王华 汪涛 汤礼军 刘炼炼成都军区总医院普外中心四川成都 610083【摘要】:目的探讨晚期恶性梗阻性黄疸减黄、保肝的处理方式。方法 回顾性分析我科20个月收治的80例恶性梗阻性黄疸患者,根据肿瘤部位、患者身体、经济条件,采用不同的减黄术式。结果 80例患者经微创引流后,缓解了症状,延长了生存时间,提高了生活质量。结论 晚期恶性梗阻性黄疸,一经确诊,尽早处理,微创引流减黄是首选方式。【关键词】梗阻性黄疸 ERCP PTCD 恶性梗阻性黄疸系由恶性肿瘤引起的胆道梗阻而致皮肤巩膜黄染,以高胆红素血症、皮肤瘙痒、胆管扩张为主要临床表现,常见于肝门胆管癌、肝癌、胰头癌、壶腹癌、胃癌肝转移等造成的肝胆管受压。因肿瘤部位、远处转移、患者自身条件等因素,此类患者往往失去手术机会,但如果黄疸不能得到及时改善,肝功能、肾功能、凝血机制会迅速恶化,危及患者生命,姑息性胆肠吻合术作为减黄手段创伤大、费用高,难以为患者接受。随着新技术的不断问世和发展,创伤更小的内镜和介入治疗逐渐成为此类患者的主要减黄治疗手段,分为内引流和外引流,内引流指经皮经肝胆道支架植入和经十二指肠镜胆道金属支架植入,外引流指经皮经肝胆管穿刺引流(PTCD)和鼻胆管引流(ENBD),但ENBD一般做术前减黄之用,不做为长期外引流,本文不详细介绍和比较。每种引流方法均有适应症和优缺点。本文回顾性分析了2008年1月-2009年10月80例恶性梗阻性黄疸患者,行不同术式微创引流,并对其疗效、并发症等进行分析比较。1材料与方法1.1临床资料本组患者80例,男44例,女36例,年龄38-81岁,平均年龄58.4岁。入选标准:(1)自愿参加本项临床研究与观察以及出院后长期随访;(2)术前均经B超、CT、MRCP、PTC或穿刺病理活检证实为无法手术切除或高龄患者不愿手术的恶性梗阻性黄疸;(3)术前检查出凝血时间、肝功能、黄疸指数等,均有不同程度异常;血清总胆红素(TBIL)449.6±189.1μmol/L,碱性磷酸酶(AKP)为268~1 054IU/L(平均623±286IU/L);丙氨酸转氨酶(ALT)为61~155IU/L(平均137±74IU/L);肝内或肝外胆管不同程度扩张。1.2仪器与器械 Olympus JF-240型电子十二指肠镜,鼻胆管为国产聚氯乙烯管(7.5Fr),内支架为两端带单瓣或多瓣倒刺的聚乙烯管(8.5Fr或10.0Fr×5-15cm),金属支架为美国波士顿产品。ALT-HD13000彩色超声仪,3.5HZ扇形探头;7-7.5F猪尾形引流套管(日本八光公司),18GPTC穿刺针。1.3 操作方法(1)PTCD:根据B超探查结果以及肝内胆管扩张情况选择穿刺靶点,穿刺右肝管者选择右侧腋前线;穿刺左胆管者选择剑突下。患者仰卧位或左侧卧位,常规消毒铺巾,利多卡因局麻达肝包膜,用18G穿刺针穿刺,抵达靶点,拔出针芯,多数患者可见白色粘稠胆汁或墨绿色胆汁溢出,植入引导丝至肝内扩张胆管,扩皮,将F7猪尾管顺引导丝植入,拔出引导丝,接引流袋,猪尾管固定于皮肤表面。在无超声引导条件的医院,此操作可在DSA下完成。本组中9例行PTCD,3例单侧植管,6例双侧植管。(2)经皮经肝胆道支架植入:先行PTCD,植管时尽量将猪尾管植入胆总管,除非左右肝管不汇合。完成PTC后患者最好休息1-3天,观察无胆管出血和胆管炎、漏胆等并发症后再行胆道支架植入。 患者平卧位,先经PTCD引流管造影,显示梗阻部位位于(胆总管下端、中段、肝总管平面、肝门部、左肝管、右肝管),经PTCD管送入导丝(20-30cm)至胆管内,调整导丝方向,通过狭窄,再循导丝走行再次送入PTCD管至狭窄段远端,注入造影剂顺利进入肠道,并显示梗阻段长度,退出PTCD管,顺导丝置入胆道支架推送器,透视下调整位置,使两侧Mark均越过狭窄两端,缓慢释放支架,见膨胀良好(单个支架长度不够时可置双支架),再插入PTCD管行胆道造影,造影剂可经扩张之狭窄段胆管顺利进入胆道,示支架安放成功。