骨科

一、骨转移癌术后患者的复查和随访，如何处理在门诊或肿瘤患者复查中时有发现骨转移癌患者.中轴骨是骨转移癌最常见的部位,具体地说就是 脊柱和骨盆以及四肢骨长骨的骨干.脊柱出现骨转移癌,转移灶的肿块逐渐增大,可引起病灶周围部位的疼痛,压迫神经根会引起神经根性疼痛,压迫脊髓可以导致 四肢感觉运动障碍及二便障碍。对于发现骨异常、需要进一步确诊的患者，建议就近医疗机构完善全身骨扫描（SPECT）检查，必要时骨病变穿刺活检。如果骨扫描发现异常（仅代表骨代谢异常，不一定就是骨转移），也可以规律复查。如果短期出现新的骨代谢异常，需要高度怀疑骨转移，下一步就需要骨病变穿刺活检明确诊断。也可以通过我们医院官方网站的在线问诊平台咨询骨科，制定下一步的诊疗方案。对于骨转移癌术后复查病人，首选网络就诊，以减少长途奔波、人员流动和反复就诊，降低感染风险。建议患者选择就近医疗机构完善X片、CT、MRI等检查，并将结果电话或网络告知主管医师。二、如何警惕是否出现骨转移骨转移代表正常的骨组织已经被疾病的组织破坏而且取代了。骨转移按照病变特异可以分为三种：溶骨型、成骨型跟混合型。骨转移的常见部位有中轴骨（脊柱骨盆）、肋骨跟下支骨干骺端，尤其特别是中轴骨最好发，这与该部位血供特点有关。 骨转移首先出现的是疼痛，骨转移的部位由于骨质破坏会感到一定的疼痛，刚开始的时候可以没有明显症状或者是间歇性的疼痛。发展到最后往往成为病人不能忍受的癌疼。由于相关的疾病对正常的骨骼破坏是进行性的并且在逐渐的加重，所以转移部位的疼痛也是在逐渐的加剧。临床上面有时会遇到某个部位骨头痛来进行检查的，结果就是相关疾病的病变。有相关疾病的病史，出现骨持续性的疼痛，如果已经知道有原发性疾病的病史，出现了某一部位的骨头并且持续性的疼痛，那么就需要警惕有出现骨头转移的这一可能。比如有肺部的疾病，近段时间出现了胸背部持续性的疼痛，并且有一种加重的趋势，那么就需要警惕有可能是有骨转移。这个时候需要做个CT看一看是否身体的骨头是否有问题。如果CT没有任何的问题，也不能排除没有转移。因为骨转移早期CT是看不见得，做ECT或者是PETCT可以提前的发现骨转移的病灶，比常规的要早2-3个月左右发现骨转移。骨转移破坏了骨头，所以非常的脆，非常容易断。除了局部性的疼痛之外，不小心一碰或许就会出现骨折，从而加剧疼痛。骨转移导致骨头被吃掉，细胞在局部不断地生长起来，形成了软组织肿块，又是一个疾病的卵巢。所以摸起来除了疼痛之外，还有包块，这个时候也需要警惕骨转移。其实骨转移的部位，由于正常的骨组织被疾病组织破坏并且取代，而疾病的细胞又是不断的增殖，所以很多骨转移的部位都是可以见到软组织肿块影。如果肿块位于浅表位置还可以摸得到。另外，疾病组织对正常的骨组织侵蚀还会导致正常的骨结构破坏、变得薄弱，所以在正常的外力作用之下就可以发生骨折，则称为病理学的骨折。骨转移除了疼痛、病理性的骨折，脊柱的转移或许还很有可能出现压迫脊髓神经根出现感觉的障碍、肌力减弱等相关的症状，部分还有高钙血症的这一现象。三、骨转移确诊后，如何处理所谓的骨转移，主要是指恶性肿瘤的癌细胞通过血液循环等途径经过游走、扩散、种植到某些部位的骨组织上，形成骨转移癌。肿瘤侵犯骨膜或形成病理性骨折时可产生剧烈疼痛，脊椎转移时癌肿可突入髓腔或形成病理性压缩性骨折，最终压迫脊髓并引发截瘫。当就像骨转移都是癌症晚期同样，人们往往认为一旦发生骨转移也就意味着生命进入倒计时的阶段，已经无药可医。有些人甚至对治疗有抵触情绪，对生命丧失了信心。研究发现，骨转移虽然是癌症的晚期阶段，但并不是生命的终末期。根据不同的癌症，骨转移的生存期也存在着巨大的差异。例如，乳腺癌患者即使发生了骨转移，大多数患者也能存活2年以上;而前列腺癌的骨转移患者生存期更可以达到3年以上;而肺癌的患者一旦发生了骨转移，预后则一般较差。 因此，即使发生了骨转移，也应该坚持树立正确的治疗观念，努力提高生存质量，让生命活得更精彩。骨转移癌治疗的主要目标是缓解疼痛、恢复功能、改善生活质量、预防和治疗骨相关事件、控制肿瘤、延长生存期。关键在于及早确诊骨转移、治疗规范化很重要。首先要强调以全身治疗为主，主要是肿瘤内科治疗和止痛治疗，联合应用双磷酸盐类药物治疗，合理的局部治疗(手术、放疗)也可以更好控制骨转移症状。在生活中避免过度的活动和减少过度的运动，必要的时候可以佩戴支具保护发生骨转移的部位。对于骨痛的患者，应该进行系统有效的止痛治疗，缓解患者的疼痛，提高生存质量。对于即将或者已经发生病理骨折的患者，外科手术也是一种较为可取的治疗方式，可以帮助患者缓解疼痛，恢复肢体功能。病变影响临近的关节或内固定不能提供早期和完全的负重时，就应采取肿瘤切除和关节成形术进行重建，有利于早期恢复功能。通过恰当的手术治疗，可以延长骨转移癌患者的生命、缓解症状、提高生存质量、预防或处理病理骨折、解除神经压迫四、骨转移的治疗目标和方案选择骨转移癌治疗的主要目标是缓解疼痛、恢复功能、改善生活质量、预防和治疗骨相关事件、控制肿瘤、延长生存期。关键在于及早确诊骨转移、治疗规范化很重要。首先要强调以全身治疗为主，主要是肿瘤内科治疗和止痛治疗，联合应用双磷酸盐类药物治疗，合理的局部治疗（手术、放疗）也可以更好控制骨转移症状。在生活中避免过度的活动和减少过度的运动，必要的时候可以佩戴支具保护发生骨转移的部位。对于骨痛的患者，应该进行系统有效的止痛治疗，缓解患者的疼痛，提高生存质量。骨转移癌治疗关键在于及早确诊、规范治疗

