碘125是一种低能量的放射性核素,体内植入后穿透力极弱,所以对外周正常组织的损伤小,借助CT图像质量较好、密度和空间分辨率高、直观、尤其对一些深部脏器的显示优于其他影像学高血的优点,把它植入到肿瘤及其侵浸或转移灶,通过电离辐射生物效应作用,抑制、破坏并杀灭肿瘤细胞,控制转移灶生长,减轻癌痛,提高患者的生存质量。这种手术尤其适用于恶性肿瘤无法用其他方法治疗或治疗效果差、无法手术切除或术后复发难以再手术者等病患。 碘125粒子植入术更安全、高效 相比体外放疗,碘125粒子植入手术具有安全、高效、微创、并发症少、针对性强、治疗时间短的特点,年龄大、全身情况比较差甚至不能耐受麻醉的肿瘤病人对这种治疗的接受程度更高,而且碘125的半衰期有2个月,也就是说在接受治疗后的半年内,它都在发挥杀死癌细胞的作用,所以肿瘤科医生对它也比较青睐。 碘125粒子植入手术现在国内的适应范围很广,特别是实体瘤,如:脑深部肿瘤、鼻咽癌、口腔癌、前列腺癌、肺癌、肝癌、乳腺癌、宫颈癌等。这种粒子植入手术可以一次对多个转移灶进行治疗,一般术后一个月CT复查即可看到疗效,如果需要再次植入,还可以重复进行。只是这种手术对医生的技术和经验要求比较高,手术医生需要经过专门的培训和一定的临床经验的积累。
甲苯磺酸多纳非尼片一线治疗晚期肝细胞癌Ⅱ/Ⅲ期临床试验入排标准(2.0版)研究背景及介绍甲苯磺酸多纳非尼片是苏州泽璟生物制药有限公司研究开发的口服多靶点多激酶抑制剂类小分子抗肿瘤药物(1.1类新药),它既可抑制VEGFR、PDGFR等多种受体酪氨酸激酶的活性,也可直接抑制各种Raf激酶,并抑制下游的Raf/MEK/ERK信号传导通路,抑制肿瘤细胞增殖和肿瘤血管的形成,发挥双重抑制、多靶点阻断的抗肿瘤作用。其作用机制和索拉非尼、瑞格非尼基本一致。目前在国内已经开展多个不同适应症临床试验,临床试验初步结果显示多纳非尼有较好的安全性和耐受性,并在晚期肝癌患者中观察到较好的抗肿瘤活性。试验设计本临床研究为多中心、随机(1:1)、开放、平行对照的Ⅱ/Ⅲ期临床试验,比较甲苯磺酸多纳非尼片和甲苯磺酸索拉非尼片用于晚期(不可手术或转移性)HCC的有效性和安全性。招募计划经国家食品药品监督管理总局(药物临床试验批件号:2015L02355)批准,同意进行Ⅱ/Ⅲ期临床研究。目前以中国人民解放军第八一医院(秦叔逵教授)、四川大学华西医院(毕锋教授)为牵头单位,在全国约38家大型医院开展《甲苯磺酸多纳非尼片一线治疗晚期肝细胞癌的开放、随机、平行对照、多中心Ⅱ/Ⅲ期临床研究》,预计招募660名晚期肝细胞癌患者。入选标准(2.0版)1.年龄18岁~75岁,性别不限;2.按照《《原发性肝癌诊疗规范》(卫生部2011年版)》临床诊断或经病理组织/细胞学确诊的肝细胞癌患者;3.有至少一个可测量病灶;ü可测量病灶的定义:最长单径≥10mm的非淋巴病灶,或短径≥15mm的淋巴结病灶。ü既往介入、放疗或消融治疗后病灶,根据RECIST1.1标准已明确进展,且最长径≥10mm,亦可作为可测量的靶病灶。4.不可手术或转移性肝细胞癌患者;5.Child-pugh肝功能评分≤7分;6.未接受过系统治疗(全身化疗和/或分子靶向治疗)。若接受过局部治疗后辅助化疗,化疗结束需>12个月,且发生疾病进展或转移的患者也可入组;7.手术治疗>3个月,末次介入、放疗和消融治疗结束时间>4周;8.预期生存时间≥12周;9.