小儿疝俗称“疝气”,“气包”。多发生在腹股沟区(即阴囊上方),医学上称之为“腹股沟斜疝”。6个月至14岁儿童的疝气多为先天性解剖异常所致。当小儿疝气在1岁后不愈合时,自愈的可能性极小,应尽早手术。在治疗小儿斜疝和鞘膜积液方面,我们的腹腔镜手术方法较传统的手术方法有明显的优点: 1、切口小,只有0.5cm。 2、术中损伤小,不经腹股沟管,因此其解剖结构不被破坏。 3、手术操作简便,手术时间短,只需5—8分钟。 4、基本上无出血。 5、手术后痛苦小,恢复快,常规麻醉清醒后小儿活动、进食如常,观察6至24小时即可出院。 6、无需缝线,所以术后无疤痕。7、腹腔镜可以清楚地观察对侧有无隐性疝,也可以一次性同时治愈两侧的疝气,避免二次手术。8、而传统的手术方式则需胃肠功能恢复后方能进食,术后需5~7天方能拆线,术后会留有疤痕 因此,与传统手术方式相比,腹腔镜治疗小儿疝气及鞘膜积液深受患儿家属的欢迎和外科同行们的认同。 小儿疝气腹腔镜微创手术图传统开刀手术图
腹腔镜再次胆道手术治疗肝内外胆管结石的临床研究黄国增 杨冬慧 武守国 刘广成 陈荫曾 (广东省茂名市中医院 广东 茂名,525000)【摘要】:目的:探讨腹腔镜再次胆道手术治疗肝内外胆管结石的方法、手术技巧、可行性研究和再次胆道手术对复杂粘连情况的对策和肝内外胆管腔镜下取石的研究。方法:采用四孔法,气腹压力维持在12mmHg左右,利用单极电钩分离腹腔脏器与腹壁的粘连;沿肝脏脏面向下解剖,认清胆囊床的位置,其右下方可以找到胆总管,穿刺抽出胆汁确定;纵行切开胆总管,自切开处器械或胆道镜取石;胆总切开处置T管,T管长臂拉出腹壁外固定,局部放腹腔引流管一根。结果:20例手术均成功,无中转开腹,术中出血量约30~250ml,平均100ml;手术时间90~240min平均120min,术后胃肠功能回复的时间1~4天,平均2天,术后使用止痛剂2例,无术后低蛋白血症较术前加重出现,术后住院时间7~10天,平均8天,20例均随访0.5~4年,平均2年半,无结石复发。结论:腹腔镜再次胆道手术治疗肝内胆管结石是可行的,微创意义显著,值得临床推广。【关键词】:腹腔镜 再次手术 肝内外胆管结石Study of exterior and interior hepatic duct of Laparoscopic Biliary re-operations (Huang Guozeng.Yang Donghui.Wu Shouguo.Liu Guangcheng.Chen Yinzeng,et al. The Traditional Chinese medical hospital of Maoming 525000)【Abstract】Obejective: To Study of exterior and interior hepatic duct of laparoscopic re-operations and The causal analysis of reoperation of biliary tract and countermeasure Result :All 20 cases underwent laparoscopic sugary were completed successfully The operation time is 90~240min.The average was 120min.the time of stomach intestine functional recovery is 1~4d, The average was 2 days.Bleeding is 30~250ml. paregoric usage after operation is 2 cases. postoperative hospital was 7~10d. The average was 8 days.All cases were followed-up both 0.5 and 