肺动脉栓塞是由于血栓堵塞肺动脉引起肺循环障碍的一种综合征,简称肺栓塞。最常见的病因是深静脉血栓形成 ( 约占 80 %) 。血栓性静脉炎、下肢静脉曲张以及活动过度受限 ( 如长期卧床、长途乘车或飞机 ) 等均可导致深静脉血栓形成。另外,创伤 ( 如骨折、大面积烧伤等 ) 、手术以及某些肿瘤亦可增加肺动脉栓塞的风险。临床表现极为多样,包括:呼吸困难、发绀、胸痛、咯血、咳嗽等。急、重患者以及长期慢性的肺动脉栓塞患者还可出现肺动脉高压及右心功能衰竭。较轻者可无任何症状。严重者可猝死,死亡率可高达 20 ~ 30 %。 肺栓塞治疗目标是抢救生命,稳定病情,使肺血管再通。血液动力学不稳定是急性大面积肺栓塞的一个特征,死亡率达20%。基本治疗包括吸氧,建立静脉通路,止痛,治疗心源性休克,抗凝和静脉溶栓治疗。对于此类休克,主要以补液和正性肌力药物为主,以保证右室灌注。静脉溶栓治疗 目前国际上,溶栓治疗主要用于血流动力学不稳定者的急性大面积肺栓塞。鉴于国内对溶栓治疗适应证过宽,应引起注意。国外常用的药物和用法如下。瑞替普酶(r-PA):10 MU 静脉注射2次,给药相隔时间在30分钟以上。阿替普酶(rt-PA):100 mg 静脉滴注,持续时间在2小时以上。链激酶:30分钟给予25万单位,随后10万单位/小时,持续24小时。抗凝治疗 目前国际上对于血液动力学稳定、非大面积肺栓塞的患者主要应用抗凝药物进行治疗,抗凝药物包括低分子量肝素和华法林,有活动性消化道出血和颅内出血者禁用。欧美国家常用药物和方法介绍如下:低分子量肝素钙:4100 IU,皮下注射,q12h。依诺肝素:4000 IU,皮下注射,q12h。达肝素钠:200 IU/kg,皮下注射,qd。亭扎肝素:175 IU/kg,皮下注射,qd,每天同一时间给药,连续6天,直到华法林或其他长效抗凝药起效后停药。 在应用抗凝治疗期间,应监测活化部分凝血酶原时间(APTT),维持APTT在正常值的1.5~2.5倍。对高度可疑肺栓塞者包括高龄患者应即开始抗凝治疗,防止血栓蔓延和复发。 低分子量肝素不良反应少,疗效好,适应证广。华法林可口服,但起效慢,抗凝疗程应足够长,国际上推荐治疗时间为4~6周。应维持国际标准化比值在2.5,华法林起始剂量为5~15 mg/d 口服 qd。抗血小板药物如阿司匹林不适合单独作为静脉血栓栓塞症的抗凝治疗。 有肺栓塞高危因素并接受外科手术者,有严重心肺内科疾病者以及多数重症监护病房患者应进行预防性抗凝以预防肺栓塞。手术治疗 导管溶栓术、导管碎栓术、导管吸栓术等介入治疗应用不多,仅用于血流动力学不稳定者、大面积肺栓塞、溶栓疗法禁忌或无效者,目前在国外也只能在少数有条件的医院实施。 目前尚无证据表明下腔静脉滤器置入术可提高生存率或降低肺栓塞复发率,改用低分子量肝素治疗同样有效。但它可用于:急性静脉血栓,有抗凝和溶栓治疗禁忌证者;急性静脉血栓,抗凝和溶栓治疗后,仍反复发作的高危患者;大面积肺栓塞幸存者;肺动脉高压者行肺动脉内膜血栓切除术后。 小部分急性肺栓塞和慢性反复肺栓塞者可发展成慢性肺动脉高压。常用治疗药物有抗凝药华法林、抗血小板聚集药、血管扩张药和抗心力衰竭药。必要时也可考虑肺动脉血栓内膜和静脉滤器置入。 目前急慢性肺动脉栓塞的外科手术治疗进展很快,效果尚可。应严密把握外科手术适应征。
