泌尿外科

根治性膀胱切除术的指征包括肌层浸润性膀胱癌（T2-4a,N0-X，M0）、高危非肌层浸润性膀胱癌、卡介苗治疗无效的膀胱原位癌等。随着腔镜水平的进步与发展，国内越来越多的单位已开展了腹腔镜下根治性膀胱切除术。该手术步骤多，创伤大，围手术期并发症较多，术者需要具备较高的理论基础及手术水平。以下结合笔者的临床经验，就腹腔镜下根治性膀胱切除术中盆腔淋巴结清扫、膀胱切除、尿流改道等步骤的手术要领进行探讨，重点阐述全程神经保留的手术技巧，以期达到最佳的肿瘤控制、术后良好的控尿效果及勃起功能的保留[1]。1 盆腔淋巴结清扫盆腔淋巴结清扫术是膀胱根治性切除术的一个重要组成部分，术后的病理结果有助于更准确的提供分期及预后信息。盆腔淋巴结清扫术联合膀胱根治性切除术与单独的膀胱根治性切除术相比，在围手术期并发症的发生率和死亡率上无明显差异，但可明显提高有淋巴结转移患者的生存率。目前盆腔淋巴结清扫术根据清扫范围主要分为局限、标准、扩大淋巴结清扫3种术式。术者通常根据肿瘤分期、病理类型、术者技术水平和患者一般状况及意愿等决定清扫范围[2]，较多见的选择为标准和扩大盆腔淋巴结清扫。标准淋巴结清扫的范围是髂总血管分叉处(近端)，生殖股神经(外侧)，旋髂静脉和Cloquet 淋巴结(远端)，髂内血管(后侧)，包括闭孔、两侧坐骨前和骶骨前淋巴结。扩大淋巴结清扫在标准淋巴结清扫的基础上向上扩展至主动脉分叉，甚至肠系膜下动脉水平，包括髂总血管、腹主动脉远端及下腔静脉周围淋巴脂肪组织。有证据表明与标准淋巴结清扫相比，扩大淋巴结清扫可有效的减少盆腔局部肿瘤复发率以及提高患者的总体生存率，但在围手术期的并发症发生率、手术失血量上并没有显著差异[3-4]。淋巴结清扫术应该注意以下几个要点：①仔细辨认重要解剖标志、观察是否有解剖变异，尤其是大血管的变异，从而避免意外损伤带来的并发症，并减少一些小血管的损伤可保持手术视野的清晰。②平面分离、整块切除技术：打开血管鞘平面、顺着血管走行方向分离，既可以减少出血和损伤，也更容易达到整块切除目的，从而提高淋巴结获取数目[5]。③全程神经保留技术贯穿整个手术过程，从盆腔淋巴结清扫就需要开始注意。盆腔自主神经中的交感神经起源于胸10到腰2，它们形成腰内脏神经沿着腹主动脉两侧下行，到达腹主动脉分杈的下方，形成上腹下丛。继续分为左右两支腹下神经，分别从左右两侧沿着直肠进入小骨盆。腹下神经在骨盆的两侧与来源于骶2到骶4的骶交感神经干的骶内脏神经和副交感神经盆腔内脏神经组合成下腹下丛。下腹下神经丛在远端会形成直肠丛、阴道丛和膀胱丛。因此，扩大淋巴结清扫时，特别是腹主动脉淋巴结、骶前淋巴结清扫时应避免上腹下丛损伤；而标准淋巴结清扫时应避免下腹下丛损伤。2 膀胱切除目前大部分单位已开展腹腔镜根治性膀胱切除术，它与传统开放手术相比，具有手术创伤小，术中视野清晰精确，术后恢复快等优势。腹腔镜下膀胱全切手术程序优化，主要步骤包括前列腺尖部处理、游离精囊及狄氏间隙、离断膀胱两侧韧带等。重点需要注意的有：①无瘤原则，术中双侧输尿管残端和近端尿道都需要送冰冻切片快速活检，明确尿路切缘阴性，使肿瘤在原位得到控制。②保留神经的膀胱切除术通常适用于T2以内局限性肿瘤，前列腺、前列腺尿道、膀胱颈没有肿瘤。手术的首要原则在于肿瘤治疗的彻底性，对于分布于膀胱侧壁后壁的T3期肿瘤，或精囊已有侵犯者，应该最大程度的切除膀胱周围可能有肿瘤侵犯的组织，而不考虑保留神经血管束。一般来说，性功能要求高的年龄较轻男性患者，保留神经可以使部分患者保留性功能；选择原位新膀胱作为尿流改道方式患者，保留神经和足够长的尿道可以改善术后尿控。③不同保留神经的方法（如常规保留神经、保留前列腺、保留前列腺包膜和保留精囊腺等）对肿瘤预后各指标无明显影响，但对于控尿与性功能保护有益[6- 7]。④如果选择保留神经的手术方式，在离断膀胱及前列腺侧韧带时，应避免下腹下丛、NVB的损伤。传统女性根治性膀胱切除术常规切除子宫、输卵管和卵巢。