术后常规给予地塞米松5mg静推,以及抗炎、止血、保肝等治疗。外引流管保留3~5d,期间间断夹闭,待支架完全复张且无移位后拔出。本组42例行此引流术式。(3)经十二指肠镜胆道支架植入(ERBD):术前准备同常规ERCP,术中内镜下造影确定胆管狭窄部位和长度,插管困难者先行乳头括约肌切开再插管。插入导丝,沿导丝植入金属支架。本组29例行此引流术式。1.3术后处理所有患者术后均严密观察生命体征和腹部体征,给予抗炎、止血、保肝治疗,内引流患者还要给予抑酸、防止胰腺炎治疗,注意复查血液生化、血常规、淀粉酶等。1.4统计学处理本研究中计量资料均以±s表示,采用SPSS16.0软件进行方差分析,P﹤0.05有统计学意义。2结果本组80例患者中,9例行PTCD,(4例系因经济原因,5例系因高位胆道梗阻,经皮经肝胆道支架植入失败);42例行经皮经肝胆道金属支架植入术(其中15例行单侧胆管支架植入,27例双侧胆管支架植入,在此42例患者中,有3例为ERBD失败者);29例行经内镜胆道金属支架植入术。术后患者的肝功能指标、并发症、住院时间、住院费用等见表1.表1 三种微创引流术式治疗效果比较组别一次性成功率并发症发生率术后黄疸下降程度住院时间(天)住院费用(元)术后3天术后7天PTCD组100%22.2%121%33.5%3.5 ±2.2514526.5±726.31PTBS组88.1%45.2%34%63.2%112.5±9.3525639.5±2635.1ERBD组89.7%20.7%139%62.5%17.5±6.2532156.2±3568.3注:1代表各组比较,P﹤0.053 讨论临床上发现恶性胆道梗阻时,多数已是晚期恶性肿瘤,失去根治性手术机会,只能行旁路引流术,但手术早期并发症多,相关病死率较高[1]。近年来,随着内镜及超声等诊疗技术的发展,微创治疗逐步取代传统手术。胆道引流可以快速有效地缓解黄疸症状,纠正黄疸所导致的肝功能损害和高胆红素血症状态,提高了晚期恶性梗阻性黄疸患者的生活质量,延长了生存时间。但对于不同患者和不同肿瘤部位,所采取的引流方式也应因人而异。本组资料显示采用以上三种方法引流的患者在改善症状方面并无明显差异,技术成功率也较相近,但从并发症及住院时间、住院费用等方面,还是有较大差别。3.1 PTCD操作简便,有报道提出成功率超过98.58%[2]。本组一次性成功率为100%。适用于失去手术机会的肝门部胆管恶性肿瘤和年老体弱多器官衰竭的不能耐受手术的患者,以及经济条件困难,承受不起安装胆道支架的患者,还有就是胆道金属支架植入失败,需长期外置引流的患者。置管引流后,黄疸指数多可明显下降,肝功能多可适度改善。但需注意的是,有些黄疸时间较长的患者,行PTCD后,引流出的胆汁相当粘稠,引流效果较差,此时可边观察边冲洗,以生理盐水或甲硝唑注射液20ml冲洗胆管并回抽。PTCD的并发症较少,主要有穿刺部位疼痛、胆道出血、漏胆、胆汁性腹膜炎、引流管脱落等。穿刺点疼痛为创伤刺激所致,一般不需特殊处理,严重者可肌注止痛药;胆道出血一般也不需特殊处理,但对于肝硬化患者,因其肝组织纤维化、缺少弹性而致穿刺窦道不易自行闭合,是其术中、术后出血的主要原因;术前术后可给予立止血、蛇毒血凝酶等止血药。漏胆情况主要见于引流管短期内脱落,窦道未形成,胆汁流入腹腔,若在上腹部形成包裹,可置管引流,若形成胆汁性腹膜炎,局限者也可考虑B超引导下腹腔置管引流,广泛者则需外科手术处理。