肝胆胰外科 香港大学深圳医院 前天本应是天真无邪,无忧无虑的年龄,却被病魔的阴影悄悄笼罩......10岁男孩小月(化名)因反复腹痛5个月,辗转于广州几家大医院就诊后,在今年3月24日来到香港大学深圳医院肝胆胰外科就诊,并被收治入院经诊断,小月患有原发性肝癌,慢性乙型病毒性肝炎。Q:儿童肝癌,究竟有多可怕?儿童肝癌最常见的是肝母细胞癌,这种肿瘤发生于肝的胚胎组织,多见于2岁以内的婴幼儿,男孩发病率是女孩的2.5倍。肝母细胞癌病情发展很快,大多数病人被发现时肿瘤已经长得很大了。如果没有及时治疗,从发病起到死亡,平均存活时间只有半年左右,其病情的严重程度和成人肝癌几乎没有什么区别,故又有“婴儿肝癌”之称。Q:哪些症状,家长要特别警惕?脸色苍白:小孩无故脸色苍白,即唇及眼结膜较无血色,伴随倦怠、食欲不振、身体日渐消瘦等。不明原因的疼痛:如关节酸痛、腹痛、头痛等。不明原因的发热:持续两周以上不明原因的发热,用抗生素治疗无效。不明原因的肿块:小孩皮肤表面有不明原因的肿块且有增大的倾向。眼球有异常反射光:婴幼儿的眼球对光线产生不正常反射光如猫眼;或视力有障碍、斜视或眼球向外突出。淋巴结肿大:不明原因之全身性或局部性(如颌下、颈下、腋下、腹股沟)淋巴结肿大且无压痛感。血液常规检查:白细胞过高或过低,或伴有红细胞、血红蛋白及血小板减少等情况。肝脾肿大或上腹部有肿块:肝及脾紧贴两侧肋骨的下方,若以手按压可摸出硬块即是肿大;或在上腹部触及明显肿块。紫斑或出血倾向:皮肤表面时常无故出现瘀斑或紫红色出血小点,或有黏膜出血(如鼻血、牙龈出血)。神经方面的症状:如无缘故的呕吐、走路不稳、头痛,颜面神经麻痹等。Q:小小年纪,为何被癌症找上门?婴幼儿在1~4岁之间,因为自身免疫力相对弱,基本都是通过母体遗传患上肿瘤等疾病;4岁后,患病的原因更为多种多样,很多因素都有可能导致小孩患上成人癌症。垂直传播是主因感染了乙肝病毒的母亲在分娩过程中,若婴儿吞咽或吸入了母亲的血液、黏液、羊水等,婴儿几乎95%都有可能被感染上乙肝。由于这种方式由母亲直接传染给婴儿,这就是人们熟称的“母婴垂直传播”。然而,最新的研究表明,乙肝不仅可通过母婴传播,而且还可通过父婴传播。研究发现,很多乙肝病毒携带者的父亲,即使他们的妻子都是正常健康状态,没有感染乙肝病毒,但也会生下被乙肝病毒感染的婴儿。Q:有办法保证胎儿健康吗?患有肝病或携带有乙肝病毒的女性,如果在怀孕、分娩期间都格外注意,也是可以生出健康小孩的。患有乙肝的女性,建议在病情被控制住之后再怀孕。如果仅是乙肝病毒携带者,也要经检查确认病毒不会影响胎儿,再怀孕。在怀孕之后,要定期进行肝功能即病毒活性检测,且应比普通产检更为频繁,且以一个月一次为宜。以防因孕妇心理压力越来越大,导致病毒活跃引起疾病发作。不管婴儿有没有出现宫内感染乙肝病毒,都应在胎儿出生24小时内,联合注射乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗,以阻断母婴传播途径。如何保护婴幼儿肝脏生活中1、保持婴幼儿食具、手干净,防止病从口入。辅食添加要循序渐进,婴幼儿饮食成人化或过早添加调味品等都会加重婴幼儿肝脏负担。2、尽量别让婴幼儿生食蔬菜、瓜、果,防止摄入附着的药后损害婴幼儿幼稚的肝脏。3、不要给孩子喂食过多的桔子或桔子汁。这是因为婴幼儿肝功能不健全,不能将体内过多的胡萝卜素转化为维生素A。4、不要给婴幼儿食用含有防腐剂的食品,如方便面、罐头食品。因为防腐剂会加重肝的负担。5、各种有颜色的汽水、饮料含香精和色素过多,也会加重肝的负担、婴幼儿应尽量少喝或不喝。6、霉变的花生、红薯、土豆、过期的食物。食物变质产生的毒素不仅加重婴幼儿的肝脏负担,有些还会有致癌的作用。用药上1、谨慎用药,所有药物都对肝有毒性作用,尤其抗肿瘤、抗真菌类药物对肝的损害更为严重。2、防止滥用抗生素。