骨科

脊柱胸腰段骨折（T10-L2）是脊柱外科最为常见的外伤类型，在该节段，脊柱由运动度较小的胸段移行为运动幅度较大的腰段，容易出现应力集中，从而导致骨折发生。据报道，北美每年约有16万例患者发生胸腰段脊柱骨折。胸腰段骨折的并发症包括截瘫，疼痛，畸形及功能障碍。通常胸腰段脊柱骨折由巨大暴力引起，大部分是车祸伤，骨折常不稳定，因损伤暴力较大，这一类型的骨折往往合并有其他多个脏器的损伤。尽管到目前为止，治疗脊柱骨折的器械和策略一直在改进，但其治疗的最终目标并没有改变，即在稳定骨折的基础上保护或者促进脊髓神经功能的恢复，预防脊柱畸形发生，最大限度的改善临床功能预后。脊柱损伤分类系统在过去的75年间脊柱外科学者们提出了各种类型的脊柱骨折分类系统（AOspine在近期的spine杂志上又更新了最新的脊柱骨折分类方法，有兴趣的战友可查看历史消息，小编曾发过全文），每种分类系统均存在一定的局限性。Denis等在Hodldsworth等脊柱骨折二柱分类系统的基础上进一步提出脊柱三柱骨折分类方案，该分类方法特别强调了中柱对脊柱力学稳定性的作用。近些年影像系统检查的发展如CT，MRI等使得脊柱骨折的评估更加全面，由此对基于X片分类的Denis三柱方法提出了挑战。1993年，Magerl等基于骨折的病理形态学标准提出了一个复杂的分类系统（表1-3），将脊柱骨折按损伤类型和稳定性分为A（椎体压缩性骨折，最为常见，66%），B（牵张分离），C（骨折脱位伴旋转）三型，同时在各个分类下按骨折形态进行亚组分型。尽管上述骨折分型方案提高临床医生随访的准确性，但其临床分型较为复杂，使得日常工作应用该分类系统效率降低。有研究报道认为AO脊柱分型临床的可靠性及可重复性较差。近些年有学者提出了一个不同的观点，即除脊柱本身的骨性结构对脊柱稳定性有较大影响之外，其他脊柱附属结构，如椎间盘，脊柱椎体间韧带等均对脊柱稳定性有重要影响，将上述结构纳入脊柱分型系统有利于指导临床治疗的决策，并准确预测临床功能预后。Vacarro等提出了一个新的骨折分类系统，TLISS。TLISS分型基于3个变量：椎体骨折损伤机制，患者神经功能状态，CT或MRI上后方韧带复合体的完整性（表4）。评分大于4分推荐手术；评分小于4分，推荐保守治疗；评分等于4分，治疗方案取决于临床医生的经验。表4：TLISS评分TLISS分类系统是脊柱骨折分型一个巨大进步。该分类系统在临床中应用较为简单，依从性和可重复性较好，在评估患者脊柱是否存在不稳定的同时可以知道临床治疗决策。Lenarz等回顾性分析了97例使用TLISS分型评价治疗的胸腰椎骨折患者，发现83%的患者在脊柱骨折初期其治疗措施的实施和推荐治疗措施基本一致。后期，Vacarro等对TLISS分类系统进行了改进（TLICS），将椎体骨折损伤机制评分简化为更客观的椎体骨折形态，并对某些特殊情况进行了特别的规定使之临床实用性更好。表5：TLICS评分骨折类型压缩性骨折压缩性骨折（AO A型骨折）是最为常见的脊柱骨折类型（图1）。这一类型的骨折是稳定性骨折，脊柱后方结构完整，但这类患者后期需要进一步随访是否存在持续塌陷。对创伤性脊柱骨折患者需要完整评估患者的脊柱情况。图1 87岁女性，骨质疏松性骨折，多节段椎体压缩爆裂性骨折大部分爆裂性骨折（A3）发生在胸腰段链接部位，T12及L1节段最常累及（图2），是压缩性骨折后发生率第二高的骨折，每年美国约有2万5千人诊断脊柱爆裂性骨折。爆裂性骨折损伤机制和压缩性骨折类似，但其所遭受的暴力更大。这一类型的骨折通常可以累及前柱或后柱，但通常不一定破裂导致脊柱不稳定。后柱骨折块可以突出椎管内，某些情况下可能造成神经功能障碍，但文献报道，骨折块突入椎管内的程度和神经功能预后并没有显著相关性。