第二十四章 肺栓塞一、 概述肺栓塞(pulmonary embolism, PE)是指体静脉或右侧心腔内的栓子脱落流入肺动脉,造成肺血流部分或完全受阻而引起的临床病理生理综合征。临床最常见的PE为深静脉血栓形成(deep venous thrombosis, DVT)后,栓子脱落并随血流阻塞肺动脉而引起的肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism, PTE),故DVT和PTE被认为是具有不同临床表现的同一疾病,即静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism, VTE)。其它引起的肺栓塞的栓子包括羊水、空气、脂肪栓子、感染性栓子、肿瘤及无机物质等。本章主要介绍DVT和PTE。PTE因栓子的大小、阻塞肺血管的部位和范围、神经体液反应的强度、心肺储备功能的不同,以及诊断和治疗是否及时,临床表现及病死率差异很大。较小的栓子栓塞可完全没有临床症状,而大面积PTE则可引起严重的呼吸、循环衰竭,甚至死亡。有资料显示,美国每年600.000人以上患病,死亡人数高达50.000~200.000人。未经治疗的PTE病死率可能高达25%~30%,而及时的诊断和正确的治疗可使病死率降至2%~8%。此外,PTE发生后是否出现休克或低血压对病死率影响很大,有研究表明,有循环系统不稳定的患者病死率增加4~8倍。本病的漏诊率和误诊率很高,有尸检资料显示,PTE的临床漏诊率高达67%,假阳性率60%,正确诊断率仅9%。近年来,虽然对PTE的认识及诊治水平不断提高,但本病的复杂性决定了目前的漏诊和误诊现象仍然较为普遍。故熟知PTE的病因、发病机制、病理生理学改变对提高诊治水平至关重要。二、 病因(一)深静脉血栓形成的危险因素1. 血流瘀滞一些危险因素可引起血流瘀滞,诱发DVT。根据DVT及PTE发生率,将这些危险因素分为高度危险、中度危险和轻度危险。高度危险因素包括髋骨、骨盆和下肢骨折,髋关节或膝盖关节置换术、严重创伤、大手术和脊髓损伤。有资料表明,未经预防性抗凝的人工关节置换术DVT发生率可高达47.1%,冠脉搭桥术为3%~9%。在未经抗凝的情况下,髋部骨折康复过程中DVT发生率可达50%~75%,其中,10%发生致命性PTE。中度危险因素包括关节镜引起的膝损伤、中心静脉置管、妊娠、充血性心力衰竭、呼吸衰竭、雌激素替代治疗、脑卒中、产后、过去发生过VTE及血栓形成倾向等。轻度危险因素包括高龄、卧床3天以上、久坐不动、腹腔镜手术、肥胖、产前期及静脉曲张等。上述因素引起静脉血流减慢或血流瘀滞,使已激活的凝血因子不易被循环中的抗凝物质所抑制,有利于纤维蛋白形成,促使DVT的发生。长时间乘坐飞机或其它交通工具旅行中,由于静坐在狭小的空间内,使下肢静脉回流减慢,血液瘀滞而发生DVT或PTE,称之为经济舱综合症(economy class syndrome, ECS)。ECS的发病率估计为1/10万~3/10万,应高度重视,并采取相应预防措施。2. 高凝状态 (1)先天性疾病:当没有明显的危险因素(如骨折、高龄、肥胖、妊娠等)而发生DVT,或具有栓塞性疾病家族史,或反复发生DVT时,应考虑存在引起高凝状态的先天性疾病。如遗传性抗凝血酶-Ⅲ(AT-Ⅲ)缺乏症、遗传性蛋白C缺乏症、活化的蛋白C抵抗、遗传性蛋白S缺乏症、凝血酶原基因G20210A变异及先天性纤溶异常等。这些疾病直接导致抗凝物质的先天缺乏或功能缺陷,纤溶物质的异常,以及纤溶抑制物的增多等导致血液的高凝状态。(2)获得性疾病:一些获得性疾病也通过不同机制导致血液高凝状态,如肾病综合征、血液粘滞度增高、克罗恩病、真性红细胞增多症、巨球蛋白血症、恶性肿瘤、以及结缔组织病和抗磷脂抗体综合征等。(3)其它因素:吸烟、口服避孕药、绝经期的激素替代治疗等均可能导致血液的高凝状态,易于发生 DVT。3. 静脉血管壁的损伤:外科手术、烧伤、肿瘤化疗、深静脉置管,以及血栓性静脉炎等可造成静脉血管壁的损伤,使血管壁内的胶原或基底膜与血液直接接触,激活血液中的Ⅶ因子,启动内源性的凝血过程。此外,组织或血管壁损伤后释放的组织因子与Ⅷ因子、Ⅹ因子与Ca2+形成复合物,与Ⅴ因子作用后启动外源性凝血过程。(二)深静脉血栓的演变过 血液瘀滞、高凝状态和静脉壁血管损伤可促使形成DVT,DVT形成后可出现以下3种演变过程。 1. 血栓溶解、收缩和血流再通:血栓自身的纤维蛋白溶解系统可使血栓溶解、部分溶解,或收缩而使血管腔部分或完全再通,血流恢复。此外,血栓内新生毛细血管也可彼此连接,沟通两端血管腔,使深静脉血流再通。2. 血栓延伸:已形成的血栓可作为新血栓的起点向两端扩展,下肢血栓向上扩展到下腔静脉,向下可累及整个下肢静脉系统。深入静脉腔内较大的血栓、新鲜血栓或不稳定的血栓尾,可因血流的冲击、下肢活动和小腿肌肉收缩的挤压而脱落,流入肺动脉导致PTE.3. 血栓机化:未完全溶解的深静脉血栓数天或数周内可被新生的肉芽组织逐渐替代而发生机化。血栓机化导致深静脉狭窄或闭塞,但机化后的血栓既不再延伸,也不容易脱落引起PTE。(三)深静脉血栓形成与肺血栓栓塞的关系下肢DVT是PTE最主要的栓子来源(约占95%),其次为盆腔静脉和右心腔;上肢及锁骨下静脉也可发生DVT,但来自这些部位的栓子引起的PTE仅占1%;肺动脉内的原位血栓形成很少见。有资料表明,51%~71%的下肢DVT的患者可发生PTE,甚至可以把下肢DVT看做发生PTE的前奏。引起临床症状的PTE最常见的栓子来源为较大的腿部深静脉(腘静脉及其以上的静脉)。盆腔静脉血栓是妇女发生PTE的重要来源,多发于盆腔手术或妇科疾病等。由于右心腔附壁血栓及三尖瓣赘生物较少,故房颤或感染性心内膜炎患者很少发生PTE。下肢浅静脉炎一般不引起PTE。下肢或盆腔内较大的血栓、新形成的血栓及血栓尾部容易脱落引起PTE;而陈旧的血栓或机化的血栓则不容易脱落,很少引起PTE。三、 病理生理学(一)发病机制理论上栓子机械性阻塞肺动脉的数量与病情严重性直接相关,即阻塞肺动脉越多,病情越重。但实际上病情的严重性不仅取决于栓子的大小、数量及受累肺血管阻塞的多少,还取决于PTE后神经反射、血管活性物质的释放,以及患者的基础心肺功能状态。对于心肺功能正常者,在没有神经反射和血管活性物质释放的情况下,阻塞60%~70%的肺动脉才会出现肺动脉高压。而对于PTE患者,25%~30%的肺动脉阻塞即可导致肺动脉高压。故健康人即使大块肺血栓阻塞肺动脉,也可不出现严重的血流动力血改变;而基础心肺功能低下者,或神经、体液因素反应强烈时,即使小快肺血栓栓塞也可出现严重的血流动力学改变。危机生命的PTE不仅见于健康人的大块肺栓塞,也可见于基础心肺功能受损的次大块肺栓塞。因此,临床上PTE的严重性不是单纯根据栓子的大小,而是取决于对血流动力学和、或右心功能的影响程度。1. 栓子的机械性阻塞:根据栓子的大小及阻塞肺动脉的数量可分为(1)骑跨型血栓:栓子阻塞肺动脉主干或左、右肺动脉主干。此类血栓多引起猝死。(2)大快肺栓塞:阻塞肺动脉的40%以上,相当于两个或两个以上肺叶动脉阻塞。(3)次大块肺栓塞:肺动脉阻塞范围40%以下,不到两个肺叶动脉阻塞。(4)中等栓塞:主肺段或亚肺段动脉阻塞。(5)微栓塞:纤维蛋白凝块或积聚的血小板进入深部细小的肺血管。肺血栓栓塞,尤其是大面积或次大面积PTE,常为多发性,但也可为单发。一般认为右侧多于左侧,下肺多于中上肺。国内阜外医院100例大面积和次大面积PTE的尸检资料显示,肺动脉多发性栓塞占66%,单发性栓塞占34%,53%累及双侧肺动脉;右下肺动脉最多(占48%),其余依次为左下肺动脉(29%)、左上支(22%)、右上支(20%)、肺动脉主干(13%)、左、右肺动脉主干(11%)、左舌支(5%)。2. 神经反射:交感神经缩血管纤维分布于整个肺动脉系统,而扩血管纤维仅分布于直径700mm以上的肺动脉。健康人休息状态下,交感神经对肺动脉影响很小,肺动脉的血管张力很低。但PTE时交感神经兴奋使肺血管收缩,肺动脉压增高,右心室壁张力增高及心肌缺血,失代偿时出现右心输出量下降,右心衰竭。此外,PTE时位于肺内J-受体及肺动脉C-纤维兴奋,通过von Bezold-Jarisch反射兴奋谜走神经,引起呼吸抑制、心动过缓及血压下降。3. 血管活性物质释放:由于血栓栓子富含纤维蛋白和血小板,血栓在血管内移行过程中也可吸附大量的血小板,血小板的聚集和活化释放大量的血管活性物质。虽然正常和完整的血管内皮细胞具有天然的抗凝和血管扩张作用。但肺动脉压升高、肺血管剪切力增高、缺氧、中性粒细胞活化、纤维蛋白及其降解产物的毒性作用,使血管内皮细胞损伤并释放内皮来源的血管活性物质。这些血小板和内皮细胞来源的血管活性物质主要包括缩血管物质,如血管内皮素Ⅰ、血管紧张素Ⅱ、血栓素A2(TXA2)及过氧化物等;扩血管物质,如一氧化氮、前列环素、腺苷、5-羟色胺、内皮细胞来源的超机化因子(endothelium-derived hyperpolarizing factor, EDFH)及肾上腺髓质素等;PTE早期这些血管活性物质的综合作用为肺动脉广泛而强烈的收缩,致使肺血管阻力在机械性阻塞的基础上迅速升高。这种作用可能是PTE早期(1小时内)患者猝死的重要原因之一。此外,血小板活化和内皮细胞损伤还可释放促凝血和抗凝血物质,对血栓的延长和溶解发挥作用。(二)病理改变1. 病理改变肺动脉及其分支内可见各种形状的栓子。新血栓末端钝、平滑、且易于与肺动脉剥离,陈旧性血栓则与动脉内膜粘连而不易剥离。新鲜血栓切面呈现色泽不同的层次,头部有较多的纤维素和血小板而呈灰色或淡红色,尾部含有较多的红细胞呈暗红色。栓子的远端血流减少或中断,近端肺动脉扩张。当肺动脉主要分支阻塞时可出现肺动脉主干扩张,右心室和右心房扩张,室间隔和房间隔左移,肺动脉瓣和三尖瓣相对关闭不全。此外,急性PTE还可引起右心室和右心房灶性肌浆凝集性坏死,慢性反复发作性PTE则右心室肥大、心腔扩张、心肌间质纤维化及右心腔内膜附壁血栓。最终出现急性或慢性肺心病及右心衰竭。肺的血供来自于肺动脉、支气管动脉双重供应,以及广泛的侧支循环,故肺动脉栓塞一般不会出现肺梗死。但在部分患者,尤其是合并严重心、肺疾患的患者可发生肺梗死。梗死部位呈暗红色、实性,胸膜表面有纤维素渗出及局部肿胀。一般认为,肺动脉血栓大小与肺梗死不成比例,肺梗死的范围与患者的预后也不一定成比例。(三)病理生理改变PTE发生时由于血栓机械性阻塞肺动脉和神经、体液因素的共同影响,可出现肺动脉高压、通气/血流比例失调、严重低氧血症、右心功能不全,以及体循环淤血、低血压和休克。此外,一些PTE还可出现肺泡萎陷、肺不张和肺梗死。(一)PTE对循环功能的影响1. PTE对肺循环系统的影响 PTE对肺循环直接影响是引起肺动脉高压,发生机制包括肺动脉机械性阻塞、神经反射和血管活性物质释放。肺动脉高压,尤其是严重肺动脉高压不仅增加右心室的压力负荷及室壁张力、加重心肌缺血,对左心室亦有诸多不良影响。2. PTE对心脏及体循环的影响 肺循环阻力升高及肺动脉高压是导致右心功能不全的主要因素。PTE的早、中期随着右心室后负荷的增加,右心室通过心率加快和心肌收缩力增强,尚能维持足够的心输出量,并不出现体循环淤血的表现。PTE的晚期或肺动脉压急剧升高时,右心室失代偿导致心室舒张末期压力显著升高,右心排血量下降,心室扩张,室间隔左移,三尖瓣返流,右心房扩大等急性肺心病的表现。此外,右心房压力升高可使部分病人(20%~30%)卵圆孔重新开放,混合静脉血直接进入体循环,不仅加重低氧血症,还可使来源于静脉系统的血栓直接进入体循环,导致脑、肾等重要脏器栓塞,既矛盾栓塞。肺循环阻塞导致左心房血流减少,左心室末期充盈压下降。此外,右心扩大导致室间隔左移及心包对左心室收缩限制力增加,使左心室顺应性下降。