一、何为深静脉血栓形成(DVT)?每到长假,人们喜欢一家大小出游,或回老家或到国外旅行,我国幅员辽阔,开车回家经常要10-20个小时,到国外旅行坐飞机也动辄10余小时的旅行,在有限的空间里长时间坐着,下肢静脉回流减慢,容易在原本就有基础疾病的人身上出现下肢深静脉血栓形成(Deep Venous Thrombosis of Lower Extremity,DVT of LE),由于长途交通工具造成的DVT又叫做“经济舱综合征”,深静脉血栓可进一步诱发肺动脉栓塞,其中30%可发生生命危险。二、深静脉血栓形成的表现?如有以下任何一个表现应该警惕:1.单侧下肢浮肿。2.小腿疼痛敏感,轻微刺激即可感觉疼痛加重。3.当然也有少部分开始没有症状,可在坐车或飞机后的1周内出现上述症状。4.继发了肺动脉栓塞时可出现:呼吸困难、咯血、晕厥、胸痛等不适。三、危险因素:1.高龄2.吸烟3.肥胖者4.静止固定、不活动5.最近长途旅行6.孕妇7.产褥期(产后6-8周)8.药物:口服避孕药、他莫昔芬、雌孕激素替代疗法。9.近期手术,如特别是骨科手术后不能活动等。10.近期身体外伤11.恶性肿瘤12.心脏衰竭13.肾病综合征14.炎性肠病(克罗恩病:Crohn's disease、溃疡性结肠炎)15.既往有静脉血栓栓塞病史16.遗传性血栓凝血障碍疾病史(家族史)17.下肢静脉曲张18.脱水(丢失水分没有及时补充:如呕吐、腹泻、口渴)19.长期其他慢性病:如糖尿病等20.留置中心静脉置管者21.血液高凝(红细胞增多症、骨髓增生异常综合征等)22.重症感染四、预防措施1.长途旅行时注意补充足够的水分。心脏和肾脏功能没问题者应该多饮水,心脏和肾脏功能衰竭者遵从主诊医生的建议。2.不宜过度饮酒和咖啡。3.坐飞机和汽车时候,每小时定期活动大腿、小腿、踝关节、足趾、收缩放松肌肉5-10分钟。4.对于比较高危的人群,咨询医生意见是否在长途坐飞机和坐车前注射低分子肝素预防深静脉血栓。5.糖尿病病人旅行前应该准备好药物,控制好血糖、血脂、高血压患者控制好血压。6.注意饮食卫生,防治腹泻及呕吐,如有腹泻和呕吐,应该及时补充电解质和水分,防止长时间静坐和静卧。7.到了加油站和休息处应该好好活动四肢和关节,到处走动。8.控制上述的高危因素,预防深静脉血栓形成。五、建议可疑下肢深静脉血栓的患者建议:1.及时找到您的家庭医生咨询,或到医院急诊科、心血管内外科诊疗。2.医生会根据您的病情,通过评估您的危险程度做Wells评分、D-二聚体检测、血管彩超等手段来诊断或排除深静脉血栓。本期重点:预防为主
糖尿病的治疗总体目标1.让糖尿病前期的患者(包括:空腹血糖受损IFG和糖耐量受损IGT)通过规律运动、饮食治疗来预防或延缓糖尿病的发生。2.让已经确诊糖尿病的患者通过规范的诊疗,控制血糖、血脂、血压、尿酮体达标,减少或并发症的发生,减少糖尿病对身体的影响,提高生活质量,维持良好健康和学习、劳动能力,保障儿童生长发育,降低死亡率和延长寿命。3.减少低血糖的发生和糖尿病治疗的相关副作用。糖尿病管理遵循原则早期管理、长期管理、积极而理性、综合管理各危险因素、综合治疗全面达标、治疗措施个体化。糖尿病的理想管理模式以患者为中心的团队管理,团队成员包括家庭医生、内分泌科医生及其他相关专科医生、糖尿病教育者、营养专家、运动康复专家、社会服务者、精神心理专家、患者及其家属等,建立定期随访系统和评估系统。糖尿病管理的五个关键点(五驾马车)1.糖尿病教育2.糖尿病的营养治疗3.糖尿病的运动治疗4.糖尿病的自我监测5.糖尿病的药物治疗一、血糖控制目标 糖尿病患者血糖控制目标的首要原则是个体化,应根据患者年龄、病程、预期寿命、并发症或合并症严重程度等综合考虑。1.大多数非妊娠成年2型糖尿病(T2DM)患者:HbA1c控制目标为 <7%,空腹血糖4.7-7.0mmol/L,餐后2小时血糖小于10mmol/L,2.