胸椎骨折患者，椎管狭窄小于40%患者可以无任何神经症状，而在腰椎骨折患者中该比例甚至可以达到90%。图2 T7爆裂性骨折CT横断位片，骨折块突入椎管仔细阅读患者的X片或CT等检查，若棘突间隙增宽，则提示后方韧带的完整性破坏，脊柱骨折为不稳定爆裂骨折。轻微的脊柱椎体移位提示双柱损伤破裂，在这些患者中，MRI及CT检查可以显示棘间韧带、黄韧带、关节突关节的急性破裂和软组织的水肿。也有研究显示，CT轴位片上所显示的椎管狭窄和后期神经功能障碍相关。Maves等人对184例椎体爆裂性骨折的影像学X片进行椎管狭窄和神经功能相关性的分析发现两者之间有统计学上的显著相关性，有神经功能障碍的患者骨折节段的平均椎管面积要小，事实上，神经功能损伤程度分级越高的患者，其椎管内狭窄的程度也越高。屈曲牵张性损伤屈曲牵张性损伤也可以称之为安全带损伤（AO B型），以脊柱前柱的结构（前纵韧带B1，骨性结构B2）为旋转中点，后方结构牵张。通常这类骨折存在后方结构的损伤，并可自行复位，在早期评估是容易漏诊。CT扫描可以发现关节脱位或伴脱位，MR可以发现后方韧带损伤或破裂。此类型骨折常累及前，中，后柱。因脊柱暴力损伤方式，这类患者可合并腹腔内脏器损伤，所以此类患者在关注脊柱损伤的同时需要评估腹部情况。还有一种非常少见的骨折亚型，即患者遭受剧烈的牵张暴力，前纵韧带撕裂伴椎间盘破裂（AO B3型，图3）。因这类骨折往往累及前，后柱，通常是非常不稳定的骨折。骨折脱位图3：T11-12牵张分离性骨折骨折脱位（AO C型）通常源于巨大暴力，导致整个脊柱的分离，通常是不稳定的，这一类型的骨折通常会合并其他软组织或神经功能损伤（图4）。这类患者，即使神经功能完整，在搬运和评估的过程中也需要给予足够的保护，并尽可能早期重建脊柱的稳定性；若在极早期无法重建，则需应用外用的脊柱稳定装置进行临时性的固定。图4：a，侧位片提示T8椎体骨折脱位，前后位片（a，b）示37岁女性，L1稳定的爆裂性骨折，后凸成角30度，CT（c）及MRI提示50%的椎管内占位，但无神经症状。治疗非手术治疗大部分胸腰椎脊柱骨折均是力学稳定的，单纯保守治疗就可获得较好的临床疗效。塑性良好的脊柱支具或过牵张石膏等均可以获得良好的效果，图4A。目前并不推荐这类患者卧床时间过度延长，对部分患者，在确定脊柱稳定性足够后可以考虑早期下床活动。单纯腰椎压缩性骨折或稳定性的爆裂性骨折（无后方骨或韧带结构破裂）不合并神经功能损伤的患者可以考虑功能支局治疗下早期下床功能锻炼，甚至有部分研究结果建议稳定的脊柱爆裂性骨折患者在无支具保护下也可下床功能锻炼，并获得良好的效果。对严重椎体爆裂性骨折患者，即使椎管狭窄程度超过70%在保守治疗时也可获得良好的效果。保守治疗患者在出院时需行支具佩戴下的直立脊柱负重X片。对部分保守治疗的患者，后期出现脊柱后凸畸形不可避免，但后凸畸形和疼痛并没有显著相关性。持续的脊柱后凸角度增加（超过10度），或者疼痛持续增加，则推荐手术治疗。若屈曲牵张性骨折存在持续的骨性结构分离，可以通过过牵张位的石膏固定进行治疗。对老年患者或者存在骨折持续性移位，骨折间隙内有软组织嵌顿的患者，保守支具治疗可能是不合适的。此外，存在其他部位合并损伤的患者也不适合进行保守治疗。对骨折线延伸至后纵韧带和椎间盘内的骨折，手术治疗效果更好。屈曲牵张性骨折同时伴有辅助支持韧带损伤的脊柱通常是极度不稳定的，需要手术治疗以获得足够的脊柱稳定性。有临床医生认为，即使脊髓功能完全丧失的患者，早期的脊柱稳定性重建也可以使患者获得收益，但上述结论却并未获得足够的文献支持。