为预防引流管脱落,置管结束时应妥善固定,并加强术后护理;笔者观察,PTCD使用猪尾形引流套管(日本八光公司)短期内不易脱落,较其它类型引流管牢固。本组2例于置管2月后脱落,再次入院重新置管。3.2 PTCD结合胆道支架植入术能够安全、有效的解除黄疸,而逐渐成为晚期恶性梗阻性黄疸治疗的首选方法。适用于不宜手术者,尤其是高位胆道梗阻,左右肝管不能汇合,经ERCP引流操作相对困难,效果也不满意,容易失败。此时即显出经皮经肝胆道内置引流的优点,该法对于解除晚期恶性胆道梗阻性黄疸、缓解症状、提高患者生存质量具有满意疗效。这种内引流方法近似生理性胆汁引流,不引起水电解质紊乱[3]。同时也为术后行动脉途径局部灌注化疗以提高生存期提供方便,这与报道相符 [4] .但日本学者报道肿瘤沿窦道种植发生率为5%-10%。国内有学者认为采用经皮经肝引流拟保留肝叶的主要胆管分枝,可能有利于肝功能的尽快恢复,而对没有感染的萎缩、拟行切除的肝叶段,无需引流,以减少操作相关并发症。该术式并发症包括胆道出血和腹腔出血,前者经止血、夹闭引流管等保守措施一般可治愈,但后者应急诊剖腹探查止血,甚至于结扎肝动脉。其次,胆道感染也不少见,主要是外引流管所致,胆道上皮损伤容易受细菌污染,以及支架引流不畅导致胆汁淤积。另外肝脓肿、胆心反射综合征等也偶尔可见。当然,这种微创治疗技术从远期疗效来看也有其不足之处。最容易发生亦是最难解决的就是支架脱落、移位或晚期的支架堵塞。前者与支架大小不合适,多支架释放顺序不合理有关。后者系因肿瘤继续生长,堵塞支架腔所致,此时只有再次放置外引流。本组10例(23.81%)发生术中术后胆道出血,均经保守治疗好转;无一例发生胆道感染;6个月内支架堵塞发生率为0,12个月内支架堵塞3例,一部分患者失去随访。3.3 经十二指肠镜胆道支架植入(ERBD)适用于梗阻部位较低,如壶腹癌、胰头癌、胆管下段癌。近年来,随着内镜技术的不断发展,ERBD的基本技术已被确认。此种方法符合生理性引流特点,利于恢复肝肠循环,并减少了内毒素的作用。患者在短期内高胆红素血症即可得到缓解,腹胀、皮肤瘙痒等症状也可明显减轻,改善患者生活质量。该术式主要并发症为高淀粉酶血症、急性胰腺炎、急性胆管炎以及后期的支架移位脱落等。操作时注入造影剂的量不宜过多,压力不宜过大,尽可能缩短手术时间,这就要求术者应熟练ERCP操作,术后常规应用抗生素,以及生长抑素等。金属支架因永久性放置,堵塞发生率更高,此时可再次放置支架,有可反复操作的优点。本组29例此术式患者中,3例发生高淀粉酶血症(10.34%),3例(10.34%)出现胆管炎、胰腺炎症状;经治疗后好转。综上所述,PTCD以及两种内引流术式都是治疗晚期恶性梗阻性黄疸的有效方法,对减轻患者症状、改善肝功能、提高生活质量效果显著。PTCD操作简便、节省住院费用,但外引流容易引起电解质紊乱,以及影响消化功能;经皮经肝内引流术对高位胆道梗阻效果显著,但并发症较多;经十二指肠镜内引流术适于梗阻位置低的患者,并发症少,住院时间短。总之,具体手术方案应根据患者身体情况、肿瘤部位、患者经济条件等综合考虑。参考文献:[1] 戴放,黄信华,陈勇等。胆道支架与外科分流术姑息性治疗恶性梗阻性黄疸临床疗效对比分析[J]。中华肝胆外科杂志,2001,7(2):100-102.[2] 郑兴学,陈治,王鹏,等。PTCD治疗梗阻性黄疸137例分析[J]。中华普外科手术学杂志(电子版),2009,2(3):429-432.[3]、黄跃,蒋义贵。胆道支架置入术姑息性治疗恶性梗阻性黄疸[J]。中国医药指南,2010,8(16)121-122.[4]、许庆华,刘鹏飞,项斌,等。胆道金属支架治疗恶性梗阻性黄疸的预后因素分析[J]。南京医科大学(自然科学版),2009,29(8):1185-1187.作者简介:王华,男,1979年出生,河北遵化人,主治医师、硕士,主研方向:胆道肿瘤基础与临床。电子邮箱weimin-wangyi@163.com 手机13880886791。工作单位:成都军区总医院普外中心。