1、心绞痛的手术指征 ①稳定性心绞痛经内科治疗无效,明显影响劳动、生活能力或造影证实为左主干或多支血管近端病变的。 ②不稳定性心绞痛经内科治疗无效的。 ③变异性心绞痛伴中一重度冠脉阻塞病变,药物治疗、无效的。 ④心梗后心绞痛:内科治疗的同时行冠脉造影,如证实冠脉主干或主要分支有明显狭窄或阻塞的。 2、冠脉病变的手术指征 ①左主干狭窄阻塞>50%。 ②左前降支近高位狭窄阻塞>50%, 不宜作经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)者。 ③三支或多支病变且有明显症状者。 3、急性心梗: 于心梗发生后6小时内急诊“搭桥”。如心梗发生后已超过6小时则应在内科治疗1月后手术。 4、急性心梗后并发症 ①左室室壁瘤 ②室间隔穿孔 ③乳头肌断裂 ④左室破裂 ⑤心梗后心源性休克经内科治疗不能控制者应行急诊手术。 5、隐性冠心病无症状,但心电图检查发现心肌缺血,应行冠脉造影检查,如确定冠脉主干或多支主要分支有明显狭窄病变者亦应手术,以防发生心梗或猝死。
术后适当的活动是必要的心脏瓣膜置换手术后并不意味着不做任何活动,许多人在手术后的活动较术前有明显增加,提高了生活质量。适当的运动能提高你的力量和耐力,从而使心肌收缩更有效率。有氧运动,例如散步,游泳或者骑自行车,都能改善心血管状况。所以,有必要请医生给你提供运动方面的建议。预防水肿和感染术后水肿会加重心脏负担,为了预防水肿,医生会建议你用低盐饮食。另外,你应经常监测体重,如果一天之内体重变化超过1公斤,或者是感觉到气促,胃胀气,观察到脚踝,手肿胀,都应及时告诉你的医生。牙齿上的和皮肤创口的细菌进入血液可能导致感染性心内膜炎,病灶存在于人工瓣膜周围的组织,应用抗生素是最好的治疗措施。虽然感染影响的范围是有限的,但仍需引起重视,所以,当需要处理牙齿方面的问题和做其他外科手术之前,你必须向你的心脏科医生咨询。有关抗凝的几个问题医生会让你服用抗凝药物,以防止血液在人工瓣膜周围凝聚,药物的剂量由血液化验的指标而定。为了正确服用抗凝药物,你必须定期进行血液化验,服用其他药物(包括阿斯匹林类),必须得到医生的指导。应该让你的牙科医生和其他内科医生知道你长期服用抗凝药物,如需做其他治疗,要提前调整抗凝药物。食物和酒精都会影响抗凝,要让你的医生知道你的饮食习惯,并进行适当的调整。如果出现下列症状,要立即通知你的医生:—— 不明原因的淤斑—— 皮肤小伤口出血过多—— 血尿—— 不明原因鼻血—— 牙龈出血—— 出现黑便换瓣术后生活的几点忠告心脏瓣膜置换术后的生活质量比术前应有所提高,但你仍要小心保护你的心脏,以下的几点忠告对你心脏的健康应有所帮助:—— 出现水肿的症状应及时告诉你的医生;—— 让你的牙医和其他医生了解你做过心脏瓣膜置换手术,在进行有关医疗时要提前调整药物;—— 严格遵照医嘱服用抗凝药物;—— 定期抽血化验以调整抗凝药物用量;—— 在医生的指导下进行身体锻炼;—— 要有良好的饮食习惯,多听从医生的建议;—— 在生活中要乐观,豁达,保持平常心,能控制自己的不良情绪。
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