门静脉癌栓是肝癌常见的合并症,一旦发生常常进展迅速,往往很快出现门脉堵塞引起的相关并发症,比如大出血、大腹水、拉肚子、肝功能衰竭等,那么怎么治疗呢?当然,治疗方法有很多选择,需要根据门脉癌栓的分级、肿瘤的情况、病人的情况来决定,复旦大学附属中山医院介入科颜志平教授的团队通过十余年的基础研究和临床应用,原创开发了一种行之有效的治疗方法,即通过肝动脉、门静脉两个途径对肝脏肿瘤和门脉癌栓同时进行治疗的双介入手术,通过肝动脉途径向肿瘤供血动脉注射化疗药物和栓塞剂对肿瘤进行化疗栓塞(传统的TACE术),同时穿刺门静脉放置支架立即开通闭塞或者狭窄的门静脉,保证非载瘤肝脏的门静脉血流,并在有癌栓的那一段门脉壁和支架之间放置放射性粒子,利用粒子持续释放的短程射线对癌栓进行近程放疗,这一方法能同时控制肝内肿瘤和门脉癌栓,该治疗方法已经被写入“肝细胞癌合并门静脉癌栓多学科诊治中国专家共识(2016版)”。下面,就以复旦大学附属中山医院南院介入科近日完成的一例肝癌合并门脉癌栓的双介入手术病例说明这一方法:术前影像资料:手术过程:第一步:经股动脉穿刺置管进行肝脏动脉的造影,了解肝癌的供血情况,可以看到肝右叶巨大的肿瘤染色第二步:超声引导下经皮穿刺门静脉左支,引入导丝,为后续的门静脉造影、放置支架和放射性粒子建立门静脉的通道第三步:门静脉造影,可以看到门静脉右支已经完全不显影,被癌栓占据,癌栓蔓延到主干引起主干狭窄,形成主干的充盈缺损,如果进一步发展将完全堵塞门静脉第四步:根据造影的情况在门静脉内放置合适的支架,跨越主干的癌栓,开通门静脉,使得血流能顺畅地通过主干流入门静脉左支,保证左肝的门静脉血供和营养,为肝功能恢复提供保障,为后续治疗创造条件第五步:在门静脉支架和门静脉管壁之间放置放射性粒子条,这种放射性粒子能缓慢持续地释放射线,对门脉癌栓进行持续地内照射治疗,即所谓的血管内近程放疗治疗门脉癌栓第六步:在肿瘤的供血动脉内注射化疗药物+栓塞剂,对肿瘤进行化疗栓塞术(TACE),直接杀伤肿瘤并堵塞其滋养动脉使其“饿死”,从而控制肿瘤的疯狂生长,栓塞后可以看到肿瘤血管基本消失通过这样的经肝动脉、门静脉两个途径的双介入手术,能对肿瘤、门脉癌栓同时进行不同手段的治疗,控制肿瘤的生长和癌栓的蔓延,为后续治疗争取时间,保护肝脏功能,延长患者的生存期,改善生活质量。希望这一方法能够得到进一步推广应用,造福更多这类患者。复旦大学附属公共卫生临床中心即复旦大学附属中山医院南院介入科开展的主要医疗服务:1. 原发性肝癌的诊断及介入治疗;2. 肝癌、肺癌等实体瘤微创消融治疗;3. 转移性肝癌的综合介入治疗;4. 各种类型门脉高压的介入微创治疗;5. 肝血管瘤的介入治疗;6. 椎体转移瘤、老年性压缩性骨折、血管瘤的经皮椎体成形术;7. 阻塞性黄疸经皮胆道引流及胆道支架治疗;8. 子宫肌瘤的介入治疗;9. CT、X线、超声引导下经皮穿刺活检及经皮介入治疗;10. 超声引导下甲状腺结节的微创消融治疗;11. 静脉输液港(Port)植入。科室地址:上海市虹口区同心路921号(水电路北侧)住院部8楼门诊时间:专家门诊:周二上午; 专科门诊:周一至五全天联系方式:1. 咨询微信:微信号zsnyjrk2. 微博互动:@中山医院南院介入科3. 微信公众号:5. 医疗咨询网站:
1. 什么是肝癌? 我们常说的肝癌,主要指的是原发性肝癌(Primary liver cancer,PLC) 。它是一种常见的恶性肿瘤。起病隐匿,进展迅速,大多数患者确诊时已经是中晚期,往往预后较差。 原发性肝癌主要包括肝细胞癌(HCC)、肝内胆管细胞癌(ICC)和肝细胞-胆管细胞癌混合型等病理类型,这其中HCC占到90%以上。本文重点介绍中晚期HCC的经动脉化疗栓塞术(TACE)。2. 肝癌如何分期,什么是中晚期肝癌? 目前国际上最常用的肝癌分期是巴塞罗那分期(BCLC),它对于临床治疗选择具有指导意义(见表1)。 BCLC分期全面地考虑了肿瘤、肝功能(Child分级)和全身情况(PS评分),与治疗原则联系起来, 并且具有循证医学高级别证据的支持,目前已在全球范围被广泛采用。3.肝功能(Child分级)包括哪些内容? 1954年Child首先提出肝功能分级的概念。在此基础上,Child-Turcotte于1964年提出Child-Turcotte分级,从血清胆红素、血浆白蛋白、腹水、肝性脑病和营养五个维度,估计肝功能状况,但具有以下缺陷:1.营养状况及腹水为非量化指标,受主观因素影响较大,评价较为困难;2.白蛋白、腹水及营养状况相关联,单独列出有重复之嫌;3.采用相同的标准不全面,没有考虑到不同病因,如胆汁性肝硬变、肝炎后肝硬变及酒精性肝硬变在Child分级中没有不同的反映;4.缺乏凝血酶原时间是影响手术预后的重要指标,在此分级中没有体现;5.血浆白蛋白、血清胆红素不能及时反映肝功能变化。1973年,Pugh在Child分级的基础上,提出了Child-Pugh分级。其中,以凝血酶原时间延长代替了营养状况,并以综合评分来评价肝功能;同时将肝性脑病的程度也予以分期;单列出胆汁性肝硬变。如此一来,Child-Pugh分级采用评分法估计肝功能的状况,使原来独立的指标得以全面考虑,从而不至于受一个指标过大的影响,部分克服了Child-Turcotte分级的缺点。是目前临床常用的肝功能分级方法(见表2)。4.PS评分包括哪些内容?PS评分是指评价患者的体力活动状态(Performance Status),即从患者的体力来了解其一般健康状况和对治疗的耐受能力。主要内容如下:0分:活动能力完全正常,与发病前的活动能力没有任何差异。1分:能自由走动,从事轻体力活动,包括一般家务或办公室工作,但不能从事较重的体力活动。2分:能自由走动,生活自理,但已丧失工作能力,不少于一半的日间时间可以起床活动。3分:生活仅能部分自理,日间一半以上时间卧床或坐轮椅。4分: 卧床不起,生活不能自理。5分: 死亡。5.中晚期肝癌能治疗吗?还值得治疗吗? 由于中晚期肝癌很难治愈,所以,过去曾经有错误的观点认为,中晚期肝癌无法治愈,所以无法治疗,也不值得治疗。但随着医学发展、时代进步,越来越多的治疗手段综合应用于肝癌患者,中晚期肝癌完全可以得到治疗,并且拥有良好的疗效。 临床研究证明,中晚期肝癌患者,如果不进行治疗,放任肿瘤发展,很快就会进展为终末期肝癌,患者生存期少于3个月。如果进行以介入治疗为主,辅以其他方法的综合治疗,约50%的中期肝癌患者生存期能超过3年;对于晚期肝癌患者,有50%的机会生存期能超过1年。 同时,肿瘤治疗的理念也不断更新,目前认为,中晚期肝癌主要的治疗目标是控制肿瘤进展,延长患者生存期,提高生活质量。以介入手术为例,其创伤小,术后恢复快,对生活、工作影响很小,可以显著提高患者的生活质量。因此,对于中晚期肝癌患者,治疗不仅是值得的,而且是必须的。6.中晚期肝癌怎么治疗? 