早期阶段通过心率加快和心肌收缩力增强尚能维持心输出量,晚期由于左心血流明显减少及左心室顺应性下降,导致左心室输出量明显降低、出现低血压或休克。3. PTE对心肌供血及电生理的影响PTE时由于严重的低氧血症、低血压、冠状动脉痉挛及心肌耗氧量增加等因素,导致心肌缺血,心肌酶学升高,甚至发生心肌梗死。此外,缺氧和心腔扩大还可引起心律失常,可表现为房性或室性期前收缩、心动过速,甚至室颤。(二)对呼吸系统的影响1. PTE对通气肺功能的影响PTE时由于血小板大量积聚和活化和血管内皮细胞损伤,导致炎性因子如5-羟色胺、组胺、缓激肽、血小板激活因子及内皮素、血栓素A2等大量释放,引起支气管平滑肌收缩和气道阻力升高,呼吸功增加。PTE引起的气道阻力升高往往是一过性的,范围可遍及全肺,也可局限于梗塞部位,临床上可表现为呼吸困难和局限或弥漫性哮鸣音。但由于低氧血症引起呼吸加深及加快,动脉血气多表现为过度通气和PaO2降低。2. PTE对换气功能的影响PTE时栓子阻塞肺动脉,一方面使肺血流完全或部分中断,导致相应部位的肺组织呈死腔通气,V/Q增高;另一方面PTE引起的肺泡萎陷、肺不张及支气管痉挛则可导致V/Q下降及右向左分流。此外,PTE还可使左心输出量减少,组织灌注不足及呼吸功的增加,以及部分患者卵圆孔开放出现的心脏内右向左分流。上述因素综合作用导致严重的低氧血症。五、临床表现PTE临床表现往往轻重不一,多种多样,且缺乏特异性,使临床诊断较为困难。轻症患者临床上可完全没有症状,重症患者则可出现严重的呼吸困难、休克,甚至猝死。根据病理生理改变,可将PTE的临床表现归纳为肺栓塞及梗死症候群,如呼吸困难、咳血、胸膜炎性胸痛及发绀等;肺动脉高压及右心功能不全症候群,如颈静脉扩张、右心增大及体循环淤血等;体循环灌注不足及休克症候群,如晕厥、心绞痛样胸痛、休克及猝死等。(一) 症状1. 呼吸困难:在肺栓塞后即刻出现,约占84%~90%,急性PTE表现为突然出现呼吸困难,复发性PTE表现为反复发作性呼吸困难。轻症或基础心肺功能好的患者多表现为劳力性呼吸困难,重症或基础心肺功能差的患者则表现为休息状态下明显的呼吸困难。不明原因的呼吸困难,尤其是发生于具有诱发因素的患者是提示PTE的重要线索之一。2. 胸痛:PTE引起的胸痛可表现为胸膜炎性胸痛和心绞痛样胸痛,前者发生率较高,约为40%~70%;后者发生率较低,约为4%~12%。胸膜炎性胸痛主要是由于PTE促使5-羟色胺、组胺等血管活性物质释放,使炎性细胞向栓塞部位积聚引起局部肺组织炎症反应,当炎症反应累及胸膜时可出现胸膜炎性胸痛。胸膜炎性胸痛的出现并不表明一定发生肺梗死,也可发生于单纯PTE。心绞痛样胸痛的发生与心肌缺血缺氧有关,严重者可发生心肌梗塞,往往出现较早,持续时间与冠状动脉痉挛及血流动力学异常持续的时间有关。3.晕厥:PTE引起的晕厥多表现为突然发作的一过性意识丧失,发生机制为血流动力学异常及脑一过性缺氧,多同时合并呼吸困难,可伴有晕厥前症状,如头晕、黑蒙和视物旋转等。晕厥可以是PTE唯一首发症状,发生率约为11%~20%,且其中30%的患者表现为反复晕厥发作,故对不明原因的晕厥应警惕PTE。4. 烦躁、惊恐及频死感:约占PTE的55%,多由严重呼吸困难和胸痛引起。因病情严重性不同,临床表现差异很大,轻者表现为轻度烦躁,重症患者可有极度惊恐和频死感。5. 咯血: 约占11%~30%,咯血的原因为出血性肺不张和肺梗死,咳血量一般较少,多在梗塞后24小时内出现。6. 咳嗽:约占20%~30%,多为干咳及少量白痰,与PTE引起的炎症反应刺激呼吸道及肺泡有关,可在梗塞后很快出现,但没有特异性。7. 心悸:约占10%~18%,多于梗塞后即刻出现,主要由缺氧和快速性心律失常有关。8. 猝死:约占10%,多由骑跨型血栓堵塞肺动脉主干及其主要分支,以及神经体液因素导致的肺动脉广泛而强烈的收缩,肺循环阻力突然极度升高所致。猝死是PTE最危重的临床类型,抢救成功率极低。(二)体征1. 生命体征:呼吸急促,呼吸频率>30/分,发生率约为70%,危重患者可以高达40~50/分,甚至出现呼吸变慢或停止。心动过速,心率常>100/分,发生率为30%~40%,多为窦性心动过速、室上性心动过速,甚至室性心动过速。血压改变,肺栓塞的早期由于交感神经兴奋使体循环外周血管广泛收缩,血压可出现一过性升高;以后随着神经反射作用减弱或消失,血压恢复正常。大面积PTE患者可出现血压降低,甚至休克,并伴有烦躁、恶心、呕吐、皮肤湿冷或花斑,提示预后不良。体温升高,发生率约为14%~30%,多为低热,少数患者出现高热。2. 呼吸系统的异常体征:PTE时可出现肺萎陷或不张,如发生于单侧则可出现气管向患侧移位,患侧呼吸运动减弱,膈肌上移及叩诊变浊。部分患者病变部位闻及湿罗音及哮鸣音,合并胸膜炎时可出现胸膜摩擦音或胸腔积液的体征。3. 循环系统的异常体征:循环系统可出现肺动脉高压的体征,右心扩大的体征及右心功能不全,体循环淤血的体征。4. 深静脉血栓症的体征:可表现为患侧肢体肿胀,压痛、静脉曲张及紫绀,部分患者可完成没有异常表现。六、辅助检查(一)动脉血气分析1. 低氧血症:发生率可高达88%,尤其多见于大面积PTE,发病机制包括肺内、心内分流,通气/血流比例失调及弥散功能障碍。尽管低氧血症是PTE重要表现,但仍有少部分患者,尤其是既往健康的年轻患者,PaO280mmHg。故PaO2正常并不能除外PTE。2. 肺泡-动脉氧分压差[P(A-a)O2]增大:发生率80%~100%,其中累及2个肺叶以上的大面积肺栓塞阳性率更高。PTE后血流阻塞、反射性血管痉挛及通气/血流比例失调是造成[P(A-a)O2]增大的主要原因。P(A-a)O2与栓塞的面积、患者年龄及基础心肺功能正相关。3.其它指标:PTE时由于缺氧引起的呼吸加深加快,体内二氧化碳排除增多,56%~53%的患者PaCO2下降,pH升高,表现为呼吸性碱中毒。此外,PTE时还可出现呼吸末二氧化碳分压下降及死腔增加。患者同时出现低氧血症、肺泡-动脉氧分压差增大及呼吸性碱中毒对诊断PTE有重要意义,但应排除患者基础心肺功能及其它疾病对动脉血气指标的影响。(二)D-二聚体检测D-二聚体为纤维蛋白降解过程中的产物,血浆D-二聚体水平升高反映了机体凝血和纤溶系统的激活,血栓栓塞性疾病早期即可升高。但由于一些生理因素,如妊娠、口服避孕药,以及许多疾病,如脑血管意外、冠心病、糖尿病、病毒性肝炎、恶性肿瘤、肾病、严重感染、脓毒症均可出现凝血和纤溶系统的激活而使D-二聚体升高,故血浆D-二聚体水平升高不能诊断PTE,但血浆D-二聚体水平正常可基本除外PTE。由于PTE发生后血浆D-二聚体水平升高持续时间较长,故重复检查对判定PTE的复发意义有限。但由于血浆D-二聚体水平受溶栓和抗凝治疗的影响较大,可作为评价治疗效果的指标之一。使用肝素、低分子肝素及华法林治疗后血浆D-二聚体水平应逐渐下降,表明治疗有效,否则提示抗凝治疗无效或剂量不足。溶栓治疗后由于纤维蛋白大量溶解,血浆D-二聚体水平表现为急剧升高后迅速下降,如血浆D-二聚体水平升高后维持在高水平或无明显升高,则提示溶栓药物用量不足。(三)心电图表现PTE急性期由于缺氧、血管活性物质大量释放、肺动脉压力升高及右心后负荷增加导致的右心心肌细胞壁张力增加,ECG可出现多种异常表现。PTE急性期ECG异常表现包括各种心律失常、非特异性ST/T波改变、右侧心前导联T波倒置、心电轴右偏、SⅠ、QⅢ或SⅠ、QⅢ、TⅢ征及右束支传导阻滞。其中SⅠ、QⅢ、TⅢ征、电轴右偏和右束支传导阻滞为急性肺心病的特征性表现,对诊断PTE有一定帮助,此外,ECG的动态变化对PTE的诊断更有帮助。由于上述ECG表现并非PTE所特有,即使出现SⅠ、QⅢ、TⅢ征也不能确诊PTE。但典型病史、临床表现及急性肺心病的特征性ECG表现高度提示PTE,此外,ECG检查还可帮助除外急性心肌梗塞的诊断。(四)超声心动图检查超声心动图对PTE的诊断作用主要表现为直接检出右心室、右心房及肺动脉内血栓回声,诊断PTE导致的急性肺心病,以及对溶栓或抗凝治疗效果进行评价三个方面。1. 超声心动图对右心腔及肺动脉血栓的直接诊断作用:由于二维超声心动图只能显示右心腔、肺动脉主干和左右肺动脉分支近端水平,故仅能检出阻塞上述部位的栓子,阳性率在15%左右。超声心动图检出上述部位的血栓是诊断PTE的直接证据,可确定诊断。文献报道二维超声可观察到团块状、水草样等不同形态的血栓,且可呈高密度、低密度及混合密度。新鲜血栓一般回声密度较低,而陈旧血栓回声密度则不均匀。二维超声心动图也常常漏诊右心系统血栓,主要原因是患者肥胖、肺气肿使图像清晰度变差,新鲜血栓回声密度接近血液而易于忽略,肺动脉内附壁血栓机化常与血管壁融为一体而与血管壁难于区别,以及不能检出肺动脉远端以下的血栓。此外,超声心动图发现心腔内团块回声时还应与心脏肿瘤及感染性心内膜炎的赘生物鉴别。心房粘液瘤是最常见的心脏肿瘤,多有蒂与瘤体相连,右心房内粘液瘤多附着于房间隔,舒张期瘤体随血流向三尖瓣移动,收缩期回到右心房。感染性心内膜炎的赘生物多附着于三尖瓣,并伴有三尖瓣的破坏。经食管超声心动图可使肺动脉及其分支内血栓的检出率明显提高,有些报道可高达70%,与肺动脉血管造影、胸部增强CT对PTE的诊断效率接近。但由于该项检查属介入性操作,一些危重病人及有食管疾病者的检查受到限制。2. 超声心动图对急性肺心病的诊断:急性PTE时肺动脉的阻塞及反射性痉挛使肺动脉压急剧升高,右心后负荷增加而出现一系列急性肺心病的表现。此时超声心动图可发现右心扩大,在心尖四腔心切面右心室与左心室横径及右心房与左心房横径比值>1.1;右心室壁运动幅度明显减弱,甚至运动消失;室间隔形态结构异常,心脏舒张末期和收缩末期室间隔呈平直或弯向左心室(正常情况下,由于左心室压力高于右心室,室间隔通常弯向右心室);肺动脉增宽;大面积或次大面积肺栓塞时出现右心功能不全及衰竭的表现。超声多普勒可发现三尖瓣返流。在没有基础心脏病的情况下,出现上述急性肺心病的表现对PTE的诊断具有重要的辅助价值,但不能确定诊断。因非大面积PTE较少引起肺动脉压升高和右心腔改变,故超声心动图的诊断作用有限。此外,对既往存在右心疾病的患者,如慢性肺心病、原发或继发性肺动脉高压等,超声心动图的诊断作用亦较差。3.超声心动图对治疗效果的评价:急性大面积或次大面积PTE溶栓治疗后,超声心动图最短在24小时即可观察到肺动脉压下降和右心腔缩小。通过治疗后不同时间点的超声心动图检查有助于评价治疗效果和预后转归。此外,超声心动图还可直接观察右心腔和肺动脉主干内栓子的消失情况。(五)普通X线胸片检查普通X线胸片方便、快捷,可在床旁进行,是诊断PTE的重要检查方法之一。普通X线胸片对急性PTE的诊断作用主要表现在:1)发现肺动脉高压的征象,提示继续寻找原因;2)急性PTE的间接征象:栓塞区域肺血管纹理稀疏、纤细、僵直及透亮度增高,而非栓塞区域则表现为肺纹理相对增多、扭曲、增粗及透亮度下降,两者形成鲜明对比。3)发生肺梗死时表现为靠近肺野外围,尖端指向肺门的三角形实变阴影,并常伴有胸膜反应及少量胸腔积液,以及患侧膈肌升高和运动受限。4)除外肺部其他病变,如自发性气胸、大量胸腔积液、肺部感染等疾病。值得提出的是,普通X线胸片属非特异性检查,发现上述异常改变并不能确定诊断,而正常X线胸片也不能除外PTE的诊断。(六)胸部CT胸部螺旋CT及电子束CT血管造影(CTA)是确诊PTE的无创检查方法之一,与“金标准”有创肺动脉造影相比,敏感性约为90%,特异性约为92%。CTA可以清楚显示肺段以上肺动脉,对腔内血栓做出准确诊断。CTA虽然对亚段肺动脉也可清楚显示,但由于管腔较细而难于对腔内充盈缺损进行准确诊断,故对亚段及以下肺动脉血栓的诊断价值有限。PTE时胸部CTA的异常征象可归纳为直接征象,既肺动脉血管腔内充盈缺损,和由PTE引起的间接征象。