但实际上女性膀胱癌累及生殖器官的几率很低，而且对于绝经前女性，生殖器官的切除对于生活质量及长期影响较大。因此，对于根治性膀胱全切术女性患者，术前需要综合考虑有无肿瘤浸润生殖器官、肿瘤位置及临床分期、患者是否绝经、性功能情况、遗传病家族史等，决定是否切除子宫、输卵管或者卵巢[8]。3 尿流改道尿流改道术的方法有多种，目前主要包括原位新膀胱术、回肠通道术、输尿管皮肤造口术等。术式的选择需要结合患者的具体情况、患者及家属的意愿及术者的经验。术前医师应该与患者充分沟通并告知可供选择的方案及其各自的优缺点，术者和患者共同决定最后的手术方案。原位新膀胱术生活质量较高，在有条件的医疗中心，对有适应证的患者可推荐使用[9]。患者行原位新膀胱术需具备几个条件：尿道完整无损和外括约肌功能良好；术中尿道切缘肿瘤阴性；肾脏功能良好；肠道无明显病变。回肠通道术并发症相对较少，是首选的尿流改道方式之一。输尿管皮肤造口术是一种简单、安全术式。适用于预期寿命短、有远处转移、姑息性膀胱切除、肠道疾患无法利用肠管进行尿流改道或全身状态不能耐受手术者。但输尿管皮肤造口狭窄发生率和逆行泌尿系感染的风险较高。4 结语根治性膀胱切除术虽然操作繁琐、技术要求高，但若术中进行手术策略优化，不仅能够保证手术顺利，同时能改善病人术后生活质量并提高其生存预后。腹腔镜膀胱癌根治手术中全程神经保留技术对于患者尿控与性功能保护有益，该技术应从盆腔淋巴结清扫和膀胱切除等步骤即实施，贯穿整个手术过程。本文为转载文章，如有侵权请联系作者删除

最近碰到几个奇葩的家属，我觉得有点意思，患者都是那种没有办法救治的，要么年龄特高，要么是疾病是绝症，但是要求都是一样的，都要求住院，理由特奇葩，家里没有人照顾，或者家里太冷，等等之类的，医院有人看，有空调吹，舒服，我也是醉了，我算了一下，这样的一个病人，住20天，大概花费5000-6000，报销后自己花费1000多点，比住旅馆便宜多了，还享受了医务人员的专业服务，要是出了点问题，还可以找医院扯皮，多好的地方啊，医院本身治病救人的场所，何时成了收容所了，在医疗场地如此紧张的地方，又是谁把这部分患者推给了医院，又是谁让住院如此廉价

渗尿留置尿管患者尿管周围漏尿原因分析及处理 在临床治疗的过程中，由于病情的原因，有些患者需要采用 采用留置尿管进行护理。 摘要：留置尿管是临床上常见的护理工作之一，由于患者自身疾病、护理人员操作不当或者留置尿管时间过长等问题，会造成导尿管周围漏尿的现象，本文将对留置尿管患者的尿管周围漏尿原因进行分析，并提出相应的处理措施。 在临床治疗的过程中，由于病情的原因，有些患者需要采用 采用留置尿管进行护理。由于在留置尿管操作以及留置尿管的过程中出现的护理问题，导致尿管周围漏尿的现象发生。本文将分析其中的原因，并总结相应的处理措施。 1 留置尿管操作过程中导致漏尿的原因及处理措施 1.1 漏尿原因 （1）尿管的型号选择不当，尿管型号选择过小，使尿道括约肌和尿管之间不能紧密闭合，导致出现漏尿的现象；（2）气囊漏气，易造成尿管脱落，出现漏尿的现象；（3）尿管的插入深度不当，插入深度过长会刺激膀胱不稳定收缩，致使尿液外溢；（4）气囊的水量不合适，水量过多，气囊体积较大，会刺激膀胱颈部，引发膀胱痉挛，导致尿液外溢。 1.2 相应的处理措施 （1）选择正确的尿管型号，正常成年人选择导尿管型号多为F14~22；尿道存在梗阻如膀胱颈挛缩、尿道狭窄、前列腺增生等的患者，导尿管型号相对较小，一般为F10~16；对于老年妇女或有过多次生产的妇女，由于盆底肌肉松弛或者尿道括约肌肌力减退甚至消失的原因，一般会选择较大型号的导尿管，多为F20~24［1］。根据不同的患者，选择不同的尿管型号，使尿道和尿管之间紧密，避免出现漏尿的现象。（2）在使用气囊导尿管的过程中需仔细检查气囊是否漏气，气囊状况良好，使用过程中可以更好的嵌顿在膀胱颈，减少漏尿的机会。检查气囊，可以通过在气囊内注射15~20ml 的0.9%氯化钠注射液，看气囊是否均匀张开，尿管是否处于气囊中间。