PTCD联合胆道支架置入术治疗晚期胆管癌及其并发症分析处理王华,汪涛 ,汤礼军 通信作者:汪涛,E-mail: watopo@163.com成都军区总医院普外中心 成都 610083【摘要】 目的:分析经皮经肝胆道金属支架置入术(percutaneous transhepatic biliary stent,PTBS)治疗晚期胆道恶性梗阻的并发症原因,总结并发症的处理经验。方法:回顾性分析我院自2010年1月-2013年1月收治的156例晚期胆道恶性梗阻患者采用经皮经肝胆道金属支架置入术治疗后59例近期内(15天内)出现并发症情况,分析其发生原因并总结治疗方法。结果:156例观察对象中59例出现并发症,发生率为37.8%,其中胆系感染26例、胆道出血17例、肝功能衰竭5例、肾功能衰竭4例、急性胰腺炎4例、支架移位2例、胆道穿孔1例;59例并发症患者中死亡3例(1.9% 3/156),余56例经对症治疗后好转。结论:PTBS是治疗晚期胆道恶性梗阻安全又有效的方法,合理的围手术期处理对降低并发症的发生极为重要。【关键词】:金属支架;胆管癌;并发症;治疗The analysis and processing of Percutaneous biliary carotid stenting complications of treatment of advanced bile duct carcinomaWang hua, wang tao, Thang Lijun . Chengdu Military General Hospital General Surgery Center,Chengdu,610083【 Abstract 】 objective: to analyze the skin by the courage that metal carotid stenting (percutaneous transhepatic biliary stent, PTBS) complications of treatment of advanced malignant biliary obstruction reasons, to sum up the experiences of complications of the treatment. Methods: a retrospective analysis of our hospital from January 2010 to January 2013, 156 cases of patients with advanced malignant biliary obstruction with percutaneous liver way metal 59 patients after carotid stenting treatment in the near future (15 days) of complications, analysis its causes and cure. Results: 59 cases of complications in 156 cases of observation object, the incidence was 37.8%, including biliary infection in 26 cases, bile duct bleeding of 