郭曦1,李彭1,刘光锐1,黄小勇1,勇强2,王国勤3,黄连军1,4(1.首都医科大学附属北京安贞医院介入诊疗科, 2. 首都医科大学附属北京安贞医院超声科3. 首都医科大学附属北京安贞医院肾内科,4.通讯作者,首都医科大学附属北京安贞医院介入诊疗科,100029)摘要:目的:讨论血流储备分数在评估主动脉夹层患者肾动脉血流受累引起缺血上的临床意义,评估缺血程度和治疗预后。方法:自2013年5月至2014年2月本中心完成的12例B型主动脉夹层单侧肾动脉受累缺血患者,由血流储备分数辅助主动脉夹层覆膜支架腔内修复术(男性 9 例,女性3 例,平均年龄 46.83±14.09岁),术前观察超声声学检查、术中血管造影、血流储备分数,术毕即刻行血管造影、血流储备分数,若未恢复血流灌注则进行肾动脉腔内成形术,随访术后1个月、3个月超声和(或)声学造影结果,术后CTA结果,观察肌酐、尿素氮术前及术后1个月结果变化。结果:术中12例患者腹主动脉造影患侧肾灌注较对侧明显延迟(延迟>3秒,15帧/秒),1例FFR数值0.90,余11例均<0.90。支架术后即刻造影示8例患者(66.7%)两侧肾动脉同步显影血流畅通,FFR数值接近>0.90;4例患者(33.3%)FFR数值仍<0.90,完成肾动脉成形术后FFR数值回复(>0.90),恢复率100%,术后超声证明全部患者肾血流通畅。尿酸呈显著改善,具有统计学意义,肌酐、尿素氮术前后无改善。结论:对肾动脉受累的主动脉夹层患者应用血流储备分数可数据化评估靶器官的血流灌注,以便指导进一步腔内重建血运治疗,并一站式评估即可预后效果。关键词:血流储备分数;主动脉夹层;肾血流;腔内重建; 尿酸;肌酐;尿素氮The Application of Fractional Flow Reserve (FFR) in Direct Intracavitary Therapy of patients with Aortic Dissection accompanied Renal Blood Flow injuryAbstract: Objective: To analyze the value of fractional flow reserve (FFR) in evaluating the renal blood flow of patients with aortic dissection. Methods: A total of 12 patients with B type aortic dissection underwent stent angioplasty in Anzhen Hospital from May 2013 to February 2014 were involved in this study,including 9 male and 3 female (average age : 46.83±14.09 years). All the patients were underwent the ultrasonography before operation. The angiography and FFR were carried out in operation and at the end of operation immediately. The results of ultrasonography, computed tomography angiogram, the level of creatinine and urea nitrogen at 1- and 3-month follow-up after operation were gathered. Results: In all the 12 patients, the abdominal aorta angiography showed that the perfusion of the impaired renal was significantly delayed then the other renal (>3S, 15 frame/S). The FFR of 1 patient was 0.90, while the FFR of other patients were less than 0.90. After aortic artery stenting, the angiography showed that the blood flow of renal artery in 8 patients (66.7%) was fluency, and the FFR index was close to 1.0(>0.90). There were another 4 patients (33.3%) with FFR less than 0.90. Aftertransluminal renal angioplasty, the FFR of these 4 patients were recovered to normal level. There was no restenosis confirmed by Ultrasound and contrast-enhanced ultrasonography. The level of postoperative uric acid was significantly lower than that of preoperational. There were no significant changes in creatinine and urea nitrogen. Conclusions: In patients with aortic dissection, the FFR was meaningful in evaluating the blood flow of the renal artery and other target organs, which was important to guide the endovascular revascularization and to evaluate the prognosis.