以己之任 拯救”心”生 胸心外科专家---张向华 2005年1月5日科技日报 记者:张平 张艳 2002年11月11日18点45分,120急救中心送来了一名呼吸急促、口唇紫绀、胸闷憋气的女性患者,在抢救诊断过程中突然呼吸心跳停止,急诊医务人员立即对患者进行了心肺复苏,同时通知专家紧急会诊,20分钟后患者逐渐恢复了心跳和自主呼吸,病情出现一丝转机。但是病情没有明确诊断,随时可能再次恶化。会诊主任陆续赶到,时间就是生命,病房就是战场张向华主任根据多年临床经验及有关检查,确诊为肺梗塞连夜组织手术,挽救了患者的生命。 巨大的肿瘤在孙祖礼的左胸内存在了整整一年了,因胸闷气短、活动受限、异常痛苦。她多方求医、四处就诊,终因胸腔肿瘤过大而未能得到及时手术治疗。几乎绝望的她抱着最后的希望慕名来到了原解放军三零九医院,找到了胸心外科张向华主任。经过认真的研究、充分的准备,2002年11月22日,在麻醉科的大力配合下,他与同事们合作经过3个半小时的精心细致操作,完整的将这一几乎占据整个左侧胸腔并与胸膜广泛粘连的巨大肿瘤摘除,为这位山东的农家妇女解除了痛苦。 1999年,因患“扩张性心肌病终末期”的阎玉排从河北老家来到北京。那时的她,心功能衰竭,生命垂危,使她失去了生活的希望,张向华主任不但及时给予治疗,耐心做思想工作,带领全科同事为她捐衣捐物,使她树立了心脏移植这一最后的信心。11月11日,在医院各级领导的大力支持下,在兄弟科室的帮助下,顺利的取出了她那棵巨大的“报废”的心脏,同时植入了一棵年轻的心。手术后恢复良好,一年后医院为换心人过了“第一个”生日。 他常说“危重患者如果不做手术100%没有生存的希望,做手术确实有很大的风险,但还是有生还的可能,1%的死亡率对每个家庭来说都是100%的损失,我必须要做100%努力。看着危重患者求生的眼神以及家属焦急的心情,为了挽救患者的生命容不得我考虑个人的声誉”。20多年来有多少个日日夜夜守侯在病床前,从死神手中挽回了多少条生命已无从算起。为此,他多次受到上级嘉奖和表彰,评为医德医风先进个人,并荣立三等功。 宝剑锋从磨砺出,张向华主任今天的成就离不开他对本职工作的热爱以及刻苦追求、虚心好学。1972年入伍的他于1978年毕业于上海第二军医大学医疗系,此后、他便开始了在胸心外科领域的探索。20多年来,完成胸心外科手术数千例,手术成功率95%以上。这些年来几乎没有12点以前睡过觉,白天忙于手术、查房,晚上看书审稿查资料,积累了丰富的经验。1994年考入全军中青年人才基金班,师从于心脏外科主要奠基人汪增炜、张宝仁教授,使他从理论上到临床实践中都有了质的飞跃。老师们的为人师表及高尚的医德深深的感动、影响了他。 原309医院为了加强胸心外科的建设,于1998年初将他从济南军区总医院调任胸心外科主任并兼任ICU重病监护病房主任,为了科室的发展有良好的梯队,连续不断的把年轻人送去学习深造培养,目前科室有博士两人、硕士人、再读硕士2人。作为学科带头人的他常说“要做一名好医生,首先要做个好人,要把病人当亲人看待。”凡事他总是身先例行,不但医术精湛,更是医德高尚。 2003年作为访问学者,他在德国心脏中心(柏林)进行合作交流,从事心室辅助、心脏移植、肺移植、心肺移植、冠状动脉科等研究,在德国学习时间紧,他珍惜每一分钟,为了多看多拍手术;他屹然放弃了有收入的上台手术机会,带回大量的手术录象及外文资料,仅资料运费就千余元,在学习上他总是说“买一本书几十元或者上百元,那是老前辈几十年的经验总结是值得的,正是这种学习精神使他获益匪浅。 