有严重低血糖史、糖尿病病程长和有严重并发症和合并症者则将HbA1c目标定为<8.0%;3.对于部分老年或病情危重者可进一步放宽标准。4.妊娠糖尿病患者:血糖控制目标是空腹、 餐前或睡前血糖3.3-5.3mmol/L,餐后1小时血糖小于7.8mmol/L或餐后2小时血糖≤6.7mmol/L;HBA1c尽可能控制在6.0%以下。5.儿童和青少年1型糖尿病(T1DM)患者:空腹血糖5.0-7.2mmol/L,睡前和夜间血糖5.0-8.3mmol/L,HbA1c<7.5%。如无低血糖发生,建议HbA1c尽可能控制在7.0%以下。而对于低血糖风险较高或尚无低血糖风险意识的患儿可适当放宽标准 。注意影响糖化血红蛋白的因素A.可引起HbA1c结果假性降低的情况:溶血性贫血、大量失血、脾肿大、风湿性关节炎 、慢性肝脏疾病及接受透析的尿毒症患者 , 红细胞寿命缩短;长期大剂量服用维生素C和维生素E、妊娠时血容量增加。B.可引起HbA1c结果假性升高的情况:脾切除、再生障碍性贫血、维生素B12缺乏等患者因红细胞寿命增加。长期大剂量服用乙酰水杨酸盐、嗜酒会导致血红蛋白乙酰化。严重的黄疸、高脂血症。二、降低心血管病的风险1.血压控制:<140/80mmHg,对所有有心肌梗死病史或有记录的冠心病的患者考虑使用β受体阻断剂,有禁忌证除外。对患有已知冠心病或有心血管危险因素且年龄≥55 岁的患者考虑使用血管紧张素转换酶抑制剂(若不耐受,可换用血管紧张素受体拮抗剂),有禁忌证除外。2.抗血小板治疗:在无禁忌证的情况下,有心、脑血管病史或高危因素者应进行抗血小板治疗。长期服用阿司匹林的最佳剂量为75-150mg/天。高危因素包括:a.早发冠心病或卒中的家族史(1级男性亲属小于55岁;1级女性亲属小于65岁就冠心病或脑中风)b.高血压c.吸烟者d.蛋白尿者e.高脂血症;心脑血管病史:a.心肌梗死 b.心绞痛病史 c.有记录的冠心病 d.血管重建 e.非出血性脑卒中 短暂性脑缺血发作、外周动脉疾病。对抗血小板疗法可能的禁忌证:包括过敏、出血倾向、抗凝治疗、近期胃肠道出血和临床上活跃的肝脏疾病、妊娠最后3个月、正在服用甲氨蝶呤、严重心肝肾功能衰竭者。眼部疾病通常不是禁忌证但存在视网膜大量出血时禁用阿司匹林。3.控制血脂:2型糖尿病常见的血脂异常是甘油三酯升高及高密度脂蛋白胆固醇降低,在进行调脂治疗时,应以降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)为首要的治疗目标。(1)有明确的心血管疾病LDL-C的控制目标是 < 1.8mmol/L。(2)无心血管疾病 , 但年龄超过40岁并有 1 个或多个心血管疾病危险因素者(早发性心血管疾病家族史、吸烟、高血压、血脂异常或蛋白尿),LDL-C控制目标<2.6mmol/L(3)有多个心血管疾病危险因素的低风险患者,LDL-C控制目标 < 2.6mmol/L。 对于使用最大耐受剂量他汀仍未达标患者,将LDL-C从基线降低30%~40%也可带来明显心血管获益效果。他汀类药物不能达标者可加用依折麦布。(4)如果甘油三酯(TG)超过11.1mmol/L,可在生活方式干预的基础上使用降低TG的药物(如贝特类)以减少急性胰腺炎的风险。他汀和贝特类药物联合应用时,应加强随访和监测,以确保安全。4.体重指数(体重Kg/身高m/身高m)BMI<24,或肥胖者体重至少减少5-10%5.戒烟。吸烟会促发血管内皮功能紊乱、血栓生成风险增加和炎症反应加强,是心血管疾病的重要危险因素。糖尿病患者应该远离烟草。三、尿酮体保持阴性尿酮体往往会被忽略,糖尿病患者尿酮体过多可以引起酮症,进而引起酮症酸中毒(DKA)。故应注意尿常规中酮体是否为阴性。