[Key Words]: fractional flow reserve; Aortic dissection; renal blood flow; revascularization血流储备分数(FFR)是基于压力测量的血流量储备分数指标,已广泛用于指导冠状动脉腔内治疗领域,并成为辅助并评估血管腔内治疗的新手段[1、2],其也陆续应用于周围血管腔内治疗领域,2010年Mangiacapra等在Circ Cardiovasc上发表了指南性文章指出了经FFR指导的肾动脉成形术可行性 [3]。本中心2013年也应用FFR分析了9例肾动脉狭窄患者,并指导腔内治疗[4]。本文依据以上基础,应用FFR侧量主动脉夹层中受累肾动脉血流储备分数,分析其临床应用意义,进一步辅助腔内治疗并评估预后。资料与方法:1一般资料:入选标准为选择本中心2013年5月至2014年2月B型主动脉夹层术前CTA显示肾动脉受累的患者,共12例,其中男性9 例(75.0%)、女性3例(25.0%)、平均年龄46.83±14.09岁,左侧肾动脉受累10例(83.3%)、右侧肾动脉受累2例(16.7%),Ⅰ型2例,Ⅱa型6例,Ⅱb型2例Ⅱc型2例。术前声学造影[5、6]显示患侧肾脏延迟达峰(<2秒)5例(41.7%)、(>2秒)5例(41.7%)、(>10秒)2例(16.7%)。排除标准为主动脉夹层肾动脉未受累,或远端破口位于髂动脉以远。全部患者检查前签署知情同意书。2 手术过程:患者进入导管室,常规采用仰卧位,消毒铺单后外科切开游离股动脉置管,以5F标记猪尾导管行各段主动脉造影,由2位经验丰富的副主任医师判断证实病变受累程度。若无受累则行TEVAR术,若肾动脉受累则进行FFR检查后,完成TEVAR术,术后再次行FFR,指数恢复终止手术,若FFR≤0.90或肾动脉狭窄近端远端平均压压差>20mmHg患者则进行肾动脉腔内成形术。3 FFR检查:使用St-Jude Medical systerms AB,RadiAnalyzer Xpress(动脉生理检测仪)、测量导丝为Presssure wire (St-Jude)、检测仪器为Beckman5400。将6F导引导管组合0.035"亲水超滑导丝,通过三联三环注射器与造影剂相连,将FFR导丝与动脉生理检测仪相连,进行首次导管腔内导丝始零,导引导管固定在肾动脉开口附近,将FFR导丝进入腹主动脉,进行主动脉压力始零,并进行相互校正匹配,将FFR导丝进入受检肾动脉中远段以保证压力传感器完全进入肾动脉(距头端30mm不透X线、压力传感器20mm透X线),撤出导引针并拧紧Y阀,观察主动脉压力和压力导丝压力数值与波形,如果拧紧Y阀后,差值大于±9mmHg(1mmHg=0.133Kpa),需要重新调整压力传感器位置,重新较零,如果导丝压力波动幅度大于主动脉,考虑导引导管内残余对比剂干扰,需用生理盐水冲洗导引导管,若主动脉和压力导丝压力相差±9mmHg之内,重新匹配进行压力补偿核对。等待基准压力读数稳定后撤出导引针,拧紧Y阀,通过导引导管给予腺苷或ATP,实现最大血管充血状态开始连续记录,回撤导丝进入导引导管,完成测压后仪器会自动显示FFR最低值,也可人工分析确定FFR最低值,观察主动脉平均压(Pa)和压力导丝平均压(Pd)差值在±5mmHg内说明数据准确没有飘移,否则应重复整个操作过程(图1-2)。4数据分析:由2名副主任医师判定缺血程度及FFR过程无差错,>0.90患者终止肾动脉血运重建术,入组复查。≤0.90患者则进行肾动脉血运重建术(腔内成形术),术后固定导引导管重复FFR压力导丝操作评估结果。采用SPSS19.0 统计学软件进行相关统计学分析,其中计量资料用±S表示,计数资料应用n(%)表示,术前术后生化指标采用配对t检验。结果:1.一般资料:入选患者共12例,其中男性9 例、女性3例、平均年龄46.83±14.09岁,依据术前CTA观察左侧肾动脉受累10例、右侧肾动脉受累2例,Ⅰ型2例,Ⅱa型6例,Ⅱb型2例Ⅱc型2例。术前声学造影显示患侧肾脏延迟达峰(<2秒)5例(41.7%)、(>2秒)5例(41.7%)、(>10秒)2例(16.7%)。术前3天晨起空腹抽血尿素均数为8.84±3.99 umol/L、肌酐均数为98.41±49.66umol/L、尿酸均数为359.27±77.27 umol/L。2.FFR变化:12例患者在腹主动脉造影术中,均进行了患侧肾动脉FFR压力导丝测试,过程顺利。全部12例(100%)患者FFR指数<0.90,我们完成常规TEVAR术,进行FFR复查。其中8例患者指数恢复(接近1.00),我们选择结束手术,全部为Ⅰ型和Ⅱa型肾缺血。另4例Ⅱb型和Ⅱc型肾缺血(33.3%)患者FFR指数仍≤0.90,患侧肾灌注较对侧明显延迟(延迟>3秒,15帧/秒),我们进行了肾动脉血运重建,完成肾动脉腔内成形术(应用支架全部为VIABAHN(GORE,美国),支架型号为7mm×125px,术后造影显示肾动脉血流恢复,重复行FFR指数测定,指数恢复(接近1.00)。恢复率达(100%)。术后48小时声学造影检查全部恢复正常(100%)。术后患者一个月、三个月后分别复查声学检查,均显示肾动脉腔内修复术成功,支架内血流通畅,声学造影结果恢复正常。术后1个月空腹晨起抽血尿素均数为5.18±1.69 umol/L、肌酐均数为93.28±34.40umol/L、尿酸均数为276.85±108.25umol/L,p值分别为0. 011、0.760、0.008,尿素、尿酸前后变化有统计学意义。(表1)表1 患者手术前后肾功能指标和尿酸的变化例数术前术后t值P值尿素(mmol/L)128.84±3.995.18±1.693.0450. 