4 years.The average was 2.5 years. Method: All cases were using four pores. The pressure of pneumoperitoneum were maintenanced in 12mmHg. intraperitoneal organs and parietal abdominal were separated by Using monopole eletron hook. The Anatomical were underd peformed by liver. By recognized gallbladder, found Bile Duct and opened .T- tubes and peritoneal cavity drainage tube were extracted after operation . Conclusion : Laparoscopic biliary re-operations are feasible, and operational techniques and anatomic knowlege are needed to ensure the success of surgery.【Keyword 】:laparoscopy,choledochotomy,re-operation of bile duct肝内外胆管结石术后复发率高达30%~70%,再次手术率高,反复的剖腹手术对病人创伤大,术中并发症多,术后恢复一般慢,腹腔镜下手术由于创伤小,恢复快,对机体干扰轻,并发症少,已被广大患者接受,而手术后肝内外胆管结石复发或残留使腹腔镜手术更加困难,2006年1月至2010年2月我们对20例胆内外胆管结石行腹腔镜胆总管切开取石术,成功处理腹腔内脏器与腹壁粘连的分离及胆总管周围的粘连分离等难题,取得较好的效果,现报道如下。1 临床资料与方法1.1一般资料 本组20例,男12例,女8例,年龄30~75岁,平均年龄55岁,单纯胆囊切除术后的患者8例,胆囊切除加胆总管切开取石的患者12例,第2次胆道手术16例,第三次4例。距离第1次手术时间0.6~19年,平均12年。黄疸17例,合并胆道感染的15例查体右上腹有压痛,18例有肝功能改变:血清总胆红素29~134mol/L,直接胆红素23~89mol/L,谷丙转氨酶60~120U/L。根据临床表现、超声、CT等检查明确诊断,胆总管直径1.2~2.6cm胆总管单发结石6例,多发结石8例,同时合肝内胆管结石6例,结石大小直径1.1~2.8cm,无明显其它重要器官功能失代偿采用腹腔镜手术。1.2方法 术前应用抗生素,控制胆道感染,纠正水、盐代谢和酸碱平衡失调,改善病人全身营养状态,保肝治疗,术前做常规肠道准备。 全身麻醉。仰卧位,四孔法,腹腔镜trocar位置一般选在脐上缘,离腹部手术瘢痕3cm,开放或半开放进腹,如有切口下粘连,可用手指轻轻将粘连组织器官分离推开。建立气腹(气腹压力维持在12mmH g),进镜观察,第1个操作孔仍然选在剑突下或略偏于左侧,穿刺时要避开腹壁与腹腔内的粘连组织,用电钩首次分离原手术切口下缘腹腔大网膜与腹壁的粘连组织,在确认右锁骨中线胁下约3cm无粘连组织后,置入第2个操作孔,利用第1及第2操作孔置入器械,分离右上腹的粘连组织,并于右腋前线胁下缘约3cm置入第三操孔,通过三个操作孔置入器械,分别分离右上腹的腹壁与腹腔内的粘连组织,分离时要紧粘腹壁,壁免腹腔脏器的损伤.腹腔内脏器于腹壁粘连的分离完成后,遵循开腹手术的原则,沿肝缘向下分离,在胆囊床的左下方,就可找到胆总管,这时要注意是否有胃、十二指肠、结肠与胆总粘连,有时粘连覆盖在胆总管上,应仔细辩认,分离时动作要轻柔,不要损伤,破坏其血液供应,找到分离胆总管后穿刺确认,切开胆总管取石(机械取石、胆道镜取石),置T管,缝合胆总,于胆囊床附近放一引流管[1]。术后3~4d拨除腹腔引流管。