料，现在在业界的声音也不洪亮，至少还没有得到足够的重视。实际上，笔者认为，胆囊的“去留”问题反映了外科大夫对胆囊结石治疗的辨证回归。保胆取石术其实也是一种微创性手术，腹腔镜和胆道镜是其开展的关键技术，在腹腔镜引导下，行腹壁小切口拉出胆囊，切开胆囊底部，以胆道镜清理胆囊内结石或切除息肉，随后关闭胆囊，从而实现“留住”有功能胆囊的目的。显然，保胆取石术是在内窥镜广泛应用的基础上，外科医生的视野得到延伸后，才认识到我们可以留住有功能的胆囊。尽管许多大夫都知道，切除胆囊治疗胆囊结石不符合生理，但在苦无良策的情况下世界各地不得已而沿用至今。现在，既然有了胆道镜、腹腔镜等新技术，何不考虑留住胆囊呢？技术上并不困难啊！胆囊结石的治疗应当有一个“去与留”并存的局面。在哲学上，事物发展从一个极端走向别一个极端，而后又回归到中间，是辨证的，也符合中国传统文化的“中庸之道”。在我们接受胆囊“去与留”并存局面的同时，结石复发率的确是我们必须面对的问题。按张宝善教授的经验，如果结石的复发率真能从早期的80%降到现在10%以下，对于渴望留住胆囊的年轻患者，无疑是一个福音。当然，在严格适应症、规范手术要求的前提下，按照循症医学的要求，进一步开展多中心的随机对照临床研究是今后一个时期的任务。二、肝外胆管结石的治疗方式选择不管是原发性还是继发性结石，肝外胆管结石占胆石症的比例可达20.1% [3]。这类结石反复排出，或梗阻胆道导致感染，或合并乳头炎性狭窄，或并发胆源性胰腺炎，危害极大。多年来，临床医生均采取开腹探查取石进行治疗，不仅住院时间长、损伤大，而且容易残留结石，文献报道残石发生率可达10%[4]。尽管为了降低残石发生率，采取了术中胆道造影、术后T管造影，甚至胆道镜反复取石等，但对患者的创伤依然很大，患者痛苦异常，不符合微创化治疗的原则。因此，临床医生一直在寻找降低残石率、减少创伤的治疗方法。近年来由于十二指肠镜下逆行胰胆管造影(Endoscopic Retrograde Cholecystectomy，ERCP)技术、括约肌切开(Endoscopic Sphincterotomy，EST)技术的完善，以及相关材料(取石篮、碎石网、鼻胆引流管等)的研发，“三镜”联合运用治疗肝外胆管结石日益受到关注。对肝外胆管结石而言，根据使用腔镜的种类不同，有两种微创治疗方式：⑴腹腔镜胆总管探查术(Laparoscopic Common Bile Duct Exploration，LCDE)，术中使用胆道镜取石，这是腹腔镜和胆道镜的联合使用；⑵十二指肠镜下取石术(ERCP+EST)。关于两种方式的创伤大小，尚无严格的对照研究，但应该都属于微创性手术，术者常根据自己的偏爱和熟悉程度进行选择。笔者认为，在治疗性ERCP经验日益成熟的今天，加上液电碎石技术的应用，肝胆外科大夫应当多考虑使用十二指肠进行肝外胆管结石的清除。三、胆囊结石合并胆总管结石的治疗方式选择多数情况下，胆囊结石合并的胆总管结石系继发性结石。过去这类病人仍然是OC加胆总管探查术，现在对于这类患者的治疗方式却有两种：：⑴ LC＋LCDE，术中使用腹腔镜切除胆囊，借助胆道镜取出胆总管结石；⑵十二指肠镜下取胆总管结石(ERCP+EST)，术毕行鼻胆管引流(ENBD)，3天后再行LC术。上述两种术式，也都属于微创，笔者所在的医院多采用后者。在2007年全年所进行的近100例取石，仅1例不能完全达到治疗的目的而被迫行剖腹胆总管探查，患者平均住院时间均在7～10d以内，反响良好。在实际操作过程中，究竟先行ERCP还是先做LC术，国内也曾有过争议。