内生软骨瘤（Enchondroma） 内生软骨瘤是一种发生于骨髓腔内的、由透明软骨组织构成的良性肿瘤。内生软骨瘤相对常见，约占良性骨肿瘤的10%～25%，是手部最为常见的骨肿瘤。内生软骨瘤男女发病比例相当。可以单发，也可以多发。多发者又称内生软骨瘤病（包括Ollier病和Maffucci综合征）。内生软骨瘤病合并骨畸形称为Ollier病；内生软骨瘤病合并有肢体软组织（偶尔是内脏）血管瘤称为Maffucci综合征。内生软骨瘤病较为罕见，常见于儿童，累及骨的范围常很广泛，常具有一侧或两侧上、下肢对称性生长的特点。发病部位 内生软骨瘤全部发生于软骨化骨的部位。常见于手部和足部，常累及小的管状骨。在手部的分布较有特点，最常见于近节指骨，其次为掌骨、中节指骨和远节指骨。长管状骨（特别是肱骨近端和股骨近端及远端）次之。扁骨（骨盆、肋骨、肩胛骨、胸骨、脊柱等）并不多见。颅面骨罕见。临床表现 内生软骨瘤生长缓慢，体积较小，可以长期无症状，往往至较大年龄才被发现，因此在临床上可见于任何年龄组，以10岁～50岁多见。手足部的管状骨内生软骨瘤常导致手指或足趾的畸形，常因骨膨胀刺激引起局部肿痛，或因病理骨折引起疼痛。而在长管状骨，大部分内生软骨瘤无症状，仅因其他疾病或病理骨折在拍X线片时被发现。而内生软骨瘤病幼儿期即可表现出症状和体征，并可导致肢体短缩和弯曲畸形。在手部，病变呈球形或结节样肿胀，病变严重时，手指短缩，偏离轴心，一般无疼痛。在肢体的干骺端有轻微的膨胀，随着骨骼的发育，出现短缩畸形。影像学诊断 内生软骨瘤在X线上表现为边界清楚的、膨胀性骨质破坏区，周围骨质可以有硬化缘。肿瘤一般位于骨干中央，骨皮质可以出现膨胀变薄。若肿瘤位于一侧，则可以使皮质极度变薄。内生软骨瘤可以有不同程度的钙化，表现为点状、絮状、环状、弧形等。在成年患者，钙化征象是内生软骨瘤的具有诊断意义的放射学特征。内生软骨瘤往往不大，若中轴骨或扁平骨内的肿瘤大于5cm，应警惕软骨肉瘤的可能。CT能敏感发现肿瘤内的钙化，对于诊断有特殊价值,其中囊状透亮区内的钙化影被认为是诊断的主要依据。CT对显示长骨内生软骨瘤具有明显的优势，能清楚显示髓腔内病变呈分叶状、类圆形骨质破坏或膨胀性骨质破坏，发生膨胀性骨质破坏可以观察到骨皮质变薄及骨皮质是否连续等。MRI能非常清楚的显示病变在髓腔内的范围。在T2WI上内生软骨瘤呈分叶状的高信号，这反映了透明软骨内水含量与粘多糖成分的比值较高。同位素扫描 生长阶段，活跃期内生软骨瘤同位素摄取量增多，但与其相邻的骺板同位素的摄取量也增加，两者重叠后不好区分。随着骨骼发育成熟，核素的浓聚表明在分叶状病变的周围存在软骨内化骨。病理学诊断 大体检查 内生软骨瘤一般不大，一般小于3cm。肿瘤组织由蓝白色、坚实或略呈粘液样的透明软骨构成，呈分叶状，其中含有暗淡的白色软骨和黄色砂粒性组织，这些砂粒性组织为高度钙化或骨化的软骨。内生软骨瘤边缘不规则，肿瘤可以沿松质骨缝隙蔓延，并侵蚀骨皮质，因此内生软骨瘤刮除时很容易残留肿瘤组织。显微镜检查 软骨瘤细胞成分少，缺乏血管，伴有大量透明软骨基质。软骨细胞位于边缘锐利的陷窝内，细胞轮廓模糊，浆色淡，并常呈空泡样，核小浓染，呈圆形。治疗 内生软骨瘤的治疗应视有否症状而定。若无症状可以暂不处理。若局部发生疼痛，或压迫周围的血管或神经，影响关节的功能，则可作手术治疗。一般的手术方法是刮除植骨。术中应将硬化边缘一并刮除，残腔用无水乙醇、石炭酸等处理，以减少术后复发，并在空腔内植入自体骨、异体骨或人工骨等。对于长管状骨内的内生软骨瘤，若无症状、已钙化的，亦可以观察。若有症状、溶骨的，则应考虑有肉瘤变的可能。建议术前活检，以明确诊断。对复发病例应考虑行广泛性切除。预后 单发性内生软骨瘤预后良好，彻底刮除术后很少局部复发。发生在骨盆或肩胛骨的内生软骨瘤病，约1/3可恶变为软骨肉瘤。索引词 软骨瘤 内生软骨瘤参考文献WHO. Cartilage tumours. In: Fletcher CDM, Unni KK, Mertens F（eds.） World Health Organization Classification of Tumours. Pathology and Genetics. Tumours of Soft Tissue and Bone. Lyon, IARC Press; 2002: 234–257.Geirnaerdt MJ, Bloem JL, Eulderink F, et al. Cartilaginous tumors: correlation of gadolinium-enhanced MR imaging and histopathologic findings. Radiology, 1993(3), 186: 813–817.Geirnaerdt MJ, Hogendoorn PCW, Bloem JL, et al. Cartilaginous tumors: fast contrast-enhanced MR imaging. Radiology, 2000, 214(2): 539–546.Brien