一、概述:帕金森病(Parkinson’s disease,PD)又称震颤麻痹(shaking palsy,paralysis agitans),是一种常于中老年的神经变性疾病,临床上以静止性震颤、运动迟缓、肌强直和姿势步态障碍为主要特征。于1817年由英国医生James Parkinson首先系统描述。我国65岁以上人群患病率大约为1000/10万,随着年龄增加而升高,男性稍高于女性。大部分帕金森病患者为散发病例,仅有不到10%的患者有家族史平均发病年龄为60岁左右,40岁以下起病的青年帕金森病较少见。。帕金森病最主要的病理改变是中脑黑质多巴胺(dopamine, DA)能神经元的变性死亡,由此而引起纹状体DA含量显著性减少而致病。导致这一病理改变的确切病因目前仍不清楚,遗传因素、环境因素、年龄老化、氧化应激等均可能参与PD多巴胺能神经元的变性死亡过程。二、康复治疗1、一般康复措施 疏导患者保持积极乐观的心态,树立战胜疾病的信心。饮食要规律、合理,可多吃些健脑的食物,如鱼虾、蛋黄、核桃和牛奶等,适量吃些蚕豆也有助于治疗帕金森病。注意作息规律,保证睡眠的时间和质量。积极参加体育锻炼,坚持每天晚饭后散步30分钟、晨起慢跑10分钟、晨起打太极拳30分钟、练健身操30分钟和俯卧撑每次5组,每组10次次等运动。2、运动疗法 运动疗法的原则是抑制不正常的运动模式,学会正常的运动模式;充分利用视、听反馈;让患者积极主动地参与治疗;避免疲劳;避免抗阻。训练方法:(1)松弛和呼吸锻炼: 找一个安静的地点,放暗灯光,将身体尽可能舒服地仰卧。闭上眼睛,开始深而缓慢地呼吸。腹部在吸气时鼓起,并想象气向上到达了头顶,在呼气时腹部放松,并想象气从头顶顺流而下,经过背部到达脚底,并想象放松全身肌肉。如此反复练习5-15分钟。还可以取坐位,背靠椅背,全身放松,将两手放于胸前做深呼吸。(2)面部动作锻炼: 皱眉动作:尽量皱眉,然后用力展眉,反复数次。 用力睁闭眼。 鼓腮锻炼:首先用力将腮鼓起,随之尽量将两腮吸入。 露齿和吹哨动作,尽量将牙齿露出,继之作吹口哨的动作。 对着镜子,让面部表现出微笑、大笑、露齿而笑、撅嘴、吹口哨、鼓腮等。(3)头颈部的练习: 帕金森病患者的颈部往往呈前倾姿势,非常僵硬,许多人以为是颈椎病造成的。如果不注意颈部的运动和康复,容易加重姿势异常,表现为驼背日益严重。下面介绍一套颈部康复的方法。但要注意,由于帕金森病患者多为老年人,多伴有程度不同的颈椎病。因此,在进行下述锻炼时一定要循序渐进,逐步加大动作幅度,运动时动作要缓慢轻柔。 头向后仰,双眼注视天花板约5秒钟,上下运动:然后头向下,下颌尽量触及胸部。 左右转动:头面部向右转并向右后看大约5秒钟,然后同样的动作向左转。面部反复缓 慢地向左右肩部侧转,并试着用下颌触及肩部。 左右摆动:头部缓慢地向左右肩部侧靠,尽量用耳朵去触到肩膀。 前后运动:下颌前伸保持5秒钟,然后内收5秒钟。(4)躯干的练习: 侧弯运动:双脚分开与肩同宽,双膝微曲,右上肢向上伸直,掌心向内,躯干向左侧弯,来回数次;然后左侧重复。 转体运动:双脚分开,略宽于肩,双上肢屈肘平端于胸前,向右后转体两次,动作要富有弹性。然后反方向重复。(5)腹肌的练习: 平躺在地板上或床上,两膝关节分别曲向胸部,持续数秒钟。然后双侧同时做这个动作。 平躺在地板上或床上,双手抱住双膝,慢慢地将头部伸向两膝关节。 