肺栓塞引起肺栓塞的原因及我国的发病情况所谓肺栓塞(pulmonary embolism),是因各种栓子阻塞肺动脉或其分之而发病的一组疾病的总称,包括肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism)、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、肿瘤栓塞及空气栓塞等。其中,肺血栓栓塞症是最常见的肺栓塞类型,是由于来自静脉系统或右心的血栓脱落,阻塞肺动脉或分之,导致以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理表现的疾病。肺栓塞的形成有一个过程,包括静脉系统血栓形成、脱落并随着血流到达肺动脉或其分之,阻塞该血管,进而引起肺栓塞;若栓塞的范围够大,且未及时治疗,可导致发生肺组织坏死者,称为肺梗塞(或肺梗死)(pulmonary infarction)。深静脉系统的血栓和肺栓塞发病率并不低,但由于人们、包括一些非专科医师在认识上的不足,小范围的肺栓塞所导致的临床症状并不象冠状动脉栓塞引起的心肌梗死那么明显,且确诊肺栓塞又需要特殊的检查技术,故肺栓塞的临床诊断率并不高。我国的一组资料显示,住院患者肺栓塞的比例从1997年的0.26%上升到了2008年的1.45%,提示一方面人们对该病的认识有了提高,也是因为肺栓塞的发病率在升高。哪些人群容易患上肺栓塞呢?引起静脉血栓栓塞的原因可分为原发原因和继发原因。原发因素主要是指病人体内存在某些凝血机制障碍,如抗凝血酶缺乏、纤溶酶原缺乏、血栓调节蛋白缺乏等。临床上更多见于某些特别的人群,如创伤或骨折、各种原因导致的长期卧床、吸烟、慢性阻塞性肺疾病患者、服用避孕药、妊娠或产褥期、因整形而植入人工假体、血液粘度高,恶性肿瘤、肿瘤的静脉内化疗以及肥胖、长途静坐旅行等人群。另外,随年龄的增加,患肺栓塞者也会增加,而女性20-39岁者深静脉血栓的发生率较同龄男性高10倍,提示女性人群较男性有更高的发生肺栓塞的危险。得了肺梗塞会有哪些表现呢?肺梗塞的症状多样,缺乏特异性,取决于栓子的大小、数量、被堵塞血管的大小,可以从无症状、轻微症状到因为大的栓塞而引起的猝死。病人可有不明原因的呼吸困难、气急;部分病人可有胸痛,有时疼痛可以很剧烈,类似于心绞痛;可有咯血,多为小量咯血;病人可以有烦躁不安、惊恐等;典型的肺栓塞症状可表现为所谓的“三联征”,即有呼吸困难、胸痛及咯血,但仅见于约20%的肺栓塞病人。除了肺栓塞本身引起的呼吸系统症状外,如病人有深静脉血栓形成,病人还可以有下肢疼痛、肿胀、变粗等改变,或走路后有病一侧肢体容易疲劳或肿胀加重。如何诊断肺栓塞首先要提高对肺栓塞这一疾病认识和意识,因为肺栓塞的发生率并不低。其次,可按照“怀疑、确诊和追踪根源”等三个步骤进行判断。1.如果病人出现以上所列症状或体征,加上病人有发生肺栓塞的基础状况,如服用药物、久坐、长期卧床等,应该高度怀疑肺栓塞的可能性,并进行下列检查:①血浆D-二聚体 急性肺栓塞时D-二聚体会升高,尽管该项目对诊断肺栓塞无特异性,但若低于500ug/L,则对排除肺栓塞有意义。②超声心动图 对提示肺栓塞和除外其他心血管疾病有重要价值,有时候甚至可发现肺动脉近段的血栓,从而确诊肺栓塞。其他一些检查还包括血气分析、心电图及胸部X光等。若有下肢肿胀者,还可以进行下肢的超声、静脉造影以及放射性核素检查以明确是否有血栓的存在。2. 对疑诊肺栓塞病人则需要进行相应的确诊性检查,包括CT肺动脉造影、放射性核素肺通气/血流灌注显影、磁共振成像和磁共振肺动脉造影及肺动脉造影等。这些检查需要特殊的设备,病人多需住院检查。3. 对于确诊的肺栓塞病人,无论是否有下肢肿胀等情况均需要进行下肢深静脉加压超声等检查,以明确是否存在深静脉血栓以及栓子的来源,另外还需要寻找发生深静脉血栓和肺栓塞的诱发因素,如是否存在长期卧床、患有肿瘤、服用某些药物等。在诊断肺栓塞时尚需要与类似肺栓塞临床表现的一些疾病进行鉴别,如急性心肌梗死、冠状动脉供血不足、夹层动脉瘤、肺炎、胸膜炎、肺不张等。