手是人类的劳动器官,手外伤多发,是临床的常见病。其中,手指损伤又是手外伤中最多见的一类。特别是近些年来,随着生产自动化水平及人们劳动安全意识的提高,手的严重损伤已较少见,手指远端末节的损伤仍然呈多发趋势。对于手指末节远端缺损,你首先想到的治疗方式有哪些?还是只有残端修整、V-Y皮瓣、邻指皮瓣这几种传统的治疗手段吗?在这里,就结合几个病例跟大家分享一些我们治疗指端缺损的心得体会。 一、锐器伤,创缘整齐这一类外伤较少见,对于断指保存完好的病例,可以选择再植术。指端缺损是指离断平面在指腹螺纹中心以远(末节Ⅰ区、Ⅱ区),营养血管为指固有动脉远端掌横弓发出的终末支,血管细,寻找困难,吻合修复需借助特殊的显微器械及缝线,对术者显微操作水平要求高。因该区离断无可供吻合修复的静脉,术后易出现静脉回流障碍,往往需要对患指进行定时放血治疗,病人痛苦,医生及护理工作量大。对于指端离断,结合患者意愿,也可以选择原位缝合术。断指近、远骨端可用克氏针纵向扩髓,Ⅰ区离断也可不扩髓,将断指精准复位,确保骨髓腔严密对合,将指甲复位,不拔除指甲,尽量避免旋转,缝合固定指甲断面的同时有固定骨折的作用。间断缝合皮肤,油纱覆盖创缘,包扎伤口。文献报道,锐器伤指端原位缝合成活率可达75%左右,成活率仅次于再植。此方法操作简单,易于在基层医院和年轻医生中推广。对于不接受指端再植或原位缝合的患者,可行局部微型皮瓣转移覆盖创面,尽可能保留患指长度。具体治疗同后述挤压伤的处理。病例分享:患者男性,35岁。拇指指端锐器伤,Ⅰ区完全离断,急诊行指端原位缝合术,术后常规三抗治疗,离断指端成活,愈合良好。一、挤压伤、电锯伤,创缘不齐这是最多见的一类指端损伤。结合患者情况,对于一般身体条件较差的老年患者,结合患者意愿,也可以考虑行残端修整术。对于大多数患者,应尽可能保留患指长度及残存指甲,挽救患指功能。具体治疗,我们将根据外伤平面分别阐述。 1. 指端横形缺损急诊常用的简单有效的治疗方式有V-Y推进皮瓣、邻指皮瓣、指动脉逆行岛状皮瓣、指背侧逆行岛状皮瓣(同指背侧皮瓣)。具体皮瓣的操作技术,相信大家都很熟悉,可以查阅侯春林主编《皮瓣外科学》、汤锦波主编《手外科技术》等。我们仅谈一下这几种皮瓣的缺点:V-Y推进皮瓣,文献报道的推进距离可以达到1.5-2cm,我们实际操作中发现其推进距离很有限,往往不到1cm,皮瓣可覆盖的创面较小,有时为修复创面难免出现缝合张力较大的情况,会增加皮瓣术后肿胀坏死的几率。邻指皮瓣,皮瓣操作步骤繁琐,皮瓣于相邻健康手指切取,且术中需额外取皮植皮修复皮瓣供区,增加患者创伤,术后需二次手术行皮瓣断蒂,治疗周期长,花费高,部分患者并发患指及邻指关节僵硬,功能恢复时间长。指动脉逆行岛状皮瓣,皮瓣切取需牺牲一侧指固有动脉,术后较多病人诉患指皮肤温度低,发冷不适,术后指端皮肤感觉恢复差。同指背侧皮瓣,皮肤切取首先应确保远指间关节血管网无损伤,连续性完好,术中同样需要额外植皮修复皮瓣供区,增加患者创伤,因皮瓣内无知名血管滋养,术后坏死风险相对较高。相对于上述几种微型皮瓣,我们更推荐采用掌侧旋转皮瓣(改良Souquet皮瓣或遮阳板皮瓣)修复指端缺损。在实际手术操作中,我们综合上述三种掌侧旋转皮瓣,发现皮瓣切取应紧贴屈肌腱鞘表面锐性分离,可以双侧血管神经束为蒂,患侧(切开侧)血管神经束无需切断,皮瓣游离完成后,局部旋转约45度即可覆盖指端创面,皮瓣供区可直接缝合,或皮缘减张缝合靠拢,后期换药自行上皮化愈合。该术式操作简单,创伤小,皮瓣成活率高,病人术后患指外形美观,功能恢复良好。典型病例:患者男性,46岁,环指末节挤压伤,指端横形缺损,急诊行掌侧旋转皮瓣覆盖指端创面,供区直接缝合,患指长度、甲床得以保留,创伤小,外形美观。此外,对于拇指指端缺损,我们推荐采用掌侧推进皮瓣,该皮瓣的切取基于拇指两侧的血管神经束,其形状可以是矩形或成一个大的V字形,紧贴屈肌腱鞘锐性分离,包含整个拇指指腹,向指端推进可重建拇指缺损,并恢复正常的感觉功能。2. 指端掌侧缺损对于这一类指端缺损,推荐采用邻指皮瓣或指动脉逆行岛状皮瓣修复创面。对于拇指掌侧斜形缺损,可以采用食指背侧岛状皮瓣、拇指桡背侧或尺背侧皮瓣修复创面。具体手术操作可查阅侯春林主编《皮瓣外科学》、汤锦波主编《手外科技术》、王增涛主编《显微外科解剖图谱》等。