雷平
主任医师 副教授
院长
内分泌科樊继援
主任医师 教授
3.6
普通内科孙宁
主任医师 副教授
3.6
呼吸与危重症医学科陈哲
主任医师 教授
3.9
普通内科张蕴
主任医师 教授
3.5
普通内科诸葛欣
主任医师
3.5
神经外科张永强
副主任医师 讲师
3.6
普通内科胡若兰
主任医师 教授
3.4
普通内科田建立
主任医师 教授
3.4
心血管内科曹肇慧
主任医师 教授
3.4
卫重娟
主任医师
3.4
普通内科冯淑芝
主任医师
3.4
普通内科张伟三
主任医师
3.4
神经内科杨宏伟
主任医师
3.4
普通内科刘士莹
主任医师
3.3
普通内科袁晓华
主任医师
3.3
普通内科谭进
副主任医师
3.3
普通内科杜卫京
主任医师
3.3
普通内科王鸿博
主任医师
3.3
神经内科赵文
主任医师
3.3
孔屏
副主任医师
3.3
普通内科李潇
副主任医师
3.3
普通内科王丽莉
副主任医师
3.3
普通内科南会兰
副主任医师
3.3
普通内科任美书
主任医师
3.3
重症监护室肖广辉
主任医师
3.3
呼吸与危重症医学科徐大文
主任医师
3.7
普通内科徐晏
主任医师
3.3
普通内科于梅琴
主任医师
3.3
普通内科张广明
主任医师
3.3
张明义
主任医师
3.3
普通内科张蔷
主任医师
3.3
普通内科陈晨
主治医师 讲师
3.3
普通内科宋妍
副主任医师
3.3
神经内科李岱
副主任医师 讲师
3.3
心血管内科吴凡
副主任医师
3.3
普通内科王露
副主任医师 讲师
3.3
神经内科孙峰
副主任医师
3.3
普通内科刘欣
主治医师 讲师
3.3
普通内科王卉
副主任医师
3.3
孔晓冬
副主任医师
3.3
普通内科杜亭亭
主治医师
3.2
普通内科高佳
主治医师
3.2
心血管内科张崧
主治医师
3.3
超声科张凯
主治医师
3.2
普通内科范敬争
主治医师
3.2
普通内科钟荣荣
主治医师
3.2
心血管内科于乐昌
主治医师
3.3
普通内科薛敬元
主治医师
3.2
神经内科张释双
主治医师
3.2
慢性阻塞性肺疾病(COPD)是呼吸系统的常见病、多发病。其患病人数多,死亡率高,社会经济负担重,是一个重要的公共卫生问题。有研究显示,我国>40 岁人群 COPD 患病率为 8.2%[1]。慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)是指患者在短时间内即出现咳嗽、咳痰、气短和(或)喘息加重,劳动耐受性下降,痰量较往日明显增多,并呈脓性或黏液脓性,可有发热等主要症状[2]。 2017 年 COPD 指南中提出,对于 AECOPD,首选仍为短效吸入β2 受体激动剂,可联合使用短效抗胆碱能药物。全身激素治疗可改善肺功能(FEV1)、氧合,缩短短期康复时间和住院时间。全身激素使用时间不应长于 5~7 天。对于 AECOPD 的病患,小编这里有几个不合理的治疗方案和大家分享 [3]。 病例 1:女,67 岁。因反复咳嗽、咳痰 5 年,活动后气急 2 年,加重 1 周入院。患者 5 年前开始出现反复咳嗽、咳痰,冬春季节多见。近 2 年活动后气促、喘息。曾做肺功能:吸入沙丁胺醇后,FEV1/FVC 57%,FEV1 占预计值的 64%。最近 1 周咳嗽、咳痰、气喘加重,査体 HR 108 次/分,律齐,未闻杂音。R:24 次/分,两肺散在干湿啰音。 诊断:慢性阻塞性肺疾病急性加重。 处方: 1. 