T管的处理:2周后闭管造影无结石残留者,拨管时间为3~4周;若术中结石未取净,拨管时间延长至6周,胆道镜取石后,经T管造影,确实无结石,再拨除管,年老者;糖尿病及低蛋白血症病人拨管时间可推迟至7周以上。2 结果均手术成功,术中出血量约30~250ml,平均100ml;手术时间90~240min平均120min,术后胃肠功能回复的时间1~4天,平均2天,术后使用止痛剂2例无术后低蛋白血症较术前加重出现,术后住院时间7~10d,平均8天,20例均随访0.5~4年,平均2年半,无结石复发。3 讨论 在在传统腹部手术后的患者中,有大约15%须接受再次手术,特别是胆道结石和粘连性肠梗阻患者中,接受2次以上手术的病例较多,原发病的复发或残留所致的再次手术多见于胆管系统结石症,高达30%以上,首次手术为开腹时,也可以考虑腹腔镜再次手术[2],由于肠管没有暴露于外界干燥空气中,减少对肠管的刺激,发生粘连性肠梗阻的机会大大减少[3],由于对腹腔内脏的干扰和全身的打击降低,使得术后胃肠功能恢复较快,发生低蛋白血症机率较低[4]。同时使腹腔镜行再次胆道手术,可以使体壁神经和肌肉免遭切断,使术后出现腹壁切口疝及切口减染的机会大大减少。 腹腔镜再次胆道手术的几个问题:适应证的选择方面,当胆总管结石﹥2cm时,镜下取石有时困难,有时常须借助机械取石,尤其当结石位于胆总管较下段时,我们常用的办法是使用钝器械轻柔地按压胆总管十二指肠段,将结石往切口上赶,然后再借助机械取石取出。 分离各种粘连,辨认镜下解剖关系,陈定伟等[5]将上腹部术后粘连分成3种情况:①沿切口的线开粘连,将腹腔分成左右两半;②右上腹广泛粘连腹腔镜只能看到左侧腹;③上腹部广泛粘连。我们要解决的是腹壁与腹内组织的粘连、器官的粘连。胆道周围的粘连。先将腹腔内组织、器官与腹壁分离,一般位于周边的比较疏松,位于核心部分的沿切口走行的比较致密,前者可用剪锐性分离,后者要仔细有耐心,必要时可把部份腹膜连同粘连器官一起分离,在粘连的左、右两侧交替进行,中心部分侧枝循环血管多,无损伤钳将粘连的组织、器官轻轻牵拉,找到间隙分离,对于有出血和渗血,采用电凝、纱布压迫、止血材料等方法止血。胆管局部粘连的分离(即寻找胆总管),这时的胆总管管径粗,管壁厚,失去特有的蓝色,并可能有胃、十二指肠、横结肠等与之粘连,特别是十二指肠,术中用B超探查最为可靠[6]。因此,切开胆总管之前应谨慎,须经穿刺确认后进行。结石﹥2cm、质地坚硬者,有条件的术中激光碎石,必要时可在2个月经窦道后取石,应用纤维胆道镜检查、取石、可降低残石率,壁免再次手术。再次胆道手术,因腹腔内存在不同程度的粘连,无法预料的情况较多,只要术前准备充分,完全可以在腹腔镜下完成,经腹腔胆道再次手术安全、有效,能达到微创手术的治疗效果[7]。但术者应有丰富的腹腔镜手术经验,仔细操作。参考文献1 刁守志.朱安东.陈德兴.等.腹腔镜胆总管切开取石的几个问题.中华肝胆外科杂志.2005.11(3):201~202.2 裘华德.主编.腹部外科再次手术.第1版,北京:人民卫生出版社.2004.7~93 谭家驹,孙增勤,甄作均.等主编.微创外科手术与麻醉.第1版.北京:科学出版.2003.7(2):91~93.4 赵普等,腹腔镜与开腹手术治疗肝内胆管结石临床对比研究。中国微创外科杂志2008;8(11);5 陈定伟.周伟.牟一平.有上腹部手术史者行腹腔镜胆囊切除术的有关问题.中华实用外科杂志.2006.26(3):226~227.6 陈德兴.长禄,董加纯.等.腹腔镜手术治疗胆总管结的临床研究.吉林医学.2003.24(4):299~300.7 朱安. 陈德兴.等.腹腔镜再次胆道手术的处理.中国微创外科杂志.2008.8(1):44~45
