张安秦
主任医师 教授
科主任
乳腺外科王颀
主任医师 教授
副院长
乳腺外科许娟
主任医师
3.6
乳腺外科连臻强
主任医师
3.6
乳腺外科朱彩霞
副主任医师
3.6
乳腺外科陈中扬
主任医师
3.6
乳腺外科李文萍
主任医师
3.6
乳腺外科罗懿忠
副主任医师
3.5
乳腺外科王永南
副主任医师
3.5
乳腺外科杨剑敏
副主任医师
3.5
于海静
副主任医师
3.5
乳腺外科万舰
副主任医师
3.5
乳腺外科谢四梅
主治医师
3.5
乳腺外科余海云
主治医师
3.5
乳腺外科李帅杰
主治医师
3.5
乳腺外科肖梦加
医师
3.4
中医外科邹素文
医师
3.1
乳腺外科张洋洋
医师
3.1
“医生,昨晚冲凉发现内衣上有血,一挤乳头好多血,吓得我一晚没睡今早就来医院啦!”。这是门诊、特别是省妇幼乳腺病防治中心门诊经常遇到的患者,经常遇到的需要接受就诊的一种乳腺疾患——乳头溢血。一、什么是乳头溢血!乳头溢血指乳头某一个或几个乳管、自发或挤压时、有血性液样从乳管溢出,多为单侧,溢血的颜色可深、可淡,它区别于乳头湿疹、糜烂时乳头的渗血。二、早期乳腺癌的症状有哪些?乳头溢血——得乳腺癌啦?不一定!乳腺癌分期不同预后有异,我们希望大家生活中能了解、重视哪些乳房异常可能患有乳腺癌,早期乳腺癌的症状包括:1、乳房肿块:这是乳腺癌最常见的症状之一,大家在冲凉或生活中无意间发现,它很少导致乳房疼痛,不过我们千万不要因为它的不痛不痒而忽视它,乳腺癌的肿块一般是硬硬的、类似于自己的下巴一样硬,乳腺癌的肿块活动度会差些,不会像一个球一样可以在乳房里滑动,遇到这样的情况我们就一定要去看医生了。2、乳头病变部分乳腺癌患者乳头、特别是单侧乳头会出现瘙痒、脱屑、结痂和糜烂等症状,这是一类特殊乳腺癌——乳头湿疹样癌(Paget’s病)的可能,我们不要把它作为乳房湿疹、接触性皮炎等普通疾病诊治而延误诊断。其次,乳头乳晕处的乳腺肿瘤会侵犯乳房导管,导致乳头内陷或倾斜。3、乳房皮肤改变乳房的皮肤和腺体之间有Cooper韧带,肿瘤侵犯Cooper韧带使之缩短、牵拉,肿瘤表面的皮肤便发生凹陷,状如酒窝,称为“酒窝征”。4、不随月经周期变化的乳腺腺体增厚它指的是乳腺组织中出现局部较正常腺体明显增厚的区域,质地稍硬、边界欠清,大小难以测定,若把乳房中出现这一症状都归因于乳腺增生症,我们会遗漏3~8%乳腺癌的可能。5、定期乳房拍片,不放过乳房内的钙化灶保障妇女乳房健康、提高乳腺癌早诊率,国家开展“基于超声检查的乳腺癌筛查”,筛查过程中超声检查出现BI-RADS 0或3级的妇女后续需要行乳腺高频X线检查;其次部分女性就诊于乳腺科门诊进行体检,年龄大于35或40岁也会行这一检查,少部分患者拍乳腺片会发现微小钙化灶,这些钙化灶可能是早期乳腺癌最常见、甚至唯一的征象。6、病理性乳头溢液,其中包括乳头溢血,但乳头溢血≠乳腺癌。乳头溢血≠乳腺癌?女性不是哺乳期乳头也会有溢液?会!乳头溢血是得乳腺癌了?不一定!乳头溢血的病因多数由于患者乳管内长了的一种特殊的良性肿瘤——乳腺导管内乳头状瘤,可长一个、也可多个,少部分是由于导管扩张症、乳管炎等,当然,这里也需要重视得是其中10~15%患者是乳腺癌可能,但同时也告诉大家无需恐慌:这样的病例大部分为早期的导管内癌或导管内乳头状癌,而这些乳腺癌治疗效果很好,基本可以达到肿瘤患者的临床治愈。妊娠期和哺乳期也会出现乳头溢血,一般为双侧受累,但也可只发生在单侧,通常发生在较大一侧的乳房,这一阶段的乳头溢血一般为自限性,很少持续到产后2个月,无需进一步辅助检查,仅有个别妊娠、哺乳期单一乳管的乳头溢血需要接受预期处理,尽管文献报道发现乳腺癌的患者很少。做什么检查明确乳头溢血≠乳腺癌?1.