EW, Mirra JM, Kerr R. Benign and malignant cartilage tumors of bone and joint: their anatomic and theoretical basis with an emphasis on radiology, pathology and clinical biology. I. The intramedullary cartilage tumors. Skeletal Radiol, 1997, 26(6): 325-53.Larbi A, Viala P, Omoumi P, Lecouvet F, et al. Cartilaginous tumours and calcified lesions of the hand: A pictorial review. Diagn Interv Imaging, 2013, 94(4): 395-409.Sassoon AA, Fitz-Gibbon PD, Harmsen WS, et al. Enchondromas of the hand: factors affecting recurrence, healing, motion, and malignant transformation. J Hand Surg Am, 2012, 37(6): 1229-1234.Garcia RA, Inwards CY, Unni KK. Benign bone tumors--recent developments. Semin Diagn Pathol, 2011, 28(1): 73-85.Yasuda M, Masada K, Takeuchi E. Treatment of enchondroma of the hand with injectable calcium phosphate bone cement. J Hand Surg Am, 2006, 31(1): 98-102.

医学杂志报道（一）肿瘤性骨软化佝偻病：又称肿瘤相关性骨软化、瘤源性低血磷性骨软化佝偻病临床特征与低磷维生素D抵抗性佝偻病骨软化类似。它是在1959年由Prader第一次报告的，有一例11岁女孩一年内出现严重的佝偻病和低血磷、高尿磷伴肋骨巨细胞瘤，切除肿瘤后佝偻病痊愈，迄今已报道近百例。相关的肿瘤可发生在成人和儿童，可位于软组织或骨，最常见是中胚层组织的良性肿瘤。Nuovo等统计372例发现骨肿瘤占56.3%，一半位于长骨，其次是颅骨并包括下颌骨、鼻旁窦、筛窦骨肿瘤；43.05%为软组织肿瘤，多见于下肢，可位于皮肤肿瘤多为良性，有血管瘤、血管肉瘤、纤维血管瘤、骨间充质肿瘤、多发性神经纤维瘤、软骨瘤、巨细胞瘤成骨细胞瘤和非瘤性疾病(纤维发育异常及恶性的多发性骨髓瘤、乳腺癌前列腺癌、燕麦细胞癌等)。肿瘤多数较小平均1～4cm最小为0.5cm，最大可达15cm。临床特征是原来健康的儿童或成人发生进行的低血磷性佝偻病和骨软化佝偻病和骨软化的放射学特征可能也是进展的。病人表现严重的肌无力，近端肌病，腰背部、胸部肋骨及足部疼痛，可出现骨盆脊柱四肢畸形和病理性骨折。实验室检查：血钙正常血磷低、尿磷增多、PTH和降钙素正常、25-(0H)D3正常、1，25-(0H)2D3常降低血碱性磷酸酶增加、尿HOP增加，还有报告有氨基酸尿糖尿。佝偻病骨软化和肿瘤表现可同时出现也可相隔数年之久。佝偻病骨软化表现可早于肿瘤发现l～13年，平均5年，故以往诊断的特发性、散发性的骨软化佝偻病可能有部分病例即为肿瘤性骨软化佝偻病。该病的发病机制目前仍不十分清楚多数学者认为可能是肿瘤释放一种因子或物质直接作用于肾近曲小管，抑制磷的吸收，使血磷降低，尿磷增多。并发现肿瘤细胞的提取物可以直接抑制肾脏的lα-羟化酶的活性，而细胞内的cAMP并不升高，说明这种物质与PTH等不同，不少病例报告也证实有维生素D的异常和25-(OH)D3的减少。最近研究还显示这类肿瘤的提取物是一种肽类物质，非脂溶性，不耐热可抗胰蛋白水解，分子量在8～25kD，它可以抑制近端肾小管上皮细胞刷状缘上Na-P共转运体重吸收磷，还可改变近端肾小管的功能，从而引起一系列病理改变。总之，对于临床许多肿瘤与佝偻病骨软化发生联系是非常重要的，在诊断低磷抗维生素D佝偻病骨软化时应仔细寻找这种损害。切除这些肿瘤佝偻病和骨质软化症不需治疗就可以痊愈。在未发现肿瘤时或恶性肿瘤不能切除时，就需同时补充磷和阿法骨化醇，剂量和方法同X连锁家族性低磷血症。A Question Well Put2009年04月02日 来源：中国医学论坛报医学杂志报道（二） 布伦丹·M·赖利等 美国纽约州纽约市韦尔·康奈尔医学中心内科等 一名有高血压和抑郁症病史的51岁妇女报告称，她的左侧大腿疼痛在数月内进行性加重，近1周来她因疼痛不能行走。她还称有全身无力和腰部、双臂和胸部疼痛。她自称没有体重减轻、厌食、创伤或发热。她不饮酒，也不吸烟。她报告说6个月前曾接受过髋部手术，以修复其疼痛左腿的“应力骨折”。 体检时，病人的左大腿在进行任何活动时都有严重疼痛，双侧上臂、双侧数根肋骨和脊柱下部触诊时有压痛，除此之外没有明显异常。其他肌力和关节活动范围正常。 