发生了肺栓塞该怎么治疗呢?肺栓塞是需要专科医师进行诊断和治疗的。由于肺栓塞的发生基础是血管的堵塞,故“打通”堵塞的血管就成为治疗的关键,血管再通的越早,则病人恢复的越快越好。一旦高度怀疑或确诊了肺栓塞,则要让病人卧床,尽可能减少活动,避免用力,以免栓子再脱落和再堵塞。对病人需进行监护、监测。监测的内容包括呼吸、血压、心率、心电图等。适当使用镇静、止痛镇咳等措施。若有气急等,可给予吸氧。给予抗凝治疗。抗凝是治疗肺栓塞的基本治疗方法,可以有效防治血栓再形成和方法。抗凝药物主要有普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠和以及口服使用的华法林等。一般抗血小板药物,如潘生丁等不能满足肺栓塞的抗凝要求。需要注意的是,在使用上述抗凝药物过程中一定要监测血小板和血液的出凝血指标,以免引起出血。抗凝药物使用期限因人而异,对于过渡到口服华法林者至少服用3个月;对于栓子来源不明的病人,则服用华法林至少6个月;对于复发或危险因素长期存在者,抗凝治疗时间更为延长,达12个月或以上,甚至终生抗凝。除上述抗凝药物外,新近还有一些新型抗凝药,如直接凝血酶抑制剂阿加曲班、达比加群酯以及直接Xa因子抑制剂利伐沙班、阿哌沙班。这些药物的使用都需要在医师的指导下进行用药。对于发生在2周之内的大面积肺栓塞病人(有明显呼吸困难、胸痛、低氧血症等)或部分次大面积肺栓塞病人,还可以采用尿激酶(UK)和重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)进行溶栓治疗。溶栓治疗需要由专科医师进行。哪些肺栓塞病人不能进行溶栓治疗?但对于下列病人是不能进行溶栓治疗的,包括出血性卒中、6个月内缺血性卒中、中枢神经系统损伤或肿瘤、近3周内重大外伤、手术或者头部损伤等;另外,6个月内短暂性脑缺血发作发作、口服抗凝药应用、妊娠或分娩后1周以及近期曾行心肺复苏等病人也不能进行溶栓治疗。其他还有一些外科手段也用于肺栓塞的治疗,包括肺动脉导管碎解和抽吸血栓、肺动脉血栓摘除术、放置腔静脉滤器等。如何防止发生肺栓塞?早期识别危险因素把那个早期进行预防是防治深静脉血栓和肺栓塞的关键。可根据相应情况采用相应的预防措施,包括梯度加压弹力袜、间歇充气压缩泵等,可 减少深静脉血栓的形成和肺栓塞的发生。本文系石昭泉医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
急性气管-支气管炎有关气管-支气管炎的几个概念人体的气管-支气管系统犹如一颗倒长的树,最上端是气管,即树干,然后向下依次分为左、右两支主支气管、叶支气管、段支气管、细支气管、终末支气管、呼吸性支气管等,共二十几级。发生于支气管的炎症即“支气管炎”。这种炎症可以由病原菌引起,也可以因吸入有害气体、烟雾粉尘、过敏原而导致。临床上由于气管炎和支气管炎常常无法截然分开,故时常笼统地称为“气管-支气管炎”。另外,气管-支气管炎又根据发生或持续时间的不同而分为“急性气管-支气管炎”和“慢性支气管炎”,“慢性支气管炎”是指气管、支气管炎粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症,临床上以咳嗽、咳痰为主要症状,或有喘息。诊断慢性支气管炎有严格的标准,即每年发病持续3个月或更长,连续2年或以上,同时还要排除具有咳嗽,咳痰喘息症状的其他疾病。本文主要介绍“急性气管-支气管炎”急性气管-支气管炎很常见,一些感冒患者未及时就诊常常继发出现气管-支气管炎。年老体弱者容易感染,寒冷季节和气候突变时也是气管-支气管炎的高发时段。急性气管-支气管炎的常见原因有哪些?急性气管-支气管炎可由多种病原菌引起,其病原菌种类与上呼吸道感染相类似,病毒常为腺病毒、流感病毒、冠状病毒、鼻病毒以及呼吸道合胞病毒等。细菌多为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌等。