腰背肌的锻炼:俯卧,腹部伸展,腿与骨盆紧贴地板或床,用手臂上撑维持10秒钟。俯卧,手臂和双腿同时高举离地维持10秒钟,然后放松。反复多次。(6)上肢及肩部的练习: 两肩尽量向耳朵方向耸起,然后尽量使两肩下垂。伸直手臂,高举过头并向后保持10秒钟。双手向下在背后扣住,往后拉5秒钟。反复多次。 手臂置于头顶上,肘关节弯曲,用双手分别抓住对侧的肘部,身体轮换向两侧弯曲。(7)手部的练习: 伸直掌指关节,展平手掌,可以用一只手抓住另一只手的手指向手背方向搬压,防止掌指关节畸形。 将手心放在桌面上,尽量使手指接触桌面,反复练习手指分开和合并的动作 为防止手指关节的畸形,可反复练习握拳和伸指的动作。(8)下肢的锻炼: 双腿稍分开站立,双膝微屈,向下弯腰,双手尽量触地。左手扶墙,右手抓住右脚向后拉维持数秒钟,然后换对侧下肢重复。“印度式盘坐”:双脚掌相对,将膝部靠向地板,维持并重复。双脚呈“V”型坐下,头先后分别靠向右腿、双脚之间和左腿,每个位置维持5-10秒钟。(9)步态训练:大多数帕金森病患者都有步态障碍,轻者表现为拖步,走路抬不起脚,同时上肢不摆臂,没有协同动作。严重者表现为小碎步前冲、转弯和过门坎困难。步态锻炼时要求患者双眼直视前方,身体直立,起步时足尖要尽量抬高,先足跟着地再足尖着地,跨步要尽量慢而大,两上肢尽量在行走时作前后摆动。其关键是要抬高脚和跨步要大。锻炼时最好有其他人在场,可以随时提醒和改正异常的姿势。病人在起步和行进中,常常会出现“僵冻现象”出现,脚步迈不开,就象粘在地上了一样。遇到这种情况,不要着急,可以采用下列方法:首先将足跟着地,全身直立站好。在获得平衡之后,再开始步行,必须切记行走时先以足跟着地,足趾背屈,然后足尖着地。在脚的前方每一步的位置摆放一块高10-15公分的障碍物,做脚跨越障碍物的行走锻炼。但这种方法比较麻烦,在家里不可能摆放一堆障碍物,因此借助“L”型拐杖是一个很好的方法。 还可借助机器人纠正步态。(10)平衡运动训练: 帕金森病病人表现出姿势反射的障碍,行走时快步前冲,遇到障碍物或病人突然停步的时容易跌倒,通过平衡锻炼能改善注重症状。 双足分开25-30公分,向左右、前后移动重心,并保持平衡。躯干和骨盆左右旋转,并使上肢随之进行大的摆动,对平衡姿势、缓解肌张力有良好的作用。(11)语言障碍的训练: 患者常常因为语言障碍而变得越来越不愿意讲话,而越不讲话,又会导致语言功能更加退化。和家人长期的没有语言交流,加上帕金森病患者的表情缺乏,常常造成患者和亲属情感上的交流障碍和隔阂。因此,患者必须经常进行语言的功能训练。 舌运动的锻炼 保持舌的灵活是讲话的重要条件,所以要坚持练习以下动作--舌头重复地伸出和缩回;舌头在两嘴间尽快地左右移动;围绕口唇环行尽快地运动舌尖;尽快准确地说出“拉-拉-拉”、“卡-卡-卡”、“卡-拉-卡”,重复数次。 唇和上下颌的锻炼缓慢地反复做张嘴闭嘴动作;上下唇用力紧闭数秒钟,再松弛;反复做上下唇撅起,如接吻状,再松弛;尽快地反复做张嘴闭嘴动作,重复数次;尽快说“吗-吗-吗……”,休息后在重复。 朗读锻炼 缓慢而大声地朗读一段报纸或优美的散文。最好是朗读诗歌,唐诗、宋词或者现代诗歌,可以根据自己的喜好来选。诗歌有抑扬顿挫的韵律,读起来朗朗上口,既可以治疗语言障碍,又可以培养情操,好的诗歌还可以激发您的斗志,是一个很好的方法。 唱歌练习 唱歌是一个很好的方法。