首次用药前2周内未使用任何抗肝癌药物(包括具有肝癌适应症的现代中药制剂:得力生注射液、康莱特注射液或软胶囊、艾迪或康赛迪注射液、榄香烯,槐耳颗粒和肝复乐片);10.ECOG评分0~1分;11.HBVDNA<104copies/ml(2000IU/ml)。若HBVDNA≥104copies/ml,应先进行抗病毒治疗(建议使用恩替卡韦),直至HBVDNA降至104copies/ml以下再进入研究,并继续服用抗病毒药物和监测肝功能和乙肝病毒载量;12.主要器官功能正常,即符合下列标准:1)血常规检查:(筛查前14天内未输血、未使用G-CSF)i.血HB≥90 g/L; ii.ANC≥1.5×109/L; iii.PLT≥75×109/L。2)生化检查:(14天内未用ALB)i.ALB ≥28 g/L; ii.ALT和AST<5.0×ULN; iii.TBIL ≤1.5×ULN; iv.肌酐≤1.5×ULN; v.电解质基本正常或经治疗后正常。3) 尿常规检查:i. 尿蛋白≤1+。13.患者自愿入组,签署书面知情同意书后能按方案要求进行诊疗和访视。排除标准(2.0版)1.具有临床症状的中等量及以上胸/腹水;ü腹水的B超分度标准:1)少量腹水:腹水出现于肝肾间隙、盆腔及肝右前上间隙。2)中量腹水:除上述部位外,于胆囊床、膀胱周围、网膜囊及脾周围均可见无回声区。3)大量腹水:于肝脾周围、盆腔、肠襻周围均可见无回声区,并可见肠系膜、肠管在无回声区漂动。2.阻塞性黄疸以及肝功能衰竭,出现肝性脑病;3.肿瘤侵犯下腔静脉,并形成下腔静脉癌栓者;4.患有二重癌及多重癌患者:除肝细胞癌、宫颈原位癌和非黑色素瘤皮肤癌之外的既往恶性肿瘤史,除非既往恶性肿瘤之前已诊断并明确临床治愈至少5年,且没有随后复发的证据;5.有活动性出血或凝血功能异常(PT>16s、APTT>43s、INR≥2)、具有出血倾向或正在接受溶栓、抗凝或抗血小板治疗;6.同时服用可能延长QTc和/或诱发尖端扭转型室速(Tdp)的药物或影响药物代谢的药物;7.怀孕或者哺乳期妇女。育龄期男女但不愿或无法采取有效的避孕措施者;8.任何显著的临床和实验室异常,研究者认为影响安全性评价者,如:无法控制的活动性感染(>NCI-CTCAE v4.0标准2级)、无法控制的糖尿病(>NCI-CTCAE v4.0标准2级)、患有高血压且经两种或两种以下降压药治疗无法下降到以下范围内者(收缩压<140mmHg,舒张压<90mmhg)、ii级或以上周围神经病变(ncictc ae="" ncictc="">NCI-CTCAE v4.0标准2级)等;9.既往有任何脑、硬膜下转移或严重精神病史者;疑有中枢神经系统转移者需做头颅MRI排除;10.以往3月之内有消化道出血病史或具有明确的胃肠道出血倾向,如:已知有局部活动性溃疡病灶、大便潜血++以上不可入组;如持续大便潜血+,应进行胃镜检查;11.严重的胃底/食管壁静脉曲张且需要进行介入治疗的患者;12.在首次服药前4周内出现过腹部瘘管、胃肠道穿孔或腹腔脓肿;13.肾小球滤过率明显异常者(内生肌酐清除率<60ml>1.5×ULN);14.活动性丙肝,即抗-HCV阳性或HCV-RNA阳性且肝功能异常者;15.已知HIV感染史者; 16.在首次服药前4周内接受过其它试验性药物或试验性医疗器械者。研究者联系信息