但从我们的经验看，问题的实质是对十二指肠镜技术的掌握与熟悉程度，如果对胆总管的结石的处理比较有把握，这个问题就不需要特别顾忌。但笔者还是建议，先做ERCP，如果结石不能顺利取出，还可以进行腹腔镜胆总管探查或者手术探查，毕竟患者不愿意上两次手术台。其中，LCDE术式我们的经验是，对于胆总管直径大于10mm以上，结石明确的病例手术后的治疗效果是理想的；对于胆总管直径达15mm左右的病例，用胆道镜探查取石后，能确实排除残留结石者，用可吸收缝线一次性修补胆道，也免除了病人放置T管的痛苦。但对胆囊多发性结石，胆总管直径改变（B超提示）在6～10mm左右，有反复发作胆绞痛或伴有一过性黄疸，影像学检查有可疑结石的病例，采用LCDE术式就可能发生下列情况：①胆总管直径太小术中造成胆道损伤，术后胆道狭窄；②术后为防止胆道狭窄，长时间（至少3个月）置入T管支撑引流给病人带来诸多的痛苦和不便，这就有违微创治疗的初衷；③胆道镜进入相对狭窄的胆总管下端探查取石很困难，且易造成胆道粘膜以及括约肌的不规则性挫伤；④胆道镜不能进入胆总管下端，取石篮不能撑开套取嵌顿的结石，过于暴力操作可能造成十二指肠乳头星芒状撕裂、出血或十二指肠穿孔等严重的手术并发症；⑤术前影像学报告有结石，术中胆道镜探查却没有发现结石。而运用ERCP+EST恰好能避免上述尴尬和风险，尤其是OC或LC术后，残留或单纯发生胆总管结石的患者，可以认为基于“ERCP+EST”的内镜外科微创治疗方法，是对胆总管探查性手术适应症的进一步拓宽[5]。另外，对于部分胆汁微结晶所导致的乳头病变，借助内镜的手术处理更趋合理。当然，如果要进一步评估胆囊结石合并胆总管结石的患者，“腹腔镜＋胆道镜”与“腹腔镜＋十二指肠镜”之间的优劣，还需要进行大宗病例的随机对照临床研究[6]。四、三镜在肝内胆管结石治疗中的选择肝内胆管结石是指左右肝管汇合处近端发生的结石，其临床表现依结石的部位及合并症的情况而异。20世纪前半叶，此病在亚洲多见，约占该地区胆石症患者的4%～50％。常见于30～50岁的青壮年男性，其发病可能与寄生虫感染(胆道蛔虫或肝吸虫)及继发的胆道炎症有关。而西方国家则多与Caroli综合征、各种原因引起的胆管狭窄、胆道淤滞或感染性疾病并存。结石常发生于左外叶、右后叶、单侧或双侧。若结石不排出，轻症患者虽然也可在一段时间内无症状或仅感患侧肝区闷胀及隐痛，或者局限性胆管炎的表现，但随着结石增长，范围扩大，或结石排出引起较大胆管梗阻时，可出现明显的胆管炎、淤胆性上行性肝内感染等表现，与肝外胆管结石相似。若结石长期在胆管内充填、铸型，除因淤胆及反复炎症导致局限性胆管狭窄及近端胆管扩张外，还将导致肝脓肿、肝组织纤维化或萎缩，以致发展成胆汁性肝硬化等。这类患者的治疗方法选择和肝外胆管结石略有不同。按照黄志强院士的经验，应当遵循“十六字方针”（去除病灶，取净结石，矫正狭窄，通畅引流），当然还应该加上“防止复发”的措施。肝内胆管结石由于情况复杂，尤其某些复杂的结石，肝内外较多结石容易导致急性梗阻化脓性胆管炎（AOSC），威胁患者生命，因而在微创化治疗方面也有颇多的争议，三镜联合使用的频度也不尽相同。有三个关键环节是三镜可以介入的：⑴关于减黄、通畅胆道引流；⑵取石；⑶狭窄的矫正。关于减黄，有作者主张首选急诊PTBD(Percutaneous transhepatic biliary drainage)，而不做急诊腹腔镜探查或ERCP，理由是急诊胆管探查或ERCP下的ENBD往往造成胆管减压不完全而不能得到彻底的治疗。但笔者认为，应当首选ERCP及ENBD，在娴熟导丝引导技术的协助下，导丝能到达的区域都可以得到有效引流。