在以前骨科手术部位发生的渐进性加重的疼痛，增加了我对感染或手术操作的机械性并发症的担心，包括股骨头坏死或硬件故障。该部位的X线片将表明是否存在这些问题。我们需要了解更多关于骨折本身具体情况的信息。由反复拉应力或压应力引起的应力骨折，有可能在没有任何基础骨病变的情况下发生。然而，考虑到她对其他骨骼部位疼痛的描述，我担心这例病人可能曾有过一次病理性骨折。 病理性骨折的常见原因有肿瘤性和代谢性骨病。 病人曾有正常的月经，在到我们医院就诊前4年，她因患子宫平滑肌瘤接受了子宫切除术，但未做卵巢切除术。就诊前6个月，病人因非创伤性骨折接受了髋部手术，包括在左股骨上使用髓内钉。受累骨的术中活检标本显示良性组织学表现。当时进行的一项骨检查显示广泛性骨质减少，并且经双能X线吸收法证实（左股骨颈T评分为-2.1，腰椎T评分为-1.5）。全血细胞计数、血清和尿蛋白电泳、血清钙和甲状旁腺激素（PTH）水平、血清肌酐水平和甲状腺功能试验结果正常。血清25-羟维生素D水平为16 ng/ml(正常范围20～100 ng/ml)。 术后，病人每周口服1次麦角骨化醇（维生素D2）50000 IU，共3个月，然后每月口服1次，此外，她还接受物理治疗。她从手术中恢复过来并且能够重新开始行走，但其疼痛持续存在，在接下来的数月内逐渐加重。 双能X线吸收法的测量结果，证实病人的骨密度低，但不能说明其原因。实验室检测结果未显示骨髓瘤或甲状旁腺功能亢进的证据。病人有可能是维生素D缺乏引起的骨软化症。病人的25-羟维生素D水平低于理想范围（>30 ng/ml，有别于正常范围）。然而，在维生素D缺乏所致骨软化的病人中，当临床上骨病变得明显时，25-羟维生素D的水平（<10 ng/ml）通常低于这例病人的水平，而且PTH水平通常升高。此外，如果维生素D缺乏是她疾病的唯一原因，我预计（维生素D）治疗后她的病情应有所改善。 询问关于肝病或吸收不良的任何体征或症状，以及获取所有疼痛部位的X线片将很重要。我还打算回顾患者以前骨活检标本的组织学检查结果。 病人自称没有腹泻、腹部不适或黄疸。X线片显示广泛性骨质减少、多处肋骨骨折，以及左股骨和耻骨支有横向溶骨性病变（图1）。放射性核素骨扫描显示所有这些区域（核素）摄取增加。病人被收入院。 患者的全血细胞计数、尿液分析、血清及尿蛋白电泳、电解质、钙、PTH及PTH相关蛋白的血清水平正常。25-羟维生素D水平为54 ng/ml。血清碱性磷酸酶水平为193 mg/dl(正常值上限为110 mg/dl)。肝功能试验（包括γ-谷氨酰转移酶水平测定）结果正常。 胸、腹和骨盆的计算机体层摄影（CT）扫描以及双侧乳房X线片，均未显示新生肿瘤的证据。复查以前骨活检标本的组织学表现未见到病理学病变，但没有进行四环素标记的（骨）组织形态学测量。 没有肿瘤形成的证据。以前的骨活检没有进行荧光染料标记，是非诊断性的，但股骨和耻骨支的横向溶骨性病变（图1）强烈提示为洛塞（Looser）假性骨折，这是骨软化症的特征。骨软化症最常见的原因是磷酸盐消耗和维生素D代谢障碍。因此，我打算测定磷和1,25-二羟维生素D的血清水平。碱性磷酸酶水平升高是非特异性的，可见于许多原因引起的骨折。然而，该检查结果可除外低磷酸酯酶症（骨软化症的一种罕见遗传性原因，与血清碱性磷酸酶水平低有关），后者有可能出现在成年期复发性跖骨应力骨折或有症状的软骨钙质沉着病中。 患者的血清磷水平为1.1 mg/dl(正常范围为2.5～4.5 mg/dl)。1,25-二羟维生素D的血清水平为15 pg/ml(正常范围为15～60 pg/ml)。 低磷（酸盐）血症最常由肾脏失磷引起，是对1,25-二羟维生素D生成的一种强刺激。因此，患者的1,25-二羟维生素D血清水平在正常低值令人感到惊讶。结合严重的低磷血症，它提示是罕见病，这些病既可引起肾脏失磷，又可导致25-羟维生素D-1α-羟化酶下调，从而导致骨软化症。然而，大多数这类疾病都是遗传性的（例如常染色体显性遗传低磷血症性佝偻病），而且预计出现在生命的很早期。极有可能是一种获得性疾病。 我要回顾病人的家族史。我还要回顾病人以前的病历，以确定其低磷血症是长期存在的还是近期出现的。此外，我要测量病人的尿磷酸盐排泄情况。 尿酸和碳酸氢盐的血清水平正常。尿液分析未显示糖尿。 患者没有范可尼综合征的证据。因此，病人的低磷血症是单纯性肾磷酸盐重吸收缺陷的结果。在1例有广泛骨痛、骨质减少伴假性骨折，以及骨病或原因不明骨折家族史阴性的成年病人中，该结果（低磷血症）加上1,25-二羟维生素D的血清水平不恰当地低，使得肿瘤诱导的骨软化症成为唯一站得住脚的诊断。 我打算检测成纤维细胞生长因子23（FGF-23）的血清水平,它是尿磷酸盐（调节）激素，又称磷调因子（phosphatonin），最常与肿瘤诱导的骨软化症相关。此外，我打算回顾（病人）以前的CT扫描。隐匿性间质瘤经常是良性的，是肿瘤诱导性骨软化症的常见原因，但这些肿瘤有可能很小并难以被发现。 取患者的血清标本测定FGF-23水平。以前的CT扫描显示肋骨、骨盆和脊柱有多处骨折，其中某些有骨痂形成，但无明显的肿瘤。 我仍怀疑间质瘤是骨软化症的原因。此类肿瘤有可能位于罕见部位，例如口腔或双腿。因为许多这种肿瘤有生长抑素受体，奥曲肽标记的闪烁成像经常可定位一些肿瘤，它们在CT或磁共振成像（MRI）扫描中不明显。