17 cases, liver failure in 5 cases, 4 cases, 4 cases of acute pancreatitis, acute renal failure bracket shift in 2 cases, bile duct perforation in 1 case; 59 patients with complication in 3 cases died (1.9%, 3/156), 56 cases after treatment for symptomatic improvement. Conclusion: PTBS is safe and effective treatment of advanced malignant biliary obstruction, the method of reasonable perioperative management is very important to reduce the occurrence of complications.【 Key words 】 : metal stents; Bile duct cancer; Complications; treatment晚期肝门胆管癌主要,表现为皮肤巩膜黄染、肝功能损害等。因其发生部位的特殊性和患者自身条件等多种因素,此类患者往往失去根治性手术切除肿瘤机会,病情如不能得到及时改善,会累积全身多个系统,危及患者生命。近年来随着介入技术的不断提高,经皮经肝胆道金属支架内植入术的发展,为此类患者提供了一个效果较理想的治疗方法。我科自2006年起,开展经皮经肝联合记忆型胆道金属支架植入术姑息性治疗恶性胆道梗阻,为失去手术机会的晚期患者提供了一条新的治疗方法。本文回顾性分析了2010年1月-2013年1月收治的156例晚期胆道恶性梗阻患者采用经皮经肝胆道金属支架置入术治疗后59例近期内(15天内)出现并发症情况,分析其发生原因并总结治疗方法,提高其治疗成功率。1 材料和方法1.1 临床资料 156例恶性梗阻性黄疸患者均为恶性肿瘤晚期,失去手术机会或因各种原因拒绝手术者。其中男96例,女60例,年龄42-86岁,平均年龄62.2岁。其中胆管癌67例,胰头癌22例,十二指肠壶腹癌21例,胆囊癌19例,肝癌18例,转移癌9例。其中高位梗阻94例,低位梗阻62例。所有患者均经腹部B超、CT、MRI、PET-CT或以往手术病理确诊为恶性肿瘤,且肝内外胆管扩张。临床表现为不同程度的腹痛、腹胀、黄疸进行性加重、皮肤瘙痒、食欲减退、消瘦、发热等症状。实验室检查提示血清总胆红素(TBIL)421.6±145.1μmol/L,直接胆红素254.2±127.3μmol/L。1.2 材料日本ALOKA SSD-680EX彩超机,探头频率3.5MHz,MP-2411B穿刺架,6~8F多孔猪尾型导管(带针芯)(台湾邦拓公司),Arrow金属引导丝(南京微创医学科技有限公司),COOK自膨式镍钛合金胆管支架(美国Boston公司),500 mA X 光机(3200HG-DAR-299,SHIMADIU)(北京驰马特公司)。1.3 操作方法 经超声定位,先行经皮经肝胆管穿刺引流,该操作要求B超医生对超声定位技术熟练掌握,选择梗阻远端肝内扩张胆管,尽量选择与胆总管夹角成钝性的分枝胆管,否则下一步置入引导丝时角度过锐,会带来操作困难。(1)穿刺点皮肤消毒,局部浸润麻醉,超声医生引导下外科医生置入穿刺针于预先选定的靶向胆管内,操作要迅速准确,确定穿刺针到位后拔出针芯,会见到有胆汁溢出,放入引导丝,注意引导丝内端尽量接近或抵达胆总管,然后拔出穿刺针并留置引导丝于胆管内,注意此步动作轻柔,切勿将导丝一起带出,将6~8F猪尾管顺引导丝缓慢植入,导管进入靶向胆管勿过深亦勿过短,过深容易绕圈,过短容易脱落;拔出引导丝,接引流袋,猪尾管缝针固定于皮肤表面。