一、糖尿病病人目前的概况2型糖尿病是全球性问题,占糖尿病总数的85%~90%,中国2型糖尿病患病人数已达5000万。糖尿病常合并高血脂和高血压,它所带来的心血管疾病、肾功损害、肢端坏死等(如下图)严重并发症,严重影响了患者的生活质量与预期寿命,如糖尿病引起的脑血管病变导致中风等,给患者本人及社会带来了沉重负担。虽然通过改进生活方式,血糖控制,降压,降脂以及抗血小板治疗等多因素干预治疗,最大限度地降低糖尿病患者并发症的发生,但其预后仍不能令人满意。2型糖尿病还具有进展性,研究证实糖尿病患者胰岛β细胞功能以每年20%的速度迅速下降,因此大多数患者使用药物治疗5年后,即使联合应用降血糖药物,也难以保证病人血糖恢复正常和避免糖尿病所致的各种严重并发症的出现。胰岛素使不少患者受益,但到了后期会出现胰岛素抵抗,使治疗面临困境。为了治疗糖尿病,人们试图通过胰岛或胰腺移植来达到目的,但临床治疗效果很不理想,结果尴尬,目前只处于动物实验阶段。二、什么是2型糖尿病根治术? 人们所称的2型糖尿病根治术又叫胃转流手术(GBP)。胃转流手术的独特之处在于改变了食物的正常生理流向,手术通过阻断胃、切断空肠、胃肠吻合、肠肠吻合(十二指肠和空肠吻合)等步骤最终完成。手术原理见图所示:术后消化道功能分为两个区域:(1)食物转流区:指大部分的胃、十二指肠及部分近段空肠,这段上消化道手术后不再受食物刺激,导致分泌及合成“致糖尿病因子”减少。(2)食物流经区:即小部分胃、远段空肠及回肠,这段消化道提前接纳未消化或未完全消化的食物,导致分泌激素增加,通过“肠道——胰岛轴”增加了胰岛素的敏感性,同时促进胰岛素分泌,从而达到控制血糖的作用。三、糖尿病手术的适应症及禁忌症?一、)哪些2型糖尿病患者适宜接受胃转流术手术? (即适应症)胃转流手术的纳入标准:1.符合2型糖尿病诊断标准。2.胰岛功能处于代偿期(血浆胰岛素水平>正常值)。3.糖尿病病史<15年,年龄<65岁。4.自愿接受胃转流手术并签署同意书。其中,伴有肥胖症及代谢紊乱综合征(例如心血管疾病、脂肪肝、脂代谢紊乱、睡眠呼吸暂停综合征等)的患者治疗效果尤佳。二、)哪些2型糖尿病患者不适合做胃转流手术?(即禁忌症)胃转流手术的排除标准:有下列情况之一者不适宜施行胃转流术。1. 糖尿病晚期、胰岛功能衰竭空腹血清胰岛素或餐后2小时血清胰岛素低于正常范围者(症的胃转流手术演变过来的。根据国外的资料观察,这些20年前做了胃转流手术的病人有没有远期的并发症呢?有1%到3%的人会出现维生素和微量元素的缺乏,但是发生的比例很小,但是这个问题很容易解决。通过这些我们发现,第一他们出现远期并发症的机率很小,第二他们出现的并发症不严重,也可以防治,这就是胃肠的情况。也有这样担心,做完这样的手术,远期胃肠癌症发生的比例会不会提高啊?不会的,大量的随访证实不会出现这个问题。还有人说这样改变了人的生理结构,空出来的胃会不会坏死,会不会出现腹泻等等?胃转流手术(GBP)并不是将一部分胃和十二指肠废弃,如果是这样那这个手术就得不偿失了,手术是避免和减少了食物对空置胃和十二指肠的刺激,胆汁和胰液通过各自的导管注入十二指肠腔后再通过十二指肠和空肠或回肠的吻合口进入空肠或回肠,人体整体消化功能并没有多少改变,所以不会出现习惯性腹泻,空置的部分同样可以获得营养供应,自然就不会出现坏死现象。我们所说的治愈就是彻底的治好,以后都不会复发。即使是治愈了,也还是要提倡科学的生活规律,不要暴饮暴食,不酗酒等等。术后2型糖尿病患者不应因为治好了而得意忘形,象把原来没有吃够的东西、没有喝够的酒补回来一样暴饮暴食。就是正常人不是也会因为生活不规律,饮食不注意而患上糖尿病吗?六、)我院病例个案:患者梁某某,女,60岁,茂港区小良镇人,因左足不慎被刺伤至溃烂、流脓约三个月,曾在当地就医,一值未见好转,于今年十月份来我院外科就诊,当时测血糖严重超标,无法显示,经静滴胰岛素后,一小时后复测血糖仍达34mmol/L,后经我科使用胰岛素控制血糖正常后,给患者行胃旁路术,术后在患者进食后,遂渐减量胰岛素,至目前为止,患者已经停用胰岛素,空腹血糖已经恢复至正常水平,之前患者的糖尿病足已治愈。
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