滥用抗生素最大的影响就是破坏人体正常菌群,降低婴幼儿机体的防御能力。菌群失调可直接引起婴幼儿胃肠道功能紊乱,损害肝功能。3、慎用风油精等含樟脑成分的药物。2岁以下的婴幼儿肝功能尚未发育成熟,经肝代谢时可能会造成肝伤害。4、不要给婴幼儿吃成人解热药。成人药物的剂量是幼儿的4~5倍,容易发生中毒现象,造成药物性肝炎。5、不要随便给婴幼儿服用保健品。有些保健品的成分会扰乱孩子的胃肠功能、损害肝功能。有些甚至含有激素、容易导致孩子出现性早熟、肥胖等现象。6、尽量不用或少用软胶制成的玩具。因为可能含有塑胶软化剂,当PVC量超过安全标准时会对肝造成损害。7、过期药物绝对不要给婴幼儿服用。8、不要为了让孩子加快恢复速度而自行加大药物使用剂量。9、及时给婴幼儿接种乙肝疫苗,预防乙肝病毒对肝的损害。4月7日上午,港大深圳医院肝胆胰外科在病房里举办了一个特殊的生日会,科室全体医护人员为小月送上生日蛋糕和玩具,祝小月生日快乐。肝胆胰外科医疗团队在为患者提供高质量诊疗服务的同时,也力求从精神层面给予患者和家属更多的人文关怀。科室医护人员希望通过这简单并温暖的举动让孩子收获快乐,忘记疾病带来的痛苦。★港大深圳医院肝胆胰外科于2012年医院开业后陆续开展了门诊及住院服务,致力于为深港及周边区域民众提供高标准的临床服务,包括肝胆胰腺疾病的外科手术及各种内镜微创治疗,现有住院床位60张。●肝移植门诊已开设2年,服务于外地肝移植病人的随诊及提供肝移植咨询。其器官移植中心也是港大深圳医院“六大诊疗中心”之一。●目前肝胆胰外科已经常规开展除肝移植以外的所有肝、胆、胰、脾手术,包括胃肠镜、ERCP、电子胆道镜等,提供肝癌除移植外所有包括切除、射频、放射治疗、介入治疗、靶向药物治疗及免疫治疗全方位所有治疗手段,病人术后2年以上无瘤存活率超过70%。●常规开展多学科诊疗(MDT),并以此为基础开设肝癌门诊,提供肝癌筛查、早期诊断、手术方案制定、肿瘤降期及介入、放化疗治疗选择的“一站式”服务。
小刘的肝脏CT图 港大深圳医院外科进行复杂的精准肝切除手术手术切肝是治疗肝脏肿瘤的常规方法之一,但如果肿瘤太大或分布太广,令切剩的肝组织不足全肝的1/3,以往并不建议手术。上个月,一名年仅19岁的江西女生在香港大学深圳医院“踩线”过关,医院肝胆胰外科团队通过精准肝切除术技术,切掉将近2/3肝脏,将从卵巢转移而来的肿瘤清理干净,让她重获新生。港大深圳医院成功开展此类高难度的复杂切肝手术之后,国内大量有需要的肝癌病人将从此受益。切肝2/3已到极限当19岁的小刘被告知要挑战切肝2/3的极限时,她的脸上并没有显露出同类病人的恐惧,因为经过多方求医未果之后,她深知这是延续生命的唯一可能了,无论如何要放手一搏。小刘家在江西,6年前,她被发现右侧卵巢长了一种叫“畸胎瘤”的肿瘤,在当地医院进行了手术切除,但术后发现肿瘤已转移到肝脏,经过几次化疗后,她未再继续治疗或按规律复查。今年5月,她的右上腹开始感到疼痛,检查发现肝脏里的肿瘤已经明显增大,并且遍布肝脏大部分区域,临床称之为多发转移瘤,必须尽快通过手术切除。当地医院不敢冒险,随后她又辗转江西、上海、广州等地,但很多大医院都因为手术风险过大,对结果没有把握,拒绝进行手术。6月18日,小刘和家人来到香港大学深圳医院,求助于肝胆胰外科。在详细了解病情后,外科主管卢宠茂教授带领团队与放射科专家共同模拟了手术过程,经过电脑系统的精确计算,切除肿瘤后,有望保留400立方厘米以上的肝组织,约占总体积的1/3,刚好到达切肝手术的下限。来自香港大学的港大深圳医院外科顾问医生夏威认为,尽管手术风险很大,但只要处理得当,患者仍然有机会度过难关并长期存活下来。最终,由顾问医生夏威和副顾问医生左石、纪任等组成的手术组决定为患者进行复杂的精准肝切除手术。肝脏是人体最大的实质性器官,从解剖学的角度来说,共分为8段,小刘的肿瘤分布在其中的5段,占据了整个左肝、将近一半的右肝以及肝尾状叶,手术风险大,术后并发症及死亡率也很高。