1. PTE的直接征象CTA诊断PTE的直接征象包括:1)受累肺动脉管腔内充盈缺损,依据栓子的大小、新鲜或陈旧程度的不同,可表现为管腔中心型缺损、偏心缺损或附壁缺损,以及不同程度的动脉管腔狭窄。2)动脉管腔被栓子完全阻塞而呈杯口状、不规则圆杵状或斜坡状阻断。血管完全阻断不易判断栓子的新旧程度,但新鲜血栓梗阻的血管直径较正常饱满,而陈旧血栓梗阻血管直径则较正常为窄。3)漂浮征:电子束CT电影监测可见血栓在动脉管腔内飘动,也可表现为管腔蜂窝状缺损,均为急性PTE的征象。4)管壁不规则及钙化为慢性PTE的征象。2. PTE的间接征象PTE的间接征象是指PTE造成的肺组织、肺循环、右心腔及体循环的继发性改变,而在纵隔窗或肺窗出现的异常征象。1)马赛克征:血管栓塞区域血流灌注减少,与血流正常或过度灌注区域形成明显的密度差,在肺窗表现为黑白相嵌的征象。其它疾病,如支气管扩张也可出现类似表现。2)肺梗死:为基底靠近胸膜,尖端指向肺门的三角型阴影,可以中心溶解形成含气或含液腔。陈旧性肺梗死可表现为斑片、瘢痕和条索影。3)胸腔积液:多发生于肺梗死同侧,一般为少量积液。4)肺动脉压的征象:根据肺动脉梗塞的部位和范围可表现为主肺动脉或/和左右肺动脉扩张,而肺段以下动脉相对变细,以及右心室增大出现的征象。此外,胸部CT还可诊断或除外其它肺部疾病。CTA是技术依赖性很强的检查方法,正确的检查方法是诊断PTE的基础。其中,造影剂的选择、剂量、注射速度、扫描间隔时间,以及扫描的范围及层厚对成功进行CTA检查都至关重要。三维重建有助于清楚显示PTE。此外,正确阅读CTA是诊断PTE的关键,临床医师应与放射科医师密切协助,共同提高诊断PTE的准确率。(七)磁共振成像磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)是一种无创伤、无射线的影像学技术,与PTE诊断有关的技术包括常规MRI、磁共振肺动脉造影(magnetic resonance angiography,MRA)和磁共振肺灌注(magnetic resonance pulmonary perfusion ,MRPP)。PTE时,三种技术的影像学征象及诊断价值也各不相同。1. 常规MRI:可直接显示中心型PTE栓子,表现为管腔内异常信号。而对外周型PTE,常规MRI的异常征象则没有特异性。除了直接显示肺动脉管腔内栓子外,常规MRI还可显示主肺动脉或/和左右肺动脉主干显著扩张,右心房、右心室扩张,室壁运动减弱,室间隔僵直或突向左心室侧,左心房、左心室缩小等。此外,常规MRI也可显示肺梗死的异常信号。常规MRI由于受血液流入增强效应的干扰,以及血液涡流、呼吸及心脏搏动产生伪影的影响,对PTE的诊断价值有限。2.MRA:与X线肺动脉造影不同,MRA不是血管腔本身成像,而是血流成像。应用Gd-DTPA进行首次通过增强MRA的方法可完全显示肺段及段以上肺动脉,对肺亚段动脉的显示率亦可高达81%,表现为肺动脉内充盈缺损、分支缺失及局限性扩张等征象。与“金标准”有创肺动脉造影相比,敏感性为75%~100%,特异性为95%~100%。如果沿肺动脉走形进行图像多方位重建,可显示肺动脉5~6级分支水平,进一步提高诊断的准确率。3. MRPP:与肺放射性核素肺灌注显像相比,MRPP显示肺灌注缺损的敏感性为69%,特异性为91%,与肺放射性核素肺灌注显像的符合率很高,诊断效果相似。将MRA与MRPP联合应用,能进一步提高诊断PTE的准确性。(八)放射性核素肺显像放射性核素肺显像是确诊PTE的无创诊断技术之一,包括肺灌注显像、肺通气显像和下肢深静脉显像。其中,肺灌注/通气显像对确诊PTE有重要作用,但对其诊断的特异性还存在争议,也不能直接显示血栓的位置及区别新鲜和陈旧血栓。近年来,采用放射性核素标记的抗血栓成分(血小板和纤维蛋白)的单克隆抗体(McAb)能特异性地与新鲜血栓结合,显示血栓的大小及形态,在血栓定位诊断及新旧程度方面有较好的应用前景。1. 肺灌注显像:静脉注射99mTc标记的聚合人血清白蛋白(MAA)微粒(直径20~90mm),可一过性嵌顿在肺毛细血管或肺小动脉内,嵌顿的微粒数量与局部血流量成正比。通过体外测定肺局部放射性分布即可反映局部肺血流量。由于注射的99mTc-MAA微粒数量有限,仅阻塞全部肺毛细血管或肺小动脉的1/500,故不会引起任何血流动力学的变化。99mTc-MAA在肺内的半衰期为2~6小时,最终被巨噬细胞吞噬分解。肺灌注显像多采用8个体位的多体位平面显像法,即前位、后位、右前斜位、左前斜位、右侧位、左侧位、右后斜位和左后斜位。异常征象包括肺部放射性分布不均匀和局部放射性减低或缺失,PTE典型改变为肺局部呈“楔形”或呈肺叶、段分布的缺损。引起上述异常征象的原因包括:1)肺血管病变,如PTE、肺梗死、各种原因的肺动脉炎症及狭窄等;2)肺实质的病变,如肺部炎症、COPD、肺大泡及肺不张等;3)肺外病变,如膈肌升高、气胸、胸腔积液、胸膜肥厚、胸廓畸形等。因此,单独肺灌注显像异常诊断PTE的特异性较差,但结合胸部X线检查、肺通气显像及下肢血管超声和下肢灌注显像,以及肺灌注缺损是否呈叶、段分布的征象,诊断PTE的准确性可达87%~95%。2. 肺通气显像:是指将放射性惰性气体或气溶胶吸入气道和肺泡内,再用放射性显像装置探测双肺内的放射性分布。由于放射性在肺内的分布与局部通气量成正比,故通过体外显像可以评估双肺通气功能及肺泡的气体交换功能。肺通气的显像剂一是放射性惰性气体,如133Xe通气显像;另一类为放射性气溶胶,如99mTc-DTPA肺显像。正常133Xe通气显像呈放射性分布自上而下由低向高移行,但无局部放射性的异常改变。异常影像主要表现为局部放射性减低或缺损,提示有气道狭窄或/和通气功能障碍。99mTc-DTPA肺显像的正常影像为双肺形态完整,放射性分布基本均匀,周边放射性略低,与肺灌注显像基本一致。但气溶胶容易在大气道沉积,可使喉头和大气道显影。异常影像主要表现为放射性稀疏或缺损区。3. 放射性核素下肢深静脉显像:是目前诊断下肢深静脉血栓较为常见的无创方法,可与肺灌注显像一次完成。从足背静脉注入放射性显影剂,一般为99mTc-MAA,以大视野进行即刻动态显像和延迟显像。正常影像顺序为腓静脉、腘静脉、股静脉、盆腔静脉和下腔静脉依次显影,静脉形态连贯,血管壁边缘光滑、整齐、充盈良好,无侧支循环形成。延迟显像无明显放射性滞留。由于股静脉较深,有时显影较淡甚至不显影,髌骨遮挡也可使腘静脉显影较淡,应与异常阴影相鉴别。下肢静脉阻断部位表现为静脉显影中断,阻断远端血管形态扩张,侧支循环自远端绕过阻塞部位。静脉瓣膜不全使静脉回流缓慢,静脉形态迂曲、扩张、粗细不均,呈“串珠样”改变,延迟显像可有放射性滞留。4. 肺通气-灌注显像:肺通气(V)与灌注(Q)是否匹配,以及X线胸片是否正常对PTE的诊断价值显著高于单纯肺灌注显像。一般将V/Q显像对PTE的诊断作用分为高度可能性、中度可能性、低度可能性和正常四级。1)高度可能性:①2个或2个以上肺段大部分(75%)V/Q不匹配(肺通气显像正常,而相对应的灌注显像呈典型缺损);②1个肺段大部分(75%)和2个或2个以上肺段部分(25%~75%)V/Q不匹配;③4个以上肺段部分(25%~75%)V/Q不匹配。2)中度可能:①1个肺段大部分和1个肺段部分V/Q不匹配;②1~3个肺段部分V/Q不匹配;③1个肺段V/Q不匹配,X线胸片正常。3)低度可能性:①1个或1个以上肺段灌注显像异常,但异常范围明显小于X线胸片;②2个或2个以上V/Q匹配的肺段性缺损,X线胸片正常;③肺灌注缺损区是由胸腔积液、心脏扩大、肺门突出、主动脉增宽、纵隔增宽或膈肌抬高所致;④小于1个肺段范围的灌注异常而X线胸片正常。4)正常:肺通气、灌注显像均正常。(九)有创肺动脉造影肺动脉造影是指经过外周静脉(一般为右侧股静脉或肘正中静脉),将右心导管前端放置在主肺动脉或左、右肺动脉,快速注入碘造影剂并行肺动脉影像纪录。肺动脉造影不仅可显示PTE的部位、范围、程度及血流动力学资料,被公认为诊断PTE的“金标准”;还可同时进行介入性治疗,如血栓的机械消融、局部溶栓治疗及下腔静脉滤器置入等。近年来,由于无创检查技术,如胸部CTA、MRA及肺灌注-通气显像日益成熟,以及该项技术需要一定的技术和设备,具有一定的创伤,有一定的并发症和死亡率,故主要应用于疑难病例的鉴别诊断或/和同时需要进行介入治疗者。肺动脉造影的适应症为:1)无创检查,如胸部CTA、MRA、V/Q显像不能确诊的疑难病例,如需要与原发性肺动脉高压、动脉炎、肺动脉肿瘤相鉴别者;2)临床高度怀疑PET,但胸部CTA、MRA及核素V/Q显像之间有矛盾而不能确诊者;3)需要进行介入治疗或局部溶栓者;4)需要血流动力学资料者。PTE时肺动脉造影主要表现为肺动脉腔内充盈缺损、血管完全阻塞、外周血管缺失、肺实质呈楔形灌注缺损,以及未受累血管由于血流再分配导致的增粗和扭曲等异常征象。此外,肺动脉造影还有助于区别新鲜血栓和陈旧性血栓,为溶栓治疗提供依据。(十)其它检查血常规、出凝血时间、心肌酶学、肝肾功能、C-反应蛋白、血电解质等检查虽对PTE没有直接诊断价值,但对诊断其它疾病和评价疾病的严重性有一定的意义。七、PTE的诊断策略、临床分型及鉴别诊断(一)PTE的诊断策略PTE发病率高,未经治疗者致残率和致死率很高,而及时诊断和正确治疗可使病死率由30%降至8%。此外,由于PTE患者就诊时多病情较重,临床表现多种多样,涉及多个学科,以及一些医师对本病认识仍然不足,知识欠缺,在我国漏诊率及误诊率仍然较高。因此,提高对本病的认识,建立正确的临床诊断和治疗流程(见图1)及诊断策略至关重要。PTE的诊断策略主要包括疑似诊断、确定诊断和寻找病因及危险因素。1.疑似诊断:包括常见危险因素、临床特征性表现、常规辅助检查、D-二聚体及超声检查。1)PTE的危险因素很多,包括遗传因素和获得性因素。其中,一些危险因素难于发现及诊断;而另一些危险因素常常成为疑诊PTE的重要线索,如DVT、关节置换术后、骨折、颅脑脊柱外科手术、心脏搭桥手术、脑血管意外及经大静脉介入性操作等,甚至长途空中旅行后出现PTE的特征性临床表现应高度怀疑本病,并进行相关检查。DVT与PTE关系密切,DVT患者中60%~70%发生PTE,故两者统称为VTE。这些危险因素往往首先引起DVT,进而发展为PET。2)临床特征性表现:虽然PTE的临床表现多种多样,与其它许多疾病难于区别。但本病多存在危险因素,且起病突然,其中一些症状和体征也具有一定的特征性,可提示本病的可能。①不明原因的呼吸困难和胸痛,其中呼吸困难的程度因栓塞的范围不同而差别很大,轻症患者表现为劳力性呼吸困难,重症患者则可休息状态下出现极度呼吸困难。尤其具有PTE危险因素,没有心肺疾病病史者出现不明原因的呼吸困难和胸痛应及时想到本病。②不明原因的晕厥:往往提示大面积PTE。③呼吸困难伴有右心功能不全的表现。④提示PTE的体征包括紫绀、呼吸频率增快、三尖瓣听诊区收缩期杂音、颈静脉怒张等。⑤呼吸困难、咳血、胸痛“三联征”提示肺梗死,而在PTE患者则很少出现。3)常规辅助检查:血常规及胸部X线平片虽然对PTE没有太大诊断价值,但可除外重症肺炎、自发性气胸及胸腔积液等肺部疾病。动脉血气分析常表现为低氧血症、呼吸性碱中毒及肺泡-动脉血氧分压差增大,但部分患者的结果可正常。部分PTE患者心电图为急性肺心病的表现,对诊断有一定意义。此外,心电图及心肌酶学对除外急性心肌梗塞有重要意义。4)血浆D-二聚体:VTE患者中普遍升高,但其它疾病,如感染及非感染性炎症、创伤及某些血液系统疾病等也可升高。故血浆D-二聚体诊断PTE的敏感性虽可达92%~100%,但特异性仅为40%左右,目前主要作为排除诊断指标。5)超声检查:心脏彩色超声可发现肺动脉高压、肺动脉扩张、右心室、右心房扩大,室间隔位移等间接征象,但一般不能确诊PTE;少数情况下,经体表或经食道超声可发现肺动脉近端和右心腔血栓,可作为诊断PTE的直接证据。