011肌酐(umol/L)1298.41±49.6693.28±34.400.3130.760尿酸(umol/L)12359.27±77.27276.85±108.253.2150.008注:术前3天空腹晨起抽血,术后1个月空腹晨起抽血讨论:无论是哪一型主动脉夹层,远端都有可能累及肾动脉及以远水平、发生肾动脉等腹腔重要分支血管受累的情况。根据研究显示,通过CT、MR、DSA的综合分析,主动脉夹层腹部分支血管的受累率可达到41.4%[7、8]。由于肾脏基本为单一动脉供血,依据肾动脉受累程度不同,肾脏血流量下降会引发急性或慢性肾功能不全这一“灾难”并发症,这是除了破裂以外主动脉夹层致死、致残的重要原因[9、10]。所以,我们在关注患者原发主动脉疾病的同时,还应对受累肾动脉缺血问题加以思考。根据缺血发生的血流动力学原因不同,我们可以将肾动脉缺血划分为动力型缺血、静力型缺血及混合型[7、11、12]。动力型缺血为发出肾动脉的主动脉真腔受到扩大的假腔压迫而导致的缺血。静力型缺血可分为三种亚型,Ⅱa型为起自主动脉真腔的肾动脉开口处受假腔压迫导致的缺血,Ⅱb型为肾动脉内夹层形成、及主动脉内膜片撕入肾动脉内导致的缺血,Ⅱc型为肾动脉完全起自假腔导致的缺血(图3)。TEVAR治疗B型主动脉夹层,已被广泛证实为安全有效的血管腔内技术,不仅能够防治夹层破裂,而且能有效的改善血管分支缺血。但这种改善是对于动力型肾缺血这一类型是明确有效的,对于静力型肾缺血的血流改善尚无明确研究阐明,更无数据化分析。既往国内外对于主动脉夹层所导致的腹腔分支血管缺血关注较少,且多为基于影像学角度的形态学研究,通过术前CT、MR检查以及术中的造影检查来确定供血动脉是否狭窄、缺血是否发生,并在主动脉支架植入后再次造影观察供血动脉的形态改变以决定是否进行介入干预或者外科行血运重建[7、11]。随着临床诊断、治疗水平的进展,心血管病医师不再仅仅满足于对于疾病进行形态学上的“治愈”,而更希望能够从恢复靶器官血流、功能的层面为患者谋求更大的利益。在这样的背景下,血流量储备分数(Fractional Flow Reserve, FFR)最初于1993年被提出,1996 年在新英格兰杂志上发表了被认为是里程碑式的论文: “测量FFR 评价冠脉狭窄的功能严重性” [1]。FFR是基于压力测量的血流量储备分数指标,首先被应用于冠状动脉血流量评价,并且已得到广泛认可[2]。近三年,国外研究者开始将FFR运用于肾动脉狭窄的研究,并且获得一定的成果。目前认为对于当肾动脉血流量及压力阶差及变化达到一个确定的程度时,即应进行介入干预,成为指导对肾动脉病变治疗的新手段[4]。常用的评价方法还有血管超声、反映肾实质血流储备能力的同位素肾图和反映肾皮质血流储备能力的实时谐波超声造影。临床上核素肾小球率过滤(GFR)已广泛应用,依据2002年美国NGC公布的评估指南,GFR可以反映肾实质血流灌注贮备能力。我们同时应用实时谐波超声造影定量分析技术评价受累肾动脉肾皮质血流灌注曲线及定量灌注参数,来辅助反映肾实质血流灌注贮备能力[5.6.14-17]。但这些检查只能反映肾血流的部分特点,且无法在术中即时评判病变血流灌注的影响。血流储备分数(Fractional Flow Reserve, FFR)是评价肾动脉病变生理学的“金标准”,FFR是基于肾动脉内压力测量获得的评价病变生理功能的参数,即在腺苷等药物诱发肾最大充血状态下肾动脉狭窄病变远端血管内的平均压力与病变近端管腔内的平均压比值。其为特异性指标,不受心率、血压等血流动力学变化的影响,也不受动脉微循环病变的影响,重复性好,其数值的降低程度反映病变本身致肾缺血的程度。现有基础和临床研究证实:与无创肾缺血检测临床比较,FFR≤0.90定义病变影响肾缺血的特异性为100%[3、18]。目前,关于夹层临床研究中,普遍将注意力集中在了对于主动脉自身的治疗上,忽略了对于分支血管受累,特别是肾动脉受累而导致的急、慢性缺血问题[19、20]。肾动脉稳定病变达一定程度可诱发肾缺血,其缺血的程度不仅与病变狭窄程度有关,还与病变长度、病变血管支配区的范围,侧支循环的建立等因素相关,同等程度的病变在不同患者或不同侧肾脏都会产生不同程度的血流动力学改变,这就需要反映病变生理学的数据化手段来进一步评估。虽然在主动脉腔内修复术中植入支架后,通过造影我们可以发现主动脉真腔扩张、受累侧肾动脉的血流可以得到一定程度的恢复,特别是Ⅰ型及Ⅱa型缺血。但是,这种“恢复”是否能够满足肾脏的实际供血需要则并没有明确的客观衡量标准。而FFR可以提供数据化的衡量标准,并且可以在DSA同期进行。我们希望通过本项研究,能够进一步从临床诊治角度加深对于主动脉夹层疾病的理解,发现哪种类型的缺血会对肾功能产生影响,以及肾动脉支架植入术是否能够增加受累肾动脉的血流量,从而避免急、慢性肾功能不全的发生,提升患者术后的康复水平。在本组研究中共分析了12条肾动脉,其中Ⅰ型2例,Ⅱa型6例,Ⅱb型2例Ⅱc型2例,Ⅰ型和Ⅱ型肾缺血术前FFR为0.83±0.07、术后FFR为0.95±0.03,恢复率为100%,证明这两种类型的肾缺血经过TEVAR术后可以纠正。Ⅱb型及Ⅱc型肾缺血术前FFR为0.77±0.11、术后FFR为0.86±0.04,恢复率为0%,但经过肾动脉腔内成型术后,FFR为0.99±0.01纠正率为100%,术后尿素均数为5.18±1.69umol/L、肌酐均数为93.28±34.40umol/L、尿酸均数为276.85±108.25umol/L,p值分别为0.011、0.760、0.008,尿素尿酸前后变化有统计学意义。肾功能的随访是慢性过程,但复查CTA及超声提示肾动脉管腔通畅,灌注良好。本研究认为,FFR导丝指导肾动脉腔内成形术基于常规快速交换导丝支架成形术,并无技术难点,本组研究操作的成功率达100%。但给该术式带来数据化功能评估是其他手段无法达到的,解决了腔内成形术改善肾动脉血流灌注的数据化标准,可以成为新的“金标准”指导该项手术,这也是外周血管腔内治疗的新突破。