您可以选自己喜欢的歌曲来练习。有的患者告诉我,换病之后,说话变得不利索,可唱歌却不受影响。坚持练习唱歌之后,说话也明显改善。更重要的是唱歌可以锻炼肺合量,有利于改善说话底气不足的感觉,还能预防肺炎的发生。3、物理治疗(1) 头皮电针治疗:在头部运动区的皮下刺入针灸针,再连接上电针仪进行通电15分钟,1次/天,15次为一疗程,可控制震颤。(2) 热疗:利用红外线、短波等热疗,可减轻强直。1次/天,红外线每次30分钟,短波每次15分钟。(3) 推拿:肢体、躯干及面部推拿,可减轻强直和震颤。2次/天,每次20分钟,15天为一疗程。4.作业疗法! 主要是激发患者的兴趣,增加关节活动范围,改善手功能,纠正前倾姿势。捏橡皮泥、编织、磨沙板等增加关节活动范围。站立位进行各项抬头高位操作纠正前倾姿势。还要进行如站立、行走、穿衣、洗漱、进食、大小便和写字等日常生活活动技能的训练,2次/天,每次30分钟。5、语言训练, 让患者有意识的大声说话,强调每一个字都要尽量发音准确,一般面对镜子在治疗师的教导下进行训练,注意口形、舌的位置和面肌表情。在嘴唇涂蜂蜜后用舌舔以训练舌唇动作,练习唱歌。1次/天,30分钟/次。以上治疗方式中运动疗法、作业疗法需每天坚持进行;物理治疗于两疗程后停7天进行观察,患者能适应则每天1次坚持进行;语言治疗根据患者病情选择,出现言语障碍时根据上述方案进行训练;使用左旋多巴会有体位性低血压、中枢副作用失眠、幻觉、妄想、多运动及不安感等,因此帕金森病康复治疗是尽量运用运动疗法和ADL训练等作业疗法改善患者功能。
专业的摄食训练一般从以下几方面进行:1、摄食体位:让患者取躯干屈曲30°仰卧位,头部前屈,用枕垫起偏瘫侧肩部,头歪向健侧。2、食物形态:本着先易后难原则进行选择,容易吞咽的食物特征是密度均一、有适当的粘性、不易松散、容易变形、不易在粘膜上残留,如菜泥、果冻、蛋羹等,同时要兼顾食物的色、香、味及温度。3、一口量:最合适于吞咽的每一口的摄食量,正常人为20ml左右,但有吞咽障碍的患者先以3-4 ml少量试之,然后酌情增加。4、定速:指导患者以均匀的速度摄食、咀嚼和吞咽。5、吞咽残留食块去除训练包括吞咽训练、数次吞咽训练,点头样吞咽训练、侧方吞咽训练。7、选用餐具:勺子面应小,不易黏上食物,勺柄粗、长度要适宜。8、综合训练:包括肌力训练、排痰法训练、上肢功能训练、辅助用具选择与使用、食物的调配、进食前后口腔卫生的保持。
脑梗死(cerebral infarction,CI)又称缺血性脑卒中(cerebral ischemic stroke,CIS),是指局部脑组织因血液循环障碍,导致缺血、缺氧性坏死,出现相应神经功能缺损。脑梗死是脑血管疾病的最常见类型,约占全部脑卒中的70%。依据脑梗死的发病机制和临床表现,通常将脑梗死分为脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗死。常见的病因:脑血栓形成为动脉粥样硬化和动脉炎;脑栓塞为心源性和非心源性栓子;腔隙性脑梗死为高血压、动脉粥样硬化和微栓子等。一、症状体征:脑梗死好发者为50~60 岁以上的人群,常有动脉粥样硬化、高血压、风心病、冠心病或糖尿病,以及吸烟、饮酒等不良嗜好的患者。约25%的患者病前有短暂性脑缺血发作病史。起病前多有前驱症状,表现为头痛、头晕、眩晕、短暂性肢体麻木、无力。