手术治疗手术治疗胸腰段脊柱骨折较非手术治疗更具优势，特别是那些不能长期耐受支具和卧床的患者。及时的手术重建脊柱稳定性可以允许患者更早的运动和进行康复功能锻炼，并维持后期脊柱矢状位排列。手术减压对存在脊柱椎管狭窄的患者效果可靠，并对患者后期神经功能恢复等更具益处。但手术医生在评估患者手术适应症时需注意手术风险和收益间的平衡。对急性创伤患者，急诊手术往往意味着较高的并发症发生风险。Rechtine等报道创伤患者急诊手术后出现感染的发生比例高达10%。压缩性骨折大部分压缩性骨折仅累及前柱，可以通过支具或卧床休息进行治疗，老年人骨质疏松性椎体压缩性骨折是一个较为特殊的分类，在后续章节单独讨论。冠状位分离压缩性骨折（A2，图5）通常不易愈合，后期常因骨折不愈合出现疼痛，对这一类型骨折，特别是发生在下腰椎部位的，通常建议手术治疗。图5:45岁女性，L3冠状位分离压缩性骨折爆裂性骨折爆裂性骨折在力学上是稳定的，因为其后方韧带复合体结构和关节突关节并未受到破坏。但当爆裂性骨折椎体压缩程度超过50%，后者成角大于25度时需要注意评估后方韧带复合体是否存在损伤；此外，患者存在任何神经功能障碍时，也许对脊柱稳定性进行评估。临床医生进行手术决策时需要考虑患者骨折部位，椎体破坏程度，是否累及神经功能，脊柱后凸畸形的角度，后柱结构的稳定性等因素。椎体骨折块突入椎管内程度并不不能作为手术治疗的绝对依据，有研究报道显示，椎管内骨折块占位小于50%的病例在保守治疗过程中骨折块也可以被吸收和重建。单纯的爆裂性骨折的患者可以通过保守治疗获得良好的功能预后。有些学者认为脊柱后凸角度取决于患者损伤初期骨折发生时的情况，目前临床上并没有证实脊柱后凸畸形和临床功能预后存在显著相关性。对胸腰椎脊柱爆裂骨折患者，后路椎弓根螺钉固定效果确切，可靠，安全（图6）。时至今日，该技术仍是目前治疗脊柱骨折最为流行的技术。但该手术技术也存在一定的并发症，如内固定失败，假关节形成，感染，后期需要移除内固定等。后路椎弓根螺钉通常置于骨折椎体上方或下方的临近椎体以获得骨折的支撑、复位，有学者认为，对爆裂性骨折，在获得后方固定的同时，脊柱前柱固定对预防后路内固定松动或骨折角度丢失也很有必要。McCormack等对后路短节段固定脊柱爆裂性骨折术后的所有患者进行分析发现，骨折椎体压缩破坏程度，骨折块分离的程度，后凸畸形的纠正角度[注2]等是预测后路短节段固定失败率的因素，对符合上述三个指标一定标准的患者，推荐需前后路联合。图6:39岁女性，L1爆裂性骨折，无神经症状。A，B可见70%的椎管内骨折块占位。C，D图示后路短节段固定随访X片。前路固定治疗爆裂性骨折是上世纪80年代CT发明后才出现的手术方法，对合并神经功能损害的患者行CT检查通常可以发现爆裂性骨折块突入椎管内，因此认为需要行前路减压以解除椎管内压迫。这类手术通常采取经胸椎或经胸腹联合入路，手术过程中术者可以直视下移除骨折块，骨折块移除后所呈现的椎体空隙可以由大块植骨块或金属、合成的材料进行重建（图7）。文献报道，手术数量的临床医生对脊柱爆裂性骨折进行手术重建时可以获得和后路手术相同的手术效果，甚至在重建脊柱矢状位平衡上效果更好。对脊柱骨折部位在L2-5节段的患者，有学者推荐前路手术治疗，因在此节段，脊柱力学完整性和矢状面切迹平衡非常重要，后路手术可能会破坏上述稳定结构。图7:49岁女性，不稳定性L1椎体骨折，矢状位CT（a）提示L1骨折块突入椎管内，轴状位CT（b）提示关节突关节错位，矢状位MRI（c）提示骨折通过后方骨性结构，术后3年前后（d）及侧位（e）影像学随访X片。伴有后方韧带复合体破裂的不稳定爆裂性骨折[48]通常需要手术治疗，因后方撕裂的韧带愈合功能较差。