乳腺高频X片:前面提到乳腺高频X片由于其在乳腺癌诊断中的高敏感性和无创性,是乳头溢血患者诊断首选,如果您溢血的那侧乳房行乳腺高频X片检查乳房内出现大量的“白点点”(钙化点),那您95%以上可能患了乳腺癌,需要接受手术切除活检了。2.乳管内视镜如果您的乳腺X片检查结果为BI-RADS 0级,那么您在庆幸的同时需接受另一种更为重要的检查——乳管内视镜。乳管内视镜如同黑暗隧道中的一盏明灯,它能清晰地观察您乳管开口至远端乳管管壁和管腔内的微小病变。乳管内视镜下的特征性图像,加之10倍左右的放大效果,让疾病的元凶昭然若揭,如为乳腺导管内癌,乳管镜下管壁僵硬、里面长的肿物“烂糟糟”、“五彩斑斓”;如为乳腺导管内乳头状瘤,看着像一个黄葡萄,中规中矩,自然为良性。3.如果您乳腺X片、乳管镜检查都没发现任何异常,医生会将您行乳管内视镜检查时的乳管冲洗液行病理细胞学检查,该检查也未发现恶性异型肿瘤细胞,此时医生会认为您乳头溢血的原因可能为乳管炎、乳管扩张等非乳腺增生类病变,建议您3月后门诊复诊;4.如果您的乳腺X片、乳管镜检查和乳管冲洗液液细胞学检查都未见异常征象,此时您仍然担忧,那么您也可接受另一项“高大尚”检查——乳腺磁共振检查,乳腺磁共振检查有更高的特异性和敏感性,对早期乳腺癌的敏感性为86~100%,能为您进一步明确乳头溢血的病原多层筹码。如果乳腺磁共振未发现恶性征象,那现在的您就可无需担心得接受密切随诊的建议了,也无需接受手术活检。现在,大家明白了乳头溢血是乳腺导管内出了问题,但大部分乳管内长了良性的导管乳头状瘤,10~15%是乳腺癌,而这些乳腺癌大部分是早期、是基本可以达到临床治愈的乳腺癌。出现乳头溢血,大家无需过度恐慌,但也不要轻视它、一笑而过,颐养后患。
梁XX,29岁,乳腺癌T2N2MO、胡X,30岁,乳腺癌T1N3MO、陈XX,31岁,初诊就是IV期乳腺癌,已有骨、肝转移……,太多了!酸楚的心无力在键盘上敲出更多的走进、走出自己生命的名字,敲出她们短了一截的生命线,她们健康时的生命比我们精彩,她们曾经憧憬的绚烂未来在某一天嘎然而止,止于当一回母亲的愿望也是奢求,因为得了乳腺癌。得了乳腺癌,她们会仰望苍天愤愤得问:为什么是我,还这么年轻的我?!上苍无语,回应的仅仅是死亡的脚步声临近的窒息感;得了乳腺癌,她们雪上加霜的是比其他患者就诊晚些;我们知道乳腺癌患者的预后更多取决于病情分期:0期乳腺癌患者5年生存率是100%、Ⅰ期98%、Ⅱ期80%、Ⅲ期50%、Ⅳ期16%左右,年轻可以藐视乳腺癌的到来,却不能承受忽视乳腺癌的生命之轻!我们需要重视乳腺癌的症状——一切蛛丝马迹,尽量早期得发现乳腺癌!乳腺癌最常见的症状是什么?乳腺癌最常见的是症状是乳房内出现肿块,大家在冲凉或生活中无意间触及的一个或几个乳房肿块,它很少导致乳房疼痛,我们千万不要因为它的不痛不痒而忽视它;其次,乳腺癌的肿块是硬硬的、类似于自己的下巴一样硬,而且乳腺癌的肿块活动度会差些,不像一个球一样可以在乳房里滑动,遇到这样的情况我们就一定要去看医生了。随着人们健康意识的增强以及乳腺癌筛查和科普教育在全国轰轰烈烈的开展,很多的妇女已经知道乳腺癌的主要症状是乳房内有了肿块,不过,我们写这篇小文章是想让大家警惕、认知乳腺癌的其他症状,让大家更加早期的发现一些非肿块型乳腺癌,让乳腺癌对生活的恶劣影响能遁于无形。乳腺癌的“非肿块”症状有哪些?1.乳头的改变1. 1乳头脱屑、糜烂、湿疹样等改变工作中会遇到患者乳头、特别是单侧乳头的病变,乳头会出现红斑、湿疹样结痂,若不加以治疗,乳头会出现硬皮、溃疡,伴渗液、搔痒、烧灼或疼痛感,这些是一类特殊乳腺癌——乳头湿疹样癌(Paget’s病)的可能,医生不要把它作为乳房湿疹、接触性皮炎等普通疾病诊治而延误诊断。