我们的经验包括①FFR是最大充血状态下狭窄远端血管内平均压(Pd)和肾动脉口部(腹主动脉内)平均压(Pa)的比值,Pa经导管测量,而Pd要用压力导丝测量。②最大充血状态用腺苷等微循环扩张药物诱发。腺苷可静脉或肾动脉内给予,保证药量和流速,使微循环达到最大程度扩张,以减少高估的可能。③Pa的测量应注意避免导管嵌顿动脉开口,不可应用侧孔导管,导丝测量时压力换能器至少应位于病变以远30mm处,关紧Y阀,记录稳定的基础和最大充血时的压力曲线和FFR值。④压力导丝的通过性和支撑性在腔内治疗常用的导丝中为较均衡的,对于处理开口变异的肾动脉时,可能存在支撑力不足的情况,我们应用伙伴导丝技术予以弥补。⑤结束时,导丝回到导管口验证Pd=Pa,以除外信号飘逸产生的误差。应用FFR导丝观察肾血流储备分数以指导主动脉夹层受累肾动脉腔内成形术技术的出现,针对我国主动脉夹层患者假腔累及肾动脉导致肾血流灌注不足情况提供了强而有力的数据化支持,对恢复靶器官血供提供了更可靠的保障。但是目前国人在这方面的经验还很少,应用该技术已行此类术式患者数量还很少,技术难度要求还很高。在这里只是将本中心的经验要点交流一下。我们也还需要对更多的患者进行长期随访,以确定血流储备分数在这一领域和更多领域的应用。参考文献:1. Pijls, N.H., et al., Measurement of fractional flow reserve to assess the functional severity of coronary-artery stenoses. N Engl J Med, 1996. 334(26): p. 1703-8.2. Pijls, N.H., et al., Fractional flow reserve versus angiography for guiding percutaneous coronary intervention in patients with multivessel coronary artery disease: 2-year follow-up of the FAME (Fractional Flow Reserve Versus Angiography for Multivessel Evaluation) study. J Am Coll Cardiol, 2010. 56(3): p. 177-84.3. Mangiacapra, F., et al., Translesional pressure gradients to predict blood pressure response after renal artery stenting in patients with renovascular hypertension. Circ Cardiovasc Interv, 2010. 3(6): p. 537-42.4. 郭曦,李彭,刘光锐等.血流储备分数在肾动脉狭窄腔内修复术中的应用价值[J].中华心血管病杂志,2015,43(5):747-750.5. Drieghe, B., et al., Assessment of renal artery stenosis: side-by-side comparison of angiography and duplex ultrasound with pressure gradient measurements. Eur Heart J, 2008. 29(4): p. 517-24.6. 周翔,张青萍,朱蔚,等.核医学肾显像与造影增强肾能量图显像的对比研究[J].中华超声影像学杂志,2009,9(12):747-750.7. 黄连军,杨剑,俞飞成,等.腔内覆膜支架治疗B型主动脉夹层对腹部分支血管供血的影响.中华放射学杂志,2005,39;657-660.8. Williams DM. Lee DY,Hamilton BH,et al.The dissected aorta: part Ⅲ. Anatomy and radiologic diagnosis of branch-vessel compromise. Radiology,1997,203:37-449. 黄连军,孙立忠,朱俊明,等.带膜血管支架置入治疗胸主动脉夹层.中华心血管病杂志.2004,32;141-143.10. Dake MD, Kato N,Mitchell RS, et al. endovascular stent-graft placement for the treatment of acute aortic dissection. N Engl ,J Med,1999,340:1546-1552.11. 潘旭东,黄连军,郑军,等.腔内修复治疗合并慢性肾功能不全的急性B型主动脉夹层.Chin J Thorac Cardiovasc Surg, June2012,Vol,28,6;328-332.12. Slonim SM, Nyman UR,Semba CP, et al. Aortic dissection: percutaneous management of ischemic complication with endovascular stents and balloon fenestration. J Vasc Surg,1996, 23:241-253.13. Papademetriou, V., et al., Renal nerve ablation for resistant hypertension: how did we get here, present status, and future directions. Circulation, 2014. 129(13): p. 1440-51.14. Yi, K., et al., Contrast-enhanced ultrasound analysis of renal perfusion in normal micropigs. J Vet Sci, 2012. 