四、减低慢性肾脏病(CKD)的发生监测尿白蛋白/尿肌酐比值(mg/mmmol)<2.5(男)、<3.5(女)。应通过检查尿白蛋白/尿肌酐(A/C)比率来发现肾损伤,简单起见,最好采用随机尿,具体如下:a.1 型糖尿病患者,确诊后5 年内,一年一次b.刚确诊的2 型糖尿病患者(血糖稳定之后),一年一次c.70岁以下患者,一年一次d.>70 岁患者,根据临床指征进行筛查。如果出现肾脏损伤标志,考虑转诊肾病学家:评估肾功能受损的原因,包括评估非糖尿病性肾病。将旨在减缓肾病进展的治疗(如,控制血压和降低尿蛋白水平),最大化治疗肾病的并发症,尽可能防止发展到尿毒症、终末期肾病。注意:24小时内运动、感染 、心力衰竭、显著高血糖及显著高血压可能使尿白蛋白/尿肌酐比值升高,应注意排除干扰因素。五、监测治疗糖尿病视网膜病变(DR)安排患者进行全面的散瞳眼科检查或有效的视网膜像检查,以判断其视网膜病的级别,对于任何级别的视网膜病变,包括没有明显的视网膜病变,均应加强与眼部医生的复诊,及时发现病变进行有效治疗,防止糖尿病致盲。 a.1 型糖尿病患者:9岁及以上患者,应在确诊糖尿病的3年内进行首次眼部检查,此后每年检查一次。b.2 型糖尿病患者:确诊时进行眼部检查,此后每年一次;c.糖尿病患者妊娠期:受孕前和妊娠早期进行检查,后续检查根据妊娠早期的检查结果决定,产后 6-12周进行检查。六、运动的目标所有成人均应咨询医生和/或运动生理学家,讨论安全的、适合自己的锻炼方案。同时,大于35岁患者运动前因筛查有无潜在的冠状动脉疾病。患者应进行眼底检查了解有无增殖期视网膜病变。有外周神经病变者应注意保护好足部。运动治疗应该个体化,学习避免低血糖、高血糖、酮症的措施,防止引起心脑缺血、组织、关节损伤、视网膜出血等。运动禁忌症:以下情况不能运动空腹血糖>16.7mmol/L,反复低血糖或血糖波动较大,有酮症酸中毒等急性代谢并发症,合并急性感染,增殖期视网膜病变(PDR),严重慢性肾脏病(CKD),严重心脑血管疾病(不稳定性心绞痛、严重心律失常、短暂性脑缺血发作)等,病情控制稳定后方可逐步恢复运动。运动建议:(1)运动强度:建议大多数2型糖尿病患者进行低至中等强度的体育活动。 中等强度的标准为运动中的目标心率< (170— 年龄);锻炼后能连贯说话,不能唱歌,有微汗,稍累;锻炼后稍感肌肉酸痛,但休息后消失,次日体力充沛。(2)运动项目:根据患者健康程度和平时运动习惯选择。主要包括步行、慢跑、快走、骑自行车、打太极拳、乒乓球、羽毛球、游泳、跳绳和爬楼梯。(3)运动持续时间:有氧运动建议每次20~60分钟。(4)运动频率:合理的运动频率大约每周3~7次,如每次运动量较大,可间隔1~2天。(5)运动时机:不要在注射胰岛素和/或口服降糖药物发挥最大效应时运动,不建议在空腹时运动。(6) 肌肉变热或运动后期应做伸展运动,以放松肌肉及预防疼痛。可加入平衡练习,以预防摔倒和受伤。七、预防和治疗糖尿病足足部筛查应包括:关注四肢是否失去感觉、或疼痛症状(包括跛行、刺痛或其他感觉异常)对足部进行检查,包括感觉运动(单丝)、皮肤和软组织完整性、指甲状态、硬结形成、血管功能完整性(足脉搏)和生物力学完整性。检查患者穿的鞋子。防止足部踢商、抓伤、裂伤、烫伤、防止足癣;穿着干净舒适的棉袜,袜子太紧会影响足部血液循环;鞋宜宽大,透气好,跟不可过高;平剪趾甲,防止甲沟炎;足部皮肤干燥时,可用油脂;足底如有胼胝(即局部脚垫增厚),勿擅自处理;检查足底是否有胼胝、皮肤破溃等。八、营养治疗原则:饮食的原则每日摄入总热量均衡稳定;按比例摄入营养素,食物品种多样化,全面获得营养;三餐合理分配;鼓励高纤维饮食;饮食治疗贯穿始终。(详细方案将另列一篇文章详述)九、糖尿病的血糖的自我监测:(另编阐述)十、糖尿病的药物治疗:(另篇阐述)本期重点:糖尿病治疗的“五驾马车”参考资料:中国慢性疾病防治基层医生诊疗手册(糖尿病分册)2015年版Joslin 糖尿病研究中心&Joslin诊所成人糖尿病临床指南(2012)葛均波,徐永健.内科学(第8版)[M].北京:人民卫生出版社,2013请持续关注本人公众号,糖尿病的其他内容陆续送出!