出于相同的理由，奥曲肽已被用于治疗肿瘤不能被定位、恶性肿瘤转移到其他部位的病例（同时进行补磷和1,25-二羟维生素D治疗）。 如果用奥曲肽标记的闪烁成像或其他影像学检查方法不能定位肿瘤，则有理由考虑进行遗传学试验（尽管患者的家族史阴性），以除外非常罕见的自发性FGF-23基因（在常染色体显性遗传低磷血症性佝偻病中有缺陷）或PHEX基因（磷酸盐调节基因，与X染色体上的内肽酶有同源性，在X连锁低磷血症性佝偻病中有缺陷）突变。 血清FGF-23水平升高，为418 U（梅奥医院的正常范围为0～180 U）。奥曲肽扫描[采用111In(铟)标记的奥曲肽闪烁成像]显示，右后胸壁有局灶性摄取增强（图2A）。再次检查胸部CT，结果显示右侧第7肋骨后部有1个直径12 mm、边界清楚的圆形高密度影（图2B），以前将其归因于1个肋骨骨折部位的骨痂形成。 可在正常人的血清中检测到FGF-23的循环水平，所有肿瘤诱导性骨软化症病人的FGF-23循环水平都不升高(原文如此)。其他的磷调因子与某些病例相关。对于这例病人而言，FGF-23水平升高和影像学检查结果强烈支持肿瘤诱导性骨软化症的诊断，但需要经组织学证实。最常见的磷调因子分泌性肿瘤是良性的混合结缔组织型，例如骨化性纤维瘤和血管外皮细胞瘤，但在某些病例中，肿瘤是恶性的。手术切除是首选治疗。 病人的肋骨肿块经手术切除。组织学检查显示是血管外皮细胞瘤样肿瘤，很可能是良性的（图3）。没有对其进行FGF-23染色，但患者术后的血清FGF-23水平降至正常（80 U）。病人未接受进一步治疗，其血清磷水平和尿磷酸盐排泄也恢复正常（分别为3.1 mg/dl和<5%）。 病人的恢复过程顺利。术后1年，她走路正常而且感觉良好。 评 论 1947年，麦坎斯对1例病人进行了描述，该病人的耐维生素D骨软化症在切除了1个股骨良性骨样肿瘤后获得治愈1。此后，人们对肿瘤诱导性骨软化症和与之相似的罕见遗传性综合征的认识，取得了显著进步，这些遗传性综合征中包括常染色体显性遗传低磷血症性佝偻病、X连锁低磷血症性佝偻病和常染色体隐性遗传低磷血症2,3。在所有这些疾病中，磷调因子（尿磷酸盐调节激素）可抑制肾小管对磷酸盐和1α-羟化酶（将25-羟维生素D转化为1,25-二羟维生素D）的重吸收4,5。其净结果是严重的低磷血症（由肾性失磷引起，没有小肠内磷和钙的吸收代偿性增加，后者在正常情况下由1,25-二羟维生素D刺激产生），从而导致骨软化症和使人虚弱的骨折。常染色体显性遗传低磷血症性佝偻病的病人产生一种突变型FGF-23，它可抵抗正常（弗林蛋白酶介导的）降解。在X连锁低磷血症性佝偻病和常染色体隐性遗传低磷血症中，引起磷调因子活性增加的确切机制仍有争议3,6,7。 在肿瘤诱导性骨软化症中，普通良性肿瘤中的罕见类型可分泌磷调因子（FGF-23和其他），包括1种使病人虚弱的副肿瘤综合征，其临床效应通常比肿瘤本身还差8-10。就像这例病人一样，作为原因的肿瘤往往很难找到，但很值得去找，因为切除肿瘤可治愈病人 阐明这些罕见的综合征促进了对磷平衡的研究，这可能具有广泛的临床意义11-13。 双能X线吸收法测量的骨密度低，经常被视为骨质疏松症的诊断特征，但它也可出现于骨软化症病例中（因为骨基质矿化减少）。因此，保持对骨软化症的高度怀疑很重要，骨软化症的治疗与骨质疏松症的治疗不同。 骨软化症的罕见原因包括异常的类骨质（例如成骨不全），碱性磷酸酶的生物活性降低（低磷酸酯酶症），使用钙化抑制剂（例如铝）或钙化部位的pH异常（例如肾小管酸中毒）。但在多数病例中，骨软化症的原因是维生素D代谢异常或磷缺乏症。为了将问题弄清楚并且找出其特殊病因，我们需要对健康和疾病状态下的钙磷平衡有所了解。 但是如果讨论者不知道磷调因子会怎样？在大多数情况下，在解决少见的临床问题时，临床医师应如何弥补知识的不足？在向同事请教或查阅医学文献前，专家们会潜心“设定”问题或按照舍恩所说：“列出我们关注问题的名称，勾勒出我们解决这些问题的脉络14 。”对于这个病例，讨论者精确地设定了问题：是什么原因导致了成年起病、伴有肾脏失磷、血清PTH和1,25-二羟维生素D血清水平正常的耐维生素D骨软化症？即使他不知道答案，他也知道如何提出问题15。 （N Engl J Med 2009;360: 1446-51.April 2,2009）（蒋鸿鑫 译） （欲了解全文内容，请详见《中国医学论坛报》2009年35卷13期。）医学杂志报道（三）中国骨伤2010年3月第23卷第3期China J Orthop＆Trauma，Mar．2010，V01．23，No．3瘤源性低磷软骨病临床误诊分析郭德斌1，闰安2(1．文山州中医院骨科，云南文山663000；2．中国中医科学院望京医院创伤二科)关键词骨软骨炎；肿瘤；误诊；奥曲肤DOI：10．3969／j．issn．1003-0034．2010．03．028·病例报告·Misdiagnosis analysis oftumor-induced hypophosphatemic osteomalacia：a report of3 cases GUODe-bin．YANAn+．’Department ofTrauma．Wan舒ingHospital ofChinaAcademyoyChineseMedicalSciences．