自体动静脉内瘘是血液透析患者最常用的血管通路之一,通常建议进入血透前3-6个月开始建立自体内瘘,这样才能够保证足够的血管成熟时间以供穿刺使用。但由于受多种因素影响,并非所有肾友均能顺利等待自体动静脉内瘘成熟使用,不少肾友往往在自体内瘘手术后尚未使用时,就出现了闭塞的情况。而究其原因可能有以下几个问题:1.血栓形成:高凝状态,血管内膜损伤,外部压迫;2.血管增生狭窄:既往反复输液抽血、使用留置针等;3.血管条件差:自身血管纤细,动脉血管钙化,静脉走形异常;4.手术原因:缝合导致动脉或吻合口闭塞或狭窄,过度牵拉导致血管扭曲等。(反复多次手术----微信群借图,如有版权问题,请及时联系!再次感谢!)过去,一旦新建的自体动静脉内瘘短期内出现闭塞,似乎无法再挽回,这种状况也让许多肾友感到沮丧和害怕,从而延迟了内瘘的使用时机,增加了临时中心静脉置管或者反复手术的风险。然而,近年来新兴起的一项介入治疗技术-->经皮腔内血管成形术(即PTA)<--为解决这一问题提供了新的希望。王先生,56岁,慢性肾脏病5期,他在医生建议下提前进行了自体内瘘手术,但是术后2周左右,突然发现内瘘闭塞,经过评估后当时考虑血栓形成。1月后,就在王先生准备再次接受手术时,突然出现了恶心、呕吐等毒素升高的症状,在同济医院就诊后化验血肌酐已经达到了700+umol/L,面对这种情况往往需要紧急临时插管进行血透治疗。入院后,我们再次详细评估了王先生的血管通路情况(如图):桡动脉血流信号良好,动静脉吻合口可见血流冲击,吻合口流出道1-2cm左右可见头静脉闭塞,近心端前臂头静脉至肘部可见正常血管腔。经综合考虑后,我们计划给王先生实施闭塞自体内瘘的介入再通手术。(手术在超声引导下实施开展)(桡动脉远心端入路建立介入通道)(术中血流开通,即时测定肱动脉流量为365ml/min)术后,王先生闭塞了2周多的自体内瘘终于得到了成功修复,自体内瘘又重新恢复了通畅。术后第二天,再次复查血流量进一步增加,已经可以满足血液透析的要求,我们再次评估血管通路并描记路图后,进行了首次穿刺血透治疗,避免了临时导管的置入和再次开放手术。如今,王先生已能够正常进行血透治疗,恢复了往昔的生活。(术后第二天测定肱动脉流量进一步增加至532ml/min)(血管通路穿刺前描记的血管路图)与传统手术解决自体血管通路问题的方法不同,PTA技术通过微创介入的方式,借助导丝、导管和球囊等材料,在血管内部进行精确操作,通过发现并解决血栓闭塞、组织压迫、血管狭窄、血管钙化等潜在问题,可以有效地修复有问题的自体内瘘,使其重新通畅,为肾友提供稳定可靠的透析途径,为血透治疗打开了新的可能性,为血透肾友带来新的希望。相比传统手术在闭塞部位进行血管重建恢复通畅的方式,经皮血管成形术无需开刀切口,具有创伤小、恢复快的优势,大大减少了手术创伤和恢复时间。
患者提问:疾病:腹膜透析病情描述:患者女,67岁。体重45公斤。身高160cm.2014年4月末腹透置管手术,现在规律腹膜透析2个月,每日灌液3次,浓度1.5.每次1750毫升,保留4小时。晚间不留腹。5月份化验血肌酐:418umol/l. 目前无恶心呕吐,无浮肿,血压:140/80mmhg以下,在家可以做饭,家务活动后无劳累。每日2次排便。24小时尿量750ml.希望提供的帮助:请问:近2天在腹透灌液过程中出现明显排便感,着急,无法控制。导致灌液未完成就得去卫生间排便,请问您:这种情况是什么原因造成的?需要如何处理?感谢您的回复!所就诊医院科室:哈尔滨医科大学附属医院肾内科 肾内科治疗情况:时间:2010-06-000000-00-00医院科室:市医院普外科治疗过程:阑尾炎手术上海市同济医院肾内科张昆回复: 您好,腹透所置导管最末端的位置通常在子宫直肠窝,所以一旦灌入腹透夜过程中刺激明显则会引起排便的感觉。 出现这种情况需要注意:腹透液的温度是否合适?其次可在开始灌入腹透液时调慢灌入速度(通过外接短管的旋转),待灌入一些液体后可再增加速度;第三由于导管位置的移动可能对肠道的刺激明显,建议可轻度活动(比如上下楼梯等)后继续观察。 