下肢超声及血管多普勒发现DVT对PTE的诊断有重要价值。2. 确定诊断:对临床疑似诊断的患者应尽快安排下一步检查,获得影像学客观证据,明确PTE的诊断及栓塞的部位和范围,为正确选择治疗方法提供依据。确诊PTE的方法包括无创伤检查CTA、肺通气/灌注显像及MRA,以及有创的肺动脉造影检查。详见辅助检查。3. 确定病因及危险因素:对疑似诊断或确定诊断的患者,应进一步寻找栓子的来源及VTE的危险因素,对选择治疗方法,抗凝治疗的疗程及预防复发至关重要。(二)PTE的临床分型PTE病情的严重性差异很大,可从没有症状到猝死,故为了判断预后和指导治疗必须对其病情的严重性进行评价,一般分为大面积和非大面积PTE。1. 大面积PTE:以休克或低血压为主要表现,即体循环收缩压<90mmHg,或较基础值下降>40mmHg,且持续15分钟以上,并除外了新发生的心律失常、低血容量、感染中毒等疾病导致的血压下降。大面积PTE多为大块栓子阻塞肺动脉主干或其主要分支所致,但由于患者基础情况和神经体液反应状态不同,对病情的严重性亦有较大的影响。大面积PTE的血流动力学障碍可表现为持续存在及进行性加重,也可因栓子在血管内移动、破碎及神经体液因素的减弱或消失而在短期内好转。大面积PTE病情凶险、死亡率高,一经诊断应尽快溶解血栓,解除肺动脉阻塞。图1:PTE诊断治疗流程图根据病史、临床表现、X线胸片及心动图怀疑PE下肢是否具有急性DVT的症状和体征如果没有禁忌症,应开始肝素治疗下肢超声多普勒或血流阻抗体积描记术开始治疗1. 继续评估PE的可能性2. 患者是否耐受静脉造影剂胸部增强CT或磁共振血管造影肺灌注/通气扫描结果阴性且临床可能性低阳性且临床可能性较大检查结果与临床表现不符停止治疗开始治疗多普勒肺血管超声检查或肺动脉血管造影开始治疗是DVT+DVT-是否血栓+血栓- 引自:Critical Care Medicine2. 非大面积PTE:是指不符合大面积PTE诊断标准者,病情相对较轻,以抗凝治疗为主。3. 次大面积PTE:是指血流动力学稳定,但临床上具有右心功能不全的症状和体征,超声心动图出现右心室运动功能减弱的表现。次大面积PTE是非大面积PTE中较重的一个亚型。此外,非大面积、次大面积和大面积PTE的临床表现并非一成不变,非大面积PTE可因再次栓塞而加重,大面积PTE也可短期内好转。4. 慢性栓塞性肺动脉高压:由于反复、多次发生PTE,导致肺动脉高压,应与其它原因所致的肺动脉高压鉴别。(三)鉴别诊断由于PTE的临床表现多种多样,常常被漏诊或误诊为其它疾病,而延误治疗,故对临床疑似PTE的患者,应通过详细的病史、体检及相应辅助检查与下列疾病鉴别:①心血管疾病:急性心肌梗塞、冠心病心绞痛、心肌病、急性心包填塞、主动脉夹层动脉瘤、大动脉炎等。②呼吸疾病:严重呼吸道感染及肺炎、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病急性加重、原发性肺动脉高压及急性胸膜炎等。③其它疾病:癫痫、血管神经性晕厥及高通气综合征等。八、治疗(一)一般治疗1. 疑似或确诊的PTE患者应绝对卧床休息,并避免过度屈曲下肢,保持大便通常,避免用力,以免下肢血管压力突然升高,使血栓再次脱落形成新的危机生命的栓塞。对大面积PTE患者,应入住重症监护治疗病房,并密切监测呼吸、心率、血压、心电图及动脉血气变化,一旦病情变化随时处理。胸痛严重者可适当给予镇痛药,但对循环系统不稳定者应避免使用具有扩血管作用的吗啡类镇痛药。对有焦虑和烦躁患者,应给予精神安慰或镇静药。可酌情给予抗菌药物,以预防肺部感染或治疗深静脉炎。留置静脉套管针,以免溶栓后因反复静脉穿刺而引起局部血肿。2. 呼吸支持治疗:对低氧血症患者应根据缺氧的程度分别给予鼻导管、文丘里面罩或储氧面罩吸氧,使动脉血氧分压>60mmHg,血氧饱和度>90%。对吸氧不能纠正低氧血症的大面积PTE患者可及时进行无创或有创机械通气。为了尽量避免正压通气及高PEEP加重已经存在的右心衰竭,应尽量使用保护性机械通气策略。有创机械通气患者应尽量避免气管切开,以免溶栓后局部出血。保持呼吸道通畅,合并支气管痉挛时酌情给予支气管扩张剂。3.循环支持治疗:循环衰竭是急性PTE致死的主要原因之一,对存在低血压、休克的患者应迅速给予扩容及血管活性药物治疗,维持循环系统的稳定,为进行溶栓或抗凝治疗赢得时间。对于有严重右心衰竭的患者,扩容可能增加心室张力,诱发心肌缺血,加重右心衰竭,故应尽早使用血管活性药物。由于PTE合并休克的特殊性,扩容及血管活性药物的使用应遵循个体化原则,并密切观察治疗反应,及时调整治疗方案。(二)抗凝治疗抗凝是治疗PTE的基本方法,能预防血栓形成,并由于内源性纤维蛋白溶解作用使已经存在的血栓缩小甚至溶解,但不能直接溶解已经存在的血栓。急性非大面积PTE单纯抗凝治疗即可改善症状,降低病死率,严重出血的发生率仅为溶栓治疗的1/4;急性大面积PTE溶栓后的抗凝治疗对强化溶栓效果及防止再栓塞至关重要;对有危险因素者,长期抗凝可显著减低DVT和PTE的复发率。因此,熟知抗凝治疗的适应症、禁忌症、抗凝治疗的新观点,以及抗凝并发症的处理等非常必要。1. 适应症:①不伴有肺动脉高压及血流动力学障碍的急性PTE患者;②高度疑似PTE,且无溶栓禁忌症的患者;③急性大面积PTE溶栓治疗后的序贯抗凝治疗;④具有PTE危险因素患者的预防治疗。2. 禁忌症:包括活动性出血(不包括肺梗死引起的咳血),凝血机制障碍,未控制的严重高血压,严重肝肾功能不全,近期大手术,妊娠前3个月及产前6周,以及亚急性细菌性心内膜炎、心包积液及动脉瘤。消化性溃疡患者不用华法林,但可使用低分子肝素。对于确诊PTE的患者,上述情况均属相对禁忌症,应根据抗凝治疗效益/风险比,并充分征求患者及家属的意见,决定是否抗凝治疗。3. 药物抗凝治疗的新观点1)普通肝素(SH):平均分子量为15000,主要通过与抗凝血酶-Ⅲ(AT-Ⅲ)结合发挥抗凝作用,使以丝氨酸为活性中心的凝血酶(凝血因子Ⅱa)、Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa、Ⅻa失活,其中对凝血酶的灭活作用最快。为了尽快达到抗凝的目标,减少PTE复发及出血的并发症,应根据患者的体重个体化给药。急性PTE时,SH首剂负荷量80IU/kg(约5000~10000IU)静脉推注,继之以18IU/(kg.h)的速度泵人;或先静脉滴注3000~5000IU,然后按250IU/kg,Q12h间断皮下注射。有研究表明,与首剂5000IU,继之1000IU/h的常规给药相比,根据体重的个体化给药显著减少PTE的复发及出血发生率。此外,还应根据活化部分凝血酶时间(APTT)调整用量(见表1),使SH的剂量更为个体化。APTT(秒) 剂量调整 其它措施 测定APTT IU/(kg.h) 间隔时间(h)<35(或<1.2倍正常对照值) +4 增加1次冲击量80IU/kg 635~45(1.2~1.5倍正常对照值) +2 增加1次冲击量40IU/kg 646~70(1.5~2.3倍正常对照值) 0 0 671~90(2.3~3.0倍正常对照值) -2 0 6>90(>3倍正常对照值) -4 或停药1h 6因APTT对SH抑制凝血酶Ⅹa和Ⅸa的作用较敏感,故常作为肝素抗凝的监测指标。APTT达正常对照值的1.5倍时为肝素起效的阈值,达1.5~2.5倍时为抗凝治疗适当范围。特别是在治疗的初期,应将APTT调整到正常对照值的2.0,以减少VTE的复发。对于使用很大肝素剂量APTT仍然不能达到治疗范围者,应进行血浆肝素浓度监测,如达到0.35~0.71IU/ml血浆抗Ⅹa水平,则不需再增加肝素用量。一般SH有效抗凝治疗5~7天,且病情稳定后过度到口服抗凝治疗。2)低分子肝素(LMWH):是SH的短链剂,与SH相比,具有皮下注射药物吸收完全,生物利用度高达90%以上,生物半衰期较长,安全性高和不需监测凝血指标的优点,已成为临床广泛使用的抗凝新药,有取代SH的趋势。LMWH的治疗剂量也应根据患者体重个体化给药。此外,不同的LMWH制剂因抗Ⅹa:Ⅱa比值不同,推荐治疗剂量各不相同,且药代动力学、治疗作用及安全性也有一定差异,故应按表2推荐的剂量给药。绝大多数患者使LMWH药品名 剂量 使用方法 最短治疗时间那屈肝素(nadroparin,速避凝) <50kg,0.4ml 每日2次 5天 50~59kg,0.5ml 60~69kg,0.6ml 70~79kg,0.7ml80~89kg,0.8ml>90kg,0.9ml依诺肝素(Enoxaparin,克赛) 100IU/kg Q12h 10天达肝素钠(Dalteparin,法安明) 200IU/kg 每日1次 5天瑞肝素钠(Reviparin) 35~45kg,3500IU 每日2次 5天 45~60kg,4200IU >60kg,6300IU亭扎肝素钠(Tinzaparin) 175IU, 每日1次 5天用安全,不需要检测血浆抗Ⅹa因子浓度,但重度肥胖、孕妇、出血倾向及肌酐清除率<30ml/min者出血危险性增加,应监测血浆Ⅹa因子活性(维持在0.4~1.0IU/ml)。肝素引起血小板减少患者禁用LMWH。3)维生素K拮抗剂:抑制肝脏环氧化还原酶,使氧化型无活性维生素K不能成为有活性的还原型维生素K,从而干扰维生素K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的羧化,停留在无活性的前体阶段而达到抗凝的目的。因此类药物对已活化的凝血因子无作用,起效慢,故不适合静脉血栓形成的急性期,一般在SH或LMWH治疗1~3天或达到治疗作用后,口服维生素K拮抗剂而开始维持阶段的治疗,防止血栓形成,预防复发。最常用的维生素K拮抗剂为华法林,首剂3~5mg,维持量1.5~3mg。其它药物包括新抗凝,首剂2~4mg,维持量1~2mg。双香豆素首剂200mg,次日100mg,维持量25~75mg/d。一般根据国际标准化单位(INR)调整剂量,使INR维持在2.0~3.0之间。因自然抗凝物质蛋白C和蛋白S半衰期仅6~8小时,华法林等口服抗凝药可使之在最初几天消耗完毕,使血液呈一过性高凝状态,故最初几天应与SH或LMWH合用。华法林等口服抗凝药的疗程应根据VTE的危险因素是否明确,或能否去除而定。危险因素明确,且为一过性,如手术创伤等应持续抗凝3个月;危险因素不明确或一时不能去除者,如骨折固定等应持续抗凝治疗6个月;反复发生静脉血栓或危险因素持续存在者甚至需要终生抗凝治疗。4)抗凝治疗的并发症:①出血:发生率3%~7%,与抗凝的强度和基础疾病有关。INR>3.0出血的发生率可增加1倍,INR>4是颅内出血最重要的危险因素。此外,近期手术创伤、消化性溃疡、严重高血压病、脑血管病、肝肾功能不全、血小板减少症、维生素K缺乏、具有潜在出血倾向、合并使用阿司匹林等抗血小板药物及年龄>70岁者容易发生出血。②肝素诱导的血小板减少症:发生率约为5%,轻型为肝素直接引起血小板积聚所致,多发生在用药2~4天,停药后很快恢复,血小板在70~100109以上时不必停药,可自行恢复。重型常因肝素依赖性抗血小板IgG抗体引起血小板积聚,初用者4~15天内发生,再次用药2~9天发生,血小板常降至50109以下,临床表现为血栓形成和出血并存,必须停用肝素而改其它治疗。③其它并发症:包括皮肤坏死、过敏反应及骨质疏松,但较少见。5)抗凝作用的紧急终止:抗凝治疗过量或出现严重出血并发症时需要紧急终止抗凝作用。SH用鱼精蛋白中和,1mg能中和SH不少于100IU,一般使用半量即可。维生素K 10mg,皮下或肌肉注射能在24小时内终止华法林的抗凝作用。LMWH通常不会过量,一般不需药物终止,停药即可。(三)溶栓治疗1. 