13(3): p. 311-4.15. Leesar, M.A., et al., Prediction of hypertension improvement after stenting of renal artery stenosis: comparative accuracy of translesional pressure gradients, intravascular ultrasound, and angiography. J Am Coll Cardiol, 2009. 53(25): p. 2363-71.16. McArthur, C. and G.M. Baxter, Current and potential renal applications of contrast-enhanced ultrasound. Clin Radiol, 2012. 67(9): p. 909-22.17. Kadziela, J., et al., Assessment of renal artery stenosis using both resting pressures ratio and fractional flow reserve: relationship to angiography and ultrasonography. Blood Press, 2011. 20(4): p. 211-7.18. Mitchell, J.A., et al., Predicting blood pressure improvement in hypertensive patients after renal artery stent placement: renal fractional flow reserve. Catheter Cardiovasc Interv, 2007. 69(5): p. 685-9.19. Martinelli, O., et al., Stenting Versus Medical Treatment for Renal Atherosclerotic Artery Stenosis. Angiology, 2014.20. Wheatley, K., et al., Revascularization versus medical therapy for renal-artery stenosis. N Engl J Med, 2009. 361(20): p. 1953-62.图1 老年患者,突发胸痛伴右侧肢体活动不便一月,血压180/110mmHg,心率80次/分,神经反射正常,肾功能轻度下降。术前CTA示:B型主动脉夹层(B3C)左肾动脉受累。术中DSA示左肾动脉未见显影,经FFR测量指数,为0.80(属于严重缺血状态)。图2 完成主动脉腔内成形术+腋-腋动脉转流术后造影示:左肾动脉显影较前略有好转,术后左肾动脉FFR数值0.86(仍属于重度缺血状态)。完成肾动脉腔内治疗术,重复FFR测量,数值回复为1.00,左肾动脉供血恢复。图3 主动脉夹层肾动脉血流受累分型
腔内修复术(endovascular aortic repair, EVAR)已成为治疗肾下型腹主动脉瘤的另一种成功的微创手术方式而得到临床的广泛应用及高速发展[1,2]。然而,由于解剖学的限制,近端瘤颈锚定区不足的限制,使得约40%的肾下型腹主动脉瘤患者不适合传统的腔内修复术[3,4],此类近端瘤颈不足1.5cm的腹主动脉瘤被归类为近肾动脉腹主动脉瘤(Juxta-renal abdominal aortic aneurysm,JRAAA)。针对此类患者,为了达到良好的隔绝效果,覆膜支架必须放置于肾动脉开口上方,甚至肠系膜上动脉、腹腔干动脉水平。开窗及分支支架腔内修复术为这一难题提供了解决方案,为保证重要分支的血流灌注而在覆膜支架对应位置上“开槽”、“开窗”。这一技术的应用使得约80%肾下型腹主动脉瘤可以应用腔内修复途经来治疗[5]。开窗及分支支架腔内修复术在国内刚刚起步,至2012年初,成功实施手术仅8例。加上本院大血管疾病诊治研究中心完成的3例,国内也仅有11例病例经验。笔者回顾分析本中心自2011年11月至2012年6月间完成的3例开窗技术治疗JRAAA患者临床资料,手术经过及随访的影像资料,分析死亡病例原因,旨在探讨开窗及分支支架腔内修复术治疗JRAAA临床应用价值和实例经验分享。一、资料与方法1.临床资料:3例患者入院时的资料见表1。全部患者均于术前行胸、腹主动脉CT血管成像。影像资料交由库克公司依据CT重建三维血管图像的解剖设计定制开窗及分支支架。CT重建瘤体测量见表2,定制开窗分支支架规格见表3。表1a:3例患者腹主动脉瘤病史及生化指标 项目 病例1 病例2 病例3 性别 男性 男性 男性 年龄/岁 74 77 64 吸烟史/年 40 45 30 高血压史/年 12 - - 冠心病史/年 - 20 - 糖尿病史/年 - - - 肺部疾患史 支气管扩张 30 COPD 7 - 发病时间/m 12 6 9 术前BUN /mg/dl 39 27 11 术前血肌酐/μmol/L 166 64 67 术后7d BUN /mg/dl - 59 12 术后7d 血肌酐/μmol/L* - 31 67 随诊时间/ m 死亡 2 1 注:该患者于术后出现一过性肾功能损伤,血肌酐183μmol/L,经内科保守治疗恢复表2a:三例患者腹主动脉瘤CT重建测量结果 项目 病例1 病例2 病例3 长度 (mm) 瘤颈至右肾动脉开口a1 8 7 8 瘤颈至左肾动脉开口a2 18 17 16 瘤颈至肠系膜上动脉开口 40 36 38 瘤体长度b 125 124 105 远端瘤颈至腹主动脉分叉 0 0 0 腹主动脉分叉至右髂内动脉 57 54 53 腹主动脉分叉至左髂内动脉 47 52 54 