“因为需要切除的肝组织已经到达目前国际标准允许的极限,所以手术最大的难度在于,必须保护好没有肿瘤的那部分健康肝组织,相关的血管和胆管一根都不能误伤。”夏威医生说。这听起来有点像行走在危机四伏的地雷区,每踮一下脚尖都要格外留神。7月8日,夏威带领手术团队开始了手术攻关,历时将近14个小时,运用超声吸引刀(CUSA)、术中B超、术中胆道造影等先进仪器,配合精准肝切除技术,将肿瘤所在的S1、2、3、4、8段肝组织切除。精准肝切除的意义在于不仅减少术中出血,更能准确评估肿瘤所在,以最大限度保留健康肝脏组织,降低术后因余肝不够发生肝功能衰竭的风险。肝脏的分段示意图,小刘切除了S1、2、3、4、8段术后,患者在ICU监护2天后即转入普通病房,恢复良好,10天后痊愈出院。主刀医生夏威说,肝脏是人体少有的可再生器官,小刘切剩的1/3肝脏会稍微长大,不会影响她日后的正常生活。这次手术也体现了港大深圳医院一贯坚持的“绿色手术”理念,除了切肝手术中常规用到的CUSA因一次性使用较昂贵外,没有使用特殊的进口耗材,总住院费用不超过5万元,将患者的经济负担降到最低。港大深圳医院将帮助更多肝癌病人夏威医生表示,这次复杂切肝手术的成功,表明港大深圳医院肝胆胰外科借助香港大学玛丽医院的成熟技术和经验,已经迅速达到国内领先水平,以后可以帮助到这个“乙肝”大国很多有需要的病人。香港大学深圳医院肝胆胰外科于2013年初在香港大学玛丽医院肝胆胰外科的基础上组建,由香港大学外科学系主任卢宠茂教授亲自担任主管。2013年,香港大学玛丽医院共完成94例肝脏切除的大手术,其中50例为类似的复杂肝切除手术。依托香港大学肝胆胰外科的雄厚实力,港大深圳医院在一年多时间里,也完成了48例肝脏切除手术,其中包括联合肝脏分割和门静脉结扎的分阶段肝切除术(ALPPS)、ALPPS联合胰十二指肠切除术等高难度复杂肝胆手术。卢宠茂教授领导的香港大学肝脏移植中心是世界顶尖的肝移植团队之一,于1996年开展了世界首例成人活体右肝移植手术,截至2013年8月共进行了1059例肝移植手术,成功率为98%,患者术后五年存活率高于85%,位居世界第一位。在肝移植方面的成功经验,也令港大团队在开展复杂肝切除手术时更加轻车熟路。
老年原发性肝癌的手术治疗原发性肝癌发病高峰的年龄在30~60 岁, 但随着人类平均寿命的延长及检测手段的进步, 老年人肝癌的发病率有所增加,且年龄死亡率高峰移至60 岁到69 岁老年组[1]。有资料表明老年肝癌患者和非老年患者手术切除后疗效并无区别[2],但由于老年患者各器官储备功能普遍较差,加之常并发多种基础疾患,严重影响了其对手术的耐受性,围手术期死亡率仍然较高[3]。严格掌握老年人肝癌手术适应症、重视外科手术技巧,加强围手术期的处理,是提高老年人肝癌的生存率的关键问题。1严格掌握老年人肝癌的手术适应证老年人机体各器官生理功能减退,老年人肝癌手术后并发症发生率及围手术期死亡率均较高。我们观察到老年人术后肝功能衰竭及严重肺部感染导致呼吸、循环衰竭两种严重并发症发生率明显升高,这亦是导致老年人组围手术期较高死亡率的主要原因。在把握老年人肝癌的手术适应证上我们的经验是:⑴对合并有较严重心、肾功能障碍的或肝功能分级为Child B、C级的病人应列为禁忌;⑵肺部感染应积极控制后再考虑手术,未经控制者或慢性病程合并严重肺通气障碍者应列为手术禁忌。若进行半肝切除等较大手术者,手术适应证把握应更加严格,术前准备应更加充分。2肝切除量的多少、术中出血量的多少及肝门阻断的时间与术后肝功能的恢复有直接的关系。老年肝癌患者往往肝脏再生能力下降,规则性肝切除手术风险大[4],故我们对一般情况及肝功能不理想者不主张强求规则肝切除,尽可能多保留正常肝脏组织,手术时动作应轻柔、快捷、准确,缩短手术时间,尽量减少出血。有学者认为肝门阻断不利于患者术后肝功能恢复,主张对于老年患者不行肝门阻断[5] 。