据美国甲状腺协会的统计 未分化癌仅占了甲状腺癌总数的1% 但导致了14-50%的甲状腺癌死亡病例 五年生存率更是低到了7% 简直就是癌中之王 治疗瓶颈为啥甲状腺未分化癌这么难治? 原因就在当甲状腺未分化癌确诊时 较大比例的患者或者已经发生了远处转移 或者局部侵犯太严重 失去了手术根治的机会 因此很多未分化癌的治疗只能寄希望于药物 尝试用药使肿瘤缩小 将不可手术的肿瘤转化为可手术的肿瘤 这些药物包括靶向药物和免疫药物 圣斗士星矢你们小时候都看过吧? 甲状腺未分化癌就好比强大的黄金圣斗士 青铜圣斗士要想干掉他们 除了使用必杀技展开攻击之外(靶向治疗) 还需要燃烧他们自身的小宇宙(免疫治疗) 靶向治疗和免疫治疗合二为一 才有可能闯关 靶向治疗靶向治疗不同于常规的化疗 它通过干扰肿瘤生长所需的特定分子抑制癌细胞增长 靶向治疗定点攻击咖啡色的癌细胞 而常规化疗除了攻击咖啡色的癌细胞 也错杀了绿色的正常细胞 如何设计基于甲状腺未分化癌的靶向药呢? 甲状腺癌的发展中有一条重要的MAPK信号通路 所有靶点的设计都针对这条信号通路 很多甲状腺未分化癌包含BRAF基因突变 如果选用一款药物抑制BRAF,另一款药物抑制MEK 那就有可能阻击未分化癌 BRAF的抑制剂包括:达拉非尼,维罗非尼,康奈非尼 MEK的抑制剂包括:曲美替尼,考比替尼,比美替尼 临床试验中,达拉非尼+曲美替尼联用对BRAF突变的甲状腺未分化癌的有效率高达69% J Clin Oncol, 2018, 36, 7–13 2018年,FDA批准了达拉非尼+曲美替尼联用治疗BRAF突变的甲状腺未分化癌 免疫治疗免疫治疗则通过白色的免疫细胞消灭紫色的癌细胞 健康人群也产生癌细胞 不过这些癌细胞会被免疫细胞清除 有时癌细胞表面的PD-L1和免疫T细胞表面的PD-1相结合 免疫细胞就失去了清除癌细胞的能力 很多恶性肿瘤也就这样产生了 如果有药物可以阻断PD-1和PD-L1的结合 那么免疫细胞就能继续清除癌细胞 从而缩小肿瘤 目前,FDA已经上市了三种PD-1的抑制剂:帕博利珠单抗,纳武利尤单抗,西米单抗 还有三种PD-L1的抑制剂:阿特珠单抗,阿维鲁单抗,德瓦鲁单抗 但它们尚未获批用于甲状腺未分化癌的治疗 双剑合璧靶向治疗和免疫治疗怎样做到双剑合璧呢? 这里摘取一则MD Anderson肿瘤中心官网刊登的故事 请扫描下方二维码进行查看 Thyroid, 2018, 28, 945-951 2017年1月,Max因为脖子肿胀不适就医 随即被诊断为甲状腺未分化癌 颈部增强CT显示巨大的甲状腺肿物包绕了颈动脉,压平了气管,进而影响了呼吸和吞咽 本地医生认为无解,建议姑息治疗 Max妻子不甘心,致电了MD Anderson肿瘤中心 一小时后她接到了Dr. Cabanillas的电话,预约了门诊Max到达休斯顿后情况变糟,已经几乎无法进水 基因检测发现他的肿瘤中有BRAF突变 2017年2月,Max通过饲管服用第一片达拉非尼(BRAF抑制剂) 肿瘤以肉眼可见的速度减小 两天后他就能喝水了 几天后他感觉呼吸都顺畅了,饲管也被撤掉了 2017年3月,Max开始服用曲美替尼(MEK抑制剂),帕博利珠单抗(PD-1抑制剂)随后也加入战斗 三个月的药物治疗后 PETCT结果显示肿瘤范围明显缩小(左边是服药前,右边是服药后) 肿瘤从不可手术状态转化为可手术状态 2017年5月,Dr. Zafereo完整切除了Max的颈部肿物 术后辅助了30次外放疗 2020年2月,接到绝症判决书三年后,Max依然无瘤生存 一点思考靶向治疗联用免疫治疗 是现阶段治疗最凶险甲状腺癌中很有前景的方法 我们以MD Anderson肿瘤中心最新针对未分化癌的药物设计为例 用药方案考虑了不同基因突变的情况 针对BRAF驱动的未分化癌,还是和前面的用药机理类似:BRAF抑制剂/维罗非尼+MEK抑制剂/考比替尼+PD-L1抑制剂/阿特珠单抗联用 那有人就要说了,这么贵的药物组合,最终也不能改变大多数未分化癌患者的结局呀! 的确,甲状腺未分化癌的治疗仍是一个世界难题 但靶向治疗联合免疫治疗的方法 就像黑夜里的一束光 照亮心如死灰的过往 触到了光芒