关于鼻胆管引流方面，天津市人民医院李文、上海瑞金医院龚彪等对波士顿公司生产的鼻胆管进行改造、塑形方面，有很好的临床探索，她们在肝移植后复杂肝内胆管结石与狭窄的处理经验可供大家借鉴。而袁兴贵等[7]在腹腔镜术中行EST治疗胆石症及胆管炎的尝试与我院曾在术中行LC和胆总管结石取石有着异曲同工的效果，这样的两镜联合可在一次麻醉下完成，且对结石梗阻导致黄疸的患者能进行有效引流，值得进一步探索。对于肝内胆管结石的取石，经皮经肝胆道镜取石受PTBD窦道的限制，加上常常伴有的胆道狭窄，取石非常困难。如果先进行了胆道的充分引流，胆管炎得到有效控制，我们主张腹腔镜下胆道探查，留置T管，建立胆道镜进入通道，进行后期的胆道镜下液电碎石。笔者曾进行了近20例类似手术，几乎2～3级胆管的结石都能得到有效清除。但前提是在进行ERCP引流时，进行乳头括约肌的大切开，保证胆总管开口的通畅，为碎石后的小结石排放提供方便。因此，三镜联合的顺序应当是十二指肠镜、腹腔镜、胆道镜。至于在整个治疗过程中，某些肝内胆管存在的狭窄，如果是相对性狭窄，可以在十二指肠镜下或者胆道镜下进行水囊扩张，扩张后可以放置多根塑料支架支撑。但这种处理方法由于也会导致局部的梗阻，也会有胆泥淤积，争议颇大，需要进一步研究。多数肝胆外科大夫认为肝内胆管结石需要开腹手术的原因也与狭窄得不到有效矫正有关，这需要灵活掌握。在实际临床工作中，我们认为，肝内胆管结石伴发下列情况时，应采取开腹手术的方法进行治疗：① 结石伴发肝段或肝叶萎缩；② 结石伴胆管癌；③ 结石伴外周肝内胆管多发性狭窄或囊状扩张，不能采取内镜或放射介人方法处理时。总之，三镜是胆石症微创化治疗的三项关键技术。尽管三镜发展的时间有先后、水平参次不齐，有很长一段时间还各自为政，但经过近40年的磨合，尤其在众多胆石症患者微创化治疗需求的推动下，以及对胆石症特殊病理生理认识的逐渐加深，三镜已经成为一个整体，其有效的联合使用，大大提高了胆石症的微创化治疗水平，也使得胆石症成为最有希望进行微创化治疗、某一天不再开腹手术治疗的疾病。在我们西部不发达地区，就某一医院而言，掌握三镜技术的程度可能不均衡；就某一特定患者而言，其结石所处的位置、患者的全身情况等也会迥异，因此就存在一个合理选择三镜的问题。合理性既涉及对自身技术的衡量，也涉及对患者病情的综合考虑。总之，微创是一个趋势，三镜值得我们去尝试和拓展，微创要求治疗方式所人为导致的创伤“没有最小、只有更小”。参 考 文 献1. 庄 勋，李立明．胆石症危险因素的流行病学研究．中华流行病学杂志 1999；20：181．2. 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宋 健 钟慧闽 尹成才 姚 萍 曲晓静 杨 萍作者单位：中国人民解放军第401医院消化内科，山东青岛，266071[摘要] 目的：探讨内镜逆行胰胆管造影(ERCP)在不明原因复发性急性胰腺炎诊治中的作用。方法：15例不明原因复发性胰腺炎纳入研究，其中男5例，女10例，年龄范围25～65岁,中位年龄38岁, 病程1~2年，发病次数2~5次。全部病例在急性发作期或发作间期行ERCP诊治。结果：15例患者中明确病因者6例（3例为胆管微结石，1例胆总管末端小囊肿，1例胰管小结石，1例为胰管蛋白栓子），可疑病因者6例（乳头旁憩室2例，十二指肠乳头炎4例）,未明确病因者3例。并根据ERCP诊断结果9例行内镜下胆管乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy，EST)，6例行胰管乳头括约肌切开术。