在无超声引导条件的医院,此步亦可在放射引导下完成。完成PTC 后,患者留院观察1 ~3 d,无胆管出血和胆管炎、漏胆等并发症后,再行胆道内支架植入。(2)患者平卧位,先在DSA下经引流管造影,显示具体梗阻部位( 肝总管平面、肝门部、左肝管、右肝管) ,经PTC管送入斑马导丝至靶向胆管内,调整导丝方向,通过胆管狭窄段; 循导丝走行再次送入PTC管至狭窄段近端,注入造影剂要看到能顺利进入肠道并显影,准确显示梗阻段长度; 退出PTC管,顺导丝置入胆道支架推送器,透视下调整支架所在位置,使两侧Mark 均越过狭窄段两端,缓慢释放支架; 见膨胀良好( 单个支架长度不够时可置双支架,双支架在狭窄最严重处要重叠一段) ,再次回植PTC管行胆道造影,造影剂可经恢复扩张之狭窄段胆管顺利进入胆道,表明支架植入成功。1.4 术后处理 术后常规给予地塞米松5mg静推,防止急性胆管炎引起高热寒战;另外给予抗炎、止血、保肝等治疗。外引流管继续保留3 ~ 7 d,期间间断夹闭,若患者可耐受则持续夹闭24小时,复查胆道彩超,待支架完全复张且无移位后拔掉外引流管。2 结果2.1 手术结果156例中单支架83例(53.2%),双支架56例(35.9%),三支架及以上者17例(10.9%)。穿刺左肝管62例(39.7%),右肝管55例(35.3%),双侧肝管39例(25.0%)。一次手术成功127例(75.0%),二次手术成功39例(25.0%)。2.2 并发症及治疗方法 59例患者于术后半月内出现并发症,发生率为37.8%。其中胆系感染26例、胆道出血17例、肝功能衰竭5例、肾功能衰竭4例、急性胰腺炎4例、支架移位2例、胆道穿孔1例;59例并发症患者中死亡3例(1.9% 3/156),余56例经对症治疗后好转。(1)胆系感染26例,占16.7%,均为术后出现,表现为寒颤、高热、甚至出现感染性休克,实验室检查提示白细胞总数及中性比例升高,C反应蛋白升高。治疗方法:① 术后液体复苏并应用广谱抗生素,同时行胆汁细菌培养、血培养等;② 培养结果出来后及时调整为敏感抗生素;③ 对于外引流管未拔除者,用甲硝唑注射液冲洗胆道,每日2次,并推迟拔除外引流管时间。(2)胆道出血17例,占10.9%,国内有文献报道为3%-8%[1],表现为术后外引流管有血性胆汁流出,胃管中有淡红色胃液,黑便,黄疸加重,血红蛋白进行性下降等。治疗方法:① 夹闭外引流管,使胆道内形成高压状态,利于止血;② 适当应用止血药(如巴曲亭,肌肉注射,每日2次)和维生素K1,补充红细胞悬液及血浆、冷沉淀等;③ 应用生长抑素静脉泵入。(3)肝功能衰竭5例,占3.2%,表现为术后黄疸无明显减退或进行性加重,外引流管无胆汁流出,大便仍呈陶土样,高热,肝功能指标无明显好转,严重者肝昏迷,本组观察对象中有2例死亡于肝衰竭。治疗办法:术前术后应用保肝药,必要时行人工肝治疗。(4)肾功能衰竭4例,占2.6%,表现为尿少,下肢水肿,电解质紊乱,实验室检查肌酐尿素氮升高等。本组有1例死亡于肾衰竭。治疗办法:① 补液扩充血容量,增加肾脏灌注,纠正电解质紊乱;② 适当应用利尿剂及多巴胺血管活性药,使尿量尽量﹥1200ml/d; ③ 出现严重的内环境紊乱时,积极血液透析治疗。(5)急性胰腺炎4例,占2.6%,表现为持续腹痛、发热、呕吐,血淀粉酶升高等。治疗办法:禁食,胃肠减压,抗炎、抑酸。(6)支架移位2例,占1.3%,表现为黄疸无明显减退,再次造影提示支架移位。治疗办法为再次外引流。