出色的医术和科研成果不仅为患者称道,也为医学界所肯定。他是中国人民解放军胸心外科专业委员会委员、中华医学会北京分会胸心外科专业委员会委员、中华外科杂志编审专家、中华外科杂志编委、中华临床医药杂志编委、北京市劳动鉴定委员会鉴定专家、北京市海淀区医疗事故技术鉴定专家、中国人民解放军总后勤部医疗事故技术鉴定专家。先后撰学论文50余篇,获科技进步三等奖4项,四等奖6项。与他人合作专著3部。 309医院于2004年月并入解放军总医院后,给他提出了更高的要求,繁重的医疗、教学、科研、以及行政管理工作没有使他驻足不前,而是更加激励他不断探索进取。每当看到出院患者那曾经饱受病痛折磨的面孔绽放出生命的光彩时,你都会看到张向华主任欣慰的笑容;他笑对过去的成功,更笑对未来的挑战。 胸心外科全体医护人员在张向华主任的带领下,以精益求精的工作态度;良好的医德医风;热情周到的为每一位病人服务,2004年被医院评为医德医风先进科室。他们更加努力学习、认真工作为挽救更多的生命来体现他们的人生价值。
老年人心脏瓣膜置换术围术期的处理张向华 张宝仁 朱家麟 郝家骅 徐志云 梅 举随着心脏外科手术技术、心肌保护及围术期处理的不断提高,心脏瓣膜置换术死亡率逐年下降,换瓣年龄逐年上升。从1990年1月~1995年12月,我们为60岁以上患者行人工瓣膜置换术43例,占同期心脏瓣膜置换术的4%。现将围术期处理的体会报告如下:1. 临床资料本组共43例,男26例,女17例。年龄60~67岁。体重44~75kg。风湿性心脏病28例,先天性心脏病2例,心脏瓣膜退行性变10例,感染性心内膜炎3例。合并高血压29例,冠状动脉粥样硬化性心脏病(CHD)2例,预激综合征1例,糖尿病3例,脑血栓1例。病程1~43年。曾行二尖瓣交界闭式扩张术11例。有心力衰竭史11例,心源性恶病质2例。2. 围手术期处理2.1术前处理 术前准备应根据心脏瓣膜病变的性质,心肌损害的程度,以及血流动力学的变化特点给予强心、利尿、扩血管药物治疗。淤血性肝功能障碍可于肝功能正常1周后手术。若长时间保肝治疗肝功能仍为恢复正常,但心力衰竭纠正者可以手术。胃肠道淤血引起的营养不良,低蛋白血症或贫血患者术前给予要素或特别饮食,口服少量激素,并多次少量静脉滴注血浆、白蛋白或新鲜血。2.2手术方法 手术在全身麻醉、低温、体外循环下进行。心肌保护采用顺行或逆行间断或持续灌注含血心脏停跳液。重症患者开放主动脉前用含甘露醇的低钾热血(37。C)作控制性再灌注。本组行二尖瓣置换术(MVR)21例,主动脉瓣置换术(AVR)5例,双瓣膜置换术(DVR)17例。三尖瓣成形术30例。左心房折叠术5例,左心房血栓清除术4例,卵圆孔闭合2例,冠状动脉旁路移植术(CABG)和异常传导束切断术各1例。2.3术后处理 体外循环停止后开始用多巴胺、多巴分丁胺。在监测中心静脉压(CVP)、肺毛细血管楔压(PCWP)、左心房压(LAP)、红细胞压积(HCT)下补充血容量和胶体液。并用硝酸甘油或硝普钠扩血管。有低心排血量综合征者加用氨力农或肾上腺素以增强心肌收缩力。严格限制晶体液入量,间断注射或静脉滴注速尿,尽快排出体内多余的水分。3. 结果 本组早期生存39例(90.7%);发生各种并发症17例,死亡4例(9.3%);早期并发症以及死亡原因见附表。本组无晚期死亡。