内径 (mm) 右肾动脉内径 7 5 6 左肾动脉内径 6 6 7 肾动脉水平腹主动脉内径 23 25 22 近端瘤颈部内径 24 17 23 瘤体内径 70 76 53 远端瘤颈部内径 26 28 22 腹主动脉分叉部内径 26 30 22 右髂总动脉内径 25 16 17 左髂总动脉内径 17 21 19 角度 瘤颈扭曲角度(∠α) 140° 160° 160° 瘤颈与瘤体扭曲角度(∠β) 110° 110° 130° 锚定区钙化有无 + - - 表3:三例患者腹主动脉瘤定制支架规格(库克医疗) 项目 病例1 病例2 病例3 肠系膜上动脉开窗宽/高(mm) 12 12 12 肠系膜上动脉开口(12点为前表盘) 12:45 12:00 12:15 右肾动脉开窗直径(mm) 8 6 8 右肾动脉圆心到覆膜边缘距离(mm) 25 18 16 右肾动脉开口(12点为前表盘) 10:30 9:45 9:15 左肾动脉开窗直径(mm) 8 6 6 左肾动脉圆心到覆膜边缘距离(mm) 25 28 25 左肾动脉开口(12点为前表盘) 3:00 3:15 3:15 开窗支架主体直径(mm) 28 28 28 开窗支架主体长度(mm) 124 124 109 分支支架直径(mm) 24 24 24 分支支架长度(mm) 171 156 121 2.定制开窗支架:开窗支架是在Cook Zenith支架的基础上开发的一种混合型支架。定制的开窗支架主体通常包括三个部分,支架金属部分为由304不锈钢丝组成,覆膜为聚酯编织物;近端裸区有协助支架锚定的“固定钩”;覆膜近端边缘有一个扇形“开槽”,槽口宽10mm,高6-12mm,据覆膜边缘规定距离左右各有一个孔型“开窗”,分为“小开窗”(宽6mm,高6-8mm)和“大开窗”(直径8-12mm)。根据提供的CT血管成像三维重建资料分别定制给肠系膜上动脉(开槽)和左、右肾动脉(开窗);当患者存在副肾动脉或肾动脉开口与肠系膜上动脉开口距离较近时,需要选择“大开窗”。覆膜管形支架区一般较近端开窗区直径略小,跨度常为4cm。整体支架近似一个“漏斗形”(图1)。支架标记为24k黄金标记,分别于支架正前方的“√”(支架方向)、三个“I”开槽标记和两侧分别四个“I”开窗标记。当支架放置正确时,三个“I”开槽标记应与肠系膜上动脉相吻合,而四个“I”开窗标记分别与两侧肾动脉开口吻合,支架前面垂直标记线与后面水平标记线相垂直,“√”形标记正位表明方向正确。(图2) 3.开窗及分支支架腔内修复术治疗近肾动脉性腹主动脉瘤的适应症和禁忌症:参考国外文献及国内手术实例经验,笔者总结此项技术的适应征包括:①近肾动脉性腹主动脉瘤,瘤颈距最低肾动脉开口小于15mm,大于4mm。②近端瘤颈扭曲角度即正常腹主动脉长轴与瘤颈长轴角度不得小于135°。③瘤颈部锚定区腹主动脉直径范围为19-31mm。④双侧股动脉(总髂动脉)可通过20F(8mm)输送器。禁忌症包括:①近肾动脉性腹主动脉瘤,瘤颈距最低肾动脉开口<4mm。②近端瘤颈扭曲严重。③近端瘤颈部锚定区腹主动脉存在附壁血栓或严重钙化,④双侧股动脉、总髂动脉严重钙化、扭曲、狭窄。⑤严重的肝、肾功能损害不能耐受。4①手术经过:全麻下取双侧腹股沟韧带下切口入路,暴露双侧股总动脉并于股总动脉近侧和远侧段套带以备阻断,穿刺股动脉置入5F动脉鞘,取标准后前位以5F黄金标记猪尾导管行腹主动脉DSA,确认腹腔干动脉、肠系膜上动脉、双侧肾动脉开口位置及明确腹主动脉瘤形态(图3)。以常规方法将定制的腔内开窗支架主体送入腹主动脉,依据肠系膜上动脉预留扇区、及双侧肾动脉开窗标记,部分释放腹主动脉开窗支架,造影确定各窗对位良好。由对侧股动脉将超滑导丝通过定制开窗的窗口送至双侧肾动脉远端分支,全释部放主体,置换加硬导丝,分别置入两个8F长鞘至左、右肾动脉,重复腹主动脉造影,确定腹腔干动脉、肠系膜上动脉及双侧肾动脉血流通畅,完全释放开窗主体支架。经长鞘分别送入侧支覆膜支架至左、右肾动脉并释放(图4),主动脉内至少保留1cm长度,用较大的球囊扩张侧支支架主动脉内部分成“喇叭”口状,开窗支架释放完成。以传统腔内支架修复术方式释放分支支架及延长支架隔绝腹主动脉瘤,开窗主体支架与分支主体支架重叠不少于3.5cm。重复腹主动脉造影,确认腹主动脉各分支通畅,腹主动脉瘤被隔绝,无内漏,双侧髂动脉血流良好(图5),撤出推送器,双侧缝合股动脉,确认足背动脉搏动正常,关闭切口,患者送回ICU监护。术后随访:3例患者中一例围手术期死亡,另外两例分别于术后七d,一个月复查胸、腹主动脉CT血管成像及生化实验室检查。结 果1.3例患者中1例围手术期死亡,2例手术成功。分别于出院前(术后第七天)、术后一个月复查胸腹主动脉CT血管成像及实验室血生化检查。2.1例死亡病例分析原因,考虑患者高龄、腹主动脉动脉硬化表现较重,且患者肾动脉走形扭曲,侧支支架膨胀不佳导致支架节点内漏(Ⅲ型内漏),瘤腔内压力快速增高,瘤体破裂死亡。3.2例成功病例手术平均时间191min(185~197min),平均使用对比剂量165ml(150~200mL),平均射线剂量为367 mGy.cm,平均失血量不足200mL。ICU监护24h,住院7d。4.手术成功的2例患者术后7天BUN、血肌酐分别为21 mg/dL、17 mg/dL和64μmol/L、67μmol/L。1例患者出现一过性肾功能损伤,血肌酐达183μmol/L,经内科治疗恢复至正常值以下。5.手术成功的2例患者复查CT血管成像,均显示腹腔分支血管通畅、无内漏及支架移位,腹主动脉瘤隔绝确切,下肢血流通畅。(图6~7)讨 论EVAR对患者病变血管及分支的解剖学形态有明确的要求,主要限制为缺乏足够的锚定区(landing zoon). 为了防止支架隔绝不完善、避免近端内漏、支架移位和瘤体破裂的风险,普遍认为支架锚定区距重要分支血管≥1.5cm,有相当数量的胸腹主动脉瘤患者和约40%的肾下型腹主动脉瘤患者不适和应用传统EVAR治疗。