在综合考虑患者后凸角度和前方椎体骨折粉碎程度选择前路重建联合后路短节段固定治疗椎体爆裂性骨折疗效也较为确切。屈曲牵张性损伤因这一类型的骨折损伤主要在后方，所以后路固定+融合治疗是最为有效的（图8）。但对这类患者治疗时需要注意，后路加压时不要过度，因有文献报道部分患者后路加压固定时损伤的椎间盘或终板结构突入椎管内造成后期的神经功能障碍。因此有学者建议，这类患者在手术前可以通过姿势复位法进行复位，并在内固定时保持轻度的加压和前凸，并通过辅助方法如术中超声等检测椎间盘位置。图8:19岁女性，T11-12屈曲牵张性骨折，侧位提示T11-12有错位，短节段固定后获得矢状位角度纠正现代脊柱前路内固定系统的材料稳定性足够，有学者报道，即使对后方脊柱结构存在损伤的患者，单纯应用前路内固定系统进行短节段重建也可获得良好的效果（图9）。Sasso等报道40例AO B型及C型骨折的患者，单纯前路固定和行后路固定治疗效果进行比较的结果，发现，前路固定的角度丢失更少（1.8度）。图9：42岁油漆工，前后位（a）及侧位（b）X片，L1椎体旋转爆裂性骨折脱位，轴位CT（c，d）提示椎管狭窄及关节突关节错位，后路减压固定后随访2年X片（e，f）骨折脱位如前所述，骨折脱位通常是高能量损伤，一般伴有神经功能和其余骨骼系统的损伤。在剪切旋转应力和屈曲牵张应力的作用下出现骨性结构和韧带结构的断裂。对不全性脊髓损伤患者，早期手术重建脊柱稳定性患者的预后要好于保守治疗患者。据这一类型损伤的特点，推荐后路复位，多节段固定及融合（图9）。大部分骨折脱位不需要前路手术治疗，但在某些情况下，如患者后路固定后脊柱前柱结构功能仍不稳定时需要进行二期手术以固定脊柱前路。微创入路(minimally invasive approach)在过去的数十年间，脊柱外科医生一直致力于减少手术对脊柱正常功能的影响。在某学情况下，胸腔镜手术入路治疗胸腰段骨折存在显著优势，如降低术后疼痛，术后更小的手术疤痕，更低的围手术期死亡率，早期功能锻炼，更少的麻醉剂使用剂量。前路重建或减压手术的适应症为：骨折块突入椎管内造成的神经功能障碍，或前路椎体粉碎性骨折，失去前路负荷功能，需要前路重建。传统前路手术死亡率较高，并且某些一般状况较差的患者可能不能耐受；在做胸腰段脊柱暴露时，需要分离膈肌附着点，较容易出现术后并发症，如膈疝，肋间神经痛等。而后路标准或脊柱旁手术入路治疗时对肌肉存在损伤，减少了术后脊旁肌的强度和耐受性。微小创伤内镜手术入路减少了手术切口的直径和胸腹部相关的并发症发生率。胸腔镜下可以直视整个胸椎结构，并且经过特别设计，可以同时观察到横隔下胸腰段脊柱结构。胸腔镜手术入路时，患者右侧卧位，骨盆，上肢，下肢均进行固定以维持术中的位置稳定（图10）。术中采取左侧入路，因右侧存在肝脏遮挡，膈肌位置会较左侧抬高，不利于术中暴露。通过肋间隙建立胸腔镜入路，完成脊柱节段暴露，进行椎体切除，椎间盘切除，椎管减压等手术操作。文献研究发现，胸腔镜下椎管内骨折块切除的完整程度和开放切除类似。减压完成后可以置入椎间融合装置并加用侧方固定装置进行固定（图11）。图10：胸腔镜下脊柱手术体位及入路图11：内镜治疗的L1椎体爆裂性骨折，术前及术后2年X片Kim等报道212例胸腔镜下重建胸腰段骨折患者的手术结果，约90%的患者获得骨折节段融合，但术后并发症发生率和其他研究者开放手术无显著差别。Khoo等报道371例胸腔镜辅助下治疗胸腰段椎体骨折的研究结果，发现手术并发症发生率较低，约1.3%。但Beisse等报道胸腔镜治疗的并发症发生率较高，约20%。对有限制性通气功能障碍，急性创伤性肺功能衰竭，胸腔渗出，严重内科并发症[3.88]等患者，胸腔镜手术应用应慎重。