1.2乳头倾斜、内陷:乳头乳晕处的肿瘤会侵犯乳房导管,导致乳头内陷或倾斜。 2.乳房皮肤的改变2.1 乳房皮肤“酒窝征”;乳房的皮肤和腺体之间有Cooper韧带,肿瘤侵犯Cooper韧带使之缩短、牵拉,肿瘤表面的皮肤便发生凹陷,状如酒窝,称为“酒窝征”,该症状多是早期乳腺癌临床表现之一。当肿块较小,引起轻微的皮肤粘连,如检查不细致,容易忽视。2.2 乳腺皮肤“橘皮症”:部分乳腺癌患者肿瘤直接浸润或腋窝淋巴管有癌栓阻塞皮下淋巴管,淋巴液回流障碍,皮肤出现“橘皮样”水肿改变,该症状的出现可能提示乳腺癌晚期。2.3 皮肤红肿:乳腺皮肤红肿和局部皮温升高常见于哺乳期急性乳腺炎,但也可见于乳腺癌,典型的是炎性乳腺癌,其皮下淋巴管充满癌栓,皮下的癌性淋巴管炎使皮肤呈炎性改变,初始红肿部位较局限,随诊病情进展可扩散到大部分乳房,触诊发现皮肤增厚、粗糙、皮温升高,范围大于肿块。3. 不随月经周期变化的乳腺腺体增厚不随月经周期变化的乳腺腺体增厚指乳腺组织中出现局部较正常腺体明显增厚的区域,触诊为“片膜状肿块”,边界欠清,大小难以测定,若乳腺组织中出现不对称腺体增厚症状,不要简单的归因于乳腺增生症,我们要警惕这类症状患者中隐藏3~8%乳腺癌的可能。4. 乳头溢液女性不是哺乳期乳头也会有溢液?会!病理性乳头溢液多为黄色浆液性或血性(如图6、7),个别为清水样,这些溢液患者中40~70%是由于患者乳管内长了的一种特殊的良性肿瘤——乳腺导管内乳头状瘤,少部分是由于导管扩张症、乳管炎等,当然,这里提出来是告诉大家需要重视得是其中也会有10~15%是恶性的,虽然这样的病例大部分为导管内癌或导管内乳头状癌,治疗效果很好,基本可以达到临床治愈。5.定期乳腺拍片,不放过乳房内的钙化灶还有一类患者,她无症状,普查或体检时行乳房的高频X线检查发现微小钙化灶。乳腺高频X线摄影术是诊断乳腺疾病检查的首选方法之一,乳腺X线征象包括肿块、钙化、致密影、不对称、结构扭曲等,以及其他征象如:皮肤凹陷、皮肤增厚、乳头凹陷、腋窝淋巴结肿大等。由于多数早期乳腺癌临床上是不能触及肿块的,而乳腺实质内的钙化是早期乳腺癌最常见、甚至是唯一的征象,临床也证实乳腺高频X线摄影术的应用使早期乳腺癌的检出率明显增高,特别是乳腺导管原位癌,所以我们建议妇女要定期做乳腺检查。早期发现乳腺癌是乳腺专科医生的职责,但更是妇女本人对自己生命、自己家人应负的职责,希望所有妇女能知晓乳腺癌的各种症状,让所有的乳腺癌能早期诊治,让乳腺癌带来的痛苦能在后续治疗和生命中遁于无形。
王永南 王颀广东省妇幼保健院乳腺科 临床上区分乳腺肿块和结节主要是根据肿物直径的大小,然而乳腺结节目前没有明确的定义。一般而言,临床可扪及的乳腺肿物称之为乳腺肿块,反之,临床不可扪及而通过影像学发现的乳腺肿物称之为乳腺结节( breast nodules) ,大部分乳腺结节是超声检查发现且考虑良性的低回声病灶,常归为BI-RADS 3 级或4A 级。结节和肿块可以是同一疾病的不同发展阶段,临床上乳腺结节较为常见,有文献报道2% ~ 4% 的妇女临床有触诊不清的乳腺肿物,乳腺结节样变虽然大部分为生理性改变,但仍有20%~ 30% 为乳腺癌,发达国家三分之一的乳腺癌为临床不可扪及,并且这部分患者5 和10 年的无复发生存率分别高达97%和94%,预后优于因乳腺肿块( breast mass) 而就诊的乳腺癌患者[1-3]。可见,如何从乳腺结节中分辨出乳腺肿瘤有利于更好地评估乳腺癌风险,对提高早期乳腺癌诊治率非常有意义。虽然绝大部分乳腺结节的病理活组织检查为良性病变,仅有1%~ 2%是乳腺癌[4]。然而,这些乳腺结节也常引起患者紧张、焦虑,临床医师也对乳腺结节是否行活组织检查很纠结。