溶栓治疗的适应症:主要适应症为大面积PTE;对于次大面积PTE,若超声心动图显示右心运动功能减弱,或出现右心衰竭的临床表现,又无禁忌症时亦应进行溶栓治疗。溶栓治疗与抗凝相比,能快速解除肺动脉机械性梗阻,但出血并发症显著增高,且一周后两者的疗效相似,故次大面积PTE,不伴有右心功能减弱或右心衰竭者,以及非大面积PTE则不进行溶栓治疗。2. 溶栓治疗的禁忌症:绝对禁忌症包括活动性内脏出血及2个月内自发性颅内出血、颅内或脊柱创伤及外科手术;相对禁忌症包括:①10~14天内大手术、分娩、器官活检或不能压迫部位的血管穿刺;②10天内的胃肠道出血;③15天内的严重创伤;④1个月内的神经外科或眼科手术;⑤难于控制的严重高血压(收缩压>180mmHg,或舒张压>110mmHg);近期曾进行心肺复苏;⑥其它情况:血小板<100109/L、妊娠、细菌性心内膜炎、严重肝肾功能不全、糖尿病出血性视网膜病变及出血性疾病等。对于危机生命的大面积PTE,没有溶栓治疗的绝对禁忌症。溶栓治疗的时间窗一般为14天,且开始治疗时间越早效果越好;对发病14天以上的患者,因不断有新鲜血栓形成,溶栓治疗也有一定疗效,故无禁忌症者也可进行溶栓治疗。3. 溶栓治疗的历史及现状:本世纪30年代发现b溶血性链球菌产生的链激酶(Streptokinase, SK)具有溶解血栓的作用,50年代这一治疗作用在实验性血管栓塞症的家兔体内被证实。尿激酶(Urokinase, UK)亦发现于50年代,60年代出现链激酶和尿激酶成功治疗大面积PTE的临床报道,并于1968年出现首个比较链激酶与单纯肝素治疗,经血管造影证实的大面积PTE的研究报告。1970年美国国家心肺研究所进行了首个尿激酶与单纯肝素治疗急性PTE的多中心、随机对照研究,结果表明,尿激酶溶栓的疗效优于单纯肝素治疗,但病死率无差别。70年代后期发现了重组组织型纤溶酶原激活剂(r-tPA)。溶栓治疗急性心肌梗塞的随机对照研究很多,且已得出明确的结论。但迄今为止,只有12项前瞻性随机对照研究比较溶栓与单纯抗凝治疗PTE的疗效,且只有一项研究的病例数具有发现病死率差异的统计学效能。因此,时至今日,进一步开展各种溶栓药物治疗急性PTE的临床研究仍十分必要。目前认为:①溶栓治疗能迅速溶解血栓,解除肺动脉阻塞,24小时内的再通率明显高于抗凝治疗;②治疗5天后溶栓和抗凝治疗的效果相同,1周、2周及1年的治愈率及病死率相似;③溶栓的出血并发症明显高于抗凝治疗。故将溶栓治疗适应症现规定为大面积或次大面积PTE需要迅速解除肺动脉阻塞者。溶栓药物包括SK、UK及r-tPA,因SK具有抗原性,反复溶血性链球菌感染或重复使用可使机体产生抗体灭活药物,并可引起严重的过敏反应,故目前临床已很少使用。目前临床常用r-tPA及UK,两者溶栓的成功率相似,但前者出血的发生率较低,安全性更高。美国FDA批准的溶栓治疗方案为UK负荷量4400IU/kg,静脉注射10分钟;继以4400IU/(kg. h),持续12~24小时;r-tPA100mg,静脉滴注2小时。国内王辰等比较了r-tPA50mg/2h与100mg/2h治疗急性PTE的疗效及安全性,结果发现两者的疗效相似,但50mg/2h组出血的倾向减少,在体重65kg的亚组患者出血发生率明显降低,提示进一步研究溶栓药物的最佳剂量亦十分重要。4)溶栓治疗的实施及疗效的判断:溶栓前应留置外周大静脉套管针,已避免反复采取血标本引起穿刺部位出血。测定APTT、血生化、血常规、血小板的基础值,并进行脉搏、血压、血氧饱和度及心动图监测。溶栓治疗中应密切观察生命体征的变化和全身各部位出血情况。溶栓治疗结束后每2~4小时测定1次PT或APTT,为抗凝治疗做准备。溶栓治疗有效的指标为:呼吸困难好转,血流动力学稳定,氧和改善,心动图异常波形好转,超声心动图右心腔缩小,功能改善。溶栓治疗24小时后可在严密监护下,进行通气/灌注显像、CTA、MRA或肺动脉造影,以客观评价溶栓治疗的效果。5)溶栓治疗的并发症:主要并发症为出血。根据对机体的危害,可分为轻度、中度和重度。轻度出血表现为皮肤、粘膜出血点,肉眼或镜下血尿,血痰或少量咳血、呕血等;重度出血指颅内出血、眼底出血、大咯血、消化道大出血及腹膜后出血等;中度出血介于两者之间。溶栓出血的发生率在20%左右,严重出血约为12%,致死性出血为1%~2%,颅内出血约为1.2%~2.1%。一旦发生应立即停止溶栓及抗凝治疗,输血,并根据出血部位给予相应积极治疗。(四)外科治疗1. 急性PTE的外科治疗:主要适用于诊断明确,且有生命危险者,如右心衰竭或休克;肺动脉主干或主要分支完全阻塞;右心房、右心室或左心房内有大量血栓,或有脱落危险者;有溶栓禁忌症或药物治疗效果不满意者。手术在全麻和体外循环下进行,采用镊子或吸引的方法将肺动脉内栓子取出。2. 慢性栓塞性肺动脉高压的外科治疗:适用于慢性栓塞性肺动脉高压诊断明确,且在静息或运动状态下出现血流动力学或呼吸功能受损症状的患者。严重阻塞性或限制性通气功能障碍为绝对禁忌症;高龄、进行性右心功能衰竭及合并其它严重疾病的患者手术风险显著增高,应为相对禁忌症。手术方式多为肺动脉血栓内膜剥脱术(五)介入治疗1. 经导管肺动脉局部溶栓治疗:理论上具有局部溶栓药物浓度高,效果好,药物用量少,副作用少的优点,但单纯将导管放置于主动脉进行局部溶栓的疗效并不优于经外周静脉溶栓治疗;将超选择性导管放置于有血栓的叶或段肺动脉进行局部溶栓或将溶栓药物直接注入血栓内的效果可能优于经外周静脉溶栓。2. 导管碎栓或除栓:适用于急性大面积PTE,栓子位于叶及叶以上肺动脉,且符合下列条件中至少1条者:①有抗凝或溶栓禁忌症;②溶栓治疗无效;③致死性PTE需迅速解除阻塞者;④高龄、有严重基础心肺疾病或其它原因不能进行开胸手术者。常用器械包括负压抽吸除栓导管,利用高速喷射盐水在肺动脉内产生涡流或文丘里原理碎栓或除栓导管,旋转猪尾导管,碎栓球囊导管,旋转网篮碎栓导管,以及旋转涡轮碎栓导管。3. 腔静脉滤器:是预防DVT栓子脱落导致PTE的措施之一,由于DVT主要发生于下腔静脉系统,故目前主要使用下腔静脉滤器(IVCF)。IVCF的适应症为:①下肢DVT伴有PTE,且抗凝药物过敏、有禁忌症者;②抗凝过程中仍然反复发生PTE,或出现严重并发症被迫停药者;③髂静脉、股静脉或下腔静脉有大量血栓或治疗后仍然存在者;④对于具有下肢DVT、PTE高危因素者。一般将IVCF放置于肾静脉之下,但对有肾静脉血栓形成、下腔静脉血栓延伸致肾静脉或肾静脉开口过低等情况时,也可放置于肾静脉之上。根据IVCF留置时间的长短可分为临时性和永久性滤器,前者一般10~15天取出,但也可延长的6周取出。后者则长期留置在体内。因IVCF并不能治疗PTE,且目前尚没有随即对照临床研究证实可显著减少PTE的发生率,以及存在并发症的危险,故应严格掌握适应症,避免过度放置而危害患者健康。(六)DVT的治疗1. 一般治疗:急性期应卧床休息,疼痛严重者给予镇痛剂,适当应用抗菌药物,开始起床活动时穿医用分级弹力袜。2. 抗凝或溶栓治疗:参照PTE的抗凝及溶栓治疗。3. 外科手术取栓:48小时之内的髂、股静脉原发性血栓可进行手术摘除,既可防止脱落引起PTE,又可静脉壁及内膜损伤,术后给予抗凝治疗。(七)PTE的预防对于具有高危因素的患者,正确的预防措施不仅可减少DVT和PTE的发病率和病死率,又能尽量避免预防治疗引起的出血等并发症。对于具有任何高危因素的患者均不推荐使用阿司匹林预防DVT及PTE。一些机械预防方法仅用于具有出血高危因素,但不能使用抗凝药物预防者,或作为抗凝药物的辅助预防方法。大手术患者推荐使用小剂量肝素、LMWH、fondaparinux或维生素K拮抗剂预防,其中所有进行妇产科和泌尿外科大手术的患者均应使用上述药物中之一进行预防。对于膝关节置换术、髋关节置换术及臀部骨折手术的患者,建议使用使用小剂量肝素、LMWH、fondaparinux或维生素K拮抗剂预防,使INR在2.0~3.0之间。其中,膝关节置换术应预防治疗至少10天,臀部骨折手术及髋关节置换术应预防治疗10~35天。此外,严重创伤和脊髓损伤的患者也应预防治疗。对于内科危重病患者,应首先评估VTE的危险性,其中大部分患者需要给予预防治疗。 (文仲光)参考文献1. 王辰. 肺栓塞. 北京:人民卫生出版社,20032. 中华医学会呼吸分会. 肺血栓栓塞症的诊断和治疗指南(草案). 中华结核和呼吸杂志,2001,24:259~2643. Joseph E. Parrillo and R. Phillip Dellinger. Critical care medicine: principles of diagnosis and management in the adult (3rd ed). Mosby Inc. Elsevier Inc. USA. 20084. Andrea Gabrielli, A. Joseph Layon and Mihae Yu. Critical Care. Lippincott Williams and Wilkins. USA 20095. Jamie L. Todd and Victor F. Tapson. Thrombolytic therapy for acute pulmonary embolism. Chest 2009;135:1321-13296. Cheng Wang, Zhengguo Zhai and Yuanhua Yang, et al. Efficacy and safety of low dose recombinant tissue-type plasminogen activator for the treatment of acute pulmonary thromboembolism.: a ramdomized Multicenter controlled trial. Chest 20097. Frederikus A. Klok, Wendy Zondag and Klaas W. van Kralingen, et al. Patient outcome after acute pulmonary embolism. Am Rev Respir and Cri Care Med. 2010; 181: 501-5068. Olivier Sanchez, Ludovic Trinquart and Vincent Caille. Prognostic factors for pulmonary embolism. Am Rev Respir and Cri Care Med. 2009; 181:168-1739. 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肺毛霉菌病 (pulmonary mucormycosis)又称肺毛霉病,是毛霉菌目中毛霉菌、根霉菌等引起的肺部严重感染。临床上所致的感染较为常见,毛霉菌感染除经常累及肺外,还常侵犯鼻、鼻窦、眼眶、脑及消化道,两者均可经血行播散到全身引起播散性毛霉菌病。本病为少见病,但近年来随着广谱抗生素、抗肿瘤药、皮质激素的广泛应用和器官移植的开展,发病率有增高趋势。本病生前不易诊断,病死率极高。据国外报道未经治疗者病死率为80%,病变局限于肺部者为65%,播散型高达96%。生前确诊的病例中,及时的内科治疗可使病死率降至50%,手术切除合并内科治疗有可能进一步降至10%左右。因此,提高对本病的认识,及时诊断和治疗对改善本病的预后有重要意义。 1885年Paltauf首次在尸检中发现并报道肺毛霉菌病以来,世界各地均有报道,国内至今报道13例。毛霉菌目属藻菌纲的接合菌亚纲,广泛分布于土壤、腐败有机物及空气中。毛霉菌目中,根霉菌属(rhizopus)、毛霉菌属(mucor)和犁头霉菌属(absidia)有较强的致病性,毛霉菌属以侵犯肺脏为主,根霉菌则常侵犯鼻、鼻窦、眼眶、脑及消化道。