起病一般较缓慢,患者多在安静和睡眠中起病。多数患者症状经几小时甚至1~3 天病情达到高峰。1.主要临床症状:(1)主观症状:头痛、头昏、头晕、眩晕、恶心呕吐、运动性和(或)感觉性失语,甚至昏迷。(2)脑神经症状:双眼向病灶侧凝视、中枢性面瘫及舌瘫、假性延髓性麻痹如饮水呛咳和吞咽困难。(3)躯体症状:肢体偏瘫或轻度偏瘫、偏身感觉减退、步态不稳、肢体无力、大小便失禁等。2.临床表现类型:根据脑梗死发生的速度、程度,病情是否稳定以及严重程度,将脑梗死分为以下5 种类型。(1)完全型脑梗死:指脑缺血6h 内病情即达到高峰,常为完全性偏瘫,一般病情较重。(2)进展型脑梗死:指缺血发作6h 后,病情仍在进行性加重,此类患者占40%以上。造成进展原因很多,如血栓的扩展、其他血管或侧支血管阻塞、脑水肿、高血糖、高温、感染、心肺功能不全、电解质紊乱,多数是由于前两种原因引起。(3)缓慢进展型脑梗死:起病2 周内症状仍在进展。(4)稳定型脑梗死:发病后病情无明显变化者,倾向于稳定型脑卒中,一般认为颈内动脉系统缺血发作24h 以上,椎-基底动脉系统缺血发作72h 以上者,病情稳定,可考虑稳定型脑卒中。此类型脑卒中,脑CT 扫描所见与临床表现相符的梗死灶机会多,提示脑组织已经有了不可逆的病损。(5)可逆性缺血性神经功能缺损(RIND):是指缺血性局灶性神经动能障碍在24~72h 才恢复,最迟在4 周之内完全恢复者,不留后遗症,脑CT 扫描没有相应部位的梗死病灶。二、辅助检查:1、血液检查:包括血常规、血流变、血生化等,主要与脑血管病危险因素如高血压、糖尿病、高血脂、心脏病、动脉粥样硬化等相关。2、神经影像学检查:(1)脑CT :主要表现为:①病灶的低密度:是脑梗死重要的特征性表现,此征象可能系脑组织缺血性水肿所致。②局部脑组织肿胀:表现为脑沟消失,脑池、脑室受压变形,中线结构向对侧移位,即脑CT 扫描显示有占位效应。此征象可在发病后4~6h 观察到。③致密动脉影:为主要脑动脉密度增高影,常见于大脑中动脉。发生机制是由于血栓或栓子较对侧或周围脑组织密度高而衬托出来。部分患者在缺血24h 内可出现。(2)脑MRI:能较早期发现脑梗死,特别是脑干和小脑的病灶。T1和T2驰像时间延长,加权图像上T1 在病灶区呈低信号,T2 呈高信号,脑MRI 检查能发现较小的梗死病灶,脑MRI 弥散成像能反映新的梗死病变。MRI 在缺血性脑梗死早期诊断和鉴别诊断的评价中占优势,磁共振弥散加权成像(DWI)及血流灌注加权成像(PWI)的应用,对脑梗死的早期诊断较好。(3)DSA、MRA、经颅多普勒超声:此3 项检查的主要目的是寻找脑血管病的血管方面的病因。3、脑脊液检查:一般不作为缺血性脑血管病的常规检查。多数脑梗死患者脑脊液正常,如梗死面积大、脑水肿明显者压力可增高,少数出血性梗死者可出现红细胞增多,后期可有白细胞及细胞吞噬现象。三、治疗方案1.急性脑梗死的治疗原则是:①综合治疗及个体化治疗:在疾病发展的不同时间,针对不同病情、病因采取有针对性的综合治疗和个体化治疗措施。②积极改善和恢复缺血区的血液供应,促进脑微循环,阻断和终止脑梗死的病理进程。③预防和治疗缺血性脑水肿。④急性期应早用脑细胞保护治疗,可采取综合性措施,保护缺血周边半暗带的脑组织,避免病情加重。⑤加强护理和防治并发症,消除致病因素,预防脑梗死再发。⑥积极进行早期规范的康复治疗,以降低致残率。