需要特别指出的是，目前并没有文献报道胸腔镜治疗的胸腰段骨折患者其功能预后要好于开放手术的患者。开放后路治疗胸腰段脊柱骨折时因存在术中肌肉剥离，损伤，术后可能出现手术部位的疼痛和功能障碍[91-96]，因此近些年有学者研究通过经皮放置椎弓根螺钉和钉棒来治疗椎体骨折。对胸腰段脊柱骨折，特别是AO分型A型，无神经功能累及，又不推荐保守治疗的患者，经皮放置椎弓根螺钉而不融合可以建立并维持脊柱稳定性，促进骨折愈合。Wang等前瞻性的对比了脊柱骨折后路固定和后路固定+融合患者术后功能预后，发现两者间无显著差异；Wild等回顾性分析了经皮螺钉固定而未融合患者术后5年时的相关指标，和开放手术者相比无显著差异。近些年，有学者将经皮椎弓根螺钉内固定技术和椎体成形术两者进行结合治疗脊柱骨折，在获得后路固定的同时可以获得前路支撑。有文献报道显示，即使是爆裂性骨折，椎体后缘破裂的患者行经椎体成形术+后路经皮椎弓根螺钉内固定术也可获得良好的治疗效果，文献报道约95%的患者早期临床功能预后良好，疼痛缓解，椎体复位角度无明显丢失。Marco等近期报道28例不稳定性胸椎爆裂性骨折患者行经皮椎弓根球囊辅助椎体复位，人工骨填充重建+后路短节段固定术获得良好治疗效果。骨质疏松性骨折骨质疏松是目前临床上最为多见的骨代谢性疾病，而椎体压缩性骨折是其较为常见的一个并发症。文献报道在美国每年约有80万例骨质疏松椎体压缩性骨折发生。因老年性椎体压缩性骨折无处置后期容易出现慢性背痛，肺功能障碍，严重的日常活动受限等不良后果，对这一疾病的早期诊断和处置非常重要。一旦患者出现椎体压缩性骨折，后期再发骨折的概率急剧增高。文献报道早先发生骨折的患者未经治疗1年内出现再次骨折的概率高达20%。同时研究发现，患者并发症发生率和骨折累及的椎体节段显著相关，椎体骨折节段越多，患者并发症概率也越高。传统治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折的方法是减少活动及卧床休息，这类患者通常可以应用脊柱支具，但很多患者不能耐受较长时间佩戴上述支具。现今，并没有证据证明保守治疗患者佩戴脊柱支具可以改善功能预后。近些年发展的椎体骨水泥填充增强技术为这一疾病的治疗提供了新的策略。该方法的优势是通过椎弓根入路向病变节段椎体注射骨水泥，增强椎体强度，允许患者早期下床活动而减少因制动而出现的相关并发症发生率，该治疗方法疼痛缓解率及成功率均较高。有学者认为，其疼痛缓解和一下几个因素相关：脊柱稳定性重建，骨水泥的热损伤和化学损伤效应。尽管椎体成形术并发症发生率较低，但其相关的并发症仍值得讨论骨水泥渗漏骨水泥填充椎体时有向前或向后溢出的危险，向后溢出即进入椎管内。并非所有的骨水泥溢出均会出现症状，对大部分患者，骨水泥溢出和腰背疼痛患者程度并没有显著相关性。骨水泥溢出引发症状的概率和其溢出部位有关，若骨水泥溢出进入椎管或椎间孔，则可能造成严重的神经功能障碍。因解剖学特征，骨水泥溢出进入椎间孔造成症状的量较椎管量少的多，文献报道，骨水泥渗漏进入椎间孔内造成严重神经症状的患者需急诊手术减压，取出骨水泥。骨水泥渗漏进入其他部位如椎前间隙等往往和术者的操作相关。骨水泥渗漏进入血管内也不少见，通常在静脉系统内，如盆腔静脉丛，奇静脉等，非常罕见的情况下骨水泥可沿静脉系统进入肺内，导致肺栓塞，引起严重后果，一项回顾性报道发现椎体骨水泥进入肺内的比例可能高达5%。另一个骨水泥填充所需要关注的问题是临近的椎体再骨折发生率[128-131]。目前学界对此尚无统一认识。Lavell等对94例109个椎体成形术患者的随访研究发现，术后90天内，患者临近椎体节段再发骨折的概率为10%，治疗多个节段的患者最可能出现椎体再骨折。