（3）在留置尿管的操作过程中，需谨慎尿管的插入深度，不同的患者的尿管插入深度不一样，女性患者尿管插入深度为4~6cm，男性患者尿管插入深度为20~22cm，插入时，在有尿液溢出时，尿管需继续插入4~6cm，然后注射气囊，在气囊里的液体达到标准时，将气囊轻轻往外拉，受到阻力时停止，使气囊嵌顿在尿道口。（4）向气囊里面注入液体是为了方便气囊嵌顿在尿道口，防止尿管脱落，因此，在注液时需要注意适量，一般在10~20ml0.9%氯化钠可以有效的减少漏尿的发生。 2 留置尿管过程中出现的漏尿原因分析及处理措施 2.1 漏尿原因 （1）尿管刺激和患者心理因素，患者在插尿管，会有异物感，严重的会引发膀胱逼尿肌出现不稳定的收缩和痉挛，出现下腹疼痛，因而会导致尿管周围出现漏尿的现象；（2）由于患者的身体原因，引发的盆底肌松弛，导致导尿管与膀胱颈口嵌顿不良，出现漏尿的现象；（3）气囊与膀胱颈口的嵌顿不良，留置尿管的操作过程中，未将气囊轻拉至尿道口，致使气囊随着患者体位的不断变化而发生上移的现象，气囊无法与尿道口贴合严密，从而出现漏尿的现象；（4）由于尿路的感染和异物感对膀胱的刺激，会导致膀胱易激惹，出现不自主的收缩，从而引起尿管周围漏尿［2］；（5）尿管受阻，部分患者由于尿管出现曲折、受压，使尿液中的沉积物和血块阻塞尿管，尿液积存膀胱，从而使膀胱的内压增高，出现尿管周围漏尿（6）膀胱冲洗速度过快，膀胱冲洗液快速的进入膀胱会引起膀胱壁的机械损伤，引起膀胱反射性骤缩，导致尿液从尿管周围渗漏；（7）在膀胱训练的过程中夹闭导尿管的时间过长，导致膀胱过度充盈，膀胱内压过大，出现尿管周围漏尿的现象；（8）便秘引起的腹压增加，压迫到膀胱，导致尿液从尿管周围溢出。 2.2 处理措施 （1）对尿管产生异物感的患者，可以采用心理干预的方式来进行护理，使患者放松心情，减轻患者的心理压力，让患者不要可以排尿，严重者可以采用药物治疗的方式，减轻对尿路的刺激；（2）对盆底肌松弛的患者，采取使用较大型号的尿管，增加尿道与尿管的密闭性；（3）对气囊与膀胱颈口嵌顿不良的患者，在可使用空瓶悬挂法，具体操作是在尿管较硬的地方，用一根细绳悬挂一只空瓶，一次悬挂1~2 个小时，可以使气囊与尿道口更好的嵌顿，阻止尿液的溢出；（4）对于因尿路感染而出现尿管周围漏尿的现象，护理人员应采取防范措施，在护理过程中，定期的给患者更换尿管和尿袋，并及时做好尿道口及尿管的消毒工作，确保尿道口、尿管、尿袋的清洁。对于长期留置尿管的患者，应当定期为患者进行膀胱冲洗或者建议患者多饮水，同样可以达到清洗膀胱的目的，通过这种方式减少尿路感染发生的概率。在护理的过程中需定期的对患者进行尿常规检查，并对尿路感染的患者及时进行抗感染治疗；（5）对尿管发生曲折、和受压的现象，发现时要及时纠正，并做好尿管的固定，告知患者在移动体位时注意尿管，避免尿管出现压到、打折的现象。若尿管出现沉积物或者血块阻塞的情况，可采用50ml 注射器冲洗球囊或者尿管，或者重新换一根尿管，与此同时进行膀胱冲洗；（6）膀胱的冲洗速度不宜过快，控制在每分钟100~140 滴，温度最好是在20~30℃,且冲洗次数不宜过多，控制在每周一次到两次［3］；（7）在进行膀胱训练时，尿管的夹闭时间控制在适当的范围内，有最开始的1~2h/次，慢慢过渡到2~3h/次，始终保持膀胱有一定的容量，若使用利尿剂，可减少夹管时间［3］；（8）针对患者可能出现便秘的情况，在护理的过程中，可以改变患者的膳食，多吃纤维类和粗粮类的食物，同时鼓励患者多运动，号可以建议患者在肠道位置，进行顺时针方向按摩，若以出现便秘，可借助药物来帮助排泄。 3 结论 留置尿管患者出现周围漏尿的现象在临床护理工作中比较常见，因此，需要护理人员在工作的过程中，对患者认真负责，对未发现漏尿的患者积极采取防范措施，对发现漏尿的情况，要及时、准确的分析出现漏尿的原因，并针对不同的原因采取相应的措施，达到使患者减轻痛苦的目的。本文就留置尿管的操作和留置过程中，对出现尿管周围漏尿的原因进行分析，并总结相应的处理措施