颅内感染是脑出血术后比较严重的并发症之一,尤其是昏迷,鲍曼不动杆菌感染耐药,左右脑室和腰穿都不通的,更是雪上加霜。这种情况如果得不到精确的判断和治疗,往往会造成非常严重的后果,死亡率也是非常高的。下面讲述的这位老先生,真的是不幸中的万幸。某老先生,今年54岁,来自河南的一个小县城。有4年的高血压病史,长期服药,但是效果控制的一直很差。就在2个月前,祸从天降,一天夜里的十一点钟,老先生突然出现了,恶心,呕吐,意识不清楚,胡言乱语的情况,随后,被家人送去了当地县城急诊。到院后做了头颅CT,发现:左侧基底节区出血。当地做了穿刺外引流,压力降了,但是病人情况却不见任何好转。术后的第六天,病情突然加重,出现了右侧的偏瘫,继而出现了昏迷,情急之下,做了气管切开。后来,转诊到了河南某大型三甲医院,到院后,做了头颅CT,发现颅内又出血了,还有血肿。因病情危重,随即又做了清除血肿手术和去骨瓣减压手术。很快,一个月过去了,病人情况非但没有一丝好转,而且病人又出现了发热的情况,当地某三甲医院已无更好的治疗办法,家人也已经绝望。得知原天坛医院(现任民航总医院ICU主任)郑一教授在这方面非常权威,并且经常去全国各地会诊,救治了不少的危重病人,口碑也很好,对病人极其认真负责,容不得丝毫马虎,常常被大家称华佗在世,天下安康。因此当地医生特意邀请了郑一主任去会诊。会诊后,郑一主任详细询问了病情的经过和进展情况,也和老先生家人进行了详细的沟通并安抚了家人。郑一主任说,治疗的希望还是比较大的,家人们一定要有信心。郑主任建议先做腰大池外引流,再做右侧脑室外引流。术后病人情况略微好转,但仍旧昏迷。家人希望郑一主任全权负责病人的治疗,想转到北京。后来,通过郑一主任引荐来到了北京天坛普华医院。抵达普华医院后,病人已经昏迷了两个月,自主呼吸也非常不好,电解质紊乱,还反复发热。因此直接入住ICU病房。神经外科傅兵主任详细询问了病情,完善了入院的相关检查,明确诊断为:昏迷,颅内感染,脑内血肿清除术后,颅内脑出血,额颞顶颅骨缺损,双侧坠积性肺炎。住院后,病人依然反复发热,并且出现了尿多,痰多,血压不稳,低钠,反复抽搐,一些情况。后来,以郑一主任为首的神经外科专家组紧急会诊,郑主任分析,老先生的治疗难点存在于:第一,昏迷时间比较长;第二,是非常难治的鲍曼不动杆菌感染,之前治疗了很长时间,已经产生了耐药;第三,目前左右脑室和腰穿都不通,治疗难度还是非常大的。郑主任指出,治疗方面必须同时解决这三个问题,病人才可能会存活下来。每一步的治疗都步步惊心,容不得丝毫差错,必须当机立断。最终专家组决定,先做了双侧脑室的穿刺外引流,拔除了腰大池的引流管。术后的第三天又重新做了腰大池的外引流,经过十多天的治疗,电解质,体温都逐步恢复了正常,家人也感到很欣慰。不料,两周过去了,病人再次出现高热,尿多,肢体活动僵硬的情况,病情总是反复起伏不定。后来,通过以郑一主任为首专家组通过综合分析,判断病人是中枢热,癫痫,而不再是颅内感染了,颅内感染已经治愈了,最终专家组决定做左右脑室腹腔分流,并且和家人进行了详细的沟通,家人表示认可并积极配合治疗。于是,接下来的第二天,在全麻状态下,做了分流手术,手术非常顺利。通过郑一主任的精确指导和方案的不断调整,治疗一段时间之后,病情终于恢复了平稳,从ICU重症监护已经转到了普通病房。经过大概两个月的治疗,在郑一主任的密切观察和护士们的精心护理下,老先生的病情已逐步平稳了,目前需要配合康复,高压氧的的一些治疗,期待老先生的好消息...