大多数近端锚定区不足的腹主动脉瘤被归列为近肾动脉的腹主动脉瘤这一分类中,且有很多研究已经证实此类患者开放式手术治疗的病死率明显高于标准肾下型腹主动脉瘤[6]。因此,寻找一种能够降低此类疾病治疗相关病死率的微创腔内修复治疗方法成为目标。1996年Park等[7]首次应用开窗支架治疗肾下型腹主动脉瘤获得成功,为这一难题提供了解决方案,发展至今国外约有1500例病例报道,使得近80%的腹主动脉瘤患者有望获益于这一微创手术治疗[8]。国外文献报道开窗及分支支架腔内修复术的中短期随访结果显示累计死亡率为1.4%(95%的置信区间为0.4~3.1),死亡原因包括肠系膜动脉缺血和心肌梗死,但无一例出现术中死亡[9-12]。围手术期肾功能损害发生率约14.9%(95%的置信区间为11.5-18.7),约1.4% 需持续透析维持肾功能,在围手术期靶血管通畅率可以达到96.6%(住院期间及术后30天),有研究报道术后一年靶血管通畅率达92%[13-15]。Ⅰ型和Ⅲ型内漏的早期出现代表这手术的失败,而术后即刻造影文献报道I型和III型内漏出现率约为6.9%,可以通过球囊扩张、随访观察等方式处理[16、17、18]。关于开窗及分支支架腔内修复术存在的可预见的问题的初步探讨:①开窗及分支支架较传统腔内修复术的手术时间长,约3~4 h左右,血管腔内操作复杂,对比剂用量、射线辐射均明显增加,这些因素会影响患者围手术期的病死率[19]。因此,熟练的操作流程和充分的术前准备可以大大缩短手术时间。②开窗及分支支架腔内修复术需要多个支架模块组合,从而增加了支架分离、节点内漏和靶血管闭塞、支架内血栓形成等并发症的风险。支架型号的选择及模块间重叠的距离是问题关键所在。③任何腔内修复术都存在着支架移位的可能,开窗及分支支架腔内修复术也一样。但很显然,哪怕是几个毫米的移位,也会导致开窗及分支支架腔内修复术丢失靶器官血供。考虑到主动脉内纵向血流动力学对开窗支架主体影响较大,尽管Zenith开窗支架主体近端裸支架区有“倒钩”以加强其固定能力,但在围手术期“倒钩”完全嵌入主动脉壁内前,尚不能达到完全固定的效果,此时发生主体移位,侧支支架所承受的剪切力将明显增加,可能导致侧支支架断裂、折曲甚至闭塞而失去靶器官血供[16~17,19]。故而侧支支架选择也是至关重要的,此方面的经验不足,还尚待总结。④术前及围手术期的护理。同国外报道的相类似,开窗及分支支架腔内修复术未见术中死亡病例。腹主动脉瘤患者常合并有多种危险因素,包括高龄、长期吸烟史、冠状动脉疾患、高脂血症和慢性阻塞性肺疾患等[20],术前应对患者主要脏器功能进行严格评估,必要时应考虑内科干预治疗。⑤术后移植物感染的发病率很低,文献报道[21]EVAR移植物感染发生率在0.43%~1.2%左右,常在术后1年内发生,与术前菌血症、术中污染及术后感染相关,病死率高。本中心未有文献报道。笔者认为,术前严格体检、术中严格的器械消毒和无菌操作规程以及围手术期抗生素预防治疗,是可以避免移植物及创口感染发生的主要措施。本中心3例开窗及分支支架腔内修复术病例中围手术期死亡的1例原因分析,考虑为该病例高龄,腹主动脉动脉硬化程度较重,走形屈曲,锚定区主动脉壁条件欠佳;左肾动脉开口方向向下且主干段走行扭曲,术中左肾动脉开窗支架膨胀不佳,支架节点内漏(Ⅲ型内漏),经球囊扩张内漏未能消失(图8~9);随诊观察以期渗漏随压力的降低逐渐消失,但术后72h,内漏导致瘤腔内压力快速增高而瘤体破裂,最终患者死亡;总结经验,提示对该技术的适应症选择应充分考虑患者腹主动脉动脉硬化程度及锚定区条件,以及双侧肾动脉开口、走形的变化,密切监视患者腹主动脉瘤进展,及对内脏动脉的影响;其次,对于开窗分支支架腔内修复术而言,由于它是多模块组合,释放后稳定性尤其重要,过多的应用球囊扩张和贴合的操作,会导致各支架间的结合丧失自然状态而出现节点内漏(Ⅲ型内漏)。移植物的移位、变形导致肾动脉支架狭窄甚至闭塞也是患者术后出现肾脏功能衰竭的一个应该考虑的重要原因。总之,开窗及分支支架这一战新的技术旨在拓展腹主动脉瘤腔内修复术微创腔内治疗的范围,使腔内修复近肾动脉和/或内脏动脉的腹主动脉瘤获得更多附加的锚定距离,其技术上是可行的。国内临床应用经验及报道很少,有待同行共同总结、交流。参考文献[1] 张征,陈忠,吴章敏,等. 腹主动脉瘤开放手术和腔内修复术的短期随访研究.心肺血管病杂志,2012,Vol. 31:658-662.[2] 黄小勇,黄连军,濮欣,等. 多排螺旋CT血管成像多种重建方法在腹主动脉瘤术前影像学评估中的应用. 介入放射学杂志,2011,Vol.20:482-486.[3] 耿丽敏,张京岚. 50岁以上腹主动脉瘤切除术后心脏损伤预测因素分析. 肺血管病杂志, 2012, 31:542-544.[4] Hovsepian DM,Hein AN, Pilgram TK, et al. Endovascular abdominal aortic aneurysm repair in 144patients: correlation of aneurysm size, proximal aortic neck length, and procedure relatedcomplications. J Vasc Interv Radiol, 2001, 12: 1373- 1382.[5] Carpenter JP, Baum RA, Barker CF ,et al. Impact of exclusion criteria on patient selection for endovascular abdominal aorticaneurysm repair. J VascSurg, 2001, 34: 1050- 1054.