目前,只有很小部分中晚期肝癌患者适合手术治疗,而且中晚期肝癌手术切除后复发转移率相对较高,这与术前可能已存在微小播散灶或者肿瘤多中心发生有关。而且,这些患者的肿瘤一旦复发,往往进展迅速,严重危及患者生命。所以,对于中晚期肝癌患者,目前国际上公认的,主要推荐经动脉化疗栓塞术(TACE)为主的介入治疗。7.什么是肝癌的经动脉化疗栓塞术(TACE)? 这是肝癌介入治疗的一种。通常是指在患者大腿根部的股动脉进行穿刺,将细微的导管穿入,通过数字减影血管造影机(DSA)的透视引导,将导管送至肝内肿瘤部位,医生将抗癌药物、栓塞剂通过导管注入肝内肿瘤动脉的一种治疗方式。 TACE不但可以直接杀死肿瘤细胞,而且还能阻断肿瘤血供,使得肿瘤没有营养而“饿死”,是目前中晚期肝癌国内外公认的首选治疗方法。8.哪些患者适合介入治疗?适合介入治疗的患者主要有:(1)不能手术切除的中晚期原发性肝癌患者;(2)可以手术切除,但由于其他原因(如高龄、严重肝硬化等)不能或不愿接受手术的患者。(3)小肝癌,但不适合或者不愿意进行手术、局部射频或微波消融治疗者;9.肝癌介入治疗的主要作用有哪些?(1)治疗不能手术切除的中晚期肝细胞癌;(2)在进行开腹肝肿瘤切除术前,应用介入治疗,可缩小肿瘤体积,有利于二期手术切除,同时能明确病灶数目;(3)控制局部疼痛、出血以及栓堵动静脉痿;(4)有一部分患者因肿瘤较大、术后复发几率高,可以在术后1个月左右,做术后的预防性介入,杀灭可能的残留活性病灶,降低复发几率。10.哪些情况不适合做介入? 若患者合并严重的心脑肺等重要脏器疾病、肝功能分级C级或PS评分大于等于3分,不适合介入治疗。11.复发后还可以再次介入吗? 经过TACE治疗后,病灶稳定,没有明确的活性病灶,定期复查即可。如果复发,或治疗后病灶有残留活性,亦或病灶有进展,需重复TACE治疗,两次TACE治疗间可以相隔6-8周,也可以视实际情况适当延长治疗间隔时间。 作者:杨柏帅 袁 敏
原发性肝癌治疗后高复发率是困扰医生和病家的一个难题,为了进一步减少肝癌患者复发的可能性,上海市(复旦大学附属)公共卫生临床中心即中山医院南院介入科自2012年起为严格筛选后的肝癌患者实施了肝癌射频消融+经肝动脉化疗栓塞(TACE)的双介入联合手术,积累了丰富的临床经验。所谓射频消融是在B超或者CT的影像引导下,将以一根铅笔芯粗细的射频针穿刺入癌症病灶内,将肿瘤周围0.5-1.0cm范围内正常组织连同肿瘤病灶一起加热到一定温度,从而将肿瘤彻底灭活;同时配合经肝动脉化疗栓塞联合应用,可以避免遗漏CT、磁共振等术前影像无法检出的微小病灶,这样的微病灶即使在外科手术中开腹直视情况下外科医生凭肉眼和手感触摸也可能无法发现,可以有效减少术后复发的几率。射频就像狙击步枪一样做到精确、一枪致命地消灭已经明确的肿瘤,TACE相当于机关枪,将可能存在的其他微小病灶扫射歼灭,达到彻底灭活肝内肿瘤病灶的目的。对于严格筛选的小肝癌病例可以达到和外科手术切除相同的治疗效果。而与外科开刀相比,双介入手术具有创伤小、并发症少、恢复快、费用低、痛苦小等优点,术后次日即可下床正常活动,3天即可出院。双介入手术看似简单,其实对实施手术的医生来说难度不小。除了需要同时具备MRI、CT、B超等影像知识,能准确判断病灶位置,还要确保穿刺中射频电极针准确送达病灶的中心位置,只有做到以上两点,才能保证手术的成功。要开展双介入手术,医生必须同时熟练掌握DSA介入和超声介入两种手术技巧,两者缺一不可。