Be珐地100102，ChinaKey words Osteochondritis；Neoplasms；Diagnostic errors；OctreotideZhongguoGushang／ChinaJOrthop&Trauma。2010。23(3)：230-232 www．zggszz．com瘤源性低磷软骨病是由于新形成的骨基质不能以正常的方式进行矿化的一种罕见的代谢性骨病。目前缺乏统一命名，有称肿瘤性低磷血软骨病、肿瘤相关性软骨病、肿瘤相关性低磷抗D骨软化症、瘤源性骨质软化症等。病因有多种，其中有一型是由于肿瘤所致，这种肿瘤分泌一些体液因子导致肾小管回吸收磷障碍而发病。患者的主要临床表现为进行性肌无力、骨痛、多发骨折等；辅助检查可见患者的血磷低、尿磷高，而血钙正常；患者骨骼X线可见骨密度降低，骨小梁模糊，有时可见骨折形成。临床误诊率较高，特别是当肿瘤很小或置隐蔽时更易造成诊断困难，造成绝大多数患者误治。耽搁患者康复，给患者造成了极大的痛苦。我们在解放军总医院骨科进修期间，自2008年6月至2008年10月共收治骨肿瘤所致低磷软骨病患者3例，临床被误诊为“类风湿性关节炎，强直性脊柱炎，原发性骨质疏送症”，经手术切除肿瘤后临床症状改善，血磷恢复正常水平而治愈。现结合临床常见误诊原因，患者的病史、诊断及外科手术治疗特点，总结报告如下。1、一般资料本组患者共3例，均为男性，年龄19、32、45岁。从发病到手术治疗为2-12年，平均5．3年。2、诊治经过 2．1病例1男，32岁，因全身性骨痛lO年余，进行性加重3年人院。患者于1992年开始无诱因感活动时左膝关节疼痛，呈针刺样痛，随后逐渐出现右膝关节、肩关节等部位疼痛。休息时症状缓解。7年前出现胸前区疼痛，胸廓逐渐变形呈鸡胸状；3年前出现腰骶部疼痛，步态蹒跚，髋关节活动受限。3年来身高降低7 cm，曾到南昌某大学附属医院就诊，诊断为“强直性脊柱炎”，予柳氮磺胺吡啶等药物口服，上述症状可短暂缓解，骨痛仍反复发作。查体：身高155 cm，体重44 kg，蹒跚步态，胸廓呈鸡胸样改变，胸骨中段、左前肋压痛，脊柱后凸，胸腰椎、腰骶部压痛，腰椎、双髋关节活动受限。生长抑素受体显像示(图la)：左足部生长抑素受体高表达病变。左足正位X线片示左足第5跖骨远端膨胀，并可见类圆形低密度影，其内可见钙化影，周围可见硬化带(图lb)。实验室检查发现持续血磷降低，尿磷排出增加，碱性磷酸酶升高，血钙略低于正常，甲状旁腺激素、尿常规未见异常；骨盆、胸腰椎X线片回报骨软化，病理性骨折。头颅正位X线检查：颅骨左前额部可见2个低密度影，大的约1．5cm×1．0cm，可见硬化边。诊断为肿瘤所致低磷软骨病，转入骨科行左足第5跖骨瘤段截除术后血磷恢复正常(图lc)。圈1 男，32岁la．奥曲肽显像示左足部生长抑素受体高表达病变Ib．左足正位X线片示左足第5跖骨远端膨胀，并可见类圆形低密度影，其内可见钙化影，周围可见硬化带2．2病例2男，19岁，因腰背酸软、双膝关节疼痛2年伴双踝关节疼痛半年入院。2006年无明显诱因出现腰背部酸软，双侧膝关节疼痛，坐位或起立、活动时吃力，上楼困难，走路呈“鸭步”，晨起腰背僵硬，于2008年1月出现双踝关节疼痛。到当地医院诊断为“滑膜皱襞综合征”，行关节镜手术，自觉症状无明显缓解，遂到北京某大学附属医院诊断为“强直性脊柱炎”，予口服“白芍总苷”等治疗，症状亦无明显改善。1月来我院就诊，查HLA—B27阳性，诊断为“强直性脊柱炎”，予“柳氮磺吡啶、来氟米特、益赛普”治疗，自觉症状略有好转。2008年5月于我院复查血无机磷0．34 mmol／L，随后多次复查血磷值均显著降低，奥曲肽显像示右股骨头异常放射浓聚区(图2a)。诊断为“瘤源性低磷软骨病”。2008年8月8日行肿瘤刮除，打压植骨，术后血磷明显升高。碱性磷酸酶下降；但9月22日血磷又逐渐下降，碱性磷酸酶逐渐升高；9月23日行股骨头颈切除、全髋关节置换术。术后血无机磷恢复正常(图2b)。2．3病例3男，45岁，因腰部及下肢多发关节疼痛2年余入院。患者于2006年4月无诱因出现腰部无力，不能负重；2006年8月出现翻身困难，腰部疼痛加重。在当地医院诊断“腰椎间盘突出”，予针灸、牵引等治疗无效。2007年5月出现左膝关节、左足跟部疼痛，在当地医院检查骨密度下降，诊断骨质疏松，给仙灵骨葆口服，密钙息喷鼻无效。2007年10月出现右膝关节、右足掌疼痛，予密钙息50 U皮下注射1个月，效果不明显。关节痛为活动时疼痛明显。休息后疼痛缓解。在山东省某医院查血磷O．4mmol／L。2008年6月来我院，检查血碱性磷酸179．6 U／L，血钙2．48 mmol／L，血磷0．46 mmol／L，血PTH 37．61 pg／nd，以“骨质疏松原因待查”收入院。腰椎间盘CT示：各椎体骨质增生，Ll、k椎体楔形改变，k．4、k．5、L≯1椎问周围可见窄带状软组织密度影。入院后多次查血清磷均低于正常范围，行左膝关节MRI提示左侧腓骨头、偏内侧、皮质下占位性病变，考虑左侧腓骨头富血供肿瘤(图3)。行奥曲肽造影提示左腓骨头异常浓聚，结合MR／检查结果，初步诊断为“瘤源性低磷软骨病”，于2008年7月23日转骨科并于7月25日在全麻下行“左侧腓骨小头切除术”。