毛霉菌在沙保培养基上能迅速生长,形成菌丝菌落。菌丝为较宽阔的(直径6~25mm),极少分隔,有不规则或呈直角的分枝,末端有充满椭圆型孢子的孢囊。肺毛霉菌病经吸入孢子引起。健康人肺泡巨噬细胞可清除吸入的孢子,故本病多发生于具有严重基础疾病和诱发因素者。白细胞缺乏、吞噬细胞吞噬功能受损和酸中毒是易感本病的三个重要因素。白血病和实体瘤患者的原发性或放化疗后白细胞缺乏和功能障碍,糖尿病特别是酮症酸中毒时体内的高糖酸性环境和白细胞趋化作用减弱,都促使毛霉菌生长繁殖而致病。其他基础病尚有再生障碍性贫血、重度营养不良、器官移植及使用大量免疫抑制剂。少数经常接触孢子健康人(如农民)可发病。孢子经鼻吸入后,最常引起副鼻窦和眼眶感染,进而可侵犯颅脑引起脑膜炎和额叶脓肿,肺毛霉菌病仅次于鼻脑型感染而位居第二位。此外,也可因注射污染孢子的毒品而引起血源性感染。毛霉菌进入易感者呼吸道后,菌丝可穿透小支气管壁,侵袭血管壁和血管腔,形成血栓和栓塞,导致组织缺血、出血性梗塞和坏死性炎症。病理组织学可见较广泛的动脉血拴形成,血栓内含大量中性白细胞,周围组织有出血、水肿及中性白细胞为主的化脓性炎症,大片组织坏死,多发脓肿形成,很少形成肉芽肿,血管腔内和组织内可见毛霉菌菌丝。血管梗塞和组织坏死是本病的特征。 [临床表现]临床症状有咳嗽、咳痰、发热、呼吸困难和胸痛等,与一般细菌性肺炎无明显区别。因毛霉菌易侵袭血管壁,故咳血较为常见,少数患者可有大咳血。体检有发热(多为高热)、呼吸加快、肺部实变征及干、湿罗音,胸膜受累时可闻胸膜磨擦音。本病进展快,病情重,可在数日内导致死亡。仅平素健康者呈慢性局限性肺毛霉菌病。血常规检查白细胞总数和中性粒细胞可升高,严重感染或使用免疫抑制剂者则降低。胸部X线检查显示渗出性实变影和软组织密度的肿块影,前者可累及整个肺叶,后者与肺部肿瘤有时难以鉴别。阴影中常有多发不规则空洞形成,可见胸腔积液征,各肺叶均可受累。早期胸片可无异常发现。文献报道典型者可见晕轮征(halo征),即胸部计算机断层(CT)片中浸润影周围的环形低密度区,及气体新月征,即血管受侵后病灶与正常组织间新月形的含气征。肺脓肿、结核瘤、血肿和伴有空洞的肺癌也可出现上述征象,但在免疫功能低下者应高度警惕真菌感染。鼻脑型毛霉菌病病原菌经鼻腔侵入上腭、副鼻窦、眼眶及大脑额叶,引起坏死性炎症及脓肿形成。临床除严重的全身症状外,有鼻塞、鼻涕带脓血、头痛及呕吐等。鼻腔检查可见充满血痂,粘膜溃烂,化脓及肿物样突起。CT及磁共振检查可见脑脓肿及脓肿形成。毛霉菌还可经血行播撒至肺、胃肠、肾、膀胱、子宫及双侧大脑半球,引起播撒性毛霉菌病。有严重基础疾病和诱发因素的患者出现上述临床表现,应考虑肺毛霉菌病,大量孢子接触史也是拟诊本病的线索。确诊有赖于组织活检发现毛霉菌丝和以血栓形成及组织坏死为特征的病理改变,或从病变部位分泌物中检出毛霉菌。毛霉菌检查包括直接镜检和培养。前者取痰、脓液、活检肺组织及尸检标本制成涂片及切片,苏木精曙红(HE)及过碘酸-锡夫(PAS)染色可发现短粗无分隔成直角分枝的菌丝;后者将标本在沙堡培养基或其他含葡萄糖的酸性培养基上培养,菌落开始为白色羊毛状,后呈灰色和或黄色。培养阴性不能除外毛霉菌感染。作者综述生前确诊的肺毛霉菌病93例,其中经纤维支气管镜肺活检确诊40例,开胸探察及肺活检30例,痰菌阳性12例,经胸壁针吸肺活检6例及支气管肺泡灌洗液培养5例。[治疗]由于本病具有血管阻塞和组织坏死的病理特征,药物很难到达病变核心部位,内科治疗疗效较差,故对有手术条件的孤立病灶,无论是否局限于肺部,均应考虑手术切除或引流。手术前后行积极抗真菌治疗。手术方式包括肺叶或肺段切除、楔形切除或不规则切除。作者经治1例双上肺巨大团块影,伴多发的空洞的肺毛霉菌病,先后行两上肺叶切除术,并用抗真菌药治疗而治愈,类似的病例尚未见报道,可供临床借鉴。对不具备手术条件者,应尽早进行抗真菌药物治疗。同时积极控制基础疾病,去除诱因。有肯定疗效的抗毛霉菌药为两性霉素B,成人首剂1mg/d,以后每日增加2~5 mg,至30~50 mg/d ,疗程1~2个月或更长。有关吡咯类抗真菌药对毛霉菌病的疗效尚未作出明确评价,一些作者认为毛霉菌对吡咯类抗真菌药天然耐药,但近年国内外均有氟康唑治愈肺毛霉菌病的报道,值得进一步研究和验证。 (文仲光 崔德健)
正常的呼吸功能包括机体从外界摄取氧气和清除代谢过程中产生的二氧化碳。呼吸衰竭是指各种病因引起肺的通气和(或)换气功能障碍,以致不能进行有效的气体交换,导致缺氧伴或不伴有二氧化碳(CO2)潴留,引起一系列生理功能和代谢功能紊乱的临床综合征。因呼吸衰竭本身的临床表现缺乏特异性,故判断呼吸衰竭多依据动脉血气分析的结果。呼吸衰竭的动脉血气分析诊断标准为:在静息状态下,位于海平面呼吸空气时动脉血氧分压(PaO2)低于8.0KPa(60mmHg),动脉血二氧化碳分压(PaCO2)减低、正常或超过6.67KPa(50mmHg)。依据有无PaCO2升高可将呼吸衰竭分为Ⅰ型和Ⅱ型。PaO2<8.0kPa、PaCO2正常或低于正常者为Ⅰ型呼吸衰竭;PaO2<8.0kPa伴有PaCO2>6.67kPa为Ⅱ型呼吸衰竭。Ⅰ型呼吸衰竭主要因换气功能障碍所致,Ⅱ型呼吸衰竭的发生机制则较复杂,通气和换气功能障碍均可引起。根据发病速度的快慢,临床上又分为急性和慢性呼吸衰竭。前者是指由于某些原因(溺水、电击、创伤、药物中毒、中枢系统疾患、重症哮喘发作、重症肺炎等)使呼吸功能在数分钟或数小时内迅速恶化而出现的呼吸衰竭。此时由于机体来不及代偿,如不能及时诊断和尽早正确有效的治疗,常常危及生命。但如果急性呼吸衰竭发生于基础肺功能正常的患者,抢救及时有效,则预后优于慢性呼吸衰竭。慢性呼吸衰竭则是指数日或更长时间内出现的呼吸衰竭,由于机体产生一系列代偿性变化(如血红蛋白增加等),使临床症状较轻微。但慢性呼吸衰竭遇有一些诱发因素,如呼吸道感染、气道缩窄和呼吸肌疲劳时,可急性加重,使病情更加复杂难治。 结核病在引起呼吸衰竭的所有病因中,仅次于慢性阻塞性肺疾病(COPD)而位居第二。尽管联合化疗已广泛用于肺结核的治疗并已取得显著疗效,但临床上肺结核合并呼吸衰竭的病例仍时常见到。呼吸衰竭既是肺结核致残的主要原因,又是肺结核引起死亡的严重并发症之一。并发呼吸衰竭最常见的结核病类型为肺结核后遗症和重症肺结核。肺结核后遗症是指由肺结核所致的肺气肿改变、肺纤维化、支气管扩张、肺大泡及肺空洞、肺叶切除及肺不张、胸膜增厚、胸廓改形术和脊柱畸形等毁损性病变。肺结核后遗症常导致慢性呼吸功能不全和慢性呼吸衰竭。据日本统计其5年生存率仅为50%左右。重症肺结核是指血行播散型肺结核、干酪型肺炎和慢性纤维空洞型肺结核。重症肺结核常导致急性呼吸衰竭,其中需机械通气者以血行播散型肺结核和干酪型肺炎多见。因抗结核化疗起效较慢,使这类患者的病死率显著高于非结核性肺炎并发呼吸衰竭机械通气者,而与成人呼吸窘迫综合症(ARDS)的病死率接近,高达50~60%。此外,在肺结核的基础上并发非结核菌感染、大量胸腔积液、矽肺或慢性阻塞性肺疾病(COPD)与肺结核并存,也常导致急性呼吸衰竭或慢性呼吸衰竭急性加重。 近年来耐多药结核菌(MDR-TB)的出现,获得性免疫缺陷综合征和获得性免疫缺陷病毒携带者(AIDS/HIV)的流行,对结核病预防的松懈,以及人口老龄化和临床过多使用免疫抑制剂,给结核病的控制、治疗和预后带来困难,使结核病已控制的国家和地区结核病的发病率又出现上升的“回潮”现象。如美国1953~1984年间,结核病的发病率每年以5.6%的速度递减,但1988年仅下降了0.2%,而1989~1991年间却上升了18.1%。我国结核病发病率也有增加的趋势。结核病发病率增加和难治性肺结核病例的出现,必然使肺结核并发呼吸衰竭的病例增多,治疗难度增加。故结核病防治工作者应掌握更多有关呼吸衰竭的病因、发病机制、诊断和治疗方面的知识;内科医师,特别是呼吸专科医师应充分认识结核病是呼吸衰竭的主要病因之一。多方努力,减少结核病的发病率和肺结核并发呼吸衰竭的病死率。一、肺结核合并呼吸衰竭的发病机制 肺结核合并呼吸衰竭的发生机制包括肺泡通气不足、通气/血流(V/Q)比例失调、右向左分流及弥散功能障碍等。前三种是呼吸衰竭发生的主要机制,弥散功能障碍多表现为运动后低氧血症。临床上结核病引起呼吸衰竭多为数种异常机制并存,为便于理解分述如下。(一) 肺泡通气不足 肺泡通气不足是造成低氧血症和CO2潴溜的主要原因。在静息吸空气时,肺泡通气量(VA)为4L/min,因VA等于分钟静息通气量(VE)和死腔通气量(VD)之差,故任何导致VE降低或/和VD增加因素均可使VA减少。VA减少可引起肺泡气氧分压下降和CO2分压升高。单纯VA减低引起的低氧血症易通过提高吸氧分数(FiO2)来纠正。 肺结核引起肺泡通气不足与以下机制有关:(1)呼吸肌负担增加:肺结核所致的肺纤维化、肺叶切除和肺不张、胸膜增厚、胸廓改形术和大量胸腔积液使肺的顺应性下降,弹性阻力增加;支气管扩张并感染、肺气肿,以及肺结核与COPD并存又使气道阻力明显升高,弹性阻力和气道阻力增加则使呼吸肌负担增加。(2)呼吸肌疲劳:呼吸肌疲劳是指呼吸肌收缩产生的力量和耐力不能对抗呼吸肌负担,以至不能产生维持足够肺泡通气量所需的驱动压。呼吸肌疲劳是慢性呼吸功能不全急性加重期通气功能衰竭的主要原因。呼吸肌疲劳一是由于呼吸肌负担增加,二是结核病患者长期营养不良使呼吸肌营养供给不足所致。此外,临床一些治疗措施也可增加呼吸肌负担,减弱其收缩力而诱发呼吸肌疲劳,如使用氨基糖甙类抗生素可部分阻断神经肌肉连接,减弱呼吸肌收缩力;不适当地使用呼吸兴奋剂或镇静剂、催眠剂和麻醉剂等。酸中毒和严重电解质紊乱亦可减弱呼吸肌收缩力,值得临床注意。 (二)通气/血流比例失调 肺泡通气与肺毛细血管的血流灌注必须协调匹配,才能保证有效的气体交换。正常时肺泡通气量(V)为4L/min,肺血流量(Q)为5L/min,V/Q比率为0.8,此时气体交换处于最佳状态。立位时由于重力的作用,上肺区V/Q略大于0.8,而下肺区V/Q略小于0.8。肺结核时,部分肺实质浸润、萎陷和纤维化,致使VA减低,V/Q<0.8,由于肺泡通气量相对低于肺血流灌注量,致使部分肺毛细血管的血流未经氧合返回左心,产生静动脉分流效应,导致低氧血症;另一方面,病灶区域血管毁损,毛细血管床减少,则可使肺血流灌注不足,V/Q>0.8。此时肺泡通气量相对超过肺毛细血管血流量,肺胞内部分气体不能与血流进行气体交换,产生死腔样通气,也可引起低氧血症。V/Q比率失调主要引起低氧血症,对PaCO2影响较小。这是因为(1)尽管缺氧和CO2潴溜均可刺激通气,使肺泡通气量增加,但由于氧解离曲线和CO2解离曲线不同,通气量增加时V/Q正常或高于正常的肺泡可代偿性排出更多的CO2。而这些区域血流中的氧分压已处于解离曲线的平坦部分,PaO2即使进一步升高,血氧饱和度〔SO2〕也不会有更大改善。(2)动静脉血氧分压差为50mmHg,而CO2分压差仅为6mmHg,发生静动脉分流时,对PaO2的影响显著大于PaCO2。 (三)肺内分流 正常时心肺总分流量仅占心输出量的5%。重症肺结核、肺不张,以及重症肺结核并发ARDS均可导致肺内分流量增加,未经氧合的静脉血与动脉血掺杂而引起低氧血症。右到左的分流所致的低氧血症,提高吸氧浓度并不能明显提高动脉血氧分压,且分流量越大,吸氧提高动脉血氧分压的效果越差。分流量超过30%以上时,吸氧对动脉血氧分压的影响甚微。只要VA维持不变,右到左分流很少出现CO2潴溜,只有当分流量>50%时才会导致高碳酸血症。(四) 弥散障碍 肺结核所致弥散功能障碍见于以下情况:(1)严重肺气肿和/或肺不张肿等病变使弥散面积减少,毛细血管床毁损使血流速度增快,导致弥散量减低。(2)慢性纤维空洞性病变使肺泡毛细血管显著增厚机化,导致氧通过呼吸膜弥散的时间显著大于红细胞通过肺毛细血管的时间,从而影响弥散功能。