俗话说,知己知彼,百战不殆!本文想通过提高对糖尿病的认识,来提高防治糖尿病的水平!希望大家提出宝贵意见。 另外,糖尿病的诊断标准见本人公众号上一篇文章:“体检发现血糖升高咋办?” 糖尿病在一种慢性的代谢紊乱的进展性疾病,根据国际糖尿病联盟(IDF)统计2013年全球有3.82亿糖尿病患者,中国是全球20-79岁糖尿病患者最多的国家,拥有9800万糖尿病患者,2007-2008年中华医学会调查14个省市结果估计:中国20岁以上成年人糖尿病患病率约为9.7%,我国可能已经成为世界上糖尿病患者数量最多的国家,这一点真让中国人汗颜!糖尿病概况 糖尿病是一种慢性进展性疾病,除1型糖尿病(T1DM)起病较急外,2型糖尿病(T2DM)早期轻度高血糖时常无临床自觉症状。血糖明显升高者可出现“三多一少”的典型症状,即多尿、多饮、多食、体重下降。有时也可表现为反复感染或感染迁延不愈(泌尿系感染、生殖道感染、皮肤疖肿、肺结核等)、伤口不易愈合,皮肤瘙痒,反应性低血糖,视力模糊等。糖尿病其对身体的影响是全身性的,糖尿病常见的慢性并发症包括糖尿病大血管并发症(冠心病、脑血管病变、下肢动脉病变 、肾动脉病变等),糖尿病微血管并发症(CKD、DR、DPN),糖尿病皮肤病变,感染,糖尿病足等。糖尿病并发症及其影响早防早治的意义 在糖尿病防治过程中,大家要知道,在早期防治,效果非凡,经济付出少,一旦出现好多的并发症则影响好大,经济付出很多,如糖尿病致盲和糖尿病肾病导致的尿毒症及心肌梗塞、脑中风等,甚至糖尿病足引起的坏疽、截肢,都是令人痛心的。急慢性并发症列举:1.糖尿病酮症酸中毒(Diabetic Ketoacidosis,DKA):是由于胰岛素不足和升糖激素不适当升高引起的糖、脂肪和蛋白质代谢严重紊乱,临床以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现,病情进一步发展,出现尿量减少、皮肤黏膜干燥 、眼球下陷、脉快而弱 、血压下降、四肢厥冷,晚期各种反射迟钝甚至消失,昏迷。常见于T1DM患者,T2DM亦可发生,常见的诱因有急性感染、胰岛素不适当减量或突然中断治疗 、饮食不当、胃肠疾病、脑卒中、心肌梗死、创伤、手术 、妊娠、 分娩、精神刺激等。2.高血糖高渗性综合征(Hyperglycemia Hyperosmolar State,HHS)也称作:糖尿病非酮症高渗性昏迷:严重高血糖,但无明显DKA; 血浆渗透压升高,严重脱水和意识障碍。HHS发生率低于DKA,但其预后不良,死亡率高达50%以上。3.糖尿病大血管并发症冠心病:心脏缺血、心肌梗死等脑血管病变:脑卒中、短暂性脑缺血发作,腔隙性脑梗塞等。下肢动脉病变:下肢皮肤梗死、溃疡、下肢动脉闭塞、坏疽等。肾动脉病变:肾动脉狭窄等。4.糖尿病微血管并发症:糖尿病肾病:(肾脏微血管损伤)慢性肾脏病(Chronic Kidney Disease,CKD)建议以下列表:5.糖尿病眼病:糖尿病视网膜病变(Diabetic Retinopathy,DR):非增殖期病变:a.眼底微动脉瘤b.多处视网膜内出血c.视网膜静脉串珠样改变d.视网膜内微血管异常增殖期病变:出现新生血管形成 、玻璃体积血或视网膜前出血可参考下表:非视网膜性眼部并发症:a.眼外肌瘫痪:单神经病变b.角膜:敏感性降低、复发性破损、上皮再生能力差、擦伤、溃疡c.虹膜:新生血管形成(红变)、新生血管性青光眼d.晶状体:糖尿病性白内障、早发白内障、屈光度改变6.糖尿病神经病变:可有:(疼痛、麻木、感觉异常、乏力等)。a.