15例患者术后随访2年胰腺炎未再复发， ERCP和EST过程中无重大并发症发生。结论：ERCP对不明原因复发性急性胰腺炎不但有明确的诊断价值，而且还有治疗价值。[关键词] 内镜逆行胰胆管造影;内镜乳头括约肌切开术;复发性急性胰腺炎复发性急性胰腺炎(recurrent acute pancreatitis，RAP)是指临床上发作次数超过1次的急性胰腺炎[1]。胰腺炎的病因70％为胆道结石和酒精因素，其它如药物、毒素、高钙血症、高脂血症、感染和自身免疫等因素也参与了一小部分胰腺炎的发病。此外还有10％~30％ 的胰腺炎病例未发现明确病因，称特发性胰腺炎(idiopathic pancreatitis)。为此，我们对我院近3年收治的15例“特发性”复发性急性胰腺炎患者行内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)诊治的临床资料进行总结，以期探讨ERCP在不明原因复发性急性胰腺炎诊治中的价值。临床资料与方法一、 一般资料 2002年6月～2005年7月收治的不明原因复发性急性胰腺炎15例，男5例，女10例，年龄范围25~65岁，中位年龄38岁,病程1~2年，发病次数2~5次。入选标准：符合《实用内科学》第11版急性胰腺炎临床诊断标准 ，并且至少有一次以上胰腺炎发作史。排除标准：通过临床、实验室和影像学检查除外胆源性、酒精因素、药物、毒素、高钙血症、高脂血症、感染等有明确病因者及慢性胰腺炎患者。二、 临床表现10例患者为复发性急性胰腺炎发作期，均有不同程度的上腹部疼痛，同时伴恶心、呕吐，其中2例伴发热，查血清淀粉酶均升高且大于正常值上限3倍以上，影像检查（B超、CT、磁共振）提示胰腺肿大及/或胰周渗出，未见明确胰胆系统结石肿瘤等疾病。5例患者为复发性急性胰腺炎发作间期，无明显症状，血淀粉酶正常范围，影像检查（B超、CT、磁共振）未见异常，未见明确胰胆系统结石肿瘤等疾病。三、 研究方法对本组患者的ERCP和内镜括约肌切开术结果、疗效、术后随访等情况进行回顾性分析。结果一、内镜逆行胰胆管造影诊治情况： l0例复发性急性胰腺炎发作期患者入院后48小时内即行ERCP诊治，5例复发性急性胰腺炎发作间期患者择期行ERCP诊治。观察所有患者十二指肠乳头及乳头周围病变情况，然后插管行胰胆管造影，并根据ERCP检查结果进行相应镜下治疗。内镜下所见：10例发作期患者4例乳头开口充血水肿，2例十二肠乳头旁憩室，4例乳头正常；5例发作间期患者2例十二肠乳头旁憩室，3例乳头形态正常。12例选择性胆管插管顺利，3例胆管插管困难者，用导丝引导最终胆道全部显影，l5例胰管全部显影。术中造影发现5例有胆管轻度扩张（胆总管直径约12mm），造影剂排空不畅（其中2例乳头水肿，2例乳头旁憩室,1例乳头正常），均行内镜下乳头胆管括约肌切开术(EST)，并用气囊导管清理胆道，其中3例见外溢胆汁造影剂中有2-3枚碎渣样结石及漂游的片絮状粘液团（其中2例合并有十二肠乳头旁憩室），1例胆管末端近胰胆管汇合部见约直径约0.6 cm小囊肿，行胆管括约肌切开术后，囊肿消失，术后放置鼻胰管外引流（endoscopic naso-pancreatic duct drainage, ENPD）；4例胰管有轻度扩张（胰头部胰管直径约6mm）而无明显梗阻因素，其中2例合并乳头旁憩室，造影剂排空延迟（约大于9分钟），均行内镜下乳头胰管括约肌切开术，并放置鼻胰管外引流（ENPD）；2例见胰头部胰管内小的充盈缺损，行胰管括约肌切开术，并用气囊导管取石，其中1例为胰管小结石，1例为白色粘稠絮状物，考虑为蛋白性微栓子，术后放置鼻胰管外引流。