如仍无改善则可拍摄腹平片进一步明确。患者提问:张老师:您好!经过您的指导,我妈妈未再出现腹透灌液过程中排便情况!感谢您耐心细致的指导! 现在还有个问题请教:2014-07-19化验结果显示血肌酐:600.4 umol/l,血尿素氮:28.66mmol/l.目前规律透析近4个月,置管术前血肌酐:638.3umol/l血尿素氮:28.66mmol/l. 现在每日灌液3次,浓度1.5.每次1750毫升,保留4小时。晚间不留腹。目前无恶心呕吐,无浮肿,血压:140/80mmhg以下,在家可以做饭,家务活动后无劳累。每日2次排便。24小时尿量750ml.请问您:1.目前血肌酐又恢复到腹透前的水平,是否提示腹透效果不佳? 2.腹透过程中肌酐应该维持在什么水平为好? 非常感谢您的回复!上海市同济医院肾内科张昆回复: 您好,肌酐和尿素氮水平并不是评估透析效果的指标,经验丰富的临床医生也仅是参考指标。充分性首先需要根据残余肾功能和腹膜清除毒素能力的总和(收集总尿液及腹透液,进行测量毒素清除水平)来计算评估的;除此以外,还包括白蛋白、血红蛋白、水肿等多种指标。 目前来看,存在血磷、血钾偏高的情况,建议控制饮食基础上服用降磷药物。 腹透液留腹时间越长,毒素清除多,但水分会减少;腹透液留腹时间短,毒素清除少,但清除水分会增加。所以可依据这个原则调整腹透液的留腹时间,如残肾功能持续下降,最后大多都需要进行24h腹透液留腹治疗。 还有血红蛋白136偏高了,如应用促红素或铁剂治疗,可适当减少调整剂量。 以上意见建议于当地就诊后医生指导下实施。患者提问:张老师:您好。再次感谢您细致详细的解答!非常信任您的医术!恳请您进一步指导用药!关于血钾,血磷高的问题:1目前每日灌液3次,每次留腹4小时,浓度1.5. 夜间不留腹。是否改为每日灌液4次,每次留腹4小时?或者每日灌液3次,每次留腹6小时?(既往心衰住院病史,未敢夜间留腹)2降磷药物:目前口服钙尔奇D,1片/日。是否还需要增加其他药物?单纯低磷饮食控制,血磷能否下降?非常感谢您的回复!上海市同济医院肾内科张昆回复: 您好,目前的情况下对磷的清除不足,除外饮食控制(这是必须要做到的),可能还需增加透析清除,和服用降磷药物,钙尔奇1粒/日最多可增加至1粒 每日三次(一定要餐中嚼服才有效果,结合血磷水平增加药物剂量)。如条件允许,也可服用司维拉姆或碳酸镧更合适一些(自费药物,费用较高)。 对于腹透方案,从经济和生活质量方面考虑--延长每袋留腹时间稍好一些,但如果透析充分性评估不足,则需增加一袋剂量,如能够控制身体容量出入平衡,尽量夜间留腹增加毒素清除。如有心衰或水肿,建议可增加利尿剂治疗。建议:点击此处参考我的文章 《腹膜透析水肿怎么办?》 建议:点击此处参考我的文章 《高磷血症,透析患者的梦魇!(腹透与高磷)》患者提问:张医生:您好!在2015年里请教了您数个腹膜透析的相关问题,你详尽的解答和丰富的知识,给我留下深刻的印象!同时是您的帮助下我的妈妈(一名腹透患者)也获得健康。在2016年元旦之际,祝您身体健康,万事顺意!现在还有个新问题请教您:昨天发生腹部透析管口的涤纶环外露,同时覆盖管口的纱布上有少量褐色血迹。(以前涤纶环是在透析管出口的皮肤内)。请问您:这种情况如何处理?感谢您!盼望您的回复!上海市同济医院肾内科张昆回复: 您好,感谢您的暖心。浅涤纶套外露的确是比较麻烦的事情,如果只是外露一半,建议避免牵拉,及时清洁消毒,避免外口感染;如果已经全部露出来,并且导管暴露很多,外露的涤纶套不会摩擦外口,那么保持清洁后暂不需特殊处理;如果涤纶套有紧贴外口并且活动后有摩擦,容易导致肉芽生成及外口感染,建议可小心操作下由专业医生用刀片切刮掉涤纶套部分(但仍需谨慎,避免划破导管,如非必须,请勿操作)。患者提问:张昆医生,和您通完电话后,一颗忐忑焦灼的心平静了!感谢这三年里您热情的态度,专业的知识,精湛的技术 ,在我和家人迷茫恐惧的时候,为我们剥开头顶上的乌云!为您点赞!再次衷心感谢您!祝福您!