笔者对乳腺结节的评估与诊断及处理进行综述,供临床医师参考。一、乳腺结节的诊断评估现状1. 影像学BI-RADS 分级评估系统 目前最常用的评估乳腺病灶良恶性程度与风险的主要方法是BI-RADS 分级评估系统。BI-RADS是美国放射学会的乳腺影像报告和数据系统( breastimaging reporting and data system ) 的缩写。BI-RADS 分级标准被广泛应用于乳腺的各种影像学检查,如乳腺X 线检查( mammography,MG) 、超声检查和MRI 等,用来评价乳腺病变良恶性程度与风险的一种评估分类法。BI-RADS 分级法将乳腺病变分为0 ~ 6 级,一般而言,级别越高,恶性的可能性越大。2013 年第5 版各个级别的具体含义分述如下[5]。BI-RADS 0 级: 是指评估不完全,需要补充其他相关影像检查,或需要结合以前的检查结果进行对比来进一步评估。以下为评估完全的最后分级,BI-RADS 1 级: 阴性结果,未发现异常病变。BI-RADS 2 级: 良性病变,可基本排除恶性,如单侧囊肿、乳腺内淋巴结、乳腺植入物、稳定的外科手术后改变和连续超声检查无变化的纤维腺瘤等,定期复查即可。BI-RADS 3 级: 可能是良性病变,恶性率一般< 2%,建议短期( 一般建议3 ~ 6 个月) 随访,如边缘界限清楚、椭圆形且呈水平方位生长的实质性肿块,最有可能的是纤维腺瘤、不能扪及的复杂囊肿和簇状小囊肿等归于此类,建议密切随访,有临床需要时可活组织检查。BI-RADS 4 级: 可疑恶性病变,恶性可能性3%~ 94%,建议活组织检查,如空芯针穿刺活组织检查( core needle biopsy,CNB) 、真空辅助微创活组织检查( vacuum-assisted breast biopsy,VAB) 或手术活组织检查。此级可进一步分为4A、4B 及4C 3 类。4A: 需要活组织检查,但恶性可能性较低( < 10%) 。如活组织检查良性结果可以信赖,可以转为半年随访。4B: 倾向于恶性。恶性可能性为10%~ 50%。4C: 进一步疑为恶性,可能性50%~94%。BI-RADS 5 级: 高度可能恶性,几乎可以肯定,恶性可能性≥95%,应采取积极的诊断及处理。BI-RADS 6 级: 已经过活组织检查证实为恶性,但还未进行治疗的病变,应采取积极的治疗措施。在BI-RADS 分级评估乳腺病灶中,乳腺结节的评估有一些难点。万舰等[6]研究发现,少部分乳腺良性肿瘤可表现为恶性肿瘤的超声声像,而部分乳腺癌也可表现为良性肿瘤的超声征象: 其中肿块形态规则者中,占4. 0%; 肿块走向与皮肤平行者中,占10. 5%; 肿块边界清者中,占1. 5%; 肿块后方回声无衰减者中,占9. 1%; 肿块无细小钙化者中,占11. 7%; 肿块内部回声均匀者中,占2. 8%。这些乳腺癌在超声影像图上表现为良性征象的乳腺结节,可能将其分为3 级或4A 级,而一些良性乳腺结节在超声影像图上表现为少数恶性征象,可能将其分为4 ~ 5 级别进行活组织检查,可能造成过度诊断。细小钙化征象有助于诊断乳腺癌,美国的一项16 439 例门诊患者的调查中发现,47% 不可触及乳腺癌通过单纯MG 发现钙化确诊[7]。然而,一些不可扪及的乳腺癌并未伴有钙化。张安秦等[8]对254 例临床不可扪及的病灶在超声引导下行VAB,发现有3 例乳腺癌,这3 例乳腺癌最大肿块仅为0. 8 cm,而MG 未有阳性发现。对于未伴有钙化的这部分乳腺癌患者,可能需要补充MRI 检查,MRI 是发现和诊断乳腺癌最敏感的工具,敏感性可达90% ~ 99%。