017 年 6 月 26 日,国家卫生计生委办公厅发布了《原发性肝癌诊疗规范(2017 年版)》。这是中华医学会针对 2011 年发布的原有《原发性肝癌诊疗规范》修订而成的。今年 6 月卫计委办公厅的公告数据背景2002 年,中国国家肿瘤登记中心(The National Central Cancer Registry of China ,NCCR)就成立了,这个机构负责收集、评估和公布中国肿瘤数据。数据来源自各级医疗机构、社区卫生服务中心、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度。2016 年 1 月,国家卫计委、中国疾病预防控制中心等机构,根据(2009~2011 年)的肿瘤登记数据,对肿瘤新发病例和肿瘤死亡数进行了估算。结果表明,在 2015 年,全国约有 429.2 万例新的肿瘤发病,281.4 万例癌症死亡发生。其中,肺癌是最常见的癌症发生和癌症死亡的首要原因。但因癌症死亡的首要三个肿瘤,是:胃癌,食管癌和肝癌。2015 年中国估计新发肿瘤病例及病死率 作为目前我国第四位的常见恶性肿瘤及第三位的肿瘤致死病因,原发性肝癌,是一个流行病学和临床医学都非常关注的研究领域。对于疾病,因为需要有更好的标准,帮助临床医生对肝癌的筛查发现、临床诊断、分期、治疗等作出了明确的规范。以下内容,为丁香园旗下普外时间对规范的要点整理:哪些人需要及早检查?1.具有乙型肝炎病毒(HBV)和 / 或丙型肝炎病毒(HCV)感染2. 长期酗酒3. 非酒精脂肪性肝炎4. 食用被黄曲霉毒素污染食物5. 各种原因引起的肝硬化、以及有肝癌家族史等的人群6. 尤其是年龄 40 岁以上的男性风险更大可以用什么手段筛查?血清甲胎蛋白(AFP)和肝脏超声检查是早期筛查的主要手段,建议高危人群每隔 6 个月进行至少一次检查。临床诊断标准及路线图乙型或丙型肝炎以及肝硬化是肝癌的高危因素,对于肝脏占位性病变的诊断和鉴别诊断有重要的价值。近年来,非酒精性脂肪性肝炎(NASH)与肝癌的关系越来越引起重视。AFP 在缺乏敏感的影像学方法情况下曾用于肝癌的临床诊断,如果 AFP ≥ 400 μg/L,在排除妊娠、慢性或活动性肝病以及生殖腺胚胎源性肿瘤情况下,则高度提示肝癌。结合肝癌发生的高危因素、影像学特征以及血清学分子标记物,依据路线图的步骤对肝癌做出临床诊断。(此处为节选,规范全文请关注「丁香园」微信公众号并回复「肝癌」获得)肝癌诊断路线图(点击图片可放大)肝癌的分期依据中国的具体国情及实践积累,推荐下述肝癌的分期方案,包括:Ia 期、Ib 期、IIa 期、IIb 期、IIIa 期、IIIb 期、IV 期,具体分期方案见下图。肝癌临床分期及治疗路线图(点击图片可放大)肝癌的治疗肝癌诊疗须重视多学科诊疗团队的模式。1. 肝切除术肝癌的外科治疗是肝癌病人获得长期生存最重要的手段,主要包括肝切除术和肝移植术。(1)肝癌切除的适应证:① 肝脏储备功能良好的 Ia 期、Ib 期和 IIa 期肝癌是手术切除的首选适应证。② 在部分 IIb 期和 IIIa 期肝癌病人中,手术切除有可能获得比其他治疗方式更好的效果(证据等级 1),但需更为谨慎的术前评估。③ 对于其它 IIb 期和 IIIa 期肝癌,如有以下情况也可考虑手术切除,如肿瘤数目>3 枚,但肿瘤局限在同一段或同侧半肝者,或可同时行术中射频消融处理切除范围外的病灶;合并门静脉主干或分支癌栓者,若肿瘤局限于半肝,且预期术中癌栓可完整切除或取净,可考虑手术切除肿瘤并经门静脉取栓,术后再结合 TACE、门静脉化疗或其他全身治疗措施;如合并胆管癌栓且伴有梗阻性黄疸,肝内病灶亦可切除的病人;伴有肝门部淋巴结转移者,切除肿瘤的同时行淋巴结清扫或术后外放射治疗;周围脏器受侵犯,但可一并切除者。