(7)胆道穿孔1例,占0.6%,表现为腹痛腹胀发热等腹膜炎症状,治疗办法为行腹腔穿刺引流出漏入腹腔的胆汁,并行ERCP鼻胆管引流,将鼻胆管上端尽量置入肝内胆管。3 讨论晚期胆管癌引起的恶性胆道梗阻由于胆汁淤积导致肝功能损害,其对肝脏的病理改变为使肝细胞肿胀、肝功能进行性受损,出现高胆红素和胆酸盐血症、内毒素血症、肠道菌群移位等全身性病理生理学改变[2].这类病人的手术切除率的比例较低,大概在20%-60%之间,根治性切除仅占7%,而且术后并发症的发生率以及手术死亡率较高。随着超声技术及放射治疗学的发展,经皮经肝胆道植管引流术(PTCD)及胆道内支架植入术(PTBS)为晚期胆管癌引起的恶性梗阻性黄疸的治疗提供了一种微创、快速、有效减黄的新方法[3-8]但任何一种有创治疗包括微创技术在其治疗过程中都会出现一些并发症,本组156例患者术后59例出现并发症,发生率为37.8%,59例并发症患者中死亡3例,占1.9%,余56例(98.1%)经对症治疗后好转。分析并发症的发生原因有(1)胆道感染:术前因胆汁淤积时间过长,胆汁内细菌繁殖,已有胆管炎表现;高胆红素血症引起肠道菌群失调、肠黏膜屏障损伤和细菌移位,肿瘤患者自身抵抗力低下、恶病质消耗等都成为胆道感染的易发因素。毛伟征[9]等报道299例梗阻性黄疸术后出现胆道感染占33.77%,本组感染率高于文献报道,可能与胆道感染诊断标准不同及病例选择不同有关;另外,外引流管造成胆道上皮损伤也容易受细菌污染,导致感染也有可能。(2)胆道出血:常见原因为PTC时穿过血管入胆管或胆管本身损伤及引流管侧孔位于肝实质内所致;另外梗阻性黄疸患者多有维生素K1缺乏,肝内合成凝血酶减少,凝血功能障碍[10-12];以及手术操作时间过长,术中反复导丝刺激增加了胆道血管损伤机会,对肝脏实质创伤也较大。建议术中操作轻柔,减少导丝、推送器的暴力操作;以及行PTC时尽可能穿刺远离肝门的肝内胆管,离肝门部越远,血管越细,损伤血管时出血越少,止血就越快。(3)肝功能衰竭:与支架的置入位置不适或释放不理想,致使胆道仍然未通畅有关;支架本身也是异物,如果未能很好的使胆汁引流通畅,减轻胆道压力,肝功能会进一步衰竭。我们建议术前常规行肝储备功能检查,加强保肝,纠正营养不良,不仅对术前评估和预后判断有意义,还可以减少医疗纠纷。(4)肾功能衰竭:梗阻性黄疸患者因内毒素血症、高胆红素血症、胆盐的刺激和低血容量等均可导致肾功能不全[13];加之含碘造影剂可加重肾功能损害。故建议术前纠正肾功能,造影时尽量应用优维显。有研究认为山莨菪碱可降低梗阻性黄疸患者肠源性内毒素水平,保护肾功能,其作用机制可能与山莨菪碱能改善肠道微循环,保护肠黏膜屏障,阻止内毒素从肠道移位有关[14],故围手术期可适当静脉应用山莨菪碱。(5)急性胰腺炎:可能与支架堵塞胰管开口造成胰液排泄受阻、胰管内压力升高有关[15-19];以及造影时造影剂导致胆总管内压力过高,感染的胆汁逆流入胰管导致。建议术后给予抑酸剂和降低血淀粉酶药物,特别是低位梗阻患者。(6)支架移位或堵塞:前者与支架大小不合适,多支架释放顺序不合理有关。后者系因肿瘤继续生长,堵塞支架腔所致,此时只有再次放置外引流。(7)胆道穿孔:因导丝和推送器的反复操作引起,肝内胆管损伤无需特殊处理,若损伤到胆总管,会引起大量胆汁流入腹腔,造成腹膜炎,此时需借助内镜下鼻胆管引流来处理,而且鼻胆管內端需放在穿孔段以上。此外,文献报道一些其它少见并发症有胆心综合症、导管周围肿瘤种植、应激性溃疡出血等[20-21]。综上所述,PTBS对恶性胆道梗阻患者的治疗具有创伤小、操作简单、效果显著、可重复等优点,同时,及时发现并发症并做出积极处理,对改善患者预后有重要意义。参考文献:1、张金山主编,现代腹部介入放射学。