由于CO2的弥散力约为氧的20倍,故单纯弥散障碍不引起高碳酸血症。除非弥散障碍极端严重,一般不会导致静息状态下低氧血症。二、 病理生理 肺结核并发呼吸衰竭所致的低氧血症和高碳酸血症对人体的生理功能可产生一系列不利影响,现分述如下。(一)缺氧对生理功能的影响 缺氧对人体各系统、脏器功能均可造成严重不良影响,其危害取决于缺氧的程度、缺氧发生的速度和持续的时间。缺氧的程度愈重、发生速度愈快、持续时间愈长,对人体的危害愈严重。1.对中枢神经系统的影响:人脑的重量仅占体重的2~2.5%,但脑血流量却占心输出量的15%,故脑对缺氧极为敏感,如吸入纯氮20秒或中断脑血流10~15min,即可出现深度昏迷和抽搐。脑组织的有氧代谢占全部能量代谢的85~95%,缺氧时脑细胞能量代谢障碍,三磷酸腺苷(ATP)合成减少,钠钾离子(Na+—K+)泵失去动力,致使进入细胞的Na+不能泵出细胞外,K+不能进入细胞内与Na+交换而出现细胞内水肿。此外,缺氧时乳酸生成量增加,酸中毒不仅加重细胞内K+外逸,还可使毛细血管通透性增加,血浆外渗而形成间质性脑水肿。这些变化最终导致脑细胞损伤和颅内压升高。临床表现为轻度缺氧时注意力不集中,智力减退,定向力下降;中度缺氧时烦燥不安、神志恍惚、视力障碍和谵妄等;重度缺氧时则出现昏迷。2.对心血管系统的影响:心肌的耗氧量约为10ml/(min.100g)。早期轻度缺氧可通过周围化学感受器兴奋交感神经,使心率增加、心肌收缩力加强、心输出量增加和收缩压升高;当缺氧进一步加重时,则可出现各种类型的心律失常、心脏传导阻滞,以及心率减慢、心肌收缩力减弱、心输出量减少和血压下降。严重的急性缺氧甚至可导致心室纤颤和心跳骤停。 缺氧时身体不同部位的血管反应不一,结果使血液重新分配 以保证重要脏器的氧供应。脑和冠状动脉扩张;肺血管、腹腔脏器血管、肾血管和皮肤血管收缩。肺血管收缩是导致缺氧性肺动脉高压的主要原因。慢性缺氧肺小动脉中层平滑肌肥厚,内膜弹力纤维和胶原纤维增生,血流阻力增加,最终导致肺动脉高压和肺源性心脏病。这一变化的发生机制可能为缺氧时儿茶酚胺分泌增加,交感神经兴奋性增高,诸如血小板活化因子(PAF)、前列腺素(PGS)、白三烯(LTS)、内皮素和生长因子等炎性介质分泌异常等。此外,缺氧时肾血管收缩是导致尿量减少的重要原因,纠正缺氧可使尿量明显增加。3.对呼吸系统的影响:缺氧对呼吸中枢的影响与缺氧的严重性、缺氧发生的急缓和持续的时间有关。轻度缺氧通过刺激颈动脉窦主动脉体和化学感受器,反射性兴奋呼吸中枢,使通气量增加;而中度以上缺氧则可因脑血流量增多和抑制性脑神经介质诸如腺苷等分泌增加,直接抑制呼吸中枢。中度缺氧20~30min后,通气量即可由峰值降至低氧刺激前的水平,急性重度缺氧可使通气量骤减,长期慢性缺氧使周围化学感受器的敏感性降低,兴奋呼吸中枢的作用减弱。 缺氧可对呼吸肌,尤其是膈肌产生严重不良影响。缺氧时膈肌有氧代谢受阻,能量代谢障碍,线粒体肿胀变性,ATP合成减少,膈肌收缩力下降。另外,膈肌具有高氧 化力的I类纤维减少,而Iib类纤维增加,这也说明膈肌能量代谢障碍。缺氧还可使运动终板胆碱酯酶(CRE)活性降低,乙酰胆碱(Ach)不能迅速有效水解,导致膈肌持续兴奋而疲劳。 4.对血液系统的影响:长期缺氧可使促红细胞生成素合成增加,刺激骨髓导致继发性红细胞增多。红细胞增多虽可提高血液的携氧能力,有益于组织供氧,但因血液粘滞度增加,血容量增多,红细胞变形性受损和微循环瘀滞而导致肺动脉压升高。此外,缺氧时血管内皮细胞损伤,血小板吸附、聚集及释放血小板因子,使血液进入高凝状态,严重时可导致弥散性血管内凝血(DIC)。 5.对消化系统的影响:缺氧可使消化功能减退和消化道粘膜糜烂、溃疡及出血,严重时可发生消化道大出血。缺氧可使肝细胞通透性升高,肝细胞变性、坏死,进而肝酶和胆红素升高。 6.对肾脏的影响:缺氧可使肾血流量和肾小球滤过率下降,甚至出现肾功能减退。 (二)CO2潴溜对生理功能的影响与缺氧相同,CO2潴留对机体的影响不仅取决于其蓄积的程度,也取决于蓄积的速度。急性呼吸衰竭时,PaCO2迅速升高,可导致血液pH值急骤下降,脏器功能障碍。慢性呼衰时PaCO2缓慢上升,机体可通过肾脏调节,回吸收碳酸氢根HCO3—增多,血液pH值变化较小,因而对各脏器功能的不良影响较急性呼衰时轻。 1.对中枢神经系统的影响:CO2潴留可使脑血管扩张,脑血流量增加。PaCO2每升高10mmHg,脑血流量可增加50%;PaCO2达到80mmHg时,脑血流量可增加1倍。脑血流量增加使颅内压升高,初期表现为头痛、兴奋和烦燥不安,严重时可出现神志恍惚、嗜睡和昏迷。此外,PaCO2升高还可兴奋交感神经,引起儿茶酚胺分泌增加。 2.对呼吸系统的影响:CO2为强有力的呼吸兴奋剂,PaCO2每升高1mmHg,分钟通气量可增加2L;但当PaCO2上升至10.66KPa(80mmHg)时,则可抑制呼吸。过去认为慢性呼吸衰竭患者由于CO2长期潴留,呼吸中枢对CO2的敏感性降低,此时呼吸中枢的兴奋性主要靠低O2维持,吸氧浓度过高可致呼吸中枢抑制。现在则认为氧疗对慢性Ⅱ型呼吸衰竭患者的潮气量和呼吸频率并无影响。高浓度氧疗引起PaCO 2升高主要不是呼吸驱动降低,而是气体交换异常所致。COPD患者吸入高浓度氧后,肺内低通气区由于氧弥散增多,原收缩的血管扩张,血流量明显增高,减少了通气正常区域的血流,造成新的V/Q比值升高区,或使一些区域V/Q比值更高。结果死腔量增加,有效通气量减少。其次,高PaO2时形成的氧合血红蛋白携带CO2的能力下降,只有还原血红蛋白的1/3,使血中滞留的CO2增多。另外,大流量氧疗易使痰干结痂,有时也会造成PaCO2上升。约有2/3的慢性Ⅱ型呼吸衰竭患者吸氧后PaCO2升高,成为氧疗的特殊问题。PaCO2或/和PACO2升高还可使肺小动脉收缩,当PaO2正常时,此反应轻微;若同时伴有PaO2降低,则肺血管收缩更加严重。此外,PaCO2升高和pH下降还可促使支气管平滑肌痉挛,降低平喘药对支气管平滑肌的舒张作用。 3.对心血管系统的影响: PaCO2升高对身体不同部位血管作用不尽一致。CO2潴留可直接舒张血管平滑肌,但又可通过促使儿茶酚胺的释放而收缩血管。总的结果是脑、冠状动脉和皮肤血管扩张,肺、肾和腹腔血管收缩。 CO2轻度潴留可使心率增加,收缩压升高,但重度CO2潴留则可通过抑制中枢和酸中毒导致心肌收缩力减弱,心输出量减少,血压下降和心律失常。 4.对消化系统的影响:高碳酸血症时碳酸酐酶活性升高,胃壁细胞活性增强,胃酸分泌增多易出现消化性溃疡和出血。 5.对酸碱失衡和电解质的影响:急性呼吸衰竭时由于CO2潴留所致呼吸性酸中毒,缺氧时无氧酵解加强,体内乳酸生成增多, 易出现代谢性酸中毒。呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒时pH明显减低,钾从细胞内逸出导致高血钾。pH每降低0.1,血清钾大约升高0.7mmol/L。如同时伴有肾功能衰竭,极易出现致命性高钾血症。如肾功能正常,则肾脏排钾增多,此时血钾虽正常或偏高,但机体总体钾缺乏。酸中毒纠正后,血K+回到细胞内,又极易出现低钾血症。此外,慢性呼吸衰竭患者PaCO2升高,肾脏代偿性回吸收HCO3-增多,氯离子(CL-)经肾脏排出增加,可导致低氯血症。三、肺结核并发呼吸衰竭的临床表现肺结核并发呼吸衰竭的临床表现包括肺结核本身和呼吸衰竭的临床表现。肺结核的表现本书有关章节已详细介绍。呼吸衰竭主要为缺氧和CO2潴溜所致的多脏器功能紊乱所致的临床所见。 1.呼吸困难:呼吸频率增快,呼吸困难,鼻翼煽动及辅助呼吸肌活动增强。有明显气道阻塞者常呈现呼气延长和呼气费力。严重时亦可出现呼吸节律异常及呼吸减慢和停止。 2.紫绀:是缺氧的典型表现。当动脉血氧饱和度低于85%或血管内还原血红蛋白大于50g/L时,可在血流量较大的口唇、粘膜和甲床出现紫绀。血红细胞增多者紫绀更明显,贫血者则紫绀不明显或不出现,而严重休克末稍循环淤滞者,即便动脉血氧分压正常,也可出现周围型紫绀。此外,紫绀还受皮肤色素沉着和心功能不全的影响。 3.精神神经症状:轻度缺氧和CO2潴溜可表现为精神不集中、头痛,兴奋或嗜睡、烦燥和定向力障碍,严重时则可出现躁动、抽搐和昏迷。值得提出的是CO2潴留引起的兴奋、失眠、烦燥等症状一般忌用镇静药和催眠药,以免加重潴留。 4.循环系统症状; 缺氧早期出现心率加快、血压升高,严重时期则心率减慢、心律失常和血压下降。此外,长期缺氧和CO2潴留可致肺小动脉收缩,肺动脉高压和右心衰竭。临床表现为颈静脉充盈,肝脾肿大和下肢水肿等。CO2潴留可使皮肤血管扩张,皮肤温暖多汗,眼球结膜充血水肿及脉搏洪大等。5. 其他系统的症状 严重呼吸衰竭可致胃肠道粘膜充血,糜烂及出血,肝谷丙转氨酶(ALT)升高,黄疸,以及少尿无尿等。 Petty总结了急性呼吸衰竭的12项主要临床表现。包括:(1)不安;(2)精神错乱;(3)心动过速;(4)多汗;(5)头痛;(6)中心性紫绀;(7)低血压;(8)震颤-运动失调;(9)胸廓扩张无力;(10)呼吸抑制;(11)瞳孔缩小,视乳头水肿;(12)意识消失。该作者强调神经系统及循环系统异常往往是呼吸衰竭的首发症状,甚至可被误诊为神经精神疾病或充血性心衰。总之,急性呼吸衰竭最常见的症状为不安、精神错乱、头痛和心动过速。四、肺结核并发呼吸衰竭的诊断 已确诊为肺结核的患者或肺结核合并非结核菌感染,或肺结核和COPD或矽肺等并存者,如出现有关的呼吸、循环和中枢系统等症状,诊断肺结核并发呼吸衰竭的并不困难。但对低氧血症和CO2潴留尚不明显的早期呼吸衰竭的患者,则需及时进行动脉血气分析,依据PaO2、PaCO2和pH值等确定有无呼吸衰竭、呼吸衰竭的类型和呼吸衰竭的严重性。因此,动脉血气在肺结核是否并发呼吸衰竭的诊断中占有十分重要的地位。诊断中应明确以下三个问题。 1.是否并发呼吸衰竭:主要根据临床表现和动脉血气分析的结果确定。但对临床上怀疑并发急性呼吸衰竭的患者,不必坐等动脉血气分析结果,应立即进行紧急救治,以免延误抢救时机。 2.呼吸衰竭的类型及严重性:动脉血气分析可确定呼吸衰竭和酸碱失衡的类型和严重性,给临床呼吸衰竭的治疗提供依据。此外,心电图、中心静脉压(CVP)测定、肝肾功能、血液酶学、尿量等测定均有助于了解其他系统器官损伤的程度,也为呼吸衰竭的防治提供依据。 3.肺结核的类型及呼吸衰竭的诱发因素:在肺结核并发呼吸衰竭的紧急诊治中,应尽快明确肺结核的类型及严重程度,是否存在呼吸衰竭的其他诱因,尽早开始正确有效的抗结核治疗和去除诱因。氧疗或机械通气能使PaO2和PaCO2维持相对正常水平,但若基础病因和诱发因素未去除,患者仍不能脱离再次发生呼吸衰竭的危险。详细的病史和体检可对呼吸衰竭的病因做出初步判断。胸部X线片对明确呼吸衰竭的病因非常重要。双肺弥漫性肺浸润多见于血型播散性肺结核、ARDS、肺间质纤维化、间质性肺炎、肺泡细胞癌等。局限性肺浸润影多见于重症肺炎、干酪性肺炎、肺不张和肺癌等。此外,对大量胸腔积液、气胸、COPD及肺栓塞等,X线胸片也有助于助诊断。痰细菌学检查对明确感染病原菌及其耐药情况,以及抗生素选择均十分必要。六、肺结核并发呼吸衰竭的治疗 肺结核并发呼吸衰竭的治疗首先应尽快开始正确有效的抗结核治疗,去除或控制其他引起呼吸衰竭的诱因,争取逆转肺内和肺外的病理进程,从根本上纠正呼吸衰竭。但由于抗结核治疗及有些呼吸衰竭诱因的治疗难于在短期内奏效,故维持呼吸道通畅或建立人工气道、合理氧疗、维持酸碱和电解质平衡及机械通气等针对呼吸衰竭本身的治疗至关重要。这些治疗的目的是降低过度的通气需求,增加通气能力,纠正V/Q失调,减少肺内分流,增加弥散能力,使动脉血气维持在相对正常范围,以避免呼吸衰竭诱发的多系统损害。此外,在治疗过程中还应避免医源性因素如操作或药物使用不当给患者带来的继发损害。