[6] Crawford ES, BeckettWC, Greer MS. et al.Juxtarenal infrarenal abdominal aortic aneurysm. Special diagnostic and therapeuticconsiderations.Ann Surg ,1986,203: 661- 670[7] Park JH, Chung JW,Choo IW, et al. Fenestrated stent-grafts for preserving visceral arterialbranches in the treatment of abdominal aortic aneurysms: preliminary experience.Vasc Interv Radiol. 1996,7: 819-23.[8] O’NeillS, Greenberg RK, Haddad F, et al. A “prospective analysis offenestrated endovascular grafting: intermediateterm outcomes” .Eur JVasc Endovasc Surg, 2006, 32:115- 123.[9] Kristmundsson T, Sonesson B, Malina M, et al. Fenestrated endovascular repair for juxtarenal aortic pathology . J VascSurg, 2009, 49:568- 574.[10] Nordon IM, Hinchliffe RJ, Holt PJ, et al. Modern treatment of juxtarenal abdominal aortic aneurysms with fenestrated endografting and openrepair - a systematic review. Eur J Vasc Endovasc Surg,2009, 38:35- 41.[11] Muhs BE, Verhoeven EL, Zeebregts CJ, et al. Mid- term results of endovascular aneurysm repair with branched and fenestrated endografts.J Vasc Surg, 2006, 44:9- 15.[12] SemmensJB, Lawrence- Brown M, Hartley D, et al. Outcomes of fenestrated endograftsin the treatment of abdominal aortic aneurysm in western Australia. J Endovasc Ther,2006, 13: 320- 329.[13] Halak M, Goodman MA, Baker SR. The fate of target visceral vessels afterfenestrated endovascular aortic repair egeneral considerations and mid-term results. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2006, 32:124- 128.[14] Ziegler P, Avgerinos ED, Umscheid T, et al. Fenestrated endografting for aortic aneurysm repair: a 7- year experience. JEndovasc Ther,2007,14: 609- 618.[15] Bicknell CD, Cheshire NJW, Riga CV, et al. Treatment of complex aneurysm disease with fenestrated and branched stent grafts [J].EurJ Vasc Endovascular Surg, 2009,37: 175- 181.[16] Scurr JRH, Brennan JA, Gilling- Smith GL, et al. Fenestratedendovascular repair for juxtarenal aortic aneurysm.Br J Surg, 2008,95: 326- 332.[17] Zhou S,师天雄,解孝章,等. 腹主动脉瘤支架开窗腔内修复术. 中国血管外科杂志,2010,Vol. 2:258-261.[18] 阳晟,黄方炯,范占明,等. 慢性B型主动脉夹层腔内修复术84例。中华胸心血管外科杂志,2010,Vol. 26(6):385-388。[19] 禹纪红,黄连军,蒋世良,等。 腔内隔绝术治疗高风险腹主动脉瘤. 介入放射学杂志, 2010,19:287-290.[20] LederleFA, Johnson GR, Wilson SE, et al. Prevalence and associations ofabdominal aortic aneurysm detected through screening. Ann interv med,1977,126 :441-449.[21] Heyer KS, Modi P, Morasch MD ,et al. Secondary infections of thoracic and abdominal aortic endografts .JVasc Interv Radiol, 2009,20:173-179.
直播时间:2022年05月17日16:59主讲人:吴文辉主任医师首都医科大学附属北京安贞医院介入诊疗科问题及答案:问题:该查的都查了问题:建议去什么科去查?视频解答:点击这里查看详情>>>问题:我家有个长辈70多了,现在发热一个星期没退烧,低烧,在当地检查了,没检查出来,想问问您有什么建议问题:你好,医生视频解答:点击这里查看详情>>>