作者认为相比较肝门阻断和大量出血对术后肝功能恢复的不利影响,大量出血可能更为严重。因此我们认为:在老年人肝癌手术中,血流阻断技术是可行的,但应该严格控制阻断时间,以20min以下方为安全,有条件者尽量使用半肝血流阻断技术,既能有效控制出血,又能将对肝功能影响降到最低。3 注重围手术期的处理老年患者年龄越大,机体免疫功能、肝再生能力、组织愈合能力就越低,术后并发症发生率相对较高,围手术期的处理较年轻患者应更为细致及严格。4术前处理 我们对老年患者术前除常规检查肝肾功能、凝血功能、血糖、胸片及心电图外,还进行肺功能检查,进一步估计手术风险程度。对可能增加手术风险的因素,如高血压、高血糖、低蛋白血症等尽可能在术前予以纠正,并给与短期的护肝及静脉高营养支持治疗。5 术中麻醉处理 手术多采取全麻复合硬膜外阻滞麻醉,可尽量减轻对机体内环境的干预,特别是可以减少术中用药量以减轻肝脏的解毒负担,有利于术后肝功能的尽快恢复,并可减少术后呼吸系统并发症[6]。6术后处理及积极预防并发症 ⑴感染:老年患者术后易并发肺部并发症,而肺部感染是老年肝癌患者术后死亡的一重要因素[7],因此要高度重视肺部感染的防治,处理上要注意老年人输液容量控制及呼吸道湿化,早期翻身拍背促进痰夜的排出,术中及术后均要及时、足量预防性使用广谱抗生素;⑵术后出血:对于术后出血的重症患者在排除手术部位活动性出血的情况下应强调早期纠正凝血障碍,根据凝血功能检测早期输注新鲜血浆、血小板及冷沉淀等;⑶肝功能衰竭及肝肾综合征:应积极护肝治疗,注意白蛋白的补充,保证肾脏血流灌注,尽量避免对肝、肾功能有损害的药物。此外,术后积极继续有效控制血压、血糖等合并症以及营养支持等亦是不容忽视的处理手段。 在老年人肝癌治疗上,只要强调在充分围手术期准备的基础上, 注重手术技巧, 术后加强并发症预防和处理,我们对老年人原发性肝癌的手术治疗依然获得满意疗效。参考文献[1] Chiappa A, Zbar A P, Biella F, et al .Validity of hepatic resection for cancer in the elderly〔J〕. Ann Ital Chir, 2002; 73(3): 397-401.[2]孟兴凯,彭淑牖,彭承宏,等. 老年性原发性肝癌肝切除29例临床分析[J ] . 中华老年医学杂志,2001 ,20(3) :223-224.[3]Aldrighetti L,Arru M, Calori G, et al. Impact of age on the outcome of liver resections〔J〕.Am Surg, 2004; 70: (4)453-460.[4]Ettorre G M, Sommacale D, Farges O, et al. Postoperative liver function after elective right hepatectomy in elderly patients〔J〕.Br J Surg, 2001; 88(1):73-76.[5]彭淑牖,蔡秀军,李君达,等. 不同肝脏功能状态下人肝热缺血时限研究[J ] . 临床外科杂志,1993 ,1(1) :20-21.[6]徐利亚,俞卫锋. 全麻复合硬膜外阻滞与单纯全麻的比较[J ] .国际麻醉学与复苏杂志,2007,28(5) :468-471.[7]Aldrighetti L, Arru M , Calori G, et al. Advanced age as risk factor in liver resection surgery〔J〕.Chir Ital, 2001; 53(6): 773-782.
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