中医将失眠称为“不寐”,不寐是由心神失养或心神不安所致,以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证。主要表现为睡眠时间、深度的不足,轻者入睡困难,或寐而不酣,时寐时醒,或醒后不能再寐,重则彻夜不寐。不寐的病机为阴阳、气血失和,脏腑功能失调,以致神明被扰,神不安舍。其产生的主要原因如下:(一)先天禀赋人的体质强弱,与先天禀赋有密切联系。不同的体质类型,就有不同的性格特征,这些特征在某种程度上,会影响成年以后的睡眠质量。先天禀赋,受之于父母的先天之精,对人的生后体质强壮有很大的影响。父母的睡眠类型对子女的睡眠类型有一定的影响。先天禀赋不足,脏腑元气虚弱,是导致一些人在一定年龄阶段出现睡眠障碍的基础。(二)生理失调中医学强调阴阳平衡,人体阴阳失衡进而导致周身气血的失调,出现一系列的生理失调表现,这些生理失调现象很多与睡眠密切相关。导致人体出现睡眠障碍的生理因素主要有脏腑功能的失调,元气虚损,以及因七情剧烈变化而导致的睡眠障碍。脏腑虚损,阴精不足,营血亏虚:是产生虚证失眠的直接原因,同时也是实证失眠之病邪产生的基本条件。无论内伤致病,还是外邪侵袭,均可导致人体的气血精液的亏损,进而扰乱神明,产生各种睡眠障碍。导致脏腑虚损的另一个原因是人的七情变化:《素问·举痛论》说:“百病生于气也,怒则气上,喜则气缓,悲则气消,恐则气下……惊则气乱……思则气结。”情志的变化过甚,必会影响脏腑的功能活动,脏腑功能活动异常,常会扰动心神,波及脑神而发生睡眠障碍。(三)外邪内扰①气候异常:当天气突然变化时,人体自身的调节尚未适应,就会发生疾病。腹泻、中暑、疟疾等病中均有睡眠障碍的存在。②地土方域:不同的地理环境对人们的睡眠质量有不同的影响。如时差病、轮班不适综合征等。③外感病邪:外感病邪,风、寒、暑、湿、燥、火都可作用于人体,而产生疾病并影响睡眠。④毒药所致:药物既可以治病,又可以致病。兴奋性药物可导致人睡眠减少,或彻夜难眠。过量服用镇静催眠药可产生药物性失眠。⑤环境影响:环境的破坏也可成为睡眠障碍的诱因。战乱时期,人们往往寝食难安;和平时期,人们体健身肥又会产生鼾眠症。(四)节律紊乱我们生活在一个有节律变化的世界中,若因出现时间的改变、速度的变化、时区的改变、而不能适应,可出现一过性或短暂的睡眠和觉醒问题。不良的睡眠习惯,同样会使睡眠的节律发生改变。节律紊乱是现代中医认识睡眠障碍不可忽视的方面。
不同研究都显示一致性结果,即女性失眠发病率高于男性,约为同龄男性1.5~2倍。造成女性失眠高发的原因,除生活节奏加快、各方面压力困扰、疾病等因素以外,还与女性需经历月经期、孕期、更年期等三个生理期关系密切。在不同生理期,血液中性激素(雌激素和孕激素)水平的生理性波动可显著影响睡眠。雌激素和孕激素对中枢神经递质(如GABA能系统)的调节作用有助于睡眠,且孕激素作用强于雌激素。在月经期,雌激素和孕激素水平降到最低,易造成紧张、失眠、身体不适感、情绪变化、乏力、乳房胀痛等症状(即经前紧张综合征)。妊娠期前3个月体内黄体酮水平增加,孕妇产生疲倦感、夜尿增加、易睡眠紊乱;4~6个月后黄体酮水平上升减缓,孕妇睡眠质量较前好转,但仍比怀孕前差。更年期又称为围绝经期,多发生于45~55岁,一般历时10~15年,从生育期向老年期过渡,卵巢功能逐渐衰退,绝经是其重要标志。整个更年期雌激素波动与逐渐降低,增加了负性情绪敏感性,成为诱发情绪障碍和失眠的主要生理因素。因性激素分泌量减少,孕激素先于雌激素下降,垂体促性腺激素增多,造成神经内分泌(下丘脑-垂体-卵巢轴)失调和自主神经系统功能紊乱。