近些年新近开发的骨质增强材料可能会更符合人体骨结构的生物力学特性，减少临近节段椎体应力的集中，从而降低临近椎体节段的骨折再发生率[注3]。椎体成形术的禁忌症包括：严重心肺功能障碍，感染或凝血功能障碍，严重的椎体压缩，或者椎体骨折块严重突入椎管内。球囊扩张椎体成形术是椎体成形术的一个改进术式，基本操作过程和椎体成形术类似，不同的是，在注入骨水泥前，通过球囊扩张椎体，恢复椎体高度。文献报道认为该手术疼痛缓解率和功能恢复率均和椎体成形术类似，但骨水泥渗漏的概率降低。Kasperk等研究报道联合使用球囊扩张椎体成形术+脊柱支具治疗急性疼痛性椎体压缩性骨折在术后1年脊柱复位无丢失。Majd等报道了相类似的结果。球囊扩张成形术较单纯的椎体成形术更为安全的原因可能是.椎体成形术时骨水泥注射时的粘度较小，而压力很高；而球囊成形术在注射骨水泥前已经创造了一个空腔隙，注射的骨水泥粘度可以更大，而压力可以更小。尽管球囊成形术较椎体成形术更为安全，但也并非完全没有风险。2个meta分析显示，球囊成形术的并发症发生率在2%，而对应的椎体成形术则为3.9%；球囊成形术骨水泥渗漏的概率从0-0.3%不等，而椎体成形术该比例为1.6%-3.0%。Lee等近期对473例患者行经上述两种治疗方法治疗的患者的83例术后行CT检查时发现，两种手术方式均存在极高的骨水泥溢出概率（椎体成形术87.5% VS 球囊成形术 49.2%），只不过大部分患者均无明显的临床症状。两种手术方案均存在神经功能损伤的风险。Patel等完成的一项多中心研究发现，14例患者在行骨水泥治疗后完全丧失了神经功能，其中4例椎体成形术，10例球囊成形术：有6例患者因骨水泥渗漏进入椎管内造成了急性的脊髓压迫（4例为球囊成形术）；8例患者在术后3-112天出现延迟的ASIA评分下降。老年患者爆裂性骨折对部分老年患者，压缩性骨折未经治疗后期会进展为爆裂性骨折，并出现骨折块凸向椎管内从而引发严重的神经功能障碍。尽管上述情况非常罕见，但当保守治疗患者在就诊时出现神经功能恶化或疼痛加剧，或者是治疗无显著进展时，临床医生需特别警惕。Morie等报道初次骨折5.7月后患者出现了截瘫症状。CT可以帮助上述情况的确定。这类患者通常需要手术治疗。手术入路可以选择前路，如经胸，或经腹或腹膜后行减压，植骨融合，内固定。但这类患者前路植骨时容易出现植骨块的沉降，内固定不牢靠等问题。因此对这类患者在完成前路减压及植骨融合后，需加用后路椎弓根螺钉长节段固定。近些年，有学者提出联合使用微创经皮椎弓根螺钉固定+椎体成形术治疗老年患者的椎体爆裂性骨折，并取得良好效果。预后在过去30年间，对胸腰段脊柱骨折手术适应症的争论一直没有停止过；目前文献报道的研究证据大部分来源于回顾性研究，很少有证据等级高的前瞻性研究。对现有的研究证据总结可以得出以下结论：对大部分胸腰椎骨折患者，特别是力学不稳定的患者，脊柱稳定可以获得更好的临床功能预后，尽管目前对脊柱稳定的概念仍存在争议。Mclain等人对62例不稳定性胸腰段脊柱骨折患者进行脊柱融合固定后发现其5年后约70%的患者可以全职工作，其中54%的患者可以恢复原先的工作水平，16%的患者可以从事较原先稍轻松的全职工作。非手术治疗被证明对大部分力学稳定的脊柱骨折患者有效，但并非所有病例；并且，非手术治疗因为较长的制动周期也存在一定并发症，如血栓，肺部感染，肌肉萎缩等，非手术治疗并不能恢复患者的脊柱高度，后期容易出现脊柱畸形。手术治疗也存在部分问题，如有并发症，并且有些可能是致命的；在临床实践中，有些患者手术可能过大，如无需融合患者进行了融合治疗等。在一项回顾性研究中发现，急性创伤患者术后出现并发症发生概率的危险因素包括ASIA评分，CHarlson合并症指数，激素的使用情况等。大部分研究神经功能完整的稳定性胸腰段脊柱爆裂性骨折的报道均认为手术治疗患者5年后再恢复工作能力，活动度，疼痛，生活质量上和非手术治疗存在显著差异。经皮或微创化椎弓根螺钉固定可以在减少创伤的同时获得脊柱的稳定性，早期文献报道的结论支持上述技术的应用。未来该技术是否成为主流仍需要更多的临床实验进行证实。