3例胰胆管及乳头部均未见明显异常，均为女性，年龄在40岁以上，其中一例已行外科胆囊切除术，结合临床考虑十二指肠乳头括约肌功能障碍（SOD），均行乳头胆管括约肌切开术，术后放置鼻胰管外引流。二、临床疗效：10例处于急性胰腺炎发作期的患者术后第2日腹痛明显减轻，4日后逐渐消失，血清淀粉酶4～7日恢复正常。5例处于复发性急性胰腺炎发作间期的患者，其中2例患者术后出现淀粉酶一过性升高，2～3日后恢复正常；3例术后无明显不适，术后3、24小时淀粉酶均正常；ERCP和EST过程中无出血、穿孔等并发症发生，胰腺炎发作期患者术后未见胰腺炎加重。15例患者平均住院12.51.6日。术后随访：15例患者术后随访2年以上，无1例急性胰腺炎复发。结果见表1。表1 15例不明原因复发性急性胰腺炎ERCP诊治情况 ERCP诊断 例数 治疗方法 近期疗效 远期疗效 胆管扩张 （合并微结石） 5(3) EST（胆管）＋胆道清理 ＋ENPD 治愈 无复发 胆管末端囊肿 1 EST（胆管）＋ENPD 治愈 无复发 胰管扩张 4 EST（胰管）＋ENPD 治愈 无复发 胰管结石 1 EST（胰管）＋取石＋ENPD 治愈 无复发 胰管蛋白栓子 1 EST（胰管）＋胰管清理 ＋ENPD 治愈 无复发 胰胆管正常（SOD） 3 EST（胆管）＋ENPD 治愈 无复发 讨论不明原因复发性急性胰腺炎是指急性胰腺炎反复发作而每次缓解后不遗留胰腺功能或组织学上的改变，而常规临床、生化及影像检查等不能发现病因者。发作时症状可轻可重，轻者胰腺仅有水肿等病理改变，且很快恢复正常；重者胰腺发生出血、坏死，死亡率极高。此类疾病并不少见，寻找它发病原因是治疗及预防再发的关键所在。近年由于内镜技术的发展，发现了许多“特发性”胰腺炎的病因，使真正的“特发性”胰腺炎越来越少，针对病因进行有效治疗大大降低了RAP的复发率。国外研究表明，这类病人的常见病因为：1、胆道微结石(biliary microlithiasis) 〔2,3〕。由于其直径太小(或胰源性腹痛。相当一部分特发性RAP是由S0D引起的。3、胰腺分裂症(pancreas divisum，PD)〔5〕。PD患者大部分胰液只能通过相对狭小的副乳头开口排出，存在胰液引流不畅的潜在危险。4、胰腺肿瘤〔6〕。良、恶性胰腺肿瘤均可导致急性胰腺炎，胰腺癌的早期表现可能就是急性胰腺炎发作。虽然胰腺癌在不明原因的复发性胰腺炎中仅占1．2％ ，但其意义重大，忽视胰腺癌在急性胰腺炎发病中的作用极易导致胰腺癌的延迟诊断。本研究回顾性总结了ERCP对不明原因复发性急性胰腺炎的诊疗价值。结果表明15例患者中可明确病因者6例（3例为胆管微结石，1例胆总管末端小囊肿，1例胰管小结石，1例为胰管蛋白栓子）；可疑病因者6例（乳头旁憩室2例，十二指肠乳头炎4例）,未明确原因者3例。给予所有患者均进行了内镜下十二指肠乳头胆管或胰管括约肌切开，取得了较好的近期及远期效果,与国外研究结论一致〔7〕。本研究发现胰管微结石及蛋白性微栓子也是复发性胰腺炎的病因，并进一步证实了SOD在复发性胰腺炎中的地位；另外十二指肠乳头旁憩室及乳头炎也可能是胰腺炎复发的病因之一，十二指肠镜对十二指肠乳头旁憩室有确诊价值。本组资料显示l5例急性复发性胰腺炎中有4例合并十二指肠乳头旁憩室（其中2例合并胆管微结石），表明十二指肠乳头旁憩室的存在直接或间接与胰腺炎的发作或复发有关。其原因如下：①憩室压迫胰胆管引起胰液、胆汁排流不畅，胆汁、胰液淤积，并利于结石的形成；② 憩室引起奥狄(Oddi)括约肌功能不全，易引起逆行感染；③憩室内潴留食物的化学刺激和细菌过度繁殖引起憩室炎、乳头炎。