有研究显示,约10% ~ 20% 已确诊的乳腺恶性疾病患者,存在有MG 及超声检查不能发现的隐匿性病变,推荐行MRI 检查以评估是否存在多中心癌灶及对侧乳腺癌[9]。可见对乳腺结节的BI-RADS 分级评估,除乳腺超声外,必要时应补充MG 或乳腺MRI 有助于减少乳腺癌的遗漏。2. 年龄因素与乳腺结节的乳腺癌风险评估 来自上海和北京的调查数据显示,乳腺癌的两个发病高峰,第一个出现在45 ~ 55 岁,另一个出现在70 ~ 74 岁,并且诊断为乳腺癌的中位年龄有逐渐增大的趋势[10],结合乳腺癌发病趋势,> 40 岁患者的乳腺结节应予警惕。王立平等[11]对792 例乳腺肿块患者进行分析发现,年龄≥40 岁是超声BI-RADS 分级的影响因素。笔者等[12]对831 例超声检查良性实性肿块进行CNB,结果发现BI-RADS3 级的乳腺结节患者中,年龄< 40 岁患者的乳腺癌比例为0. 18%( 1 /560) ,年龄≥40 岁患者的乳腺癌比例为2. 95%( 8 /271) ,而40 岁以上的乳腺肿块的乳腺癌比例为7. 3% ( 5 /69 ) ; 超声检查BI-RADS4 级的乳腺肿块患者中,年龄≥40 岁的乳腺癌比例达11. 63%,< 40 岁乳腺癌的概率仅为3. 03%: 可见无论是乳腺肿块还是乳腺结节,年龄> 40 岁的妇女均有较高的乳腺癌风险。陈燕等[13]对手术活组织检查及病理证实的514 例女性患者乳腺肿块进行回顾性分析发现,年龄< 40 岁者恶性肿瘤百分率为39. 5%,年龄≥40 岁者恶性肿瘤百分率为60. 5%。吴玲等[14]研究了542 例BI-RADS 3 级乳腺结节,发现50 ~ 59 岁年龄组恶性率为9. 68%,明显高于其他年龄组,建议积极活组织检查。由此可见乳腺结节进行影像学BI-RADS 分级评估时,年龄也应是乳腺癌风险考虑因素之一。3. 乳腺结节大小与乳腺癌风险评估 Liberman 等[15]回顾了666 例临床触诊阴性的乳腺病灶( 乳腺结节) ,结果发现随病灶增大,恶性病灶检出率增加。Berg 等[16]研究发现,> 1. 1 cm病灶容易被超声发现,< 0. 5 cm 病灶仅有50%被检出。研究发现结节从2 ~ 5 mm 起,每增加1 mm,被检出的概率为原来的1. 46 倍[17]。本院正在进行的临床多中心研究对VAB 的2 468 例女性患者乳腺病灶进行分析,其中乳腺结节892 例,研究发现,直径≥1. 5 cm 的病灶组中乳腺癌检出率比直径< 1. 5cm 组高( 1. 4%比6. 0%,P = 0. 012) ; 亚组分析发现,直径<1. 5 cm 且年龄≥40 岁的患者乳腺癌检出率比直径< 1. 5 cm 且< 40 岁的检出率高( 2. 4% 比0. 5%,P = 0. 028) 。张琼等[18]也对超声发现的816个病灶进行分析,将病灶按直径大小分为≤0. 5、0. 6~ 1. 0、1. 1 ~ 1. 5、1. 6 ~ 2. 0 和> 2. 0 cm 5 个组,恶性病灶共100 个( 12. 3%) 。结果发现,在不考虑BIRADS分级的情况下,> 2. 0 cm 组的恶性检出率明显高于其他各组( P < 0. 05) ,对于BI-RADS 4 或5级病灶,> 2. 0 cm 与≤0. 5 cm 组差异具有统计学意义( P < 0. 05) 。作者认为乳腺病灶大小可以作为BI-RADS 2 或3 级乳腺结节的活组织检查指征,以结节1. 25 cm 为活组织检查阈值,能够获得较满意的敏感性( 83. 3%) 和特异性( 56. 9%) 。可见乳腺结节大小也是影像学BI-RADS 分级评估时要考虑的因素。4. 