(2)肝癌根治性切除标准:术中判断标准:①肝静脉、门静脉、胆管以及下腔静脉未见肉眼癌栓;②无邻近脏器侵犯,无肝门淋巴结或远处转移;③肝脏切缘距肿瘤边界>1 cm;如切缘 < 1 cm,但切除肝断面组织学检查无肿瘤细胞残留,即切缘阴性。术后判断标准:①术后 2 个月行超声、CT、MRI(必须有其中两项)检查未发现肿瘤病灶;②如术前 AFP 升高,则要求术后 2 个月 AFP 定量测定,其水平在正常范围(极个别病人 AFP 降至正常的时间超过 2 个月)。2. 肝移植术肝移植是肝癌根治性治疗手段之一,尤其适用于有失代偿肝硬化背景、不适合切除的小肝癌病人。合适的适应证是提高肝癌肝移植疗效,保证宝贵的供肝资源得到公平合理应用的关键。关于肝移植适应证,国际上主要采用米兰(Milan)标准,美国加州大学旧金山分校(UCSF)标准等。国内尚无统一标准,已有多家单位和学者陆续提出了不同的标准,包括杭州标准、上海复旦标准、华西标准和三亚共识等。各家标准对于无大血管侵犯、淋巴结转移及肝外转移的要求都比较一致,但是对于肿瘤的大小和数目的要求不尽相同。经专家组充分讨论,现阶段本规范推荐采用 UCSF 标准。3. 局部消融治疗尽管外科手术是肝癌的首选治疗方法,但因肝癌病人大多合并有肝硬化,或者在确诊时大部分病人已达中晚期,能获得手术切除机会的病人约 20%~30%。近年来广泛应用的局部消融治疗,具有创伤小、疗效确切的特点,使一些不耐受手术切除的肝癌病人亦可获得根治的机会。(1)局部消融治疗适用于:单个肿瘤直径 ≤ 5 cm;或肿瘤结节不超过 3 个、最大肿瘤直径 ≤ 3 cm;无血管、胆管和邻近器官侵犯以及远处转移(证据等级 1),肝功能分级为 Child-Pugh A 或 B 级的肝癌病人,可获得根治性的治疗效果。对于不能手术切除的直径 3~7 cm 的单发肿瘤或多发肿瘤,可联合 TACE(证据等级 1)。(2)常见消融手段包括:射频消融(RFA)、微波消融(MWA)、无水乙醇注射治疗(PEI)等方法。(3)对于直径 ≤ 5 cm 的肝癌治疗选择:数项临床前瞻性随机对照和系统回顾性分析显示,手术切除宜首选(证据等级 1)。(4)肝癌消融治疗后应重视的评估和随访:评估局部疗效的规范方法是在消融后 1 个月左右,复查肝脏动态增强 CT 或 MRI,或者超声造影,以评价消融效果。完全消融后应定期随访复查,通常情况下每隔 2~3 月复查肿瘤标志物、彩超、MRI 或 CT,以便及时发现可能的局部复发病灶和肝内新发病灶,利用经皮消融微创安全和简便易于反复施行的优点,有效地控制肿瘤进展。4. TACE 治疗TACE 治疗目前被公认为肝癌非手术治疗的最常用方法之一(证据等级 1)。5. 放疗放疗分为外放疗和内放疗。6. 全身治疗对于没有禁忌证的晚期肝癌病人,全身治疗可以减轻肿瘤负荷,改善肿瘤相关症状,提高生活质量,延长生存时间。(1)使用分子靶向药物、系统化疗进行抗肿瘤治疗。(2)仍然采用 Recist 1.1 标准,可同时参考血清学肿瘤标记(AFP)以及肿瘤坏死程度的变化,在治疗期间每 6~8 周进行影像学评估;参照 irRC 标准,进行免疫治疗的评价。(3)宜选择强效低耐药的药物如恩替卡韦、替比夫定或替诺福韦脂等进行抗病毒治疗,可选用异甘草酸镁注射液(甘草酸二铵肠溶胶囊)、复方甘草酸苷、还原型谷胱甘肽、多磷脂酰胆碱等;抗炎治疗药物如广谱水解酶抑制剂乌司他丁等;利胆类药物如腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸等进行保肝治疗。