近年来许多临床实践已证实急性胰腺炎早期做ERCP、EST是安全的[8,9]。本研究表明复发性急性胰腺炎行ERCP是安全的，并且可以明确部分病因，具有B超、CT无法替代的优势，内镜下行EST对防治复发性胰腺炎复发有效，EST后行鼻胆管引流可能会预防术后胰腺炎的发生或利于发作期急性胰腺炎的恢复。所以对于不明原因复发性急性胰腺炎患者，在没有禁忌证的情况下，应考虑行ERCP诊治。参考文献1 Lehman, GA . Acute recurrent pancreatitis. Can-J-Gastroenterol, 2003 , 17(6): 381~32 Kohut M , Nowak A，Howakowska-Dulawa E，Kaczor R，Marek T．The frequency of bile duct crystals in patients with presumed biliary pancreatitis．Gastrointest Endosc，2001, 54:37~41．3 Tandon M, Topazian M．Endoscopic ultrasound in idiopathic acute pancreatitis．Am J Gastroentero1, 2001, 96:705~709．4 Toouli J，Roberts-Thomson IC, Kellow J, Dowsett J，Saccone GT，Evans P，Jeans P，Cox M , Anderson P，Worthley C，Chan Y，Shanks N，Craig A．Manometry based randomised trial of endoscopic sphincterotomy for sphincter of Oddi dysfunction．Gut, 2000, 46:98~102．5 Morgan DE，Logan K，Baron TH，Koehler RE，Smith JK． Pancreas divisum: implications for diagnostic and therapeutic pancreatography．AJR Am J Roentgenol, 1999, 173: 193~198．6 Mujica VR, Barkin JS, Go VL．Acute pancreatitis secondary to pancreatic carcinoma．Study Group Participants．Pancreas, 2000, 21: 329～332．7 Neuhaus H .Therapeutic pancreatic endoscopy. Endoscopy, 2004, 36: 8~168 Kinney TP, Lai R, Freeman ML. Endoscopic approach to acute pancreatitis. Rev-Gastroenterol-Disord, 2006, 6: 119~359 Kinney TP, Freeman ML. The role of endoscopic retrograde cholangiopancreatography and endoscopic ultrasound in diagnosis and treatment of acute pancreatitis. Minerva-Gastroenterol-Dietol, 2005, 51: 265~88