超声弹性成像与乳腺结节的乳腺癌风险评估 病灶硬度是判断乳腺肿块良恶性的参考指标之一,乳腺恶性肿瘤的硬度是良性肿瘤的2 ~ 3 倍。1991 年,0phir 等[19]根据不同组织的弹性系数,在外力或交变振动后其应变率不同的原理提出了超声弹性成像的概念,并迅速广泛地应用于临床评估病灶的硬度。常用超声弹性成像( ultrasound elastography,UE) 改良5 分法进行弹性评分。1 分,病灶整体或大部分显示为绿色; 2 分,病灶显示为中心呈蓝色,周边为绿色; 3 分,病灶范围内显示为绿色和蓝色所占比例相近; 4 分,病灶整体为蓝色或内部伴有少许绿色; 5 分,病灶周边组织均显示为蓝色,内部伴有或不伴有绿色。李岩玲等[20]对247 例乳腺肿块患者分别进行BI-RADS 评级及UE 检查评分并经手术组织病理证实,分析BI-RADS 评级标准联合UE 评分对乳腺肿块良恶性鉴别诊断价值。结果发现,BI-RADS 评级法标准受试者工作特征( receiver operating characteristic,ROC) 曲线下面积( area undercurve,AUC ) 为0. 739,UE 改良5 分法AUC 为0. 847,两者之间差异有统计学意义( P < 0. 001) ,2 种方法结合后AUC 为0. 938,与2 种诊断方法分别构建的ROC 进行比较,之间的差异均具有统计学意义( P < 0. 01) 。可见应用BI-RADS 分级联合UE改良5 分法有利于评估乳腺肿块的良恶性,但乳腺结节硬度对于乳腺结节评估的意义尚不清楚。5. 乳腺超声造影与乳腺结节的乳腺癌风险评估 肿瘤血管生成是肿瘤生长、侵袭和转移的前提条件,其形态、走行及分布也是肿瘤对比增强超声( contrast-enhanced ultrasound,CEUS) /超声造影的病理解剖基础。Liu 等[21]用肿瘤CEUS 对46 例直径< 1. 0 cm 乳腺肿块或结节进行鉴别诊断,结果发现,根据肿瘤血流供应情况肿瘤CEUS 敏感度、特异度和准确度分别为54. 5%、97. 1% 和87. 0%。不过目前尚无专门针对乳腺结节造影与乳腺癌风险的深入研究。6. 自动乳腺全容积成像与乳腺结节的乳腺癌风险评估 乳腺结节因临床触诊阴性,影像诊断中病灶容易被遗漏或误诊,自动乳腺全容积成像( automatedbreast volume scanner,ABVS) 正好克服了这些缺陷,其规范的扫查过程,保留乳腺全容积信息,可以进行任意平面的图像重建,方便进行回顾性分析,同时又保留了常规超声实时动态的特点。张丽丹等[22]对185 例乳腺多发结节患者共521 个结节的常规超声和ABVS 检查结果分析,发现基于常规超声的BI-RADS 4B 级以上,检出乳腺多发结节中癌的敏感度、特异度、准确度、阳性预测值和阴性预测值分别为72. 73%、98. 77%、97. 12%、80. 00% 和98. 17%;基于ABVS 的BI-RADS 4B 级以上,检出乳腺多发结节中癌的敏感度、特异度、准确度、阳性预测值和阴性预测值分别为90. 91%、98. 98%、98. 46%、85. 71%和99. 38%,较常规超声检查效果显著提高。Zheng 等[23]研究也发现ABVS 很好的区别乳腺肿块良性和恶性。ABVS 结合BI-RADS 分级诊断的效能较常规超声检查提高,在临床多发结节筛查与诊断中有着较大的应用价值。二、乳腺结节的评估诊断及处理 根据相关诊断指南和原则,对乳腺结节BI-RADS 4A 级积极活组织检查; 而BI-RADS 3 级的处理原则一般是短期随诊,3 ~ 6 个月复查1 次超声检查,或补充6 个月1 次的MG,必要时补充MRI,若BI-RADS 分级升级,应及时行活组织检查。