高血压脑干出血是急性脑血管病中最严重的一种,近百年来,致死率居高不下。脑出血一旦发生脑疝,病情凶险且发展非常迅速,死亡率极高,如不能立即发现,及时救治,很快呼吸循环衰竭导致死亡。尤其是高血压脑干出血,直接影响到生命中枢,更是死亡率极高。近日,北京天坛普华就来了一位高血压脑干出血昏迷的病危患者,目前病情平稳已出院。患者李某,男性,35岁,来自河北廊坊。有遗传性的高血压病史很多年了,虽然一直服药,但是一直控制的不好。就在10天前,患者感觉头晕、呕吐的特别的厉害,突然咣叽一下,直接坐在了地上!家属发现后立即拨通了急救120,短短10分钟的时间,患者意识已经全部丧失。随后,被送到了当地急诊,当地立即做了影像学的检查,提示:桥脑、右侧基底节区、额叶多发出血,颅内压增高,接受了穿刺外引流后,患者仍无自主呼吸。检查时发现,血压最高到了220/110mmhg,体温最高到了41℃,此时,患者病情危重。于是,当地医生邀请了原天坛医院重症医学科副主任医师现民航总医院ICU主任郑一会诊,会诊后郑一主任要求在三脑室、四脑室及双侧脑室放置了四根引流管,之后在三脑室和四脑室一共引出了血凝块7ml。在郑一主任的精心指导下,病人才出现了微弱的呼吸。不料,当地医生拔出脑室引流管之后,病人又出现了新的症状,频繁呕吐,呼吸微弱,为防止“脑疝”争取多一些的治疗时间,又在当地做了气管切开,但病人情况未见好转。随后,医生告诉病人家属,目前是病人最严重的的阶段,脑疝一旦发生,死亡率极高,如颅内高压得不到有效的控制,死亡便是分分秒秒。目前当地也没有特别好的一些治疗,是否能平稳度过危险期,谁都无法预料,看个人造化了。听了这句话后,家人瞬间对治疗丧失了信心。由于当地的医疗条件有限,为了寻求更好的治疗,家人要求转往北京。在转诊之前,为保证病人顺利转诊,当地医生再次邀请了原天坛医院重症医学科副主任医师郑一会诊。会诊后,郑一主任认为,目前从病人的整体情况来看,可能还有救,家人也抱有一丝希望。于是,在郑一主任的引荐下将病人转往了北京天坛普华医院。抵达北京天坛普华医院后,小伙子的病情非常严重,生命垂危,已经昏迷了10天,家人更是心急如焚。傅兵主任仔细询问了病情,完善了相关检查明确诊断为:脑干、右丘脑、基底节区、额叶多发出血,脑室内血肿,幕上脑室扩大,右侧脑室引流。此时,需当机立断,立即对其进行治疗。12月12日,以郑一主任、傅兵主任为首的神经外科会诊,通过综合分析,先进行“双侧脑室外引流”,根据病情变化,看后期是否需要进行“脑室镜造瘘+脑室腹腔分流术”并向家人交代了情况。家人开始有些顾虑,但是经过郑一主任的仔细讲解分析后,家人最终选择了积极配合治疗,并要求立即执行。正是由于郑一主任、傅兵主任和闵思明医生的精确判断,治疗方案坚决。引流术后病人的一般情况才得到了明显改善,而后,进行间断性脱机锻炼呼吸。通过十多天的精确判断、对症治疗和锻炼,病人生命体征和呼吸都已平稳,已脱离呼吸机,家属喜出望外。治疗过程中,病人曾出现反复呃逆,尿多,血压不稳的情况,经过密切观察对症治疗后,病人的呃逆消失,尿量恢复正常,血压也稳定了。住院期间,在郑一主任的密切监护,以及普华医院医护人员的悉心照料和护理下。小伙子的未曾发生褥疮、血栓等长期卧床的并发症及突发症,经过大概两个月的治疗,小伙子病情稳定得到了有效的控制。由于脑组织损伤严重,长期卧床,为促进神经功能的恢复,邀请了天坛医院高压氧会诊,并根据病人情况,制定康复目标和治疗计划,并向家属说明了情况。病情稳定后,病人便出院了。出院后,从家人的口中得知,目前病人情况还比较稳定,正在恢复期,计划高压氧和康复的治疗。家人反应现在病人已经会眨眼睛了,表示感激,是普华医院让他们看到了生希望,同时表示对郑一主任、傅兵主任和闵思明大夫的认可和赞扬。尤其是医术精湛、医德高尚的郑一主任在病人死亡的边缘,拉了他们一把,这才捡回了一条命。小伙子的情况,普华医院会继续回访跟踪,相信年轻的小伙子一定会好起来!