糖尿病脑神经麻痹:动眼神经、滑车神经、外展神经麻痹:引起眼睑下垂、视物重影、眼球活动受限等不适。b.糖尿病外周神经病变引起的其他症状:四肢末端麻木、肢体疼痛、肌无力、肌萎缩、多处局部神经病变、神经根病变、自主神经病变引起:心悸、腹胀、便秘、排尿困难、出汗异常等不适。7.糖尿病引起男性勃起功能障碍(Erectile Dysfunction,ED)即:阳痿ED定义,不能获得或维持充分硬度的勃起以便完成满意的性交,持续或反复发生至少3个月。研究表明,糖尿病男子自我评分的ED比非糖尿病男子高3倍以上,发生ED比非糖尿病男子早10-15年。可以在糖尿病早期即发生,表现为性欲没有减退,但却勃起不坚。由于糖尿病可以影响大血管和微血管,自主神经等,故常常引起勃起障碍,病变往往有进展性,应该重在预防,防治上述血管神经的病变,以便保持性福生活!8.糖尿病易发感染:糖尿病抵抗力下降,全身多部位容易引起不同类型的感染。皮肤和下肢的感染容易出现并愈合缓慢。1)与糖尿病强烈相关的感染:a.毛霉菌病(Mucormycosis):罕见,以嗅脑、肺、皮肤、胃肠或弥散性的毛霉菌病形式出现。嗅脑周围的毛霉菌病较罕见,由真菌成分通过鼻咽部进入机体后,侵入组织后可引起淡血色鼻涕排出,在鼻咽粘膜和硬腭出现坏死的组织,表现为黑色的焦痂。病变可迅速扩散到鼻窦和眼眶,引起头痛和眼痛、颜面疼痛和肿胀,如果不进行早期治疗,相当危险,要及时发现并转诊,手术和抗真菌治疗。b.恶性外耳道炎(Malignant External Otitis,MEO)(坏死性外耳道炎):该病少见,但75-90%的患者患有糖尿病。由于细菌感染了外耳道软组织,多数是铜绿假单胞菌,引起外耳道蜂窝织炎,典型的患者会有2周到数周的对局部治疗无效的外耳道炎病史,之后可进展为MEO,出现骨性结构破坏,耳旁乳突疼痛,流脓、骨膜炎。外耳道肿胀、潮红可见肉芽组织。及时诊断,及时抗菌治疗和清创是治疗的关键。c.气肿性肾盂肾炎:罕见,糖尿病严重的尿路感染,导致甚于声音,在肾实质内出现气体,并扩散到肾周围组织。该病的患者调查中,85-100%有糖尿病。d.气肿性胆囊炎:罕见,急性胆囊炎的罕见并发症,在胆囊内腔和胆囊壁中出现气体病扩散到胆囊周围空间,通过超声、X光拍片或CT可以看到球形胆囊扩张,及时诊断和手术治疗时成功的关键。2)可能与糖尿病相关的感染:a.尿路感染:菌尿症、肾盂肾炎和肾乳头坏死、肾脓肿、肾周脓肿b.真菌感染:口腔念珠菌病、外阴阴道念珠菌病、真菌性尿路感染c.软组织感染:坏死性筋膜炎、金黄色葡萄球菌感染、d.结核病:糖尿病增加结核病感染的危险。9.糖尿病皮肤病:糖尿病与皮肤的细菌、真菌感染增,也和缺血溃疡增加有很大的相关性。糖尿病性皮肤病(DD):胫前色素沉着斑。小的平顶的暗红色丘疹,无痛性,数周后扩大为直径5-12mm的大小不规则的萎缩性色素沉着斑。10.糖尿病性胃轻瘫:由自主神经病变引起,可引起呕吐宿食、胃潴留、胃扩张。11.糖尿病神经源性膀胱(Diabetic,Neurogenic Baladder,DNB):膀胱感觉减退,排尿无力,膀胱残余尿量增加,尿返流,尿潴留,尿失禁,上尿路扩张,甚至反复尿路感染影响肾功能。早期诊断和治疗是关键。 好了,今天就写到这里,其实本文是想普及糖尿病相关知识,让大家关注糖尿病的预防、控制与管理,让大家重视糖尿病防治。对于文章中列出的糖尿病相关的并发症,在自己有重视糖尿病控制的人中,并发症的发生率是可以大大减少,甚至不会发生的。这也是我写这篇文章的目的。下期预告: 接下来我将尽快写出糖尿病防治的目标的方法以便大家找到应对的方案。让大家知道,其实糖尿病可防可治,规范治疗,健康长寿!本期重点:糖尿病虽有并发症,但可防可治,早期治疗获益多多!
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