一、诊治指南提出的背景（一）概念和病因慢性便秘主要是指粪便干结、排便困难或不尽感以及排便次数减少等。便秘是由多种病因引起的常见病症，如胃肠道疾病、累及消化道的系统性疾病，不少药物也可引起便秘。罗马II标准中功能性胃肠疾病(FGID)和慢性便秘有关的病症包括功能性便秘、盆底排便障碍及便秘型肠易激综合征(IBS)。其中，功能性便秘需除外器质性病因以及药物因素；而盆底排便障碍除符合功能性便秘的诊断标准外，需具备盆底排便障碍的客观依据。便秘型IBS的便秘和腹痛或腹胀相关。和胃肠动力障碍相关的便秘有Ogilvie综合征（巨结肠病)、先天性巨结肠、慢传输型便秘（M/N病变）、肛门括约肌失弛缓症（Anismus）等。（二）制定诊治指南的重要性随着饮食结构的改变、精神心理和社会因素的影响，便秘发病率逐渐上升，严重影响人们的生活质量。我国北京、天津和西安地区对60岁以上老年人的调查显示，慢性便秘高达15%～20%。而北京地区对18～70岁成年人进行的一项随机、分层、分级调查表明，慢性便秘的发病率为6.07%，女性是男性的4倍以上，且精神因素是高危因子之一。慢性便秘在结肠癌、肝性脑病、乳腺疾病、早老性痴呆等症的发生中可能有重要作用；急性心肌梗死、脑血管意外等症的便秘甚至可导致生命意外；部分便秘和肛直肠病，如内痔、肛裂等关系密切。同时滥用泻剂造成诸多的不良反应，增加医疗费用，浪费医疗资源。因此，预防和及时合理治疗便秘，制定适合于我国的便秘诊治流程十分必要。2002年我国慢性便秘论坛推出了诊治流程(草案)后，中华医学会消化病学分会继续广泛征求意见,在2003年9月便秘专题讨论会(南昌)上对便秘的诊治指南再次进行认真讨论,初步达到共识。二、诊治流程的思路和依据（一）诊断要点对慢性便秘的诊断应包括便秘的病因(和诱因)、程度及类型。如能了解和便秘有关的累及范围(结肠、肛门直肠或伴上胃肠道)、受累组织(肌病或神经病变)、有无局部结构异常及其和便秘的因果关系，则对制定治疗方案和预测疗效非常有用。便秘的严重程度可分为轻、中、重三度。轻度指症状较轻，不影响生活，经一般处理能好转，无需用药或少用药。重度是指便秘症状持续，患者异常痛苦，严重影响生活，不能停药或治疗无效。中度则鉴于两者之间。所谓的难治性便秘常是重度便秘，可见于出口梗阻型便秘、结肠无力以及重度便秘型IBS等。慢性便秘的两个基本类型是慢传输型和出口梗阻型,如两者兼备则为混合型。（二）诊断方法病史可提供重要的信息，如便秘特点(便次、便意、排便困难或不畅以及粪便性状等)、伴随的消化道症状、基础疾病及药物因素等。慢性便秘的４种常见表现为：（1）便意少，便次也少；（2）排便艰难、费力；（3）排便不畅；（4）便秘伴有腹痛或腹部不适。以上几类既可见于慢传输型，也可见于出口梗阻型便秘，需仔细判别，可有助于指导治疗。应注意报警征象如便血、腹块等以及有无肿瘤家族史及社会心理因素。对怀疑有肛门直肠疾病的便秘患者，应进行肛门直肠指检，可帮助了解有无直肠肿块、存粪以及括约肌的功能。粪检和隐血试验应列为常规检查。必要时进行有关生化检查。结肠镜或影像学检查有助于确定有无器质性病因。确定便秘类型的简易方法是胃肠传输试验，建议服用不透X线标志物20个后48h拍摄腹片１张(正常时多数标志物已经抵达直肠或已经排出)，必要时72h再摄腹片１张，观察标志物的分布对判断有无慢传输型便秘很有帮助。肛门直肠测压能检查肛门直肠功能有无障碍，如用力排便时肛门外括约肌的矛盾性收缩，直肠气囊注气后缺乏肛门直肠抑制反射以及直肠壁的感觉阈值异常等。气囊排出试验反映了肛门直肠对排出气囊的能力，不过排出气囊与硬粪的意义尚不完全一致。