食指背侧岛状皮瓣,优点:皮瓣修复后,拇指外形美观,可重建拇指指腹感觉;缺点:手术操作较繁琐,对初学者难度较大,术后皮瓣肿胀坏死风险较高。拇指桡(尺)背侧皮瓣,优点:手术操作简单,皮瓣成活率高,皮瓣切取范围仅限患指,皮瓣供区可直接缝合,创伤小;缺点:术后拇指指腹感觉恢复差。在实际操作中,我们总结了几点经验,分享给初学者:1、皮瓣切取从血管蒂开始,于骨间肌桡侧缘切开骨间筋膜,剥离肌筋膜直至第二掌骨骨面,建议保留血管蒂周围皮肤筋膜,不必显露分离第一掌背动脉,以免损伤血管,最终切取形成一个包含皮下静脉、桡神经浅支及血管束的宽皮蒂。2、解剖食指近节背侧皮瓣时,注意保护伸肌腱旁组织,以确保供区植皮能存活。要注意解剖掌指关节桡侧的伸肌腱帽,此处为皮瓣滋养动脉的入口,必要时可贴骨面切取部分腱帽,以滋养动脉末梢包含在皮瓣内,损伤的腱帽,用4-0肌腱线很容易修复,且不会影响食指功能。3、皮瓣转移时,不建议穿行皮下隧道,建议切开拇指尺侧皮肤,以免皮肤过紧,压迫血管蒂。典型病例:患者拇指电锯伤,末节斜形缺损,急诊行拇指桡背侧皮瓣转移修复创面,皮瓣供区一期直接缝合,拇指外形美观。3. 指端背侧缺损对于这一类缺损,应首先评估残留甲床有无挽救价值。对于甲床残存较多,可以保留的患者,治疗可采用上述横形缺损的手术方案。对于仅残存甲根部的患者,可以考虑彻底去除根部甲基质,适当短缩指骨,但应尽量保留屈伸肌腱指点及远指间关节,行掌侧皮瓣翻转,残端修整;或行指背侧局部旋转皮瓣(指背侧遮阳板皮瓣)、指动脉背侧支岛状皮瓣(同指背侧岛状皮瓣)、邻指筋膜瓣修复创面。对于拇指指端背侧缺损,同样可采用食指背侧岛状皮瓣或拇指桡(尺)背侧皮瓣修复创面。 总结:指端缺损是急诊手外伤中的常见病、多发病,治疗方式的选择需结合损伤类型,综合考虑患者的全身情况、术者自身的显微操作水平及患者自己的意愿。本文仅根据作者的临床实践经验,与大家分享一些简单实用的治疗方法,供年轻医生参考,欢迎大家批评指正,留言讨论。
在工作中我经常遇到手麻的病人来就诊,这些病人往往是看了很多医生才来到我们手外科,颈椎磁共振,抽血化验等检查做了一大堆,也没有找到明确病因。手麻就一定是颈椎病吗,答案是否定的,其实你有可能是得了周围神经卡压。周围神经卡压是一大类疾病的统称,今天我们就先来聊一聊其中一种最常见的疾病--腕管综合征。腕管是我们手腕部一个正常的骨纤维结构,其底部及侧壁均由腕骨组成,掌面是一层致密腕横韧带,这一管道中通行有九条屈指肌腱和一条正中神经,通常情况下,肌腱和神经大家相安无事,和平共处,但在某些情况下,比如腕部骨折、脱位导致腕管容积减小,或因肌腱滑膜增生、肿瘤等导致腕管内容物体积增大,都会导致正中神经卡压,从而出现手麻症状。其中最常见的病因就是肌腱的滑膜增生及慢性滑膜炎。这就好比是一部电梯,平时可以乘坐10个人,现在天冷了,大家都穿上了厚厚的棉衣,电梯内就很拥挤了。腕管综合征主要表现为患手桡侧三个半手指(拇指、食指、中指及环指桡侧),即:正中神经感觉支配区麻木不适,严重的可出现手掌大鱼际部肌肉的萎缩,拇指对掌功能的障碍。对于诊断,医生有时还要借助查体及一些辅助检查:比如说肌电图、B超、腕部磁共振等,以明确病因,制定治疗计划。腕管综合征的治疗主要依靠手术治疗,手术比较简单,手腕掌面小切口,暴露切开腕横韧带,打开腕管,探查正中神经,并同时清理腕管增生的滑膜,减少腕管内容物体积,彻底减压。当然,术后神经的功能恢复仍需几个月甚至更长时间,手部肌肉萎缩很难恢复。因此,对于周围神经卡压,最好还是早确诊,早治疗。总结一下:1.患者朋友要走出理解误区,手外科不是只看手,手外科的诊治范围相当广泛。 2.手麻不一定是颈椎病,建议先到手外科就诊排除周围神经卡压。 3.腕管综合征多见于更年期及妊娠期妇女,因体内激素水平改变导致腕部滑膜增生,产生神经卡压症状。 4.腕管综合征主要表现为桡侧三个半手指掌面麻木不适,双手、多个手指同时麻木或伴有颈部酸胀不适时仍需排除颈椎病,可借助肌电图、磁共振等辅助检查。 5.对周围神经卡压,建议做到及时就医,早诊断,早治疗,早康复。
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