但对于部分乳腺结节BI-RADS 3 级的患者,如患者焦虑、年龄40 岁以上应考虑经皮活组织检查。乳腺结节的经皮活组织检查方法一般选择VAB 和CNB,有条件的患者,可以考虑优先选用VAB( 图1) 。 目前乳腺结节定位活组织检查主要是在超声引导和X 线引导下进行,而MRI 少用。超声或乳腺X线定位引导VAB 能够获得足够的病理组织,对良、恶性肿瘤的定位、切除可以一次性完成,是集诊断和治疗为一体的方法,诊断更具准确性和可靠性,在临床得到广泛应用[24]。CNB 和VAB 是乳腺结节目前的主要经皮活组织检查方法,而乳腺结节采用针吸细胞学检查( fine needle aspiration,FNA) 成功率低,不准确,已不推荐[25]。CNB 对不可扪及乳腺肿块活组织检查的成功率为94%,其中对< 1. 0 cm 不可扪及乳腺肿块活组织检查的成功率为90%[26-27]。CNB 不能预防开放手术,即使CNB 结果良性,但仍有12. 7%病理和影像检查不符,并且其中有12%证实是恶性肿瘤。因为肿块可疑或标本不足,或不典型增生,仍有19. 6% 的患者需要手术活组织检查,最终有29. 3% 为恶性。CNB 穿刺后容易导致病灶缺失,学者建议放置标志夹[28]。Nakano 等[29]对比FNA 和VAB 对不可扪及乳腺病灶的诊断效果,455 例( 239 例不可扪及肿块,216 例无肿块) 患者在超声引导下VAB,其中248 例患者在VAB 前行超声引导的FNA。在FNA 患者中,53. 6%患者的结果无定论,VAB 结果显示,199 例恶性,256 例良性。FNA 假阳性16. 7%,假阴性3. 4%,而VAB 分别是0 和1. 0%。作者建议对于小肿瘤( 乳腺结节) 的活组织检查应选择VAB。Lacambra 等[30]对比CNB 和VAB 对乳房肿块的诊断效果,285 例CNB( 0. 2 ~ 9. 0 cm,平均2. 1 cm) 和179 例VAB( 0. 3 ~ 6. 5 cm,平均1. 4 cm) ,CNB 平均穿刺4 条,VAB 平均7 条。CNB 诊断效果: 阳性预测值99%,阴性预测值94%,敏感度96%和特异度99%。VAB 的诊断效果: 阳性预测值100%,阴性预测值100%,敏感度100% 和特异度100%。作者认为在可扪及肿块、钙化灶中,CNB 和VAB 效果一样,但在不可扪及的乳腺结节中,VAB 比CNB 效果更优。 乳腺结节的即时活组织检查和随访活组织检查是否影响病程问题,吴玲等[14] 研究了542 例BI-RADS 3 级乳腺结节,即时活组织检查组( 435 例)发现恶性病变4 例,恶性率为0. 91%,随访活组织检查组( 6 个月,107 例) 发现恶性病变1 例,恶性率为0. 93%( P > 0. 05) 。即时活组织检查组和随访活组织检查组中恶性肿瘤病灶的平均大小,肿瘤的TNM 分期均相似,可见一般情况下乳腺结节短期随访( 6 个月) 活组织检查不影响肿瘤分期。三、结语 乳腺结节是乳腺疾病诊治过程中经常遇到的临床问题,评估、诊断和处理均有争议,乳腺结节采用BI-RADS 分级系统评估风险,并根据病情补充MG和MRI 减少漏诊,还应考虑病灶大小、硬度以及患者年龄等细化分级。根据相关指南对患者行CNB和VAB 早期诊断,乳腺结节评估和诊断临床数据的积累,将推动乳腺结节诊治的进步。参考文献[1] Marmot MG,Altman DG,Cameron DA,et al. 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