一些难治性便秘，如24h结肠压力监测缺乏特异的推进性收缩波，结肠对睡醒和进餐缺乏反应，则有助于结肠无力的诊断。此外，排粪造影能动态观察肛门直肠的解剖和功能变化。肛门测压结合超声内镜检查能显示肛门括约肌有无生物力学的缺陷和解剖异常，均为手术定位提供线索。应用会阴神经潜伏期或肌电图检查，能分辨便秘是肌源性或是神经源性。对伴有明显焦虑和抑郁的患者，应作有关的调查，并判断和便秘的因果关系。（三）治疗慢性便秘患者需接受综合治疗，恢复排便生理。重视一般治疗，加强对排便生理和肠道管理的教育，采取合理的饮食习惯，如增加膳食纤维含量，增加饮水量以加强对结肠的刺激，并养成良好的排便习惯，避免用力排便，同时应增加活动。治疗时应注意清除远端直结肠内过多的积粪；需积极调整心态，这些对获得有效治疗均极为重要。在选用通便药方面，应注意药效、安全性及药物的依赖作用。主张选用膨松剂(如麦麸、欧车前等)和渗透性通便剂(如聚乙二醇4000、乳果糖)。对慢传输型便秘，必要时可加用肠道促动力剂。应避免长期应用或滥用刺激性泻剂。多种中成药具有通便作用，需注意成药成分，尤其是长期用药可能带来的副作用。对粪便嵌塞的患者，清洁灌肠或结合短期使用刺激性泻剂解除嵌塞，再选用膨松剂或渗透性药物，保持排便通畅。开塞露和甘油栓有软化粪便和刺激排便的作用。如内痔合并便秘，可用复方角菜酸酯栓剂。对出口梗阻型便秘，用力排便时出现括约肌矛盾性收缩者，可采取生物反馈治疗，使排便时腹肌、盆底肌群活动协调；而对便意阈值异常的患者，应重视对排便反射的重建和调整对便意感知的训练。对重度便秘患者尚需重视心理治疗的积极作用。外科手术应严格掌握适应证，对手术疗效需作预测。三、诊治分流第一级诊治分流：适用于多数轻、中度慢性便秘患者。首先应详细了解有关病史，体检，必要时作肛门直肠指检，应作常规粪检（包括潜血试验），以决定采取经验性治疗或进一步检查。如患者有报警征象、怀疑有器质性病变尤其是直、结肠肿瘤病者，同时对过度紧张焦虑以及40岁以上，需进一步检查，包括生化、影像学和（或）结肠镜检查明确病因，并作相应处理。否则可选用经验治疗，并根据便秘特点，进行为时2～4周的经验治疗，强调一般和病因治疗，并选用膨松剂或渗透性通便药。如治疗无效，必要时加大剂量或联合用药；如有粪便嵌塞，宜注意清除直肠内存积的粪便。第二级诊治分流:主要的对象是经过进一步检查未发现器质性疾病的患者以及经过经验治疗无效的患者，可进行胃肠传输试验和（或）肛门直肠测压，确定便秘类型后进一步治疗，对有出口梗阻性便秘的患者，选用生物反馈治疗以及加强心理认知治疗。第三级诊治分级：主要的对象是那些对第二级诊治分流无效的患者。应对慢性便秘重新评估诊治，注意有无特殊原因引起的便秘，尤其是和便秘密切相关的结肠或肛门直肠结构异常，有无精神心理问题，有无不合理的治疗，是否已经改变不合理的生活方式等，进行定性和定位诊断。这些患者多半是经过多种治疗后疗效不满意的顽固性便秘患者。需要进一步安排特殊检查，甚至需要多学科包括心理学科的会诊，以便决定合理的治疗方案。临床上，可以根据患者的病情、诊治经过，选择进入以上诊治分流程序。例如，对重症便秘，无需接受经验性治疗，可在一开始就进入第二级或第三级诊断程序。而那些在第一级诊治分流中，对经验治疗后无效或疗效欠佳的患者，可进入进一步检查；同样地，对进一步检查后显示有器质性疾病者，除针对病因治疗外，同样可根据便秘的特点，也可以给予经验治疗，或进入第二级诊治分流程序，确定便秘的类型。以上对慢性便秘的分级诊治，将减少不必要的检查和降低治疗费用，但对其可行性、成本-效益比等需得到进一步获得循证医学的支持。