二羟丙茶碱注射液 0.5 g+5% 葡萄糖注射液 250 mL 用法:每日 2 次,静脉滴注。 2. 异丙托溴铵溶液 0.5 mg+沙丁胺醇溶液 5 mg+生理盐水 2 mL 用法:每日 3 次,雾化吸入。 3. 左氧氟沙星注射液 0.5 g 用法:每日 1 次,静脉滴注。 4. 氨溴索注射液 30 mg 生理盐水 100 mL 用法:每日 2 次,静脉滴注。 5. 普萘洛尔 10 mg×20 片 用法:每次 10 mg,每日 3 次,口服。 分析 该患者因心动过速而用普萘洛尔不妥。普萘洛尔可阻滞支气管平滑肌β受体,使支气管平滑肌收缩或疼挛,加重气喘。而且该患者心动过速与慢性阻塞性肺病急性加重有关。通过抗感染、扩张支气管和祛痰等治疗,随着肺功能改善,心率也会相应减慢。建议停用普萘洛尔。 病例 2:男,77 岁。患者 10 年前开始出现反复咳嗽、咳痰,冬春季节多见。3 年前开始出现活动后气促。曾做肺功能:吸入支气管扩张剂后,FEV1/FVC52%,FEV1 占预计值的 58%, 2 周来咳嗽、咳痰、喘息、气促加重。査体两肺可闻及少许哮鸣音,两下肺闻及湿性啰音。胸片提示两肺透亮度增加,肺纹理紊乱。吸烟史 45 年,每日 1 包,已戒烟 5 年。 诊断:慢性阻塞性肺疾病急性加重。 处方: 1. 氨茶碱注射液 0.5 g+5% 葡萄糖溶液 250 mL 用法:每日 2 次,静脉滴注。 2. 左氧氟沙星注射液 0.5 g 用法:每日 1 次,静脉滴注。 3. 茶碱缓释片 0.1 g×20 片 用法:每次 0.2 g,每日 2 次,口服。 4. 复方甲氧那明胶囊 40 粒 用法:每次 2 粒,每日 3 次,口服。 5. 氨溴索片 30 mg×20 片 用法:每次 30 mg,每日 3 次,口服。 6. 沙丁胺醇气雾剂 100 μg×200 喷 用法:每次 200 μg,必要时,吸入。 复诊:用药第 5 天,患者心悸、躁动不安、失眠,测氨茶碱血浓度 34 mg/L。 分析 氨茶碱有效血浓度为 5~15 mg/L。超过 25 mg/L 便会出现中毒症状,可见,有效剂量与中毒剂量非常接近。该患者每日静脉滴注氨茶碱 1 g、口服复方甲氧那明胶囊(含氨茶碱 25 mg/粒)中含氧茶碱 150 mg、口服茶碱缓释片 0.4 g,每天摄入氨茶碱共计 1.55 g。 且联合用药,左氧氟沙星可导致茶碱清除速度下降。患者为 77 岁髙龄,氨茶碱排泄减慢。上述因素造成氨茶碱血浓度过高,出现中毒症状。建议停用含茶碱类药物,监测茶碱血药浓度;改用异两托溴铵溶液 0.5 mg+沙丁胺醇溶液 5 mg+生理盐水 2 mL(每日 2 次,射流雾化吸入)。 病例 3:女,64 岁。反复咳嗽、咳痰 10 年,冬春季常见,近 2 年出现活动后气促、喘息。曾做肺功能:吸入支气管扩张剂后,FEV1/FVC56%, FEV1 占预计值的 58%。1 周来咳嗽、咳痰加重,黄脓痰,伴喘息。体查两肺可闻及干湿啰音。血常规:WBC 11.25×109/L,N 85%。血气分析(吸空气):pH 7.376,PaCO2 44 mmHg,PaO2 67 mmHg。胸部 X 线示:慢支伴感染。 诊断:慢性阻塞性肺疾病惫性加重。 处方: 1. 复方甲氧那明胶囊 40 粒 用法:每次 2 粒,每日 3 次,口服。 2. 复方磷酸可待因糖浆 120 mL×2 瓶 用法:每次 10 ml,每日 3 次,口服。 3. 