术后病理回报：(左腓骨头)考虑纤维血管瘤。术后血磷逐渐正常。3术后随访结果3例术后随访2周一半年，平均3个月。在2周内3例全身骨痛及肌无力明显改善，血磷恢复正常，停止补充中性磷。3例术后3个月随访，病情未复发，未发生骨折及其他并发症。4 讨论临床上对本病误诊原因较多，主要有以下几点。(1)临床对本病认识不足。瘤源性低磷软骨病是一种罕见的代谢性骨病，本病为McCance于1947年最先报道，目前世界上陆续报道了120余例?。国内报道甚少，可能与国内广大临床工作者对本病尚缺乏认识有关，特别是在基层医院缺乏奥曲肽显像技术及仪器，当肿瘤很小或位置隐蔽时，一般I临床检查设备难以检查到，往往造成误诊误治。严重延误患者病情，给患者造成了极大的痛苦。(2)临床症状出现晚或无症状。本组患者从发病到肿瘤确诊时间为2-12年，部分患者曾被误诊为类风湿关节炎、强直性脊柱炎、原发性骨质疏松、纤维性肌炎、范可尼综合征等，后经影像学检查发现可疑肿瘤后才提示本病。因此，当患者出现乏力、骨痛等佝偻病症状，生化检验呈现低血磷、高尿磷的特点，同时影像学检查提示有骨或软组织肿瘤，应首先考虑本病。(3)致病肿瘤可遍布全身，且体积较小不易被发现。由于致病肿瘤分布于全身各个部位，体积较小不易被发现，因此，采用影像学方法寻找致病肿瘤具有非常重要的作用【2】。在各种影像学检查方法中，奥曲肽显像在致病肿瘤的发现上具有重要作用。奥曲肽显像是一种敏感性较好、特异性稍逊的方法，但对病灶的定位不够精确，不能满足术前了解肿瘤与其周围组织间关系的需要。主要用于肿瘤筛查【3】。本组3例均通过奥曲肽显像发现了肿瘤的发生部位。临床上对于成年发病、伴有低磷血症和骨软化表现、且能除外甲状旁腺功能亢进症和慢性肝肾疾病的患者，应想到瘤源性低磷软骨病的可能性，进而分别行生长抑素显像、MRI、X线或CT进一步检查。充分明确本病的定位诊断，有助于患者得到及时和正确的治疗。另外，有些致病肿瘤可晚于软骨病出现。总之，瘤源性低磷软骨病是一种肿瘤导致人体内分泌异常的疾病，临床误诊原因较多，它的诊治需要综合应用多种影像学检查方法。为此，建议首先采用奥曲肽显像发现可疑致病肿瘤的生长部位，然后通过超声、MRI或CT检查获得肿瘤的详细信息，从而减少临床误诊率。参考文献[1]邱贵兴，高增鑫，翁习生，等．胫骨尿磷性间叶肿瘤l例．中华外科杂志，2006，12(24)：1726．[2]余卫，林强，张云庆。等．瘤源性骨质软化症的影像学表现及临床诊断价值．中华放射学杂志。2006．6：616-620．[3]瞿卫．生长抑索受体显像技术在肿瘤诊断中的应用．放射免疫学杂志，2004，17(6)：463-464．(收稿日期：2009-09-08本文编辑：连智华)《中国骨伤》编辑委员会名单名誉主编：(按首字汉语拼音字母顺序为序)陈可冀(中国科学院院士) 葛宝丰(中国工程院院士) 沈自尹(中国科学院院士)王澍寰(中国工程院院士) 吴成中(中国工程院院士)钟世镇(中国工程院院士)医学杂志报道（四）《中国协和医科大学》2007年调磷因子在肿瘤性骨软化症发病机制中的作用【摘要】：研究目的 肿瘤性骨软化症(Tumor induced osteomalacia,TIO)是一种由肿瘤引起肾脏排磷增加,造成的获得性低血磷性骨软化症,临床表现为乏力、骨痛,严重者出现骨折、骨骼畸形,显著影响生活质量,生化特点为血磷水平降低,尿磷排出增多,血1,25(OH)_2D_3水平降低或正常,切除肿瘤后,病情可以获得明显缓解。但由于TIO肿瘤常常是来源于间叶组织的良性肿瘤,多位于骨或软组织内,位置隐匿,生长缓慢,不易被发现,造成诊断困难,本研究旨在探讨TIO的临床特点,早期发现及治疗。 研究方法 对2004年1月至2007年7月在北京协和医院就诊的52例青春期后发病且无低磷血症家族史的低血磷性骨软化症患者进行体检和锝-99m标记奥曲肽显像(~(99)Tc~m-OCT)检查,检查有阳性发现者再进一步行B超、CT、核磁共振显像以明确肿瘤定位,定位明确者行手术治疗,术前和术后监测血磷变化。 研究结果 52例低血磷性骨软化症患者~(99)Tc~m-OCT检查21例存在异常摄取增高区,经B超、CT或MRI定位后其中18例进行手术治疗,17例确诊TIO。1例(T19)曾有右下颌肿物根治术,术后血磷恢复正常,病情改善,2年后病情反复,~(99)Tc~m-OCT、CT及PET检查示左肩胛骨内肿物,但患者不同意手术治疗,从病程分析符合TIO。另外1例(T18)~(99)Tc~m-OCT阴性,行牙龈肿物切除,术后确诊TIO,共发现19例TIO患者。 19例TIO患者(男:女=9:10),平均年龄43.1±13.5岁(范围21-69岁),病程8.8±8.1年(范围2-28年)。19例患者均有乏力、骨痛、活动障碍,63.2%(12/19)出现身高下降,63.2%(12/19)出现1次以上的非暴力性骨折。X线摄片检查发现57.9%(11/19)有骨盆变形、26.3%(5/19)有假骨折,73.7%(14/19)有椎体变形。TIO患者的血钙水平2.27±0.10mmol/L,血磷水平0.41±0.10mmol/L,血ALP 293±143U/L,血PTH91.9±83.6pg/ml,24小时尿钙2.12±1.29mmool,24小时尿磷为17.01±6.98mmol,磷廓清指数(TMP/GFR)为0.43±0.15mmol/L,血清1,25(OH)_2D_3为15.4±8.9pg/ml。