北京:科技出版社.2000:12、黄志强。胆道外科手术学。济南:山东科学技术出版社,1998,168-1703、郝玉芝,刑冬娟,龚少娟等,PTCD并胆道支架治疗恶性梗阻性黄疸临床观察[J]。肝胆外科杂志,2013,21(6):447-449。4、范恒伟,经PTCD途径胆道金属支架置入术治疗恶性梗阻性黄疸137例临床分析[J]。肝胆外科杂志,2013,21(2):94-96.5、王华,汪涛,经PTCD窦道胆道金属支架植入术治疗恶性梗阻性黄疸疗效分析[J]。第三军医大学学报,2011,33(13):1337,1345.6、杨琦,陈之强,彭正,经皮肝穿胆道支架置入术治疗恶性梗阻性黄疸的研究[J]。中国全科医学,2013,(1):791-794.7、徐永辉,经皮经肝胆道内支架置入术在恶性梗阻性黄疸中的应用[J].现代诊断与治疗,2011,22(6):337-339.8、石力、汤礼军,胆道金属支架置入治疗肝门部胆管癌的临床研究[J].中国普通外科杂志,2012,21(8):918-921.9、毛伟征,杨金镛,崔自介。梗阻性黄疸患者术前胆道感染与术后多器官功能障碍综合症的临床研究[J]。腹部外科,1999,12(2):74-7510、王刚,PTCD联合胆道支架置入术治疗恶性梗阻性黄疸39例临床疗效分析[J].中国普外基础与临床杂志,2013,20(12):1417-1420.11、黄万里,梁宏伟,王书长等,介入治疗恶性梗阻性黄疸的临床疗效研究[J].医学综述,2011,17(3):471-473.12、翟仁友,戴定可,于平等。重视PTBD并发症的预防和处理[J]。当代医学(中国介入放射学),2008,2(2):104-105.13、汤靓,周伟平。梗阻性黄疸病理生理学改变[J]。中国实用外科学杂志,2007,27(10):839-841.14、胡铭荣,徐德征。654-2对梗阻性黄疸内毒素致肾脏损害的临床干预[J]。中国现代普通外科进展,2001,4(1):42-44.15、Cheriman George,liver Richard Byass,James Edmund Ian Cast.Interventional radiology in the management of malignantbility obstruction.World J Gastrointest Oncol,2010 March 15,2(3):146-150.16、孙铎,刘永刚,杨俊清,等.PTCD与ERCP联合术治疗恶性阻塞性黄疸疗效分析[J].中华肝胆外科杂志,2010,16(4):308-309.17、曹广劭,曹会存,刘健,等.阻塞性黄疸介入治疗的并发症分析[J].当代医学,2010,16(11):186-188.18、张孔志,余文昌,林海澜,等.恶性梗阻性黄疸的介入治疗策略[J].微创医学,2008,3:302-304.19、夏永辉,徐克,苏洪英,等.晚期恶性梗阻性黄疸经皮介入治疗近期并发症的临床观察及处理[J].当代医学,2009,3:88-90.20 、李伟,周政,朱晓黎,等.恶性梗阻性黄疸介入治疗并发症的分析及处理[J].当代医学,2011,17:81-83.21、梁松年,苏洪英,冯博,等.恶性梗阻性黄疸介入治疗后近期并发症的分析和处理[J].介入放射学杂志,2012,21(11):927-929.作者简介:王华,男,1979年出生,2003年毕业于第四军医大学。目前为成都军区总医院普外中心主治医师,主研方向:肝胆胰疾病基础与临床。电子邮箱weimin-wangyi@163.com 手机18502887911
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