头孢克洛分散片 125 mg×24 片 用法:每次 250 mg,每日 3 次,口服。 4. 缓释茶碱片 0.1 g×24 片 用法:每次 0.2 g,每日 2 次,口服。 复诊:3 天后患者复诊,诉咳嗽、气喘有所好转,但口干明显,痰黏不易咳出,且明显咽痛。 分析: COPD 患者由于感染、杯状细胞增生、黏液腺肥大导致气道分泌物增多,在并发感染时痰液黏稠,不易咳出,此时应选祛痰药,慎用镇咳药。上述处方应用多个镇咳药,其中复方磷酸可待因溶液组分为:每 1 mL 含磷酸可待因 1 mg、盐酸麻黄碱 0.8 mg、马来酸氯苯那敏 0.2 mg、氯化铵 22 mg;复方甲氧那明胶囊含那可丁(7 mg/粒)、氨茶碱(25 mg/粒)、马来酸氯苯那敏(2 mg/粒)、盐酸甲氧那明(12.5 mg/粒)。 两者都含有止咳药可待因和那可丁,还都有抗组胺药氯苯那敏。可待因能直接抑制延脑的咳嗽中枢,且能抑制呼吸道腺体分泌和纤毛运动。那可丁属于外周性止咳药,使痰更不易咳出。抗组胺药有中枢抑制作用和抗胆碱作用。中枢抑制作用可导致嗜睡、疲劳、乏力等不良反应,抗胆碱作用可以导致口干、舌燥、痰黏不易咳出等。 患者按处方服药,相当于一天服了 18 mg 氯苯那敏,属重复用药,使不良反应加重,因此导致痰不易咳出,口干、咽痛。建议停用复方甲氧那明和复方磷酸可待因糖浆,改用盐酸氨溴索片 30 mg×20 片 用法:每次 30 mg,每日 3 次,口服。 参考文献 [1] 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013 年修正版)[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2013, 36(4): 255-264. [2] 蔡柏蔷, 李龙芸. 协和呼吸病学(第二版)[M]. 北京:中国协和医科大学出版-社.2011,1149-1150. [3] 蔡映云. 专科用药处方丛书:呼吸科常见病用药处方分析 [M]. 北京:人民卫生出版社,2009.125-131.
大气污染已成为日趋严重的国际问题,可严重影响人类健康。2010 年美国心脏病学会(AHA)声明已指出,细小颗粒物(PM)空气污染是心血管疾病发生和死亡的重要危险因素。 既往也有许多研究显示短期或长期 PM 暴露与卒中发生风险较高相关。但卒中是一种异质性较高的疾病,有关 PM 暴露与卒中亚型相关性的研究目前结论并不一致,有些研究显示在欧洲人群中,PM 暴露导致的缺血性卒中风险高于出血性卒中,而在亚洲人群研究中,PM 暴露仅发现与出血性卒中相关。 为进一步探究该问题的答案,来自香港大学公共卫生学院的田林玮教授等进行了一项研究,旨在评估直径65 岁,居住在香港 18 个区的 66820 例老年居民。对纳入的所有受试者进行随访至 2010 年 12 月 31 日,并确定在此期间首次因卒中而急诊入院的患者。 采用当地监测数据和美国宇航局(NASA)的监测数据来预测每年平均 PM2.5 浓度。使用 Cox 比例风险来预测卒中发生于 PM2.5 暴露之间的相关性,并且校正其他可能的混杂因素,包括个体因素和邻居因素。 在平均为期 9.4 年的随访中,共有 6733 例卒中患者,其中 3526 例(52.4%)为缺血性卒中,1175 例(17.5%)为出血性卒中,1785 例(26.5%)患者病因未明确。 