39例随访7个月~6年,1例因病态窦房结综合征给予安置永久性起搏器,2例发生右心功能不全经强心、利尿治疗后心功能改善。39例中心功能恢复至Ⅰ级28例,Ⅱ级11例。4. 讨论4.1术前检查 60岁以上患者全身各脏器功能开始减退。除心脏瓣膜病变外,常合并其它心、脑血管、肝、肾和呼吸系统疾病。本组合并2种以上疾病25例,占58.14%。另外,病程长,加上二次手术,增加了手术危险性和术后处理的难度。因此,术前应仔细询问病史,认真查体。除常规检查外,老年患者术前有条件时均应进行冠状动脉造影。对已确诊有CHD者或患有高血压、高血脂、糖尿病者无胸痛症状,但心电图出现ST段、T波缺血性改变者和临床上有心绞痛症状,但心电图为束支传导阻滞而无明显缺血性改变者均应作冠状动脉造影。4.2手术及注意事项 由于患者年龄大,骨质较疏松,用开胸器撑开胸骨时动作应缓慢,避免胸骨骨折造成术后出血及胸骨愈合困难。对主动脉增粗,主动脉壁较薄的患者,可先给予肝素化,备好心内吸引后,先插腔静脉引流管,而后插升主动脉供血管。阻断升主动脉时,心肺转流暂时降低流量,慢慢阻断主动脉,防止损伤主动脉壁造成大出血。关于人工心脏瓣膜的选用,目前仍有争论。生物瓣不需要长期抗凝,出血和血栓栓塞并发症发病率低,但生物瓣膜的耐久性仅10~15年,换瓣后再手术率较高,而且对老年人增加了手术的难度和手术死亡率。因此,近来许多学者主张选用机械瓣,随访结果提示机械瓣和生物瓣长期存活率无明显差别。机械瓣的血栓栓塞率与生物瓣相似。本组全部选择机械瓣,术后未发生因抗凝治疗导致的出血及血栓栓塞。其抗凝方法为,术后48小时拔心包及纵隔引流管后给药,如有气管切开和腹膜透析者可推迟抗凝治疗。华发林首剂0.05~0.1.mg/kg,以后根据凝血酶原时间(PT)测定调整剂量,使PT为对照值的1.5~2倍。出院后根据饮食,有无牙龈出血或3~6个月复查PT后再调整抗凝药物剂量。4.3三尖瓣成形于左心房折叠 肺动脉高压和右心室高压均引起右心室扩张,使三尖瓣不能闭合。因此,纠治三尖瓣关闭不全,对瓣膜置换术后早、晚期心脏功能恢复有明显的影响。我们对后瓣何隔瓣交界处反流为主的患者选用kay氏成形术。而因前瓣和后瓣附着环扩大所致三尖瓣关闭不全者采用DeVega瓣环成形术。对重度左心房扩大(左心房容积)300ml)用Kawazoe氏左心房折叠术,可减少呼吸、循环系统并发症。4.4合并CHD的处理 60岁以上患者行心脏瓣膜置换手术,首先是否合并CHD应除外。术中进一步探查冠状动脉有无、狭窄及结节,已决定是否同期行CABG。手术应先进行心脏瓣膜置换,而后用大隐静脉或乳内动脉进行升主动脉与冠状动脉旁路移植。5. 术后处理 根据老年人的特点,围手术期应注意合并的心、脑血管、肝、肾和呼吸系统疾病的治疗。加强强心、利尿、扩血管治疗,改善心、肺功能。监测肝、肾功能变化,血肌酐连续2天〉200umol/d,应积极腹膜透析防止发生肾功能衰竭。对伴有糖尿病患者,为手术期应尽可能将血糖控制在正常范围,可用降糖药;术后严格限制葡萄糖摄入量,或按4~5g葡萄糖加用1个单位胰岛素静脉滴注。抗生素要定时,足量的给予,防止术后感染。 参 考 文 献 (略)作者单位:100091 北京,解放军三○九医院胸心外科(张向华),第二军医大学长海医院胸心外科(张宝仁,朱家麟郝家骅,徐志云,梅举)
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