开颅手术或开放性颅脑损伤2~3天后,出现发热、头痛、颈项强直等症状时,而且脑脊液生化常规检查查出颅内有异常病原微生物,就说明发生了颅内感染。其中,确诊颅内感染的必要检查是做脑脊液检查,一般是通过腰穿(有时可以直接脑室穿刺)抽取少量的脑脊液。一般检查结果为脑脊液白细胞增高,从几十到几万都有可能,脑脊液中性粒细胞比例增高,白细胞/细胞总数比例上升;脑脊液蛋白上升,脑脊液糖下降;而且,培养出病原体,结合生化检查结果,就可以确诊是否发生了颅内感染。如果条件允许,还可以配合做头颅增强的核磁共振或者CT,观察大脑里边的情况,以及是否有病原体导致的脑脓肿形成。查出颅内感染,如果治疗不当,感染得不到有效控制,病情很快就会加重,甚至死亡。如果及时坚持正确治疗,绝大多数患者的颅内感染可以痊愈,而且不留下后遗症。那么怎样才是正确治疗呢?一般来说,如果是颅内细菌感染,常规要使用抗生素。◆轻微的颅内感染,可以通过打吊瓶,用抗生素控制颅内的感染。但是由于大脑组织与血液循环系统没有直接相通,而是通过一种叫做血脑屏障的结构交换物质,所以,此时要注意选择容易通过血脑屏障的抗生素进行治疗;否则抗生素从全身静脉进入,要是到达大脑病灶的抗生素浓度不够,也很难控制感染。常见药物有,美罗培南、万古霉素、头孢他啶、阿米卡星等等。◆如果是严重的颅内感染,一般需要局部用药,做到精准治疗。与全身使用抗生素以控制颅内感染的方式不同,此时精准用药,直接作用于大脑的感染病灶,同时提高局部病灶的药物浓度、减少药物对肝肾功能的损伤以及其他的副作用,此时就要尽可能选用局部效果比较好的药物,比如美罗培南、万古霉素等,虽然有时药敏显示耐药,但是由于局部浓度高,也可以有很好的效果。头孢哌酮、多粘菌素、替加环素等等,虽然有时虽然药敏是敏感的,但是不能通过血脑屏障,所以不建议使用。这样用药好处多多:用药总量小、费用低、全身副作用小、治愈率高。对于严重的颅内感染,而且病原微生物的耐药性特别强的时候,反倒不建议多种抗生素大量甚至超剂量全身使用,不仅不能根除感染病灶,还会导致肝肾功能、胃肠道的损害。经过一段时间的抗感染治疗后,如果患者的体温恢复正常,头痛、颈项强直的症状也消失,脑脊液生化检查显示脑脊液的各项指标逐渐恢复了,还要连续抽2~3次脑脊液,检查结果均一致之后,才能说明颅内感染彻底治好了。(注意,即使脑脊液病原体培养阴性,如果同时脑脊液白细胞增高,脑脊液糖下降,也不一定痊愈。)最后,颅内感染并不可怕,可怕的是耽误时间,以及各种错误治疗,延误了最佳的治疗时机!!!
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