19例中仅有6例(31.5%)体检可以发现肿物。~(99)Tc~m-OCT检查后经B超(9/13,69.2%)、CT(11/11,100%)、MRI(7/7,100%)定位,18例患者行肿瘤切除术,术后15例患者(15/18,83.3%)的血磷水平在1周左右(平均为4.9±2.1天)上升至正常,与术前相比有明显差异(P＜0.001)。3例患者术后血磷仍低于正常。随访过程中,3例患者(3/15,20%)术后8—28个月血磷再次下降到正常水平以下。 结论 1.本研究在52例青春期后发病且无骨骼疾病家族史的低血磷性骨软化症患者中发现了19例TIO(36.5%),提示青春期后起病的低血磷性骨软化症患者中TIO并不少见。 2.19例TIO患者18例~(99)Tc~m-OCT检查有阳性发现(94.7%),表明~(99)Tc~m-OCT是发现TIO肿瘤的有效方法,~(99)Tc~m-OCT检查结合B超、CT、MRI有助于肿瘤定位。 3.手术病理为间叶组织肿瘤(含PMT和PMTMCT),手术切除肿瘤后,15例TIO患者(15/18,83.3%)的血磷水平在1周左右上升至正常,术后6月骨痛明显缓解并恢复行走、工作能力,说明正确定位和手术切除肿瘤对治疗TIO非常关键。 4.术后血磷恢复正常的3例(3/15,20%)患者,随访中再次出现血磷水平下降,提示TIO患者术后可能复发,应注意随访观察。 研究目的： 肿瘤性骨软化症(Tumor induced osteomalacia,TIO)是低血磷症中极具代表性的疾病，它是一种由肿瘤引起肾脏排磷增加，造成的获得性低血磷性骨软化症，临床表现为乏力、骨痛，严重者出现骨折、骨骼畸形，严重影响生活质量，生化特点为血磷降低，尿磷增多，血1,25(OH)2D3水平降低或正常。近来的研究提示某些体液因子(调磷因子，phosphatonin)可以影响体内磷的平衡，而成纤维细胞生长因子。23(FGF-23)、细胞外基质磷酸糖蛋白(MEPE)、分泌型卷曲相关蛋白(sFRP4)可能就是调磷因子。本课题的目的是观察FGF23、MEPE和sFRP4在TIO肿瘤组织、其它间叶肿瘤组织、人正常骨组织、肌肉组织的表达并比较其差异，检测TIO患者术前、术后血清中FGF23的变化，探讨FGF23、MEPE和sFRP4在TIO肿瘤发病机制中的作用。 研究方法： 收集TIO的肿瘤组织8例(T1．8)，其它间叶组织肿瘤5例(C1．5)，低血磷骨软化症OCT显像阳性后行局部股骨手术，术后血磷未恢复，术后病理为凝血坏死组织1例(P1)，血钙磷水平正常的人的骨骼组织、肌肉组织各2例(B1．2、M1．2)。应用RT-PCR方法，检测组织中FGF23、MEPE、sFRP4 mNA的表达，应用Western blot方法，检测TIO肿瘤组织FGF23蛋白的表达。 TIO患者6例(T1、3、4、7、11、13)及非TIO低血磷骨软化症患者1例(P1)在手术前后不同时间点分别取血测定血清磷和FGF23水平。 研究结果： I．RT-PCR显示：TIO肿瘤组织内均有数量不等的FGF23和MEPE的mRNA表达，部分TIO肿瘤组织表达sFRP4的mRNA。在骨组织和骨肉瘤、骨巨细胞瘤组织中有较多的FGF23 mRNA表达，凝血坏死组织、脂肪瘤、骨巨细胞瘤中有较多的MEPE mRNA表达，骨组织、神经纤维瘤组织中有较多sFRP4 mRNA表达。 2．Western blot显示在8例TIO肿瘤中可观察到7例表达不同强度的FGF23蛋白。 3．血清FGF23测定显示：正常人(n=22)血清FGF23平均为20．7±7．0pg／ml(范围11．4—33．3pg/ml)。对6例TIO患者TIO患者术前血FGF23平均为848．7±1073．4pg／ml(中位数495．9pg／ml，范围61．8—2979pg/ml)，术后5例TIO患者血磷在3一10天上升至正常水平，血清FGF23下降速度比血磷快，在术后2—6小时即可降至正常；以后持续维持在正常或正常偏低的水平。I例TIO患者和l例术后病理为凝血坏死组织的低血磷骨软化症患者术后血磷未上升，其FGF23水平亦维持在高水平，术前、术后无明显差异。 4．偏相关分析显示：在TIO肿瘤mRNA水平表达上，FGF23与MEPE正相关(r=0．884，P=0．047)。MEPE与血钙呈现负相关关系(r=-0．927，P=0．023)，FGF23 mRNA与蛋白表达之间成正相关关系(r=0．92l，P=0．026)。结论： TIO肿瘤有丰富的FGF23 mRNA和蛋白的表达：TIO患者术前FGF23明显升高，术后FGF23下降迅速，先于血磷降至正常水平：术后血磷未改善的患者，血清FGF23水平亦不降低，说明FGF23是TIO肿瘤分泌的调磷因子，可能是TIO发病的主要原因之一。 TIO肿瘤有丰富的MEPE mRNA表达，FGF23与MEPE的mRNA表达呈正相关关系，提示MEPE在TIO肿瘤发病中起到一定作用。 部分TIO肿瘤表达sFRP4，骨组织、其它间叶肿瘤亦有sFRP4 mRNA的表达，sFRP4在TIO发病中的作用有待进一步研究。