近年来衣原体和支原体引起的急性气管-支气管炎明显增加。另外,在病毒感染的基础上继发细菌感染也很多见。除以上所列病原菌外,冷空气、粉尘、刺激性气体如二氧化硫、二氧化氮、氨气吸入刺激气管-支气管粘膜也可引起损伤和炎症反应。有些有过敏体质的人在吸入诸如花粉、有机粉尘、真菌孢子等也可引起气管-支气管的急性炎症反应。哪些人容易患上气管-支气管炎?与感冒一样,婴幼儿、年老体弱,或有基础疾病,如老慢支、糖尿病等,这些人群容易患上急性气管-支气管炎。另外,过度疲劳,营养不良的人群也容易患上气管-支气管炎。怎样才能得知是否患上了急性气管-支气管炎?主要还是根据是否有急性气管-支气管炎的症状来判断。该病通常起病较急,初期多表现为上感或感冒的症状,如鼻塞、流清涕、咽痛和声音嘶哑等,或病人感觉咽喉部发痒,刺激性咳嗽等。早期痰量不多,即使有,也不易咳出。此时若还未得到及时治疗,约2、3日后痰液可由黏液性转为黏液脓性。急性气管-支气管炎尽管全身症状不多,但也可出现低热、畏寒、周身乏力等。如咳嗽剧烈,或伴有支气管痉挛,病人可有气急和喘鸣音。通常情况下,急性气管-支气管炎有一定的自限性特征,全身症状可在4~5天内消退,但咳嗽有时可延长数周。急性气管-支气管炎的诊断急性气管-支气管炎主要根据病史和临床表现来判断,实验室检查多无特异性。在进行胸部影像学检查时,多无明显异常,或仅仅提示“肺纹理增深、增多”等改变。病毒感染引起者,血中白细胞计数并不增高,甚至反而低于正常范围的最低值。细菌感染时则白细胞总数和中性粒细胞比例均升高。当病人出现有咳嗽、咳痰甚至气喘等急性气管-支气管炎的临床表现时,还需要想到其他一些疾病,如肺炎、肺结核、咳嗽变异性哮喘等疾病,另外,也还需要与普通感冒、流感等相鉴别。因此,病人出现了上述症状,需要去专业诊所或医院就诊,以免误诊而耽误治疗。关于急性气管-支气管炎的治疗1. 休息、营养任何疾病都需要适当休息,急性气管-支气管炎也一样。休息并不一定是卧床,适当减少工作量也有助于急性气管-支气管炎的恢复。适当补充水分,增加营养。至于增加营养的手段和途径,仍然是以进食为好,而非通过补液进行。所摄入的食品并无禁忌。只要摄入的食品不引起病人的不适,均可食用。由吸烟习惯者要停止吸烟,或可利用患病时机戒烟,因为此阶段过程中,吸烟者吸烟时会有不适感。2. 对症治疗急性气管-支气管炎主要以呼吸道的局部症状为主,如咳嗽、咳痰,重者可有气喘,全身症状相对少,故治疗上以对症治疗为主。咳嗽剧烈且影响休息者可使用一些镇咳的药物,如甘草片等。在选用镇咳药时要注意有些药物具有成瘾性,如可待因制剂,故不宜长期使用;若有痰液且不易咳出时,则可使用化痰药物,如氨溴索、N-乙酰半胱氨酸等。另外,如有明显发热,可适当使用退热药物,包括一些具有清热解毒的中药在急性气管-支气管炎治疗中也能发挥较好的作用。3. 抗感染治疗急性气管-支气管炎多由病毒导致,而病毒感染多有自限性。故一般无需使用抗病毒药物。若由细菌感染导致,可根据痰液涂片或培养检查结果使用敏感抗生素,一般使用青霉素类、一代头孢类即可。若临床怀疑是衣原体或支原体感染所致,可选用红霉素类药物或氟喹诺酮类药物。多数病人预后良好。轻症病人、或年轻力壮者,通过适当休息,或许能自行恢复而不必使用特别药物,但多数病人则需去专业诊所或医疗机构就诊,以便获得及时而正确的治疗。否则,自己随便找点药吃吃,很容易耽误病情的治疗,甚至出现感染进一步“往下走”,出现肺炎等并发症。一旦出现肺炎等并发症,则后续治疗要复杂的多,且更多影响病人的工作和生活。所以,一旦患病,需要及时就诊。本文系石昭泉医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
(上海长征医院呼吸内科 主任医师,教授;上海市医学会呼吸专业委员会委员;上海市抗癌协会呼吸肿瘤内镜专业委员会 常委)哮喘是一种由多基因参与的异质性慢性气道炎症性疾病。据估计,目前全球哮喘患者有3亿之多
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