你们是否记得两年前 一篇文章在朋友圈哗哗哗的刷屏 刚刚!美国FDA正式上市精准抗癌药,可治疗多达17种癌症! 没过多久 各路正义人士又啪啪啪的辟谣 治愈率75%的抗癌神药上市?不能这样欺骗癌症患者! 前后的反转看得老百姓懵了逼 这款网红抗癌药就是拉罗替尼 针对所有NTRK基因融合的肿瘤 我当时还写了篇文章 正在刷屏的广谱抗癌药,能治甲状腺癌吗? 但那时甲癌相关的案例不多 两年时间过去了 Dr. Cabanillas近期分享了针对甲癌的结果 效果好到爆炸! 有效率奇高无比开门见山直接说数据 图中浅蓝色是乳头状癌患者 深蓝色是滤泡状癌患者 他们经过拉罗替尼治疗后肿瘤全部缩小 如果认定肿瘤最大径缩小30%为客观缓解 拉罗替尼针对分化型甲癌的客观缓解率高达90% FDA批准的九款药中 拉罗替尼排名第一 适用范围并不窄拉罗替尼刚出现时 我感觉对甲状腺癌意义有限 虽然使用它不限肿瘤类型 但需要特定的基因突变 甲癌中只有2-3%包含NTRK基因融合 现在看,拉罗替尼的作用被低估了 NTRK基因融合虽然在甲癌中占比不高 但NTRK驱动的甲癌相对凶险 它们中30-50%会发生远处转移 远高于常规甲癌的远转比例 真正需要靶向治疗的甲癌中 检测出NTRK基因融合的几率在5-25% 适用范围并不窄 特定人群有奇效未成年人和成年人的甲状腺癌不同 成年人中BRAF和RAS基因突变常见 未成年人中RET和NTRK基因融合比例较高 根据目前的报道 未成年人的甲癌中10-25%有NTRK的基因融合 年轻人的甲癌几乎不会快速发展 需要靶向药物的案例极其罕见 如果真的严重到需要靶向治疗 通常是NTRK这种奇葩的基因在作怪 最早服用拉罗替尼的有两位青少年 服药仅仅几周 肿瘤就完全消失 这也提示对于甲癌病情严重的未成年人 NTRK基因检测必不可少 拉罗替尼可能有奇效 持续时间特别久药物有效时间也是重要的衡量指标 最早使用拉罗替尼的患者已服药5年 其余患者也大多在继续 并未产生耐药 针对甲状腺乳头状癌 根据已有结果估算 平均有效时间可能长达3-5年 一款药物抵抗肿瘤发展3-5年 说它改变了不少人的命运 一点也不为过 经济毒性网红产品大多不便宜 拉罗替尼更是刷新人们对昂贵药价的认知 一个月的药费高达32800美元 服药一年则需200-300万人民币 如此高昂的价格 几乎封死了它被医保覆盖的可能性 相对可行的方法是加入免费的临床试验 虽然国内临床试验的质量参差不齐 但如果能找到合适的试验组 是可以在避免经济毒性的基础上 获取最佳的治疗效果 2018年,拉罗替尼在美国获批 2020年,它通过临床试验的方式来到中国 大多数人并不需要这款药每次写药物进展类文章 总有人问这款药我能不能用啊? 使用这些药物需要特定的条件 只有病情够严重,才需要药物治疗 只有肿瘤有特定的基因突变,药物才有效 也只有药物来过中国,你才有机会接触它 从某个角度说 需要拉罗替尼这类药物的患者是不幸的 毕竟绝大多数人病情没有这么严重 但他们又是幸运的 因为见证了医疗技术的发展 并能从中受益
同一个人先患甲亢(甲状腺功能亢进症),后患甲减(甲状腺功能减退症),在临床上最常见的是甲亢病人在口服抗甲状腺药,或做甲状腺手术,或放射性碘治疗后,甲状腺组织破坏过多,造成了这种情况。此外,也可能是以下两种情况之一:毒性弥漫性甲状腺肿或慢性淋巴细胞性甲状腺炎(即桥本病)。这两种原因所致的甲亢变甲减的机理不完全一样。 本文重点谈谈慢性淋巴细胞是身体由于免疫功能紊乱引起的一种自身免疫性甲状腺疾病。这种病不少见,在其发病过程的早期,大约有1/5的病人表现有甲状腺功能亢进,如怕热、多汗、多食、善饥、心慌、心率增快、疲乏无力、燥躁、易激动、腹泻以及消瘦等症状。慢性淋巴细胞性甲状腺炎有自然发生甲状腺功能减退的趋势。发生甲减后,病人表现有怕冷、无力、反应迟钝、动作变慢、浮肿、体重增加、易忘事、想睡觉、食欲减退、便秘等。不少学者介绍,本病最终绝大部分变为甲减。产生甲减的原因是甲状腺组织不断地被炎症破坏,或病人受自己体内血液中存在的阻断性抗体的影响。 慢性淋巴细胞性甲状腺炎引发的甲亢,其临床表现轻或不太明显者,在处理时,不要像对待毒性弥漫性甲状腺肿那样积极。如果打算用抗甲状腺药,药的剂量宜酌情减少,用药的持续时间也要适当缩短。因为本病最终可能变为甲减,故要及早预防因药物治疗而引发的甲状腺功能减退。至于甲状腺手术和放射性碘疗法,对慢性淋巴细胞性甲状腺炎引起的甲亢是不适合的。 慢性淋巴细胞性甲状腺炎最终产生的甲状腺功能减退,必须用甲状腺激素长期补充治疗。特别要注意的是用药要从小量开始,根据病人承受的能力,缓慢增加药量,不可急于求成。
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