放射治疗是利用一种或多种电离射线(包括了X线、电子线、γ-射线、质子重离子等)对恶性肿瘤进行 “定点爆破”。外科手术可以治愈22%的恶性肿瘤,放疗则可以治愈18%的恶性肿瘤,有70%的恶性肿瘤患者在整个治疗过程中,需要接受放射治疗。放射治疗是恶性肿瘤治疗中最重要的方式之一。
立体定向放射治疗是将窄束放射线聚集于肿瘤靶区,使肿瘤产生局灶性破坏,而正常组织受到的损伤较低。根据目前的文献报道,立体定向放疗的5年生存率与肝移植、手术切除、射频消融等根治性治疗手段相似。因此,立体定向放疗可以作为上述局部治疗或治疗失败后的一种替代治疗。以射波刀为代表的立体定向放疗的不良反应较小,时间短(3天-1周),肝功能保护好,可以有效治疗大血管旁、肝门、膈顶部等特殊部位肿瘤。
原发性肝癌属于放射敏感肿瘤,只要病变无法手术切除,或者患者有严重合并症无法耐受手术,而且不论病变在什么部位,放疗都可以考虑作为潜在根治性、综合治疗的一部分或姑息性治疗手段应用于不同分期的患者。(1)潜在根治性SBRT:肝癌CNLCⅠa期、部分选择性的Ⅰb期患者,尤其是肿瘤直径≤5cm的小肝癌患者,若无手术或消融治疗等适应证,或患者由于高龄或严重合并症等无法耐受手术或消融治疗,或患者不愿接受有创性治疗,以及通过其他治疗后残留和复发的肝癌均可采用SBRT治疗。患者具有以下情况时,如:肿瘤直径>3cm;肿瘤位于膈下、邻近大血管、中央胆道系统、心脏等部位;或肿瘤在超声下不可视;SBRT与射频消融相比可能具有一定优势。经过恰当的SBRT治疗后3年肿瘤局部控制率高达83.6%-100%;5总生存率约为48.3%-70.0%;可以取得与根治性手术相似的疗效。(2)放疗和肝动脉栓塞化疗(transcatheterarterialchemoembolization,TACE)的综合治疗:肝癌CNLCⅠb、Ⅱa、Ⅱb、Ⅲa期无手术适应证HCC患者,采用包括放疗在内的综合治疗属于优选治疗,尤其是TACE联合放疗不论在局部控制率还是生存率方面更具优势。TACE对于大多数患者并非根治性治疗,TACE和放疗的综合治疗可以互相取长补短显著提高患者的疗效。荟萃分析表明,对于不可手术肝癌患者TACE联合放疗与单纯TACE治疗相比,联合放疗组的中位总生存期为22.7个月,明显优于单纯TACE组的13.5个月(P<0.001),1年到5年的生存率及肿瘤控制率均是联合治疗组更高。(3)手术和放疗的综合治疗:等待肝移植患者,放疗可以作为桥接治疗控制肿瘤,维持患者的肝移植候选状态;部分晚期肝癌患者通过放疗可以缩小肿瘤,转化为可手术切除;接受窄切缘(<1cm)手术的患者术后放疗可以明显降低局部复发率和肝内外转移率,取得与根治性手术患者相似的总生存期。(4)癌栓的放疗:肝癌合并癌栓是最主要的不良预后因素之一,支持治疗的生存期仅2-4个月。放疗是癌栓局部治疗中最有效的手段,门脉癌栓放疗后的客观缓解率达50-70%;对于下腔静脉或右心房癌栓患者放疗后的客观缓解率达80-90%;采用包括放疗在内的综合治疗后中位总生存期可以延长到10.6个月。放疗可以使门静脉或者下腔静脉癌栓缩小甚至消失,从而降低门静脉压力,不仅控制肿瘤的进展,还降低了由于门脉压力过高造成的消化道出血和腹水产生的风险。(5)放射治疗与免疫治疗:肝癌有50%以上为“冷肿瘤”,天生免疫耐受。放射治疗尤其是单次大剂量的SBRT治疗,可以使可以“冷肿瘤”变成“热肿瘤”,增加肿瘤的“免疫原性”,同时改变肿瘤的免疫微环境,从而提高免疫治疗的疗效。因此,肝癌SBRT联合免疫治疗,很有可能成为今后肝癌治疗的重要方法。(6)胆道恶性肿瘤术后辅助放疗:对于肝内及肝外胆道恶性肿瘤,对术后切缘阳性或淋巴结阳性患者,推荐进行术后辅助放疗;对于肝外胆道恶性肿瘤,术后分期pT3/4可行术后辅助放疗。(7)胆道恶性肿瘤术前新辅助放疗:对肝内胆道恶性肿瘤在如下情况考虑行新辅助放疗:①肝内病灶长径≤6cm;②肝内病灶及淋巴结转移在手术切除范围内;③无肝内及肝外播散转移。对于肝外胆道恶性肿瘤,临床分期在T3以上或者淋巴结阳性的局部进展期病灶,可考虑行术前新辅助放疗。(8)姑息性放疗:有肝外转移的CNLCⅢb期肝癌患者或晚期胆道肿瘤患者,出现淋巴结转移、肺、骨、肾上腺和脑等的转移时,放疗可使转移病变缩小,缓解肿瘤所致的疼痛、梗阻或出血等症状,预防或减少并发症的发生;从而提高生活质量。寡转移病灶也可以行SBRT治疗,提高局部控制率,延长生存时间。
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