⑦其他:发病后12h 内最好不用葡萄糖液体,可用羟乙基淀粉(706 代血浆)或林格液加叁磷腺苷(ATP)、辅酶A 及维生素C 等,避免在急性期用高糖液体加重酸中毒和脑损害。2、一般治疗:包括维持生命体征和处理并发症。(1)血压:缺血性卒中急性期血压升高通常无需特殊处理(高血压脑病、蛛网膜下腔出血、主动脉夹层分离、心力衰竭、肾衰竭除外),除非收缩压>220mmHg或舒张压>120mmHg及平均动脉压>130mmHg。(2)吸氧和通气支持:对脑干卒中和大面积梗死等病情危重患者或有起到受累者,需要气道支持和辅助通气。(3)血糖:应常规检查血糖,当超过11.1mmol/L时应立即予以胰岛素治疗,将血糖控制在8.3mmol/L以下。(4)脑水肿:多见于大面积梗死,脑水肿长于发病后3~5天达高峰。治疗目标是降低颅内压、维持足够能够在脑灌注和预防脑疝发生。可应用20%甘露醇125-250ml/次静点,6-8小时1次;对心、肾功能不全患者可改用呋塞米20-40mg静脉注射,6-8小时1次;可酌情同时应用甘油果糖250-500ml/次静点,1-2次/日;还可用于注射用七叶皂苷钠和白蛋白辅助治疗。(5)感染:急性期容易发生呼吸道、泌尿系感染等,是导致病情加重的重要原因。(6)上消化道出血:高龄和重症患卒中患者急性期容易发生应激性溃疡,建议常规应用静脉抗溃疡药(H2受体拮抗剂);对易发生消化道出血患者,应进行冰盐水洗胃、局部应用止血药(如口服或鼻饲云南白药、凝血酶等);出血量多引起休克者,必要时需要输注新鲜全血或红细胞成分输血。(7)发热:对中枢性发热患者,应以物理降温为主(冰帽、冰毯或酒精擦浴),必要时予以人工亚冬眠。(8)深静脉血栓形成:对有发生DVT和PE风险的患者可预防性药物治疗,首选低分子肝素4000IU皮下注射,1-2次/日;对发生近端DTV、抗凝治疗症状无缓解者应给予溶栓治疗。(9)水电解质平衡紊乱:进行水电解质检测并及时加以纠正。(10)心脏损伤:脑卒中急性期应密切观察心脏情况,必要时进行动态心电图监测和心肌酶谱检查。(11)癫痫:一般不使用预防性抗癫痫治疗,如有癫痫发作或持续状态时可给予相应处理。脑卒中2周后如发生癫痫,应进行长期抗癫痫治疗以防复发。3特殊治疗:包括超早期溶栓治疗、抗血小板聚集治疗、抗凝治疗、血管内治疗、细胞保护治疗和外科治疗。(1)静脉溶栓治疗:适应证: ①尽早开始溶栓治疗,至少在症状发生的4~6h 内可以预防大面积脑梗死,挽救缺血半暗区和低灌注状态。②年龄<75 岁。③无意识障碍,但对基底动脉血栓,由于预后差即使昏迷也不禁忌。④脑CT 扫描排除脑出血,且无神经功能缺损相对应的低密度区。⑤溶栓治疗可以在发病后6h 以内进行,若是进展性卒中可以延长到12h 以内进行。⑥患者家属需签字同意。禁忌证:①单纯性共济失调或感觉障碍。②临床神经功能缺损很快恢复。③活动性内出血,或出血性素质和出血性疾病,凝血障碍性疾病,低凝状态。④口服抗凝药物及凝血酶原时间>15s 者,或48h 内用过肝素,且部分凝血活酶时间延长,低蛋白血症。⑤颅内动脉瘤、动静脉畸形、颅内肿瘤、蛛网膜下隙出血、脑出血。⑥6 个月内有过脑血管病史,但无明显肢体瘫痪的腔隙性梗死不受影响。6 周内做过大手术或有严重创伤。⑦ 治疗前血压明显增高, 收缩压>24kPa(180mmHg),或者舒张压>14.66kPa(110mmHg)。