在校正了其他混杂因素后发现,PM2.5 的平均浓度升高 10 μg/m3 对应的缺血性卒中的发生风险比为 1.21。在>70 岁,教育程度较低以及吸烟的男性患者中这一风险更高。而 PM2.5 的平均浓度升高与出血性卒中发生风险无显著相关性。 该研究结论认为,长期 PM2.5 暴露于较高的缺血性卒中风险相关,而与出血性卒中相关性并不明确。该结论与既往一项纳入 11 项欧洲人群的 meta 分析结果相类似,后者表明 PM2.5 浓度升高 5 μg/m3,缺血性卒中的风险增加 19%。 PM2.5 暴露导致缺血性卒中风险增高与其诱导动脉粥样硬化加重,改变血管张力,导致动脉炎症,促进凝血等原因相关。后续仍需要进一步的研究详细阐述 PM2.5 暴露与不同卒中亚型相关性的机制。
替格瑞洛是冠状动脉粥样硬化患者的一种有效的抗血小板治疗药物。既往研究显示,在动脉粥样硬化源性的脑缺血患者中,替格瑞洛可有效预防卒中复发和其他心血管事件,且效果优于阿司匹林。但目前不清楚在不同卒中亚型患者中,替格瑞洛与阿司匹林相比的效果如何。 为此,来自法国的学者 Pierre 等进行了一项研究,该研究对 SOCRATES(阿司匹林或替格瑞洛治疗急性卒中或短暂性脑缺血发作及患者预后)研究进行了一项亚组分析,旨在评估治疗方法与症状同侧动脉粥样硬化性狭窄之间的相互作用。该研究结果发表在近期的 Lancet Neurology 杂志中。 SOCRATES 是一项随机、双盲、替格瑞洛与阿司匹林对照的临床研究,该研究从 33 个国家 674 家医院招募年龄 ≥ 40 岁、非心源性栓塞、非严重急性缺血性卒中或高危短暂脑缺血发作的患者。 在发病 24 小时内,将患者随机(1:1)分配接受替格瑞洛(第一天负荷剂量 180 mg,2-90 天内 90 mg/次,一天两次)或阿司匹林(第一天负荷剂量 300 mg,2-90 天内 100 mg/次,一天一次)治疗。并将所有的患者分为动脉粥样硬化性或非动脉粥样硬化性两组患者进行分析。主要终点为 90 天内发生卒中、心肌梗死或死亡的时间。 在 2014 年 1 月 7 日至 2015 年 10 月 29 日之间,研究者共纳入了 13199 例患者,其中 6589 例患者被纳入替格瑞洛治疗组,6610 例患者被纳入阿司匹林治疗组。在所有患者中有 3081 例(23%)患者出现同侧症状性动脉粥样硬化性狭窄。 研究结果显示存在治疗方法和动脉粥样硬化性狭窄之间存在相互作用(p = 0.017)。在替格瑞洛治疗组 1542 例伴有同侧症状性动脉粥样硬化性狭窄的患者中,103 例(6.7%)患者在 90 天内出现卒中复发、心肌梗死或死亡;而在阿司匹林治疗组 1539 例伴有同侧症状性动脉粥样硬化性狭窄的患者中,发生终点事件的患者例数为 147 例(9.6%),两组相比具有显著统计学差异。 在无同侧狭窄的 10118 例患者中,替格瑞洛治疗组(5047 例)有 339 例(6.7%)患者在 90 天内出现卒中复发、心肌梗死或死亡,阿司匹林治疗组(5071 例)达到终点事件的患者例数为 350 例(6.9%),无显著统计学差异。 在替格瑞洛和阿司匹林治疗组伴有同侧狭窄的患者中,危及生命的出血或大/小出血事件的发生率均无显著差异。 在这项预设的探索性分析中,结果显示替格瑞洛在预防缺血性卒中复发和其他心血管事件方面优于阿司匹林,这一效果与患者同侧动脉粥样硬化性狭窄相关。该研究提示,进一步评估卒中的机制和相关病因对于早期卒中的治疗十分重要。