先来几个问题：腰椎间盘突出与腰椎间盘突出症是一回事吗？腰痛＋大腿疼痛＋腰椎间盘突出就可以诊断腰椎间盘突出症吗？腰椎间盘突出症保守治疗必须卧床休息？腰椎间盘突出症有神经根性症状和体征就必须手术吗？如果这些问题你都很有把握，下面的内容其实就没必要读下去了。腰椎间盘突出椎间盘突出，是指椎间盘的纤维环破裂，髓核组织从破裂之处突出（或脱出）于后方或椎管内。这其实只是一种病理改变，或影像学表现，几乎是人类衰老过程中并不可少的变化，就像脸上出现皱纹，头发发白一样平常，这并不是一种疾病。根据文献报道，无症状的人群中，腰椎间盘突出的发生率很高。有研究对102例无症状的志愿者进行了MRI扫描，年龄14-82岁，平均46.3岁，结果发现椎间盘突出、纤维环撕裂、髓核退变的比率分别为 81.4%、76.1% 和 75.8%。一项发表在JBJS的研究显示，60岁以下无症状的志愿者中，存在椎间盘突出者超过20%。Spine 杂志有研究还显示，30岁以下无症状的志愿者中，40%存在椎间盘退变，50-55岁的志愿者这一比率上升至90%。另外有长期随访研究发现，这些存在椎间盘突出的志愿者与后续是否出现腰痛以及腰痛的持续时间并没有相关性。腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症，则是指腰椎间盘突出导致相邻脊神经根遭受刺激或压迫，从而产生腰部疼痛，一侧或双下肢麻木、疼痛等一系列症状的临床综合症。其实在英文文献和专著中，并没有腰椎间盘突出症这个名词，而「sciatica」（坐骨神经痛）和「lumbar disk herniation」（腰椎间盘突出）这两个词在有关文献中出现频率很高，很多语境中大概类似于中文的“腰椎间盘突出症”。当然也有「无症状性腰椎间盘突出( asymptomatic lumbar disc herniation )」这一表述。McCulloch教授是研究腰椎退变性疾病里程碑式的人物，他提出的诊断标准一直沿用至今：①腿痛大于腰痛，主要局限于坐骨神经或股神经支配区；②皮区感觉异常；③直腿抬高试验阳性，角度小于正常的50%，或健侧直腿抬高试验阳性；④具备肌肉萎缩、无力、感觉减退以及腱反射减弱等4项中的2项；⑤与临床表现相符的影像学特征。根据上述诊断标准，以及腰椎间盘突出症的病理特征，腰椎间盘突出症不仅要有腰椎间盘突出的病理改变（影像学表现），还必须有相应神经结构损害的临床表现，疼痛麻木等具有根性分布的特征。因此，即使影像学上存在明显的腰椎间盘突出，并且腰部、臀部或大腿等处也存在区域性疼痛，如没有神经根性分布的规律，诊断腰椎间盘突出症是值得商榷的。腰椎间盘突出症保守治疗必须卧床吗？ 国内的专著、中文文献，甚至教科书，大多都主张腰椎间盘突出症保守治疗必须严格卧床休息。然而，从检索英文文献我们发现结论并非如此。脊柱外科最权威的期刊 Spine 杂志，曾刊发循证医学证据等级最高的 Cochrane 系统评价，结论认为，与继续保持日常活动相比，建议急性腰痛的患者卧床休息获得的收益（疼痛、功能康复）更少；而腰椎间盘突出症的患者，卧床休息与保持活动相比，几乎没有差异。