另外,女性感情细腻且较脆弱、心思多虑,随着年龄增大,抗压能力减退,各种压力易导致心理应激反应。女性生理特点使得性生活达到完美和谐比男性难,也会产生烦躁、失眠。 1.经前紧张综合征:指女性在月经前期和月经期表现身体不适感、情绪变化、头痛乏力、乳房胀痛、紧张失眠等症状。这些症状始于经前7~14天,经前2~3天达高峰,经期后消退。超过70%的女性抱怨月经期睡眠障碍,失眠最常见。失眠的发生与雌激素的急剧下降相关。 2.围生期失眠:围生期(perinatalperiod)包括妊娠期和哺乳期。一般而言,妊娠前3个月睡眠总量增加,此后睡眠量有所减少。睡眠片段化、有效睡眠时间减少和睡眠质量下降在妊娠女性中十分常见,尤其在妊娠晚期(最后3个月期间)和年龄超过30岁的孕妇。40%的孕妇报告在一个月内没有几天能够睡好,在妊娠最后8周,失眠者的出现率高达52%~61%。目前认为,睡眠片段化可能与妊娠期间的多种生理性改变相关,包括妊娠相关性恶心呕吐、肌肉不适、小便频繁、胃胀灼热、子宫收缩和胎动等,都可能破坏睡眠,还可能发生伴随失眠的其他类型睡眠障碍,如不宁腿综合征、阻塞性睡眠呼吸暂停等。其他引起或加重妊娠期失眠的因素还有初产、吸烟、高龄怀孕和高血压等。由于夜间睡眠质量下降,妊娠晚期孕妇日间打盹增加。 在分娩过程中,由于缩宫素(具有促觉醒功能)的作用,失眠通常恶化。睡眠障碍影响产妇耐受和应对分娩疼痛的能力。妊娠最后一个月平均每晚睡眠不足6小时的孕妇,尤其是初产妇,比平均每晚睡眠超过7小时者的产程延长、剖宫产机会增加,早产更多。睡眠片段化或睡眠时间不足是情绪紊乱和抑郁发作的危险因素。从分娩到产后3个月,失眠仍然是显著的问题。产褥期不适、接受剖宫产或会阴侧切术后的伤口疼痛均影响睡眠。因新生儿和婴儿的睡眠觉醒节律尚未完全建立,夜间会多次觉醒,寻求哺乳、排泄、哭闹等,均可导致产妇适应不良性失眠。有些女性甚至出现围生期精神障碍而严重失眠,如围生期相关的抑郁障碍、双相障碍、精神分裂样障碍等。妊娠期间睡眠障碍是随后发生产后抑郁的高危因素,产前睡眠紊乱和失眠也会增加产后抑郁的风险。 3.围绝经期(更年期)和绝经期失眠:尽管所有年龄的女性失眠发病率均高于男性,但40岁以后女性失眠症状逐渐增加,在50~55岁期间的女性中、重度失眠的患病率明显增加。约25%~50%的围绝经期和绝经后的女性患有慢性失眠。主要表现为早醒、浅睡易醒或长时间觉醒,导致睡眠时间、质量和效率明显下降。严重者可能彻夜不眠。白天疲劳和焦虑明显。影响围绝经期女性睡眠的因素包括年龄、卵巢激素分泌紊乱和(或)伴随的躯体不适,如潮热、盗汗、心悸和情绪障碍(如情绪波动、焦虑抑郁)等。绝经期女性睡眠呼吸暂停、不宁腿综合征、周期性肢体运动障碍和夜间痛性肌痉挛的患病率明显增加,这些都增加了失眠的发病率。有些患者为维持白天清醒会过度饮茶或咖啡,这会加剧晚上失眠和夜间安眠药的使用,形成日间思睡、晚上失眠的恶性循环。
失眠的认知行为治疗(cognitivebehavioralfortherapyinsomnia,CBT-I),是近年来国内外应用较多、公认较为有效、持久的非药物治疗方法。CBT-I包括认知重建、睡眠限制、刺激控制、放松训练和睡眠卫生等五个方面,目的是建立正确的认知模式,纠正不良睡眠习惯,增加N3和REM期睡眠时间、减少N2期睡眠及觉醒时间,从而改善睡眠平衡。美国睡眠医学会、欧洲失眠诊断治疗指南均推荐CBT-I作为成人慢性失眠的首选治疗方案。
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