对重症肺结核并发呼吸衰竭应注意是否为多耐药结核菌(MDR-TB)所致的肺结核。确诊MDR-TB应根据药敏试验。对MDR-TB感染不应采用与耐药品种有交叉耐药的药物,以免影响新方案的疗效。肺结核后遗症引起的呼吸衰竭应注重诱因治疗,尽量改善和维持肺功能。对结核病人进行直接督导的短程化疗(DOTS),提高结核病的治愈率,亦是减少结核并发呼吸衰竭的重要措施。对其他病原菌引起的肺部感染应选用强力广谱抗菌素,明确病原菌后改用敏感抗菌素,尽快控制肺部继发感染,纠正呼吸衰竭。 (一)维持呼吸道通畅和建立人工气道 维持呼吸道通畅是纠正低氧血症和高碳酸血症的前提,也是降低气道阻力和呼吸功耗的重要措施。呼吸衰竭患者由于气道粘液纤毛清除功能下降,神志障碍和呼吸肌肌力降低所致的咳嗽排痰能力减弱,以及气道粘膜肿胀和支气管平滑肌痉挛等因素,多存在呼吸道不畅,故应采用积极措施维持呼吸道通畅。 1.清除呼吸道分泌物:首先应鼓励患者咳嗽,加强翻身、拍背和顺位排痰。无效时则应经鼻导管负压吸引清除痰液。经鼻导管吸痰一般只能吸出存留于咽喉部的痰液,声门下方的痰液很难吸出。但若鼻导管能刺激咽喉部,诱发有效的咳嗽咳痰,也可对下呼吸道起一定清洁作用。我们近年来在呼吸衰竭的救治中,对各种原因引起分泌物或血液阻塞呼吸道的患者,如经以上处理及水化等综合治疗无效,可采用经纤维支气管镜经鼻或经人工气道插入吸痰及冲洗下呼吸道。操作前及操作时尽量少用麻醉药,以免抑制咳嗽反射,同时给予高浓度氧吸入,术者操作应熟练、轻柔、迅速,时间不超过10分钟,冲洗液量在30ml以内。冲洗液中可加适量的庆大霉素。这一措施对清除气道分泌物、减轻呼吸衰竭的症状、改善动脉血气指标有明显疗效。 2.药物治疗:去痰药对于有咳嗽能力而痰液粘稠不易咳出的清醒患者有辅助排痰作用。氯化铵通过对粘膜的化学刺激,引起浆液性腺体分泌增多,痰液稀释而易于咳出。盐酸溴乙新(必嗽平)可抑制杯状细胞和粘液腺分泌,促使痰中多糖纤维素裂解,使痰液稀释和粘性降低。乙酰半胱胺酸和羧甲基半胱氨酸则可使痰液中粘蛋白双硫链断裂,有利于痰液排出。 平喘药的肾上腺素能β受体激动剂(β激动剂),如舒喘灵(Sulbutamol)、特普他林(Terbutaline)和美喘清(Maptin)等,可舒张支气管平滑肌,增强粘液纤毛的清除功能,减少微血管渗漏,从而具有通畅呼吸道的作用。β激动剂可经呼吸道吸入或口服。吸入给药具有起效快、呼吸道局部药物浓度高和全身副作用小的优点。呼吸衰竭患者多有严重呼吸困难,定量雾化吸入器(MDI)和干粉吸入往往因不易配合而不能充分发挥平喘作用。气动雾化吸入器(pressure nebulizer)以压缩空气或氧气做动力,雾化的药物经接口器或面罩吸入呼吸道,具有雾化量大、可连续吸入、且不需患者深吸气配合的优点,特别适用于呼吸衰竭的患者。雾化吸入还可与机械通气配合使用,可改善药物在气道内的分布和提高肺通气量。抗胆碱能药(如溴化乙丙托品)吸入可降低气道迷走神经张力,增强净化功能。抗胆碱能药可β激动剂联用。 荼碱类具有舒张支气管、兴奋呼吸中枢和呼吸肌的作用,还可刺激纤毛运动以增强对分泌物的清除。氨茶碱首剂4~6mg/kg加入100~250ml液体中静脉点滴,0.5~1.5小时,以后用每小时0.8~1mg的速度静脉滴注以维持持续的平喘作用。茶碱的有效血浓度与引起毒性反应的血浓度接近,应注意滴注速度不宜过快,以免引起中毒反应如心律失常、心动过速、血压下降,甚至突然死亡。急性期后可用缓释口服制剂。茶碱的副作用还包括胃肠道症状(恶心、呕吐),精神兴奋,甚至抽搐。如有可能最好做血浓度监测,保持血药浓度在5~10mg/ml。如有其它原因影响茶碱代谢(合用甲氰咪呱、喹诺酮、大环内酯类抗生素等)应适当减量。喘定(双羟丙茶碱)作用较氨茶碱弱,但副作用较小,可肌注或静脉注射。皮质激素可抑制气道粘膜炎症,减少微血管的渗漏和舒张支气管平滑肌。但由于它可显著抑制机体的免疫反应,结核病的治疗极为不利。故在肺结核并发呼吸衰竭时,应尽量避免使用皮质激素。呼吸兴奋剂应在保证气道通畅和氧疗情况下使用,一般以尼克刹米或其他呼吸兴奋剂静脉点滴,同时密切观察神志、呼吸状况和动脉血气的变化。若PaCO2下降,证明治疗有效;若PaCO2不降或升高,PaO2下降甚或出现兴奋燥动时,立即中止呼吸兴奋剂的使用,尽早进行机械通气治疗。 3·人工气道的建立:建立人工气道可解除上呼吸道梗阻,减少意识不清的患者误吸的机会,直接进入下呼吸道吸痰,以及为机械通气提供通道。人工气道包括气管插管和气管切开。气管插管多选用组织相容性较好、带高容低压气囊的塑料管或硅胶管,可在纤维支气管镜引导下经鼻插入。其优点为对患者损伤小,能迅速插入,易耐受和固定,口腔护理方便及带管时间较长等。对机械通气时间较长的患者,可每2~3周更换气管插管。我科一例COPD并发呼吸衰竭患者,经鼻插管机械通气255天,最终拨管,脱机成功,说明只要护理得当,经鼻气管插管也可用于需较长时间机械通气者。经鼻气管插管的缺点为易压伤鼻翼软组织,阻塞咽鼓管及副鼻窦开口而引起局部感染,死腔较长不利于吸痰,易发生下端粘痰堵塞等。紧急情况下(如呼吸减慢和停止)应在直接喉镜引导下经口插入。对患有上呼吸病变及损伤(如呼吸道烧伤),脓性分泌物过多不易吸出者,以及需长时间机械通气者,则以气管切开为宜。气管切开固定更为牢靠,更易于清除呼吸道分泌物。缺点是手术本身的创伤,并发症较多及护理工作量大。人工气道建立后应做好护理工作。护士每班要记录气管导管外露长度,防止滑进或滑出;变动患者体位时应注意导管位置,防止扭曲和脱落;定期放气囊,防止呼吸道粘膜压伤;放气囊时要充分吸痰,避免气囊上部的分泌物流入远端支气管而继发感染;严格无菌操作;做好鼻腔和口腔护理,预防鼻翼、副鼻窦及口腔感染。 (二)合理氧疗合理氧疗可避免或减轻心、脑、肾、肝等重要脏器的缺氧性损伤,维持机体必要的生理功能。给氧浓度依据呼吸衰竭的类型而定。I型呼吸衰竭吸氧浓度可达30~50%或不受限制,目的是尽快纠正低氧血症。待PaO2达到8.0kPa、SaO2≥90%时,应尽量将吸氧浓度降至≤40%,以防氧中毒。氧中毒可显著加重肺部损害,吸氧分数(FiO2) 0.4~0.6(即吸氧浓度40~60%)可能引起毒性反应;FiO2 0.6则有肯定的毒性作用,吸氧时间应限制在48小时内;FiO2>0.9只能短时间吸入。对II型呼吸衰竭患者,由于前述的原因(参见本章缺氧的病理生理部分)高浓度的氧疗可导致分钟通气量进一步下降和PaCO2更行升高,加重呼吸性酸中毒,甚至引起肺性脑病。故II型呼吸衰竭患者应采用控制性氧疗,吸氧浓度最好控制在30%以下,SaO2达到90%的安全水平。由于慢性呼吸衰竭患者血红蛋白量常代偿性升高,故血液的氧含量可接近正常范围。常用的吸氧方式是经鼻导管和鼻塞给氧。在流量5L/min以下时,吸氧浓度可按Adrews经验公式计算:FiO2=21%+4%×氧流量(L/min)。这种吸氧方式在氧流量不变时,实际吸入氧浓度可随肺通气量的变化而有差异。通气量较低时,吸入氧浓度偏高,而肺通气量较高时,则实际吸入氧浓度偏低。高浓度氧疗多采用通气面罩(Venturi面罩,文丘里面罩)其设计是按照射流原理,一定流量的氧气流周围可产生相应的负压,吸引一定量的空气与之混合,配成不同的氧浓度,供患者吸入。由于吸气期间进入面罩的混合气体量超过患者的最高潮气容积,故能使吸入氧浓度相对稳定,不受患者通气量的影响。通气面罩的缺点是咳嗽,咳痰和进食不便。 对慢性呼吸衰竭稳定期患者,家庭氧疗对减缓病情的进展,提高生活质量及延长生存期均有明显益处。一般采用低流量持续给氧,1~3L/min,以避免CO2潴留加重。(三)维持酸碱和电解质平衡呼吸衰竭患者可出现多种酸碱失衡,如呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒、代谢性酸中毒、代谢性碱中毒,以及二重和三重酸碱失衡。对失代偿性酸碱失衡应积极纠正。呼吸性酸中毒重在改善通气,减少CO2潴留。当pH≤7.20时才应补碱以纠正酸中毒,因碳酸氢钠在血液中分解为水和CO2,可加重CO2蓄积。呼吸性碱中毒主要在于去除病因,严重时也可增加死腔量和重复呼吸。代谢性酸中毒在去除诱因的同时应补充碳酸氢钠。代谢性碱中毒应注意纠正低钾、低氯。呼吸衰竭患者因进食减少、酸碱失衡和使用利尿剂等,易出现各种电解质紊乱,使病情更为严重和复杂。应酌情尽速予以纠正。(四) 机械通气 肺结核并发严重呼吸衰竭时,应考虑机械通气治疗。机械通气的目的是通过采用适合于各个患者的不同通气模式及吸氧浓度,以维持必要的肺泡通气量,纠正低氧血症,降低呼吸功耗,减少心肺负担。重症肺结核合并呼吸衰竭的早期主要表现为低氧血症。一旦出现CO2潴留,提示已有呼吸肌疲劳,病情加重。故当FiO2达0.5~0.6时,PaO2仍低于8.0kPa(60mmHg),或PaCO2>6.67kPa(50mmHg)、pH<7.3时,即应考虑机械通气治疗。重症肺结核合并ARDS病情凶险,在吸氧情况下低氧血症仍在发展,应立即开始机械通气治疗。肺结核后遗症及与COPD并存所致慢性呼吸衰竭急性加重期,PaCO2的绝对值并不重要,但积极药物治疗后PaCO2继续升高、pH<7.25、呼吸频率>30/min,或出现呼吸抑制及严重神志障碍时,应开始机械通气治疗。另外,在合理氧疗后PaO2仍<6.0kPa(45mmHg)时,也应考虑机械通气治疗。肺结核合并大咯血及未经抽气的严重气胸或高张力性肺大泡,机械通气有一定的危险性,应尽量避免,或在有效处理咯血或气胸后再应用。常用的机械通气模式有辅助通气(AV)、控制通气(CV)和辅助+控制通气(A/CV)。撤机前可用同步间歇指令通气(SIMV)和压力支持通气(PSV)等。严重低氧血症或肺结核与COPD并存时可加用呼气末正压(PEEP)。通气参数的设置可参照以下常用值:潮气量为8~12ml/kg,呼吸频率为12~20/min。以阻塞性通气障碍为主的患者可选用较大的潮气量和较慢的呼吸频率;而以限制性通气障碍为主者应选用较小的潮气量和较快的呼吸频率。吸气与呼气时间之比一般为1:1.5~2.0。FiO2的调节原则上是由高到低,在维持PaO2>8.0kPa(60mmHg)和SaO2>90%的前提下,尽可能降低吸氧浓度,以防止长时间高浓度氧疗导致的继发肺损害。此外,还应根据病情设置合适的PEEP值及湿化温度,使每日湿化水量在300~500ml。通气参数应根据临床症状、体征,动脉血气的变化及时调整。一般情况下,机械通气30~60min后应复查血气,以后可依据病情每12小时或24小时复查血气一次,根据动脉血气结果调整参数设置。一旦呼吸衰竭控制,全身状况好转,神志清醒,咳嗽有力,尽早撤离呼吸机。采用间断停机法直接撤机,对病情较重者,也可经过度性撤机技术撤机,争取脱机成功。 机械通气的并发症包括通气不足和通气过度、气压伤、低血压和休克、肺不张、继发肺部感染、胃肠胀气及水钠潴留等。机械通气过程中应密切监测病情,采用相应措施,预防并发症的发生。如若发生,应及时发现并纠正,保证机械通气的顺利进行。 (文仲光 崔德健)参考文献1. 何全赢,丁东杰. 呼吸衰竭. 见施毅,宋勇主编.现代呼吸系统急诊医学. 第一版,北京:人民军医出版社,1998:287~2922. 崔德健. 老年呼吸系统疾病的氧气治疗. 见黄念秋,吴善主编.现代老年呼吸病学. 第一版, 北京:人民军医出版社,1998:374~3823. 刘又宁. 机械通气适应证及呼吸机的选用. 中华结核和呼吸杂志1994; 17(6)增刊:4~64. 文仲光, 崔德健. 慢性呼吸衰竭临床研究的几个新观点. 中国急救医学1991;11(1):33~355. 曹恩清, 张京秋. 重症肺结核并发呼吸衰竭死亡45例分析. 临床荟萃1996;11(21):983~9846. 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