(最近平台上有朋友来问关于慢性肾脏病蛋白质摄入的问题,翻看了一下往期内容,确实没有专门关于这方面的,所以把手头的资料内容汇总发布了这期的关于“低蛋白饮食”的科普文章。希望和大家一起分享!)限制蛋白质饮食是治疗CKD、特别是慢性肾衰竭的一个重要环节。低蛋白饮食可以减少尿液中蛋白质的排出量,减轻肾脏蛋白质、氨基酸代谢的负担,延缓肾功能减退的速率,推迟进入透析的时间。2010年美国肾脏病学会推出CKD营养需要量推荐标准,中国也提出CKD尤其是3期以后,推荐肾友应改为低蛋白饮食。引起慢性肾脏病持续发展的重要机制之一是“三高”,即高滤过、高灌注和高压力,低蛋白饮食也可在机制上减少“三高”,延缓肾脏疾病的进展。但低蛋白饮食不是不能食用蛋白,而是既要保证蛋白摄入适量,不引起营养不良,又不给肾脏造成太多负担,只是要比正常摄入标准偏低。蛋白质的摄入量应根据年龄、性别、体重、身高、肾功能及机体生理和病理状态来确定。那么慢性肾脏病饮食对蛋白质的要求有哪些呢?肉类(动物蛋白)肾功能衰竭患者,应限制蛋白质的摄入。因其在体内可代谢产生一些含氮废物,并通过肾脏随尿排出。这并非不吃肉类,而相反,肉类、鸡蛋、牛奶中含有的是高生理价值蛋白质(代表蛋白质被人体吸收利用的程度高),是必须需要摄取的。动物蛋白中含必需氨基酸较多,生物利用度高。只要每天摄取量不超过建议的份量就行。素食中含有的是植物性蛋白,不属于高价蛋白,食用过多会产生过多的含氮废物,反而增加肾脏的负担。蛋类鸡蛋所含蛋白质是我们身体最需要的完全蛋白质,其中的脂肪、铁、钙,也容易被身体吸收利用。鸡蛋中含有丰富的维生素A、维生素B2、维生素B1等,都是我们身体迫切需要而且容易缺乏的微量元素。鸡蛋在预防动脉硬化、癌症等方面有一定的作用,鸡蛋中的蛋白质可以修复受损的肝脏,卵磷脂可促进肝细胞的再生。奶类牛奶是优质蛋白食物(8g/250mg);牛奶是钙的良好来源(260mg/250g);牛奶的磷含量适中(183mg/250g)。豆制品传统观念认为豆制品为植物蛋白不能吃,植物蛋白生物效价偏低,含有较多的非必需氨基酸,摄入后易导致含氮物质的产生和排泄增多,加重肾脏负担。但近年来研究显示大豆蛋白为高生物价完全蛋白,消化吸收率达84%-98%,并且相对于动物蛋白,大豆蛋白对肾血流量和GFR没有明显影响。除此外还具有抗氧化、降血脂、降血压活性肽等作用。CKD第1期2期推荐蛋白入量0.8g/(kg.d)。CKD第3期推荐蛋白入量0.6g/(kg.d)。CKD第4期第5期推荐蛋白入量减至0.4g/(kg.d)。在低蛋白饮食中,约50%蛋白应为高生物价蛋白。
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