与上述观点一致的文献很多，并且鲜有主张严格卧床的研究报道。由此可见，卧床并不是必须的，如果患者的疼痛和功能障碍并没有严重到寸步难行的程度，大可不必人为限制其活动，严格要求卧床休息。腰椎间盘突出症的手术适应证对此，目前并没有统一的意见。但有典型神经症状和体征就应该手术吗？从NEJM、BMJ等高质量文献中的观点来看，对于以下患者可以考虑手术治疗：诊断明确的腰椎间盘突出症患者（1）出现马尾综合征或急性严重的局部麻痹或麻痹进行性加重；（2）伴有顽固的神经根性疼痛（吗啡不能缓解）或经系统的保守治疗6-8（12）周仍不能缓解。总的来说，手术是安全的，并发症的发生率也较低，通过手术通常能更快更大程度地改善症状；但是非手术也很安全，除非出现马尾综合征以及神经损害进行性家中，选择非手术治疗，最终也能获得较好的结果。也就是说大多数的椎间盘切除术都是可以避免的，并且没有任何长期损害。如果无法忍受其症状，如果希望尽早恢复，可以考虑手术治疗。对于存在腰椎间盘突出，且伴有非特异性腰痛的患者，请不要以腰椎间盘突出症的名义，把椎间盘给切了。

脊柱肿瘤和脊柱结核是脊柱外科临床常见，也是常需鉴别诊断的两类疾病。其临床症状大多为腰背痛、肢体放射痛、低热、畏寒、纳差、消瘦等非特异性症状，即便可能有原发病灶症状，也不能说脊柱病变就是其继发病灶，肿瘤转移或者肺外结核是需要确切证据的。而专科体征则多为脊椎破坏、脊柱稳定性丢失及骨膜、神经根、椎旁肌肉等软组织受累的阳性体征，其实，只要是个东西在里面破坏脊椎、侵犯软组织，都是同样的表现。常规实验室检查的特异性低，肿瘤标记物的特异性或许对提示继发性脊柱肿瘤有一定的意义，但对原发性脊柱肿瘤的意义不大，且此类结果假阴性率较高。目前针对结核的实验室检查手段非常低效，PPD试验及TB-Ab的敏感性、假阴性率均是问题。脊柱外科医生于术前常常通过两者典型的影像学表现差异，基本判断是哪种疾病: 病灶侵袭破坏椎间隙，并常有椎旁脓肿，常判为脊柱结核；病灶沿椎弓根侵袭，则大致判断为脊柱肿瘤。当然，这只是基本判断，无论多么有经验的医生也不敢单凭影像学检查来确定一个疾病，最终判定还是得依靠组织病理学结果。在此，咱就事论事主要讨论下这两类疾病的影像学差异，也就是脊柱肿瘤和脊柱结核为何会在MRI上有上述的影像差异。可能很多人会说，自从在校读书起，教科书上就是这么说的，作为影像学判定的法定标准。现在，我们来思考一下，其实肿瘤和结核是两种病理基础完全不同的疾病，自然会有不同的组织生物学表现。那究竟又如何联系到影像学表现的差异呢？我们来分析一下两种疾病进展的病理：肿瘤的发展侵袭是基于同源细胞的变异和破坏，也就是说其首先受害的是跟其组织来源相近的骨细胞，因此在组织生物学上首先表现为沿椎体-椎弓根骨松质方向的骨内破坏，最终才可能侵袭骨外组织。而结核是一种特异性炎症，其侵袭和破坏是基于炎性过程对周围组织的溃破，因此哪儿近、哪儿容易被侵袭就先破坏哪，首先遭殃的就是邻近的软骨终板和椎间盘等软组织，然后穿破至椎旁肌肉间隙。肿瘤首先是个“窝里横”的货，可是破坏的都是硬生生的骨组织，因此常表现为椎体-椎弓根方向的骨破坏；而结核则是个“欺软怕硬”的货，所以常会侵犯破坏软组织存在的椎间隙及椎旁间隙。基于以上的组织生物学特性，我们不难联系到这两种疾病的影像学差异了。然而，脊柱结核和肿瘤在不同的病程进展时期会有不同的表现，并且特殊病例可能存在着不典型表现，肿瘤也有可能破坏椎间隙，而结核也不一定不破坏椎弓根。任何疾病的诊断需结合临床症状、体征以及实验室、影像学检查等综合判断，对于骨病的明确诊断还是得以组织病理学结果为金标准。以上仅为此两类疾病常规情况下，早中期病程时期，由影像学表现差异至组织病理学的一些分析和思考。