⑧其他:曾发生过脑出血或出血性脑梗死者;3 周内有胃肠道及泌尿系出血,或活动性肺结核者;月经期、妊娠期、产后10 天以内;严重的肝、肾功能障碍者;血小板数<10 万者;溶栓药物过敏者;急性、亚急性细菌性心内膜炎患者。溶栓常用的药物:①尿激酶(UK):100万~150 万IU 加生理盐水100~200ml,持续静点30分钟。②重组组织型纤溶酶原激活物:一次用量0.9mg/kg,最大剂量<90mg,10%的剂量静脉推注,其余剂量在约60分钟内持续静脉滴注。溶栓并发症:①梗死灶继发性出血或身体其他部位出血;②致命性再灌注损伤和脑水肿;③溶栓后再闭塞。(2)动脉溶栓:对大脑中动脉等大动脉闭塞引致的严重卒中患者,发病时间在6小时内,可行动脉溶栓。(3)抗血小板聚集:常用抗血小板聚集剂包括阿司匹林和氯吡格雷。为行溶栓的急性脑梗死患者应在48小时之内服用阿司匹林,100-325mg/d,但一般不在溶栓后24小时内应用阿司匹林,以免增加出血风险。一般认为氯吡格雷抗血小板聚集的疗效优于阿司匹林,可口服75mg/d。不建议将氯吡格雷与阿司匹林联合应用治疗急性缺血卒中。(4)抗凝治疗:主要包括肝素、低分子肝素和华法林。(5)脑保护治疗:脑保护剂包括自由基清除剂、阿片受体阻断剂、电压们控制型钙通道阻断剂、兴奋性氨基酸受体阻断剂和镁离子等,可通过降低脑代谢、干预缺血引发细胞毒性机制减轻缺血性脑损伤。但大多数脑保护剂在动物实验中显示有效,上缺乏多中心、随机双盲的临床试验研究证据。(6)血管内治疗:血管内治疗包括经皮腔内血管成形术和血管内支架置入术等。对于颈动脉狭窄>70%,而神经功能缺损与之相关者,可根据患者的具体情况考虑行相应的血管内治疗。血管内治疗是新近问世的技术,目前尚没有长期随访的大规模临床研究,故应慎重选择。(7)外科治疗:脑梗死和颈内动脉狭窄的介入疗法,它是借助于具有高清晰、高分辨力的数字减缩造影机(DSA),在电视导向下,将小导管送至脑内病变处,进行检查、诊断及治疗。(8)康复治疗 宜早期开始,病情稳定后,积极进行康复知识和一般训练方法的教育,并注意患肢体位。①卧位:上肢应处于轻外展位,肘轻屈,肩胛处、前臂和手用枕头支托,掌心向上,使前臂保持旋后位,防止肩胛骨后撤。下肢骨盆、臂部用枕头支托,防止下肢外旋和骨盆后坠,下肢伸肌张力高的患者,应采取侧卧位。②患侧卧位时:患侧肩部向前伸,肘伸展,掌心向上,如果手指屈曲,肌张力高,大拇指与其他4 指用布卷或纸卷隔开。下肢稍屈曲,脚掌与小腿尽量保持垂直。③健侧卧位时:患侧上肢下垫一枕头,上肢伸直,掌心向下,手腕略微抬起。鼓励患者树立恢复生活自理的信心,配合医疗和康复工作,争取早日恢复,同时辅以针灸、按摩、理疗等,以减轻病残率提高生存质量。关于康复锻炼的实施,可以在医生的指导下尽早适度进行瘫痪肢体等神经功能缺损的康复锻炼,即对患肢近端和远端进行按摩,帮助患肢关节做被动关节活动训练。根据病情鼓励患者多用患肢,并鼓励患者用健手帮助患手锻炼。逐渐进行翻身训练,坐位训练,站立训练,行走训练。手的功能训练,借助于运动器械训练,反复练习。研究表明康复锻炼患者明显